臨床生物化學:第七節(jié)　需測定藥物濃度進行監(jiān)測的主要藥物

本章第三節(jié)已對需進行TDM的原因和藥物作了概括介紹，下面我們將主要討論目前認為迫切需要進行TDM之藥物的藥效學、藥動學及檢測方法的有關問題。

一、強心甙類

強心甙是一類由植物中提取的甙類強心物質(zhì)。目前供臨床使用的主要有毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地蘭)、地高辛和洋地黃毒苷。其中毒毛花苷K和西地蘭起效快、消除也較快，藥效維持時間短，僅有注射劑型供急癥短期用藥，一般不需進行TDM。洋地黃毒苷起效慢，消除也慢，臨床少用。而地高辛起效及消除均居中，在需長期使用強心甙時，多選用地高辛。故下面只介紹地高辛的有關內(nèi)容。

（一)藥效學及血藥濃度參考范圍

治療劑量的強心甙可選擇性輕度抑制心肌細胞膜上Na⁺，K⁺-ATP酶，使心肌內(nèi)的Na⁺更多地依靠Na²⁺/_←^→Ca²⁺交換排出，細胞內(nèi)Ca²⁺濃度升高，Ca²⁺觸發(fā)的心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)增強，產(chǎn)生心肌收縮性增強、心輸出量增加、竇性節(jié)律降低、房室傳導減慢等藥理作用。臨床上可用于慢性充血性心力衰竭、心房纖顫及心房撲動等的治療。其主要毒性反應為多種心律失常，并可因此致死，還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化道癥狀等，均與血藥濃度密切相關。

地高辛的治療血清濃度參考范圍為0.8-2.0ng/ml（1.0-2.6nmol/L)，安全范圍極狹窄，當血清濃度超過2.0ng/ml后，80％以上病人都出現(xiàn)心律紊亂等毒性反應。但治療心房纖顫和心房撲動時，多數(shù)病人可耐受2.0ng/ml甚至更高的血清濃度，因此時即是利用地高辛輕度中毒時產(chǎn)生的房-室傳導阻滯等作用，減慢心室率，發(fā)揮治療作用。

（二)藥動學

不同強心甙類藥物體內(nèi)過程互異，用藥途徑也不同，這是造成起效有快有慢、維持時間長短不一的原因。地高辛以片劑和酊劑供口服，多用前者。口服后地高辛在胃腸道以被動擴散方式吸收。片劑的生物利用度約60％-80％，酊劑較高，可達80％-100％。影響片劑生物利用度的主要原因是制劑的崩解、溶出藥物速度。因此，在長期使用地高辛時，最好能堅持用同一廠家同批號產(chǎn)品。血液中的地高辛約20％-25％與血漿蛋白結(jié)合，其分布屬二室模型，8-12h轉(zhuǎn)入消除相。只有在消除相，心肌與血藥濃度的比值才較恒定。因此TDM取樣時間應選在消除相內(nèi)（至少服藥后12h)。地高辛的表觀分布容積約5-10L/kg體重。

地高辛在體內(nèi)消除主要是以原型藥經(jīng)腎小球濾過，或腎小管分泌排泄，僅約10％左右在肝通過水解、還原及結(jié)合反應代謝，另有7％左右處于腸肝循環(huán)。但在腎功能減退時，經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化及處于腸-肝循環(huán)的比率可明顯升高。治療劑量下，地高辛在體內(nèi)的消除屬一級動力學。消除半壽期成人約36h（30-51h)，兒童約30h（11-50h)。

（三)其他影響血藥濃度的因素

除肝、腎、心臟及消化系統(tǒng)功能可影響地高辛體內(nèi)過程外，同時使用奎尼丁、螺內(nèi)酯（安體舒通)、呋塞米（速尿)、多種鈣通道阻滯劑及口服廣譜抗生素，都可使地高辛血藥濃度增加，特別是奎尼丁，可通過抑制地高辛的腎小管分泌排泄，使其清除率下降。有報道治療量奎尼丁可使地高辛血藥濃度升高達2.5倍，這是極其危險的。此外，甲狀腺功能減退癥患者血清地高辛濃度升高，心肌敏感性上升，也易出現(xiàn)中毒；低鉀、鎂、高鈣血癥均可使心肌對強心甙敏感性提高，有效血藥濃度范圍內(nèi)即可出現(xiàn)心臟毒性。

（四)檢測技術

地高辛的TDM一般均用血清作標本。雖然已證實唾液和血清地高辛濃度間有高度相關性，但如本章第一節(jié)所述，影響唾液藥物濃度因素太多，而地高辛治療濃度水平低，安全范圍又太狹窄，故目前仍主張使用血清。取血時間如前所述，一般應在達穩(wěn)態(tài)后（10天以上)，并在服藥后16h左右采集。但如果病人達穩(wěn)態(tài)前即出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，則應立即取血測定。

由于地高辛的血清濃度過低，目前TDM常用的分析方法中，只有免疫化學法的靈敏度能滿足其要求。當前商品化試劑盒有放射免疫和酶免疫兩種，國內(nèi)僅有前者生產(chǎn)。

放射免疫法測定地高辛所用的標記物有³H和¹²⁵I兩種。前者半壽期長，試劑保存期長，但測定需昂貴的液閃計數(shù)儀，且易受樣本中內(nèi)源性物質(zhì)化學發(fā)光或色淬滅干擾。¹²⁵I標記試劑盒雖半壽期短，但測定只需用γ計數(shù)儀，并且不受上述內(nèi)源性物質(zhì)產(chǎn)生的干擾影響。放射免疫法均是多相體系，都存在分離結(jié)合和未結(jié)合標記藥物的步驟。若用右旋糖包裹的活性碳吸附未與抗體結(jié)合的標記地高辛，則離心后上清液中的放射性代表與抗體結(jié)合的標記藥物。而以雙抗體法沉淀分離時，離心后上清液中的放射性代表未與抗體結(jié)合的標記地高辛。

酶免疫試劑盒系以葡萄糖-6-磷酸脫氫酶為標記物的均相體系，無放射污染，并可省去分離步驟，操作簡便，還可利用自動生化分析儀實現(xiàn)自動檢測。

放射免疫法的靈敏度可達0.3ng/ml，酶免疫法為0.5ng/ml。兩種方法間存在極好的相關性（r＞0.9)。變異系數(shù)各實驗室報告不一，在治療濃度范圍內(nèi)大多可控制在10％以下。但無論用何種免疫法面臨的主要問題都是特異性易受干擾。現(xiàn)已知地高辛的某些尚有部分活性的不全水解代謝物以及無活性的代謝物二氫地高辛、洋地黃毒苷、去乙酰毛花苷（西地蘭)等其他強心甙藥，螺內(nèi)酯的某些極性代謝物，內(nèi)源性皮質(zhì)激素等，與地高辛抗體有程度不一的交叉免疫性，特別在特異性差的抗體更www.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/明顯。

二、抗癲癇藥

抗癲癇藥是一類可通過不同作用機制，控制癲癇發(fā)作的藥物。現(xiàn)在臨床應用的主要有苯妥英、苯巴比妥、酰胺咪嗪、乙琥胺、氯硝基安定、丙戊酸鈉等，大多需進行TDM。下面以本類藥中最常使用，也是最迫切需要進行TDM的苯妥英為例，介紹有關TDM的知識。

（一)藥效學及血藥濃度參考范圍

苯妥英可通過對大腦神經(jīng)元胞膜的穩(wěn)定作用，及增強中樞抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸作用，阻止大腦異常放電的擴散，用作治療癲癇大發(fā)作的首選藥物。對局限性或精神運動性癲癇亦有效，還用于治療室性心律失常，特別是強心甙中毒所致，也用于多種外周神經(jīng)痛的治療。治療癲癇時，需長達數(shù)年用藥，臨床只能根據(jù)癲癇是否發(fā)作判斷療效�，F(xiàn)已確定，苯妥英鈉的治療作用及不良反應中常見的小腦-迷路癥狀、精神異常、多種抽搐等毒性反應，以及牙齦增生等，都與血藥濃度相關。

苯妥英治療血清濃度參考范圍為10-20μg/ml，最小中毒濃度約25μg/ml。

（二)藥動學

苯妥英以其鈉鹽供臨床使用�？诜�后，苯妥英以被動擴散方式經(jīng)小腸吸收，吸收緩慢，平均約8h（6-12h)達峰濃度。其生物利用度受制劑質(zhì)量影響大，但一般均可達90％左右。血液中的苯妥英約90％與白蛋白結(jié)合。苯妥英可迅速分布至全身，屬一室分布模型，其表觀分布容積為0.5-0.7L/kg體重。

苯妥英在體內(nèi)的消除僅2％以原型從腎排泄，絕大部分經(jīng)肝細胞生物轉(zhuǎn)化為無活性的代謝物后再排出。苯妥英為肝藥酶誘導劑，長期使用可因此加速自身的代謝轉(zhuǎn)化。在治療濃度范圍內(nèi)，苯妥英存在消除動力學方式的轉(zhuǎn)換，當血藥濃度在10μg/ml以下時，一般按一級動力學方式消除；但超過此濃度時，大多數(shù)個體轉(zhuǎn)換為零級消除動力學，故其消除半壽期不恒定，隨血藥濃度而變。成人大多波動在15-30h，兒童為12-22h。文獻報告我國癲癇患者V_m均值約為400mg/d，K_m均值約5.6mg/L左右。

（三)其他影響血藥濃度因素

苯妥英與血漿白蛋白結(jié)合率高。老年人、妊娠晚期、肝硬化、尿毒癥等時，血漿白蛋白減少，同時服用可與苯妥英競爭白蛋白結(jié)合位點的藥物丙戊酸鈉、保泰松、水楊酸類、磺胺類等以及較高濃度的尿素、膽紅素等內(nèi)源性物質(zhì)，均可使苯妥蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度升高而總濃度無變化。若對測定苯妥英總濃度的結(jié)果進行分析解釋時，必須考慮上述影響。此外，服用苯妥英期間若同時使用了苯巴比妥、酰胺咪嗪、利福平等肝藥酶誘導劑，異煙肼、氯霉素等肝藥酶抑制劑，可使苯妥血藥濃度降低或升高。肝功能損害者，因?qū)Ρ酵子⑸�物轉(zhuǎn)化受損，亦可致血藥濃度升高,半壽期延長。

（四)檢測技術

苯妥英TDM通常以血清為標本。由于唾液中苯妥英濃度依據(jù)唾液與血漿pH差值對苯妥英解離的影響進行校正后，與血清游離血藥濃度接近，也可考慮采用。由于苯妥英在治療血藥濃度范圍內(nèi)存在消除動力學方式轉(zhuǎn)換，除用藥速度（劑量/日)恰等于按第二節(jié)中(28)式計算的結(jié)果外，無穩(wěn)態(tài)可言。但一般取血仍參照一級消除動力學原則，用藥或改變劑量后10天以上服藥前取樣。

測定苯妥英可用光譜法、HPLC及免疫化學法，分別介紹于后。

⒈分光光度法有多種方法報告，其中較成熟的是衍生化后紫外檢測法。其原理是將標本調(diào)節(jié)至pH6.8后，以二氯甲烷提取及沉淀蛋白，再轉(zhuǎn)溶于NaOH溶液，加KmnO₄再加熱，使苯妥英氧化為吸光值大的二苯酮衍生物，再以環(huán)已烷提取，247nm紫外光比色定量。本法靈敏度、線性范圍、重復性均可滿足TDM要求，但雖然反復多次提取，仍無法完全排除代謝物干擾。

⒉HPLC法用HPLC檢測苯妥英，除具有靈敏度、特異性、重復性均佳的優(yōu)點外，由于抗癲癇藥常合并用藥，本法則可對多種抗癲癇藥同時檢測，是其特有的長處。文獻報告方法很多，國內(nèi)也有實驗室建立了可同時檢測苯妥英、苯巴比妥、酰胺咪嗪、乙琥胺和去氧苯比妥5種抗癲癇藥的HPLC-UV內(nèi)標法。該法以5-乙基-5甲基-苯巴比妥酸為內(nèi)標物，ODS柱為固定相，流動相由乙腈：甲醇：水（9：37：54)組成，254nm紫外光檢測。當流速在2ml/min時，可在8min內(nèi)完成對上述5種抗癲癇藥及內(nèi)標物的色譜分離、檢測。5種藥物的線性范圍均可覆蓋治療及中毒血清濃度水平，靈敏度都在2μg/ml以下，變異系數(shù)在5％左右，可滿足TDM的要求。

⒊免疫化學法供檢測苯妥英及其他常用抗癲癇藥的放射免疫、酶免疫、熒光免疫檢測試劑盒均有市售，以后兩種特別是酶免疫為多。無論何種免疫法均與HPLC法有極好的相關性，結(jié)果可比性也高。此外，前面已介紹，應用酶輔基標記免疫分析技術，已制成供苯妥英檢測用試條。試條雖然使用方便，但定量較粗糙，必要時仍應考慮較精確的方法。

由于苯妥英在治療濃度范圍內(nèi)存在消除動力學方式轉(zhuǎn)換，在制定或調(diào)整用藥方案時，應按非線性動力學的有關參數(shù)（V_m、K_m)及公式處理（參見本章第二節(jié))。此外，對苯妥英等非線性動力學消除的藥物，還可用以下兩種方法處理。

⑴給病人分別試用兩種不同給藥速度R₁和R₂（劑量/日)：各自在連續(xù)用藥2周以后的某次用藥前，或用藥后相同間隔時間取血，測得的血藥濃度C₁和C₂可視做各自給藥速度所達到的穩(wěn)態(tài)濃度，用下列公式求得較準確的V_m、K_m，再用第二節(jié)中的式(28)計算出欲達所需穩(wěn)態(tài)濃度應該使用的給藥速度。

⑵先試用一給藥速度R₁，2周后某次用藥前取血，測得濃度C₁，利用群體K_m均值及上面介紹的公式求得V_m，再按式(28)計算出欲達所需穩(wěn)態(tài)濃度的較合理用藥速度R₂。達穩(wěn)態(tài)后再進行監(jiān)測，如果仍不滿意，則根據(jù)已獲得的R₁、R₂及相應的C₁、C₂，按前面⑴中介紹的方法處理。

需要強調(diào)的是，無論用何種可靠的方法測定苯妥英濃度，也不論用什么方法調(diào)整劑量已達到理想的穩(wěn)態(tài)濃度，由于影響苯妥英血藥濃度因素多，又需長達數(shù)年連續(xù)用藥，因此應該堅持定期監(jiān)測血藥濃度，及時發(fā)現(xiàn)變化，作出調(diào)整。

三、治療情感性精神障礙藥

（一)三環(huán)類抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥是目前治療抑郁癥的主要藥物，包括丙咪嗪、去甲丙咪嗪、去甲替林、阿米替林、多慮平等。

⒈藥效學目前傾向于認為，該類藥物可通過抑制腦內(nèi)突觸前神經(jīng)細胞膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)上述單胺遞質(zhì)的濃度而發(fā)揮抗抑郁癥作用。常見不良反應包括M膽堿受體阻斷作用所致的阿托品樣副作用，以及體位性低血壓、嚴重的心律紊亂、心力衰竭、抽搐、昏迷等毒性反應。其治療作用和毒性反應均與血藥濃度密切相關。

⒉藥動學及血藥濃度參考范圍該類藥物脂溶性高，口服后吸收快而完全，但因首過消除強且差異大，故生物利用度不一。血液中的三環(huán)類抗抑郁藥90％左右與血漿白蛋白、脂蛋白、α₁-酸性糖蛋白結(jié)合，游離藥物能迅速分布至各組織。該類藥物絕大部分需在肝臟經(jīng)過去甲基化、羥化及結(jié)合反應代謝后，由腎臟排泄。其中丙咪嗪、阿米替林、多慮平的去甲基化代謝物，都有和原藥同樣的藥理活性，并且去甲丙咪嗪、去甲替林本身也為三環(huán)類抗抑郁藥。在常用劑量下，該類藥物消除均屬一級動力學。但對代謝物仍有藥理活性者，判斷藥效持續(xù)時間不能僅憑原型藥的消除半壽期。同樣評價生物利用度時，也應考慮這點。常用三環(huán)類抗抑郁藥的藥動學參數(shù)及血藥濃度參考范圍，參見表9-2。特別要指出，本類藥中多數(shù)血藥濃度存在特殊的“治療窗”（thera-peuticwindow)現(xiàn)象，即低于“治療窗”范圍無效，而高出此范圍不但毒副作用增強，并且治療作用反下降。

表9-2 常用三環(huán)類抗抑郁藥藥動學參數(shù)及參考血藥濃度范圍

*原型藥和有活性的去甲基代謝物總濃度

⒊檢測技術一般均以血清為檢測標本。取樣時間應在達穩(wěn)態(tài)后任一次用藥前，以測定其穩(wěn)態(tài)谷濃度（C_ss)_min�？鼓齽�、某些塑料試管及橡膠塞中的增塑劑，可改變該類藥物在紅細胞和血漿中的分配比，應避免使用。玻璃器皿可對該類藥物產(chǎn)生吸附，采用同一批號玻璃器皿并置于已烷；正丙烷（99：1)的溶液或超聲處理，可減少吸附及吸附差異產(chǎn)生的干擾誤差。聚丙烯制作的器皿吸附最小，可考慮選用。

由于三環(huán)類抗抑郁藥中不少需同時測定其活性代謝物濃度，故以HPLC及GC最為適合，以前者多用。共同測定步驟為堿化血清后，以含有一定濃度內(nèi)標物的適宜有機溶劑提取，并沉淀蛋白質(zhì)。移取有機相揮發(fā)干，以流動相重溶殘留物www.gydjdsj.org.cn/yishi/，取樣上柱進行色譜分析。色譜系統(tǒng)大多采用反相，但也有使用正相離子對吸附色譜的。一般都用紫外檢測器。由于丙咪嗪及去甲丙嘛嗪本身即有較強的熒光活性，單獨測定這兩種藥可使用熒光檢測器，提高靈敏度及特異性。三環(huán)類抗抑郁藥化學結(jié)構相似，建立的檢測方法大多可通用于該類藥物的各種藥品分別或同時分析。

現(xiàn)也有供本類藥物免疫化學法檢測的試劑盒，操作簡便、靈敏度高，并與HPLC法有較好的相關性。主要不足之處是同時服用的三環(huán)類抗抑郁藥間，以及N-去甲基化等代謝物與原型藥間，存在交叉免疫反應，干擾測定。對亦要求同時測定有活性的去甲基化代謝物的阿米替林、丙咪嗪及多慮平單獨使用時，使用免疫化學法測定較適合。

（二)碳酸鋰

⒈藥效學及血藥濃度參考范圍Li⁺可抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素的釋放，促進其被再攝取，從而降低突觸間隙的去甲腎上腺素濃度；Li⁺還可抑制α₁-腎上腺受體激動后胞內(nèi)信使物質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮抗躁狂癥作用。碳酸鋰過量中毒時可出現(xiàn)意識障礙、肌顫、共濟失調(diào)、抽搐及低血鉀所致的多種心律失常，嚴重者可致死亡。Li⁺的治療作用及毒性反應與血清濃度關系密切，安全范圍狹窄。為便于比較評價血清Li⁺濃度，在TDM中規(guī)定在距前晚服藥后12h的次晨取血，測得的血清Li⁺濃度稱12小時標準血清Li⁺濃度（12h-stSLi⁺)。

12h-stSLi⁺治療參考范圍為0.8-1.3mmol/L，最小中毒12h-stSLi⁺參考值1.5mmol/L。

⒉藥動學鋰鹽口服后在胃腸道吸收迅速、完全，不存在首過清除，其生物利用度幾乎接近100％。血Li⁺與血漿蛋白無結(jié)合，呈二室分布模型，分布半壽期約1h。中央室表觀分布容積約0.2-0.25L/kg，總表觀分布容積均值為0.79L/kg。Li⁺不被代謝，其消除幾乎全部通過腎臟排泄，消除半壽期約20h左右，受腎功能影響大。

⒊其他影響血藥濃度因素Na⁺攝入不足可降低Li⁺排泄，升高血Li⁺濃度。高Na⁺攝入則產(chǎn)生相反影響。腎功能減退及腎血流量減少的病癥，如充血性心衰、高血壓亦可減少Li⁺的腎排泄，升高血Li⁺濃度。同時使用茶堿、咖啡因、螺內(nèi)酯、乙酰唑胺、碳酸氫鈉等藥物，可促進Li⁺濃度；而噻嗪類、呋塞米（速尿)等利尿藥則有相反作用。

⒋檢測技術鋰鹽的TDM多以血清為標本。如前所述，通常在達穩(wěn)態(tài)后距前晚末次用藥12h的次晨取血，測定12h-stSLi⁺。Li⁺以主動轉(zhuǎn)運方式進入唾液，唾液中Li⁺濃度為血清的2-3倍，對同一個體則該比值相對恒定。因此，在確定具體病人二者比值后，可考慮用唾液為標本進行TDM。但唾液Li⁺濃度影響因素多，測定唾液Li⁺濃度供TDM是否可靠，尚有分歧。

Li⁺為簡單的金屬離子，使用的檢測方法有火焰發(fā)射光譜和原子吸收光譜法。后法需昂貴的原子吸收分光儀，且在Li⁺測定上較前法無明顯優(yōu)點�；鹧婀舛扔嬕话闩R床檢驗室均具備，在Li⁺測定上存在靈敏度高（0.3pg/ml)、線性范圍、重復性好（C·V＜5％)、操作簡便的優(yōu)點，故多用火焰發(fā)射光譜法。該法原理為標本適當稀釋后（通常1：100)，引入霧化器噴射到火焰中原子化。Li⁺吸收熱能后躍遷到激發(fā)態(tài)，當回復到基態(tài)時發(fā)射出特有的670.8nm光波，檢測該光波強弱定量。本法的干擾主要來自：①標本中的鈣、鍶和鈉離子，前兩種元素均可在670.8nm發(fā)射帶狀光譜，為此要求火焰光度計的單色系統(tǒng)可靠；②標本與標準液的粘度、表面張力等物理性質(zhì)差異，可采用稀釋標本，并使標準液其他成分盡量與標本一致來克服；③火焰波動造成的干擾，通過采用雙光束內(nèi)標型儀器，以鉀做內(nèi)標物，可在一定程度上排除這種干擾。

四、茶堿

茶堿通常制成氨茶堿等水溶性較高的鹽類供藥用，但在體內(nèi)均解離出茶堿發(fā)揮作用，故不論何種制劑，TDM檢測對象均為茶堿。下面以氨茶堿為代表討論。

（一)藥效學及血藥濃度參考范圍

茶堿可抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶，使β腎上腺素受體激動產(chǎn)生的胞內(nèi)信使物質(zhì)cAMP分解代謝受阻而堆積，出現(xiàn)類似β腎上腺素受體激動樣作用。臨床上主要用于預防和治療支氣管哮喘，治療早產(chǎn)兒呼吸暫停等。此時，其他β腎上腺素受體激動樣作用便成為不良反應，嚴重者可出現(xiàn)躁動、抽搐等中樞神經(jīng)興奮癥狀，以及多種心律失常及嚴重嘔吐等毒性反應。茶堿的治療作用、毒性反應與血藥濃度關系密切。

茶堿的治療血清濃度參考范圍為兒童及成人10-20μg/ml，新生兒5-10μg/ml；最小中毒濃度參考值為成人20μg/ml，新生兒15μg/ml。其安全范圍甚狹窄。

（二)藥動學

氨茶堿口服后，茶堿可迅速而完全經(jīng)胃腸道吸收，約2.5h達峰濃度。成人生物利用度接近100％。茶堿血漿蛋白結(jié)合率約56％，可迅速在體內(nèi)達分布平衡，但部分個體呈二室分布模型。成人表觀分布容積約0.5L/kg，新生兒及早產(chǎn)兒增大。茶堿約90％由肝臟代謝，僅8％左右以原型從腎臟排泄。消除半壽期成人均值約6h（3-13h)，兒童較短，約3.5-6h，新生兒卻長達15~37h。但在15％左右病人，茶堿在治療血藥濃度范圍上限可發(fā)生轉(zhuǎn)化為零級消除動力學。

（三)其他影響血藥濃度因素

吸煙、高蛋白低糖飲食、同時使用苯巴比妥、利福平等肝藥酶誘導劑，可促進茶堿消除。充血性心衰、肺心病、肝硬化，以及合并使用異煙肼、紅霉素、西米替丁等肝藥酶抑制劑，可使茶堿消除減慢，血藥濃度升高。

（四)檢測技術

茶堿TDM通常用血清為標本。唾液與血清茶堿濃度有極佳的相關性（r＝0.99)，唾液濃度約為血清濃度的50％，接近于游離血藥濃度，需要時也可選用。取樣多在達穩(wěn)態(tài)后（通常5天以上)給藥前進行，測定穩(wěn)態(tài)谷濃度。

茶堿目前常用免疫化學法、HPLC及紫外光度法檢測。其中免疫法多為均相酶放大免疫法（EMIT)，熒光偏振免疫法（FPIA)，亦有放射免疫法試劑盒，均可實現(xiàn)自動化檢測。與苯妥英一樣，也有以同樣原理制成的試條供茶堿TDM。

茶堿的HPLC檢測各種實驗室具體方法不盡相同，但大多采用反相HPLC，以β-羥乙基茶堿或8-氯茶堿為內(nèi)標，紫外檢測器λ＝275nm（茶堿最大吸收波長)檢測。為排除標本中可能存在的與茶堿有相近光吸收峰的某些半合成青霉素、頭孢菌素的干擾，樣本應以適當方法提取。此外，為保證能分離可能存在的因食入或茶堿代謝生成的其他甲基黃嘌呤衍生物，如咖啡因、可可堿、二甲基黃嘌呤等，在建立方法時即應適當調(diào)整流動相，并進行必要的干擾實驗證實。

紫外光度法較成熟的是雙波長法。其原理為酸化標本并以有機溶劑提取，再反提至0.1mol/LNaOH溶液中，以氯化銨調(diào)節(jié)至pH10左右。分別在275nm及300nm測A₂₇₅和A₃₀₀，以A₂₇₅-A₃₀₀差值作為茶堿的吸光度。該法分別酸化標本提取及反提回堿液中，可排除不少藥物及其他雜質(zhì)的干擾。將比色液pH調(diào)至10，茶堿吸收峰不變，但可使有相近吸收峰的巴比妥類峰轉(zhuǎn)移而得以排除，并以A₃₀₀作為樣本底吸光度值。經(jīng)過上述改進，本法靈敏度、特異性都有較大提高，在2-80μg/ml范圍內(nèi)存在極好的線性關系，回收率95％-102％，重復性良好（CV在4％-7％)，并與免疫法、HPLC有很好相關性。本法的主要不足之處是不能排除HPLC法中提及的其它甲基黃嘌呤衍生物干擾。但由于本法不需特殊儀器，且能基本滿足臨床TDM的要求，仍不失為可供選用的一種方法。

此外，在HPLC和紫外光度法中，若以氨茶堿配制標準液時，應注意是每2分子茶堿與1分子乙二胺成鹽，故需將氨茶堿重量乘以0.79，正確換算成茶堿重量。

在茶堿TDM中，當發(fā)現(xiàn)血藥濃度明顯高于測算值時，應警惕轉(zhuǎn)換為零級消除動力學，即呈非線性動力學消除的可能。

五、抗心律失常藥

抗心律失常藥可通過不同作用機制，改變心肌細胞的自律性、傳導性、動作電位時程、有效不應期等電生理特性，用于治療各種心律失常。顯然，藥物所致上述心肌電生理特性過度改變，將導致新的心律紊亂，因此這類藥大多安全范圍狹窄。由于心肌血液供應豐富，該類藥血清濃度較能反映靶位濃度，并大多與治療作用和毒性反應，特別是心臟毒性相關。用本類藥物治療的疾病，往往存在循環(huán)、肝、腎功能改變，將對該類藥的體內(nèi)過程產(chǎn)生影響。而本類藥中普魯卡因胺、利多卡因等的代謝物仍有藥理活性，此外本類中某些藥物代謝上存在強、弱代謝型的遺傳多態(tài)性（polymorphism)�；�于上述原因，本類藥物大多需進行TDM。由于篇幅限制，我們僅將該類藥中目前公認應進行TDM的藥物藥動學參數(shù)、檢測方法總結(jié)于表9-3，供參考。還應指出，某些情況下心電圖對這類藥物也為一有效監(jiān)測手段，但不能替代TDM；反之，TDM的結(jié)果也應結(jié)合心電圖改變及其他臨床表現(xiàn)，作出解釋和判斷。

表9-3 需進行TDM的抗心律失常藥藥動學參數(shù)、血清濃度及檢測方法

*普魯卡因胺＋活性代謝物N-乙酰普魯卡因胺總濃度

**有分別供檢測普魯卡因胺和N-乙酰普卡因胺試劑盒

六、氨基甙類抗生素

氯基甙類抗生素包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素等。該類藥物化學結(jié)構相似，體內(nèi)過程相近，作用原理及抗菌譜相同，檢測方法可通用。除用于抗結(jié)核治療外，目前以慶大霉素最常用，下面將以慶大霉素為例，介紹該類藥TDM的有關問題。

（一)藥效學及血藥濃度參考范圍

慶大霉素等氨基甙類抗生素對敏感病原體蛋白質(zhì)合成的各個階段均產(chǎn)生干擾，有較強的殺菌作用，廣泛用于多種需氧革蘭氏陰性桿菌、某些革蘭氏陽性球菌感染的治療，亦是主要的抗結(jié)核藥。但可產(chǎn)生第八對腦神經(jīng)損害、腎損害、神經(jīng)-肌肉接點阻斷等毒性反應和過敏反應。其治療作用及毒性反應與血清濃度關系密切，并且安全范圍狹窄。

慶大霉素血清治療濃度參考范圍為0.5-10μg/ml，最小中毒濃度參考值為12μg/ml。

（二)藥動學

氨基甙類抗生素為強極性堿性藥，主要為肌肉或靜脈注射用藥。肌肉注射后吸收迅速完全，可在1h內(nèi)達峰濃度。由于極性大，該類藥與血漿蛋白結(jié)合率低（除鏈霉素外，大多＜10％)，并主要分布在細胞外液中。慶大霉素的表觀分布容積成人約0.25L/kg，兒童可增至0.5L/kg或更高。該類藥物幾乎全部以原型藥從腎小球濾過排泄，故其消除屬一級動力學，并受腎功能影響大。腎功能正常者慶大霉素消除半壽期約為1.5-2.7h。

（三)其他影響血藥濃度因素

心衰、腎疾患影響該類藥自腎小球濾過排泄，是影響血藥濃度的主要因素，腎功能較正常下降10％即導致該類藥半壽期延長。由于該類藥主要分布于細胞外液，因此兒童特別是新生兒、燒傷后利尿期前，均可使表觀分布容積明顯增大，半壽期延長，而失水則產(chǎn)生相反影響。接受血液透析者，可加速該類藥消除。

（四)檢測方法

氨基甙類抗生素TDM一般均用血清。若用血漿，由于該類藥可和肝素形成復合物，故不能用肝素抗凝。

該類藥物檢測方法包括微生物法、HPLC及免疫化學法。微生物法如本章第二節(jié)所述，已較少應用。HPLC測定氨基甙類抗生素，大多需復雜的衍生化反應引入熒光基團，以熒光檢測始能達到所需靈敏度，也少用。由于本類藥物內(nèi)幾無代謝，故不存在代謝物干擾，尤其適用于免疫法檢測。目前已有多種放射免疫、熒光免疫、酶免疫試劑盒供慶大霉素等氨基甙類藥TDM用。免疫法特別是熒光免疫和酶免疫法，操作簡便，并可實現(xiàn)自動檢測。但某些免疫試劑盒抗體特異性較差，在氨基甙類藥物間存在交叉免疫性，雖然臨床中兩種氨基甙類藥合并使用可能性不大，但在解釋結(jié)果時仍應考慮排除這種可能。

七、環(huán)孢素A

（一)藥效學及血藥濃度參考范圍

環(huán)孢素A為高脂溶性肽類大分子藥物，可通過對免疫應答過程多環(huán)節(jié)的作用，選擇性抑制輔助性T淋巴細胞（T_H)的增殖及功能，產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用，用于器官移植后的抗排斥反應，及多種自身免疫性疾病的治療。該藥雖較其他免疫抑制劑毒性作用少，但仍存在肝、腎損害、震顫、高血壓等毒性反應。環(huán)孢素A的治療作用、毒性反應與血藥濃度關系密切，安全范圍窄。本藥又大多供長期預防性用藥，而腎、肝毒性在腎、肝移植時，難以和排斥反應區(qū)別。鑒于上述原因，環(huán)孢素A需進行TDM。

免疫法測得環(huán)孢素A的全血治療濃度參考范圍為0.1-0.4μg/ml，最小中毒濃度參考值0.6μg/ml。

（二)藥動學

環(huán)孢素A的體內(nèi)過程隨移植器官種類而變，肌肉注射吸收不規(guī)則，口服吸收慢而不完全，約4h達峰濃度。生物利用度隨移植物不同而有差異，大多為30％左右。該藥在血液中幾乎全部與蛋白結(jié)合，與血細胞（主要為紅細胞)結(jié)合部分約為與血漿蛋白結(jié)合的2倍。環(huán)孢素A的分布呈多室模型，并易分布至細胞內(nèi)。表觀分布容積個體差異大，平均約4L/kg。其幾乎全部經(jīng)肝臟代謝為10余種代謝物，再由腎或膽道排泄。消除半壽期隨病理狀態(tài)而變，肝功能正常者約4h左右，亦有長達數(shù)十小時者。

（三)檢測技術

由于上述血細胞結(jié)合特點，本藥的TDM多主張用肝素抗凝，作全血濃度測定。取樣時間通常在達穩(wěn)態(tài)后用藥前，以測定穩(wěn)態(tài)谷濃度。

供該藥測定的方法為HPLC和免疫法。兩法靈敏度、線性范圍、重復性均可滿足要求。免疫法早年多用放射免疫法，新近已有熒光免疫試劑盒問市。但免疫法主要問題仍是代謝物可與抗體發(fā)生交叉結(jié)合反應造成干擾，故其結(jié)果高于HPLC法，甚至可高出數(shù)倍。用乙醚提取預處理可減少這類干擾。HPLC法特異性高，重復性好，但色譜條件要求高，耗時，較難普及推廣。