桂枝湯：本方在《
傷寒論》中具有重要的地位。被稱為“群方之首”。其臨床應(yīng)用頗為廣泛，功效顯著，為歷代醫(yī)家所重視。建國以來有不少學(xué)者對其臨床運用做諸多報道，但對其藥理作用的研究報道尚不多見。富杭育氏為探討其實驗藥理作用，從仲景“太陽病，
頭痛，
發(fā)熱，惡風(fēng)，
桂枝湯主之”的經(jīng)方出發(fā)，選擇流感病毒感染、抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等指標，作為實踐觀察。結(jié)果提示：①桂枝湯能抑制流感病毒所致肺病變的發(fā)展；②25.32g/kg桂枝湯的作用強度相當(dāng)于100mg/kg的阿斯匹林；③桂枝湯有一定的鎮(zhèn)痛作用，且呈明顯的量效關(guān)系；④桂枝湯具有降溫作用。盧長安氏為探討桂枝湯對機體免疫功能的影響，就其對正常動物和免疫抑制或亢進動物，作了進一步研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝湯對正常機體免疫功能無明顯影響，對因感染而免疫抑制或因藥物所致免疫亢進的動物，則具有雙向調(diào)節(jié)，使之趨于正常。研究表明：桂枝湯對流感病毒所致機體水平低下的循環(huán)抗體之一－溶血素有調(diào)節(jié)其恢復(fù)原樣作用；能使流感病毒感染而免疫功能受抑制動物恢復(fù)到正常。桂枝湯的解肌退熱、調(diào)和營衛(wèi)功能，可能與機體免疫機能有關(guān)。魏得煌氏等報道本方具有增強機體免疫功能作用，實踐研究表明，本方有提高小鼠巨噬細胞吞噬率與吞噬指數(shù)，且吞噬細胞能力隨服藥次數(shù)及日數(shù)而增加。本方能增加抗體及提前產(chǎn)生抗體，但在早期反有抑制抗體的現(xiàn)象。實驗也證明本方“調(diào)和營衛(wèi)”之科學(xué)性，對免疫功能過低或過高引起的疾病有治療作用，具有免疫防御機制，并在防御機制中起調(diào)整作用。免疫功能是防御疾病、防止傳變的重要屏障系統(tǒng)，可能與中醫(yī)學(xué)“衛(wèi)”和“營”有聯(lián)系，免疫功能亢進或低下，均不利于機體。盧氏通過觀察桂枝湯的作用，再一次發(fā)現(xiàn)，桂枝湯對正常動物的免疫功能無明顯影響，對免疫抑制狀態(tài)的動物，或免疫功能增設(shè)的動物，則有使之正常化的作用，似乎符合“陰平陽秘，精神乃至”的原理。富杭育氏對抗流感病毒性
肺炎進行了藥理研究，以本方對致病實驗動物模型小鼠口飼給藥，能抑制流感病毒所致肺病變的進展。并通過對小鼠流感
病毒性肺炎抑制作用的實驗，提示本方對小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用。田安民氏等報道本方對實驗動物有解熱作用，75%桂枝湯溶液使發(fā)熱
兔肛溫降低0.70℃，使小鼠正常皮膚溫度降低8.13%，與對照組相比有明顯差異。實驗提示本方可使汗腺分泌，還與鎮(zhèn)痛作用及中樞性降溫作用有關(guān)。其降兔肛溫和小
鼠皮膚溫度作用的對數(shù)劑量－效應(yīng)和降溫效應(yīng)－消除時間之間呈現(xiàn)顯著相差關(guān)系。富氏的實驗結(jié)果還說明無毒或弱毒引起的發(fā)熱反應(yīng)均屬桂枝湯證治范圍。桂枝湯為治療太陽病中風(fēng)之主方，太陽病發(fā)生的一個主要方面是衛(wèi)陽不足，外邪乘虛而入，邪正相爭，營衛(wèi)失常而致病。調(diào)和營衛(wèi)是桂枝湯重要功能特點，有人認為，調(diào)和營衛(wèi)包含雙向調(diào)解作用。而盧氏認為桂枝湯對體溫和腸蠕動存在著與一定病理狀態(tài)相聯(lián)系的雙向調(diào)節(jié)作用。鄭偉氏認為外感發(fā)熱乃邪未盡解，邪戀肌腠，致使營衛(wèi)不和而發(fā)熱，用本方以解肌退熱，所治病例均在服藥1劑后熱妙手空空，2劑后諸癥悉除，曾慶驊氏，根據(jù)辯證治療原則，對癥見惡風(fēng)發(fā)熱，有汗身痛者，用本方治療均獲痊愈。張慧中氏以本方治療150例流行性
感冒，對感冒初起惡寒發(fā)熱，
自汗而四肢
關(guān)節(jié)痛者，治宜調(diào)和營衛(wèi)者收效滿意，葉治范氏以本方加
黃芪治療95例流感患者，對其中的67例惡寒頭痛，鼻流清涕，自汗惡風(fēng)，無大熱，脈浮緩者，予以本方治療獲良效，王孝瑩氏以本方加
竹葉、
川斷治療絕經(jīng)育后低熱自汗，認為本病系因術(shù)后傷及沖任，衛(wèi)陽被擾，營衛(wèi)推敲所致。治宜調(diào)和營衛(wèi)，兼固沖任。服本方3劑后精神好轉(zhuǎn)，自汗、低熱也明顯改善。林宗廣氏治療68例不明原因之低熱，以本方治愈5例證屬營衛(wèi)不和者。嚴肅氏治療1例5歲兒童不明原因發(fā)熱持續(xù)23天，辯證為營弱衛(wèi)強，營衛(wèi)不和，風(fēng)邪所擾之傷寒表虛證。施用本方1劑后，并稍喂稀粥，避風(fēng)寒，盡劑后遍身縶縶，爾后熱退汗止。田安民氏等提出本方有較強的抗炎及鎮(zhèn)痛作用和明顯的抑制腫脹作用。勞崇耀氏以本方加
羌活、
姜黃、
威靈仙、
薏苡仁、
川烏治療癥屬寒濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血通行受阻之痛痹者，每服藥2劑疼痛明顯減輕，連服六劑疼痛消失獲愈。何宏邦氏以本方加黃芪、
當(dāng)歸治療老年體弱肩背痛者，有緩解疼痛作用，經(jīng)1周調(diào)理治療，左臂抬舉自如。又以本方加
牛膝、
杜仲、川斷、
巴戟天、當(dāng)歸、
紅花治療腎虛沖脈瘀滯之足跟痛者，服藥月余而獲愈。加牛膝、黃芪、制
附子、
細辛治療腰膝冷痛，服藥1劑后下肢冷感改善，1周后消失。龔瓊模氏以
白虎湯加桂枝為基礎(chǔ)方加減治療12例活動性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中病程長達29年之久，平均用藥11天，服藥2劑體溫下降，疼痛減輕，6－10劑體溫恢復(fù)正常，12例均獲痊愈。易萬德氏同樣以白虎湯加桂枝湯治療熱痹28例，癥狀均有關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，舌質(zhì)紅等。每日服藥1劑，重者服2劑，晝夜服，若疼痛日輕夜重加
桃仁、紅花；
便秘加
大黃；筋脈不利加
地龍、
蠶沙；盛加
木通、
茵陳；高熱不退去桂枝加水
牛角、
丹皮；病在上肢加
姜黃；病下肢加牛膝。結(jié)果：28例中痊愈22例，好轉(zhuǎn)5例，均例，總有效率達96.4%。另有富抗育氏等為探討復(fù)方諸藥味共同煎煮和方中諸藥分別煎煮，再混合成方等不同煎煮方法對藥效的影響，以桂枝湯為對象，就其對流感恢復(fù)正肺炎，炎性滲出、腫脹的形成發(fā)展和鎮(zhèn)痛等功效進行了實驗觀察，結(jié)果提示：①分、合煎的桂枝湯對小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用，均具量效關(guān)系，但合煎的效果強于分煎的效果；②分、合煎的桂枝湯能抑制毛細血管通透性，均具量效關(guān)系；而合煎藥液抑制血管通透性的作用顯著強于分煎；③分、合煎均能抑制腫脹的形成和發(fā)展，而合煎者作用顯著強于分煎。由此說明復(fù)方中藥味了共同煎煮和各藥味分別煎煮后混合使用，在藥效上會有所差別，這對正在探討的中藥湯劑劑型改革乃具有啟迪意義。
－－－－－－－－－－－其經(jīng)驗可為醫(yī)者鑒。
－－－－－－－－－－－論經(jīng)方的配伍、劑量與時效
劉傳珍 周麗華
(寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院 315020)
摘要 本文探討了經(jīng)方配伍的特點：組方嚴密，加減靈活，巧用藥對。合方則動態(tài)調(diào)方，變化規(guī)范。本文又探討了經(jīng)方的劑量運用，劑量不同，功用迥異，服量不同，作用有異。體質(zhì)強弱，劑量亦殊。最后闡述了經(jīng)方的時效原則，服藥時間和次數(shù)不同適應(yīng)不同病癥。煎藥時間不同影響藥效。按時辰服藥，療效更好。
關(guān)鍵詞 中藥配方、劑量、經(jīng)方
醫(yī)圣張仲景著寫的《傷寒論》和《金匱要略》的方劑，一般統(tǒng)稱為經(jīng)方。經(jīng)方相對于時方而言，因藥味相對較少，故應(yīng)用難以掌握，有鑒于此，本文總結(jié)了經(jīng)方的配伍、劑量與時效等規(guī)律與特點，以便合理運用經(jīng)方，提高經(jīng)方的療效。
1．經(jīng)方的配伍
1.1 經(jīng)方配伍的規(guī)律：歷代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方配伍具有以下特點：（1)方證對應(yīng)嚴密，組方章法鮮明：在仲景的《傷寒雜病論》中常常出現(xiàn)以方概證如桂枝湯證、小
柴胡湯證等；仲景方的適應(yīng)證也非常明確，真正做到有是證用是方；仲景方還體現(xiàn)了君臣佐使、四氣五味、七情和合、氣機升降等配伍理論的嫻熟應(yīng)用。仲景方組方非常嚴謹，往往能夠成為一個有機的整體，對藥味稍作加減其適應(yīng)證即發(fā)生大的變化。清代徐靈胎對仲景方“非此方不能治此病”，“非此藥不能成此方”的評價，應(yīng)不為過。（2)靈活加減：縱觀仲景方，嫻
熟地應(yīng)用藥物配伍進行靈活的加減配伍。從桂枝與
芍藥的配伍方中可以看到配伍不同的藥物作用方向也不同，并據(jù)此而認為仲景方確為總方之祖、后世楷模，亦為中肯。（3)巧用藥對：在仲景有名有藥的252張經(jīng)方中，藥味不超過5味的達180方，占全部方劑的70％。其中有40方僅有兩味藥組成，可以說是名副其實的藥對（1)。此外，柴胡配
黃芩、桂枝配芍藥、
麻黃配桂枝、
半夏配
黃連、
人參配
白術(shù)等均是著名的藥對配伍。在藥對配伍中“七情合和”理論應(yīng)用達到前所未及的境界，如
甘草配
甘遂等（2，3)。
1.2 合方中的配伍規(guī)律：“合方”一詞首次見于林億校注《傷寒論》的第23、25、27條按語中，即
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等。“合方”是兩首或兩首以上成方或成方與有一定明確功效的藥組或藥對的相加運用，與一般傳統(tǒng)單味藥物加減的使用不同，是中藥方劑運用的一種特殊形式。合方的原則是以辨證論治為核心，據(jù)“證”或“病機”進行方與方、方與藥對、方與藥組之間的配伍，而非傳統(tǒng)的藥與之間的配伍。
合方可以切中病機、動態(tài)調(diào)方，針對疾病某一階段所呈現(xiàn)的幾個證或病機兼雜的狀態(tài)，并可隨著證或病機的變化而調(diào)整處方，做到方證對應(yīng)，最大限度地保持和發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”和“個體化治療”的優(yōu)勢。如
柴胡桂枝湯證，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微吐，心下支結(jié)，外證未能去者”，辨證屬于太陽、少陽并病之證，若單以桂枝湯發(fā)汗，則有礙少陽之禁；單以柴胡湯和之，又恐太陽之邪不盡，故取柴胡，桂枝湯合方而用，取表里雙解之效。
合方變化規(guī)范，利于推廣，合方組成中的成方或藥對，針對的病機單一而明確，配伍經(jīng)典，功效比單味藥強大。同時，作為一個治療單位，其用量是可以調(diào)節(jié)的。如《傷寒論》23條注曰：“本云：桂枝湯三合，
麻黃湯三合，并為六合，頓服”；25條方后注曰：“本云：桂枝湯二分，麻黃湯一合，合為二升，分再服”，因為“合方”中所使用的幾個方是固定不變的，只是根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情等因素進行方的相加變化單個方用量的變化，才有利于在總結(jié)個人經(jīng)驗處方的基礎(chǔ)上推廣特效處方。
2．經(jīng)方的劑量
2.1 組成相同，劑量不同，功用不同：《傷寒論》中
小承氣湯，
厚樸三物湯、厚樸大黃湯都由大黃、厚樸、
枳實三味藥組成。小承氣湯中大黃用量倍于厚樸，其功能瀉熱通便、消痞除滿；厚樸三物湯中厚樸倍于大黃，治腹?jié)M痛而大便秘結(jié)；厚樸大黃湯則治支飲胸滿，兼有腑實便秘者。其藥量在三方中各不相同，功效側(cè)重點亦不同。另外如小半夏湯與甘草
瀉心湯、
半夏瀉心湯與
甘草瀉心湯等，都是同藥異名的處方。這是因為所治病癥不同，故方中藥物用量也應(yīng)隨之改變。提示不同病癥可以用相同的藥物治療，但要改變藥物的用量，若死搬處方，則不能取效。另外，還有因某味藥物的劑量變動而改變?nèi)街髦蔚那闆r。同樣是桂枝湯的藥物組成，但桂枝加桂湯的桂枝5兩，其主治為氣從少腹上逆沖心者；桂枝倍芍藥主治腹中急痛，方名也改為小建中湯。
2.2 同一藥物，劑量不同，作用不同：有人說：“中醫(yī)不傳之秘在劑量”，作為百代宗師的張仲景，在用藥劑量方面，決不草率從事，其法度嚴謹、分量考究，都為醫(yī)界公認。據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》用藥出現(xiàn)率最高的是甘草（70方次)，作為主藥在方中劑量最大的用4兩（5方次)；作為調(diào)和藥，劑量最小的僅用36銖（1/4兩)，用量大小之比為16：1。此外，
茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草
大棗湯，茯苓用量為斤，麻黃
升麻湯中茯苓僅用6銖，用量大小之比為32：1。《金匱要略》
澤瀉湯中澤瀉用5兩，而白術(shù)僅用2兩；
瓜蔞薤白白酒湯和
瓜蔞薤白半夏湯二方都用薤白、白酒，但用量迥異；
茵陳蒿湯方中茵陳用6兩（約今93.6g)，而
梔子14枚（約今17克)；
白虎加人參湯用
石膏2斤，麻黃升麻湯也用石膏，但僅6銖，劑量大小之比為128：1。由此可見，張仲景在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過大量的臨床經(jīng)實踐驗證，逐步完善了“經(jīng)方”的組成，對每
一味藥劑量，可謂深思熟慮，絕非信手之舉。
2.3 同一處方，服量不同，作用不同：張仲景用藥的另一特點，常常是多備藥物，將煎好的藥物分為數(shù)份，先服一份，如已效，停后服。如仍無效，則視病情決定是否再服。如桂枝湯服法云：“若一服汗出差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服少促其間，半日許，令之服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不出汗者，乃服二三劑”。這種服法，解決了處方藥量一時難以確定的難題。
2.4 有毒藥物，體質(zhì)強弱，用量不同：張仲景在應(yīng)用有毒藥物時，指出體質(zhì)強壯者可加大用藥量，羸弱者應(yīng)減輕用藥量，而不是采用所謂的常用量。如
十棗湯服法云：“強人服一錢匕，羸人服半錢”，從而避免了體弱者中毒的危險。
2.5 特殊反應(yīng)，或過量服用，尚備解法：張仲景在許多方后常告訴病人服藥后的反應(yīng)或稍過量的解救法。如
大青龍湯服法云：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之，一服汗者，停后服”。白散方服法云：“利過不止，進泠粥一杯”。確定了服藥反應(yīng)的處理方法以及過量的補救措施。細讀《傷寒》、《金匱》處方和煎藥法對于藥物用量問題，則亦可思過半矣。
3．經(jīng)方的時效
3.1 病證不同，服藥時間不同：許多疾病只須或必須在某個特定的時間給藥，才能發(fā)揮藥物的最大效能，減輕毒副作用。首先，根據(jù)患者的生活習(xí)慣，如飲食、睡眠等，因人制宜，按時投藥，以適應(yīng)病人的喜惡，達到最佳服藥效果。其次，病前給藥，許多疾病只有在發(fā)病前給藥才有效，如桂枝湯治“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者”，采取在發(fā)熱自汗出發(fā)作之前服用即可治愈。另外，特定處方須特定給藥，如攻逐水飲的十棗湯，于平旦時空腹溫服，若下利后病不除者，須待第二日的相同時間才能再服藥。（4)
3.2 病證不同，服藥次數(shù)不同：根據(jù)不同病證可以調(diào)節(jié)兩次以上給藥的間隔時間，使之更加切合病情的輕重緩急。如桂枝湯之“又不汗，后服少促期間，半日許令之服盡�！睆堉倬俺８鶕�(jù)不同的方劑治療不同疾病而采取不同頻率的服藥法：有日一服（十棗湯)，有日二服（大、小承氣湯)，大部分是日三服，還有半日三服（麻黃
連翹赤小豆湯)，有日三四、夜二服（
理中丸)，有日五服（當(dāng)歸四逆加
吳茱萸生姜湯)，日六服（
豬膚湯)，治療咽中生瘡的
苦酒湯則“少少含咽之”。一般而言，下病，危重病宜量大而頓服（
大承氣湯，獨參湯)；上病，表淺之疾宜量小而代茶頻服；病急不拘時服，病愈停后服。同樣的處方治療某種疾病，只須調(diào)節(jié)給藥頻率，即可取得最佳療效，同時降低毒副反應(yīng)。
3.3 煎藥時間不同，藥效不同：煎藥時間的長短急慢對藥效之影響是不應(yīng)忽視的。如《傷寒論》中附子的煮藥時間，凡用生附子諸方，其煎煮時間皆短（30分鐘左右)，而用熟附子諸方其煎煮時間相對較長。附子生用煮時較短的原因主要有三：其一，用生附子的諸方，所治之證都是真陽虛衰，
亡陽在即的急重證，治之刻不容緩，不允許久煮；其二，更重要的是，附子太辛大熱，若久久煮之，辛熱之性耗散，如何能回陽于將亡？其三，附子的毒性與其辛熱之性密切相關(guān)，若用于真陽虛衰，陰塞內(nèi)盛的病證則不顯毒性。觀今日臨床，醫(yī)生本來就用炮附子，還小心翼翼，用量不大，又囑多煮久煮，穩(wěn)則穩(wěn)矣，但必定影響療效（5)。
3.4 服藥時辰，影響藥效：擇時用藥，屬當(dāng)代時間治療學(xué)的范疇，古今皆有應(yīng)用，擇時依據(jù)也是多方向的。如脾虛
泄瀉服用理中湯，采用巳時服藥法，是依據(jù)經(jīng)脈氣血
流注節(jié)律來確定的。巳時是氣血流注于脾經(jīng)，脾經(jīng)經(jīng)氣旺盛的時辰（上午9～11時)。人的精氣在各時辰規(guī)律消長，處于動態(tài)平衡中，人就健康。消長失衡，閥值超高或偏低，則使人生病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，落實到相關(guān)臟腑，在相關(guān)的時候治療、服藥，有的放矢，必將事半功倍。又如治腎陽虧乏的
腎氣丸，其最佳服藥時間是酉時（下午5～7時)；調(diào)節(jié)陰陽失調(diào)的桂枝湯，應(yīng)在卯酉時服藥；治陰陽更替失調(diào)疾病之
小柴胡湯，以夜半子時與午時服藥為宜；治外邪高熱之麻黃湯，宜在巳時至未時最佳，此時陽氣正盛，太陽經(jīng)氣最旺，適時下藥，藥借經(jīng)氣之旺，經(jīng)得藥力之助，病莫不除（6)。
參考文獻
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－－－－－－－－－－－方劑組成：桂枝, 芍藥, 生姜, 各三兩. 甘草, 二兩. 大棗, 十二枚
主治功效：治太陽經(jīng)
傷風(fēng), 發(fā)熱, 自汗, 惡風(fēng)
作者見解：右以水七升, 微火煮取三升, 去滓. 適寒溫服一升. 服已須臾, 食熱稀粥一升余以助藥力, 溫覆一時許, 令遍身微似有汗者佳, 不可令如水流漓, 病必不除
