急診醫(yī)學(xué):第43章　急診的輸血問題

輸血是急救治療中重要組成部分之一。由于合理而科學(xué)地使用血液成分，可使一些危重患者免于死亡。急診工作者應(yīng)了解什么情況下應(yīng)立即輸血，各種血液成品和制品的特點(diǎn)，知道如何恰當(dāng)?shù)剡x擇灌注各種血液制品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理常見的輸血反應(yīng)，以及在特殊病情中如何掌握輸血問題。

第一節(jié)　失血時(shí)血液動力學(xué)的變化

失血是指血細(xì)胞與血漿丟失。有的疾病是以血細(xì)胞丟失為主，有的則是血漿喪失為突出，更多的是兩者同時(shí)失卻。在急診中以創(chuàng)傷、燒傷為最常見的失血病因，其次是消化道出血、婦產(chǎn)科病理性失血，較少見的為血友病及其他出血性疾病等引起的出血。

由于出血的速度、量與機(jī)體素質(zhì)——生理代償限度的差異，臨床表現(xiàn)可有很大不同。輕者僅失去全血容量的10%～13%，并無不適感覺。若原有缺陷如嚴(yán)重貧血與心肌損害則對急性失血之代償可迅速達(dá)到極限。與全血喪失相比，患者對失血漿耐忍性較佳。但失血的共同特點(diǎn)為血容量不足引起血液動力學(xué)改變。

在血管內(nèi)流動之血液，以體重為70kg的成年男性為例，約為4.5～5.0L，紅細(xì)胞壓積45%。其中65%～75%分布在靜脈系統(tǒng)內(nèi)；動脈系內(nèi)約為11%～20%，余者在毛細(xì)血管床及細(xì)胞周圍�？梢婌o脈系具有極強(qiáng)的代償能力。當(dāng)出血量不超過1000ml時(shí)，可通過靜脈系的適當(dāng)收縮作用，使血容量在短期內(nèi)無多大改變。另一方面，組織內(nèi)液、細(xì)胞內(nèi)液、血管內(nèi)液三者之間保持著動態(tài)平衡。當(dāng)血管內(nèi)液急劇下降，即出血量為總血容量的15%時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液通過組織內(nèi)液進(jìn)入血管內(nèi)液，往往經(jīng)24h之后又達(dá)到新的平衡。此時(shí)發(fā)生血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低10%，這也是出血初期的一種代償，又稱之為“自體輸血”。若能及時(shí)止血，經(jīng)36h后，血容量可恢復(fù)正常。當(dāng)上述液體之移動不能使血容量恢復(fù)時(shí)，機(jī)體利用壓力感受器反射性引起外周血管收縮，心臟血管擴(kuò)張，血流重新分布：皮膚、骨骼肌、腎、內(nèi)臟血流下降而保證心臟、腦等重要臟器之血容量。由于收縮后外周血管阻力增加，迫使心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)以維持足夠的輸血量，因此血壓仍正�；蛏愿�。只有當(dāng)心輸出量降低25%時(shí)，血壓才開始下降7%。當(dāng)失血量為20%時(shí)，心輸出量降低45%，血壓降低15%。因而失血初期，血壓的變動并不能正確估計(jì)失血的程度。

若失血未能控制或血容量未恢復(fù)，毛細(xì)靜脈擴(kuò)約肌收縮，組織缺氧，血管滲透值增加，血液粘稠度增高，使紅細(xì)胞凝集性增加。血液淤滯更助長了靜脈回流阻力，心搏出量更為下降，使組織缺氧，而此舉又使細(xì)胞受損，導(dǎo)致細(xì)胞膜的鈉泵失控，細(xì)胞外鈉離子與氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)帶進(jìn)相應(yīng)細(xì)胞外液，造成細(xì)胞內(nèi)液積聚。機(jī)體為保持平衡又迫使血管內(nèi)液外流，其結(jié)果又使心輸出量急劇下降、血壓減低，組織灌注更差。無氧酵解加速，酸性產(chǎn)物大量積聚形成酸中毒，毛細(xì)血管通透性增高，血管內(nèi)失液加重。如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致不可逆改變。

臨床人員就應(yīng)盡可能及時(shí)地抓住患者自身代償期短暫過程，盡早恢復(fù)血容量，糾正組織缺氧，阻斷惡性循環(huán)，是失血性休克治療成功的關(guān)鍵。

第二節(jié)　治療失血所用血液制品及其他制劑的特點(diǎn)

一、治療全血或血漿丟失的基本目標(biāo)

基本目標(biāo)為①阻止繼續(xù)丟失；②恢復(fù)并維持血容量以保證組織灌流；③保證血循環(huán)有足夠的攜氧能力。

不同病情，此三項(xiàng)目標(biāo)有不同側(cè)重點(diǎn)。出血是造成低血容量主要原因，因此必須及早地迅速止血，而休克是出血的結(jié)果，只有糾正休克才能維持生命，并為止血提供治療時(shí)間。一般情況下，此三項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行。若病人休克不重，在抗休克同時(shí)，治療重點(diǎn)在止血；反之，休克嚴(yán)重，并可危及生命時(shí)，應(yīng)以迅速恢復(fù)血容量為重點(diǎn)，并兼顧止血。

（一)止血 視其病因而定。一般有手術(shù)止血與非手術(shù)止血兩種。對于由于凝血因子缺陷或減少所致出血，應(yīng)輸注相應(yīng)凝血因子，臨床常用的有新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀物、純化Ⅷ因子（抗血友病球蛋白)、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等血漿制品及濃集血小板，分別用于治療缺乏這些成分引起的出血。

（二)恢復(fù)血容量 用以恢復(fù)血容量的制劑甚多，以下分述較常用者。

1.晶體溶液 包括電解質(zhì)溶液，常見的為等滲鹽水、乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉林格液（后兩者又稱平衡液)。等滲鹽水在體內(nèi)存留時(shí)由于其含氯量高于血漿的50%，大劑量使用可致高氯血癥反加重酸中毒。乳酸鈉林格液的電解質(zhì)含量與血漿相似，且輸入后1/3留在血管內(nèi)擴(kuò)充血容量，2/3補(bǔ)充細(xì)胞外液，故可恢復(fù)血容量，改善內(nèi)環(huán)境，降低血液粘稠性，疏通毛細(xì)血管灌注，從而糾正酸中毒，防止腎功能衰竭，維持腎細(xì)胞正常功能，又可抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，同時(shí)也補(bǔ)充了鈉鹽，故該制劑已是目前主要擴(kuò)容劑。但若有肝功能異常、嚴(yán)重血容量不足、長時(shí)期（超過5h)休克和嬰兒血容量低者，因有影響乳酸代謝因素，故宜改用碳酸氫鈉格林液。

2.右旋糖酐 是一種長鏈分子葡萄糖。根據(jù)分子量可分為超低分子量、低分子量、中分子量及高分子量四種。臨床用于擴(kuò)容者以6%中分子量與低分子量為多。其特點(diǎn)是輸入后，可疏通血管內(nèi)淤滯的紅細(xì)胞，增加組織內(nèi)灌注量，促使靜脈回心血量增加，中心靜脈壓上升，末梢血管阻力下降，循環(huán)時(shí)間縮短，心搏出量增加，心與腦血流增多；且能抑制細(xì)胞代謝，降低組織耗氧量。但排泄較快，維持膠體滲透壓及擴(kuò)充血容量效果短暫；在腎血流量明顯減少時(shí)可產(chǎn)生不可逆性腎小管阻塞。大量輸用時(shí)（30ml/kg體重)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有出血傾向者約為30%。另在體外有使紅細(xì)胞產(chǎn)生自凝現(xiàn)象，影響血型確定與交叉配血試驗(yàn)，因此必須在輸用前抽取血標(biāo)本。鑒于gydjdsj.org.cn/yaoshi/上述缺點(diǎn)，本制品常在輸電解質(zhì)液基礎(chǔ)上適量輸注。

3.干血漿 混合人血漿的凍干沉淀物，再經(jīng)真空升華去水制成干燥劑，內(nèi)含5.5～6%蛋白質(zhì)。臨用時(shí)，用相當(dāng)于原血漿容積的0.1%枸櫞酸液溶解。在特殊情況下可用注射用水、5%葡萄糖液或生理鹽水溶解。此溶解劑pH大于9，大量使用不利于保持機(jī)體酸堿平衡。應(yīng)于3h內(nèi)輸完，以防加溶液時(shí)可能帶入的細(xì)菌繼續(xù)生長。另因系A(chǔ)BO血型混合，可使受用者，尤其是AB型血型患者的紅細(xì)胞發(fā)生溶血。此制品已逐漸被淘汰。

4.新鮮冰凍血漿　在采集全血6h內(nèi)取自1～2個(gè)供血者的血漿，迅速低溫冰凍。它含有全部凝血因子，主要用于補(bǔ)充凝血因子。也作擴(kuò)容劑。

5.血漿蛋白溶液 亦由大量人血漿制得，蛋白質(zhì)含量為4.5%～5%，其中92%～97%為白蛋白，其余為球蛋白。

6.全血 是未分離的血液，內(nèi)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及血漿。一般在枸櫞酸鹽葡萄糖（ACD)或枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖（CDD)液中保存。但血液在儲存中可發(fā)生一系列變化（詳見大量輸血反應(yīng))，因此特殊情況下應(yīng)采用新鮮血。所謂新鮮血的標(biāo)準(zhǔn)不一，通常是指采血后6h、24h、3天到5天內(nèi)的ACD血。肝素血是另一種新鮮血，在特殊情況下采用，應(yīng)于采血后24h內(nèi)輸完。輸血前必須進(jìn)行血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)，輸血應(yīng)在ABO及Rh血型相同個(gè)體間進(jìn)行。

（三)用于恢復(fù)紅細(xì)胞攜氧能力的制劑

1.濃集紅細(xì)胞 新鮮全血分離后移去血漿即得。根據(jù)移動血漿之多少，可分成不同濃度的紅細(xì)胞，其中以紅細(xì)胞壓積為70%者最佳。本品含有原血中大部分白細(xì)胞及血小板。

2.冰凍紅細(xì)胞 濃集紅細(xì)胞經(jīng)液氮低溫冰凍，可保存數(shù)年。輸用前需融化、洗滌、重新制成懸液。常用于稀有血型、有嚴(yán)重輸血反應(yīng)史者。

3.洗滌紅細(xì)胞 濃集紅細(xì)胞，用生理鹽水洗滌數(shù)次，再配成懸液。用于有輸血反應(yīng)史、某些血液病及免疫性疾病患者。

4.全血　見上述。

第三節(jié)　輸血途徑

一般情況下輸血都經(jīng)靜脈輸入。但在急性大量出血后、休克嚴(yán)重或?yàn)l于死亡時(shí)，毛細(xì)血管已萎陷，輸入靜脈的血液進(jìn)入肺循環(huán)、排入靜脈系統(tǒng)中，多量輸用可引起右心衰竭。因此宜采用動脈灌注法，以便迅速增加有效循環(huán)血量，改善冠脈血流量、增強(qiáng)心搏出量。一般認(rèn)為收縮壓在8kPa（60mmHg)時(shí)可考慮應(yīng)用，而在5.33kPa（40mmHg)時(shí)則是絕對適應(yīng)證。動脈灌注的途徑很多，最簡單而常用的途徑為股動脈穿刺加壓輸入法；而最可靠的方法是股動脈切開，心導(dǎo)管插入主動脈弓處行“中心灌注”。其他還有橈動脈切開輸入。在施行動脈灌注時(shí)，動脈內(nèi)輸注壓力，開始時(shí)為6.67～8.0kPa（50～60mmHg)，以后再加壓至20.0～26.7kPa（150～200mmHg)。不宜過高，以防引起內(nèi)臟血管破裂。輸注速度以100ml/min左右為好。輸注血量以400～500ml即夠。而輸用之血液以室溫或37℃較合適，過低則引起動脈痙攣。待血壓及血液量復(fù)蘇后應(yīng)改用靜脈輸血。

第四節(jié)　輸血用量及各種制劑的選擇

急診中輸血用量及各種制劑的選擇并無固定公式，主要取決于病人血容量丟失程度與速度及其對治療的反應(yīng)。失血量估計(jì)有時(shí)是較困難的，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)創(chuàng)傷及閉合創(chuàng)傷時(shí)，而血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在失血初期并不能如實(shí)反映失血量。因而必須嚴(yán)密觀察，應(yīng)以需要多少就補(bǔ)多少為原則，既需早期而有效地糾正低血容量，也需避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，隨時(shí)調(diào)整速度與用量。

一、失血量約占總血量20%（1000ml)以下

可單用電解質(zhì)溶液來恢復(fù)血容量，不必輸血。

二、失血量約為總血容量的20%～40%

或原有貧血者，則首先應(yīng)用電解質(zhì)溶液、膠體液（血漿或右旋醣酐)使其血容量恢復(fù)后，輸用濃集紅細(xì)胞。紅細(xì)胞用量可按每輸4ml紅細(xì)胞壓積60%的濃集的紅細(xì)胞可使血紅蛋白上升10g/L來估計(jì)。若用全血，則按每輸500ml全血增加血紅蛋白8～12g/L來計(jì)算。要求其最終血紅蛋白在100～110g/L左右（紅細(xì)胞壓積達(dá)30%以上)。電解質(zhì)溶液、膠體液與血液使用量之比例為3：1：0.5。

三、若出血量超過40%

均伴有休克癥狀。此時(shí)機(jī)體已處于缺氧狀態(tài)，酸中毒、血液淤滯與濃縮已成為主要矛盾，必須要用5%碳酸氫鈉溶液及晶體液快速推入（例如可用3000ml電解質(zhì)液，1000ml6%右旋糖酐，400ml5%白蛋白液或血漿)擴(kuò)充血容量以補(bǔ)充細(xì)胞外液，在此基礎(chǔ)上輸用2～4單位濃集紅細(xì)胞（450ml全血中所分離的紅細(xì)胞為1單位)，或全血1000ml。其電解質(zhì)溶液、膠體液及血液用量之比為3：1：1。

四、血容量減少80%～90%的特大出血

此時(shí)常伴有明顯凝血因子損失，血小板減少70%或更多。除用晶體液、膠體液擴(kuò)容外，每失400ml血量，就應(yīng)輸用1單位紅細(xì)胞與200ml血漿，按我國現(xiàn)狀輸用500ml新鮮全血更為現(xiàn)實(shí)，必要時(shí)還須加用濃集血小板。其電解質(zhì)液、膠體液及血液用量之比為3：1：1.5～2或以上。

至于輸血速度可根據(jù)血壓變動粗略地計(jì)算：當(dāng)血壓為12.0kPa（90mmHg)時(shí)，1h內(nèi)可輸血500ml，10.7kPa（80mmHg)時(shí)可為1000ml，8.0kPa（60mmHg)時(shí)可達(dá)1500ml，需加壓輸血時(shí)，每分可達(dá)100ml。

輸血、輸液已夠，血容量已恢復(fù)的指標(biāo)是血壓上升，皮膚溫暖、紅潤，周圍靜脈充盈良好，尿量每小時(shí)增至30～50ml，血細(xì)胞壓積接近正常。但有時(shí)在已輸用較多液體與血液，且能確定無進(jìn)一步出血情況下，血壓仍未上升時(shí)，要肯定是過量還是不足，應(yīng)以中心靜脈壓作為參考。

表43-1 血壓、中心靜脈壓及輸血、輸液量之關(guān)系

此表摘自黎鰲等主編：創(chuàng)傷治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，1980。

表43-1的第3種情況用毒毛旋花甙K或異丙基腎上腺素等藥物治療后，若血壓上升，表明輸液量已夠；反之，則說明液量未達(dá)到要求，仍需輸液、輸血。單純根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量仍不完善，因其不能反映左心室負(fù)荷，臨床上可見到部分患者已出現(xiàn)肺水腫，但其中心靜脈壓并未上升現(xiàn)象，故有條件時(shí)，應(yīng)同時(shí)測定肺動脈壓或毛細(xì)血管楔壓。

第五節(jié)　急診時(shí)需輸血治療的幾種主要病癥

一、創(chuàng)傷

各種機(jī)械性與損傷性創(chuàng)傷所致急性出血，原則上首先控制出血。但為了急救，也要爭取在手術(shù)前輸血，以便立即改善急性貧血狀況，提高對手術(shù)的耐受性。有嚴(yán)重血管損傷或內(nèi)臟破裂，如腹部大血管創(chuàng)傷、骨盆骨折合并臟器破裂、女性生殖器創(chuàng)傷等，均合并有大出血，常致病人迅速休克，故入院急診時(shí)，首要任務(wù)是抗休克。

（一)以最快速度建立輸血、輸液通道 盡可能在上肢與頸部，最好在上腔靜脈插管，既可保證輸液、輸血速度，又可測中心靜脈壓，也可避免輸入的液體在未入心臟前于手術(shù)野中流失。立即抽取血標(biāo)本送作血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)。

（二)快速推入平衡溶液及其他擴(kuò)容劑 使血壓上升，等待輸血。

（三)大量、快速或加壓輸血　輸血量一般較大（3000～9000ml)，特別在開初幾小時(shí)內(nèi)，其速度可達(dá)100ml/min。

（四)在輸血同時(shí)應(yīng)作有關(guān)檢查　如X線攝片、腹腔穿刺等，一旦明確出血部位，立刻進(jìn)行止血措施，如結(jié)扎血管、修補(bǔ)組織或切除損傷器官或手術(shù)探查止血。

（五)留置導(dǎo)尿管　記錄每小時(shí)尿量，檢查尿液，包括pH值、潛血。

（六)止血劑應(yīng)用　必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑與利尿劑。

（七)大量輸血應(yīng)注意 ①不可能全部應(yīng)用新鮮血，在絕大多數(shù)場合是用庫存血，而庫存血中血細(xì)胞與血漿成分均發(fā)生質(zhì)與量的變化。因此，在運(yùn)用過程中必須進(jìn)行血液成分的合理組合才能達(dá)到預(yù)期目的。②可能會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。為此，隨時(shí)檢測受血者的血小板計(jì)數(shù)、血漿中游離血紅蛋白、鉀、鈉、氯、鈣、血?dú)夥治�，心電圖等（見后)。

二、產(chǎn)科的大出血疾病

包括妊娠子宮破裂、異位妊娠、流產(chǎn)、胎盤性出血（前置胎盤、胎盤早期剝離)及產(chǎn)后出血等，為產(chǎn)科中極其險(xiǎn)惡的疾病，如搶救不及時(shí)，往往致母嬰雙亡。由于妊娠婦女的血容量高于正常人，尤其在妊娠后期，可增加30%，故對出血有較大耐受性。因此孕婦常在大量出血后才出現(xiàn)癥狀，這在搶救中，估計(jì)出血量時(shí)應(yīng)注意此特點(diǎn)。另對胎兒而言，若在產(chǎn)前出血量超過1000ml，病死率增加一倍。故及早診斷、盡快輸血、補(bǔ)液及迅速手術(shù)為治療三大原則。

又由于妊娠后，尤其是多次妊娠后，孕婦血清中可有同種異型血型抗體，若輸入具有相應(yīng)抗原的血液時(shí)，可能會引起溶血性輸血反應(yīng)，使原發(fā)病惡化。因而在輸血前盡可能作有關(guān)不全抗體的檢測，根據(jù)其結(jié)果選擇適用制品。在等待輸血時(shí)期內(nèi)，應(yīng)大量補(bǔ)液。若情況萬分緊急，無法再等待時(shí)，可輸用O型而抗A、抗B凝集素陰性或滴度最弱的血液，并且最好是Rh陰血之全血1000ml。若無此條件時(shí)，可用O型濃集紅細(xì)胞2～4u，再加用適量血漿。

三、上消化道出血

（一)胃及12指腸潰瘍出血 當(dāng)出血量不多時(shí)，除應(yīng)用各種止血措施外，可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多，紅細(xì)胞壓積少于30%，或患者年齡較大，可予全血或濃集紅細(xì)胞，以使血紅蛋白達(dá)到100～110g/L為宜。一般經(jīng)過上述處理后出血停止，血壓上升，心率減慢。但若輸血總量已達(dá)1000ml以上，癥狀并無改善，或上升之血壓在停止輸血后又下降時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（二)肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血 出血量較大，一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良，代謝功能降低，對缺血耐受性較差，�？捎捎谘�容量減少，長時(shí)間缺氧而導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化而誘發(fā)肝性腦病。故應(yīng)加速輸血、補(bǔ)液，糾正休克，同時(shí)積極配合止血措施。一般血紅蛋白在80g/L以上時(shí)，首先補(bǔ)給碳酸氫鈉林格液或5%葡萄糖生理鹽水，血壓不能維持時(shí)，應(yīng)加用中分子右旋醣酐500～1000ml。若患者有水腫或有腹水，應(yīng)限止鈉鹽輸入，改用干凍血漿或白蛋白液，以糾正低蛋白血癥。若當(dāng)時(shí)血紅蛋白在80g/L以下，應(yīng)予輸血。

輸血應(yīng)注意①由于肝功能不全及脾功能亢進(jìn)，凝血機(jī)制多有缺陷，如血小板數(shù)低下，凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纖維蛋白原含量降低，因而輸新鮮全血最為適宜（以采血后24h內(nèi)新鮮血為佳)。②若無新鮮全血，可用濃集紅細(xì)胞加新鮮冰凍血漿。③若病情緊急，一時(shí)無新鮮血時(shí)，只能用庫存血。為防止枸櫞酸中毒及低鈣血癥、出血傾向、血氨劇增誘發(fā)肝昏迷，每輸1000ml血，應(yīng)檢測一次血鈣、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分凝血酶原時(shí)間、血氨含量。根據(jù)其結(jié)果酌情加用新鮮全血、濃集血小板、鈣劑、碳酸氫鈉及谷氨酸或精氨酸。④輸血用量以達(dá)到血紅蛋白維持在120～140g/L較好，為的是若在數(shù)日內(nèi)再次出血，再用晶體或膠體液恢復(fù)血容量時(shí)有較好耐受性。

四、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)

是一種多種原因引起的臨床綜合征，也是許多疾病的一個(gè)共同的中間過程（處理方法參看第42章)。

五、急性溶血

各種原因引起的紅細(xì)胞在血管內(nèi)大量破壞，起病急、病情發(fā)展快者常需緊急處理。因其溶血機(jī)理不同，處理上也不盡相同。

（一)免疫性溶血性貧血 免疫性溶血性貧血一般為慢性，不需輸血，尤其是自身免疫性溶血性貧血（AIHA)。由于體內(nèi)有自身性抗體存在，不僅破壞自身紅細(xì)胞，還與外來紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，因而盡量不予輸血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下，可有急性溶血發(fā)作；亦有病人甚至出現(xiàn)再障危象——骨髓抑制、全血細(xì)胞減少；有些病人，骨髓未受抑制，仍呈紅系統(tǒng)增生圖象，但網(wǎng)織紅細(xì)胞極度低下。這類病人常呈嚴(yán)重貧血，血紅蛋白低于20g/L，出血傾向嚴(yán)重，甚至發(fā)生貧血性心臟病及心力衰竭，病死率甚高，此時(shí)輸血治療成為搶救生命的重要措施。雖然已探明此時(shí)輸入的紅細(xì)胞也同樣遭到迅速破壞，但其生存期比病人自己的紅細(xì)胞稍長些。借助外來紅細(xì)胞這一短暫的生存期力圖維持患者基本氧量的需求，在其他治療（包括排除誘因等)產(chǎn)生作用前，使病人渡過危機(jī)，挽回生命。這類病人進(jìn)行輸血前的配血時(shí)需考慮兩人問題。①要確定病人血清中是否有同種抗體；②自身抗體之特異性。由于溫性抗體可與所有紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，從而可以干擾同種異型抗體的檢測，從而增加了由于血型不合引起溶血反應(yīng)的危險(xiǎn)。在這種情況下可用自身紅細(xì)胞吸附法進(jìn)行配血。

輸血時(shí)應(yīng)注意①輸血速度要慢，并嚴(yán)密觀察患者情況，必要時(shí)動態(tài)檢查病人血漿游離血紅蛋白含量，若急劇增加，則應(yīng)停止輸成分血；②對冷性抗體者輸血時(shí)，應(yīng)予保溫措施；③在血中加氟美松2～5mg，以減少反應(yīng)；④輸血量以達(dá)到血紅蛋白在60g/L為宜；⑤以輸用洗滌紅細(xì)胞為主，若無條件亦應(yīng)用濃集紅細(xì)胞。

（二)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)　PNH患者紅細(xì)胞膜上的缺陷使其對血清中的補(bǔ)體溶血作用異常敏感，致使紅細(xì)胞易于溶破，出現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血性貧血。在服用某些藥物、過勞、妊娠、感染或精神刺激下，亦可有急性溶血發(fā)作、導(dǎo)致患者極度貧血，以致危及生命，此時(shí)必須予以輸血治療。輸血目的是①改善貧血癥狀，供應(yīng)需氧量；②抑制異常紅細(xì)胞增生，從而阻止急性溶血發(fā)作。然輸用全血易引起嚴(yán)重溶血反應(yīng)，這種反應(yīng)并非由于紅細(xì)胞本身抗原-抗體反應(yīng)所致，而是全血中的白細(xì)胞與血小板發(fā)生抗原反應(yīng)，激活了液相中補(bǔ)體成分。因此只能輸用洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞。若無條件制備上述紅細(xì)胞，至少得輸用濃集紅細(xì)胞。

（三)6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6PD)缺乏所致的急性溶血 如藥物性溶血、蠶豆病，在我國并不少見。G-6PD在保持紅細(xì)胞穩(wěn)定性和抵抗藥物氧化作用中發(fā)揮重要作用。當(dāng)其缺乏或活性下降時(shí)，每于服用或接觸誘發(fā)物（某些藥物或蠶豆)后出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，其時(shí)癥狀兇險(xiǎn)，除立即與誘發(fā)物脫離接觸、予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜滴以終止繼續(xù)溶血外，輸血仍為治療本病主要措施，常可使病情迅速得到改善。輸血的指征依病情與血源而定。血紅蛋白降至30g/L以上，神志不清楚、腦缺氧征明顯時(shí)，應(yīng)立即給予輸新鮮全血。輸血量為10～20ml/kg體重，連續(xù)輸用2～3日。輸血時(shí)加入地塞米松，每100ml血液中加入1～2mg，以便減輕溶血、減少輸血反應(yīng)。在蠶豆病高發(fā)地區(qū)選擇供血員，首先要排除病孩的母親，除非已作過G-6PD活性檢測證明系正常者，因本病系不完全顯性性聯(lián)遺傳性疾患。異�；�因來源于母親，她們在臨床上有時(shí)可無異常表現(xiàn)，若輸入母血后，有可能接觸患者體內(nèi)殘存的誘發(fā)物或其他尚未明確的機(jī)制，觸發(fā)再次溶血，造成嚴(yán)重后果。其次，對每例供血員亦應(yīng)作G-6PD活性測定。

六、凝血因子缺乏的出血性疾病

臨床上較為多見的是血友病甲。這類病人常在手術(shù)后、拔牙時(shí)出血不止；或系自發(fā)性關(guān)節(jié)出血、軟組織血腫形成；少見的有內(nèi)臟出血，表現(xiàn)為嘔血、便血、咯血及尿血等；而最嚴(yán)重的為顱內(nèi)出血，是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致，因此治療上主要是輸入含有Ⅷ因子的制劑，使其血漿中因子Ⅷ達(dá)到可以止血的水平。但患者血漿因子Ⅷ的止血濃度與臨床出血部位及出血程度等因素有關(guān)，因而補(bǔ)充治療所需的因子Ⅷ的劑量也有所不同。一般而言，損傷部位越廣泛、出血程度越嚴(yán)重者，所需因子Ⅷ的劑量也越大（表43-2)。

表43-2 不同出血情況下因子Ⅷ的補(bǔ)充量

也可用下列公式計(jì)算：輸注的劑量（u)=希望提升的因子Ⅷ水平×體重（kg)×0.5。

一般急劇出血的病人可用血漿冷沉淀物治療，既方便、價(jià)廉而又高效。亦可用因子Ⅷ濃縮液，中純制品的純化比為15～20倍，高純制品的純化比為130倍。由于其活性高、輸注量小，可極大地減少耗血量，常用于大手術(shù)及嚴(yán)重出血者。若無上述制品，亦可用新鮮血漿，甚至新鮮全血，但用量較大。

由于Ⅷ因子的半壽期約為8～12h。為了維持止血水平，通常必須每8～12h重復(fù)輸注1次，但第2次注射量可減少至首劑之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血漿中含量達(dá)30%以上即可停止輸用。

另有報(bào)道，10%～20%的甲型血友病人可產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體。因此在出血時(shí)用因子Ⅷ治療無效，可用Ⅸ復(fù)合物（內(nèi)含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ)來止血，但其機(jī)理尚待研究。

七、燒傷

燒傷患者，尤其是中等面積與大面積燒傷，創(chuàng)面變化會影響到全身。早期變化為燒傷休克，其血容量減少以血漿喪失為主。在最初24h內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增高，有大量蛋白質(zhì)進(jìn)入組織中，形成組織水腫，其中以燒傷后6h內(nèi)滲出最快。而毛細(xì)血管的完整性受損，不能維持血漿容量，使血漿容量下降、血液濃縮、有效循環(huán)血容量不足。雖然嚴(yán)重深度燒傷可有紅細(xì)胞大量破壞，但不如血漿丟失嚴(yán)重，若補(bǔ)充全血會使紅細(xì)胞壓積明顯上升，且燒傷后血漿蛋白發(fā)生聚合現(xiàn)象，血漿和全血粘度增加，影響血流，因而不宜輸血。但非絕對禁忌，當(dāng)無足夠血漿補(bǔ)充時(shí)，亦可少量應(yīng)用新鮮全血。靜脈補(bǔ)液治療為燒傷抗休克治療主要措施。補(bǔ)液公式較多，而病人所需要的液體量，因燒傷嚴(yán)重程度及個(gè)體差異等因素而異，不能機(jī)械地照搬公式，應(yīng)通過嚴(yán)密觀察臨床指標(biāo)，根據(jù)病人對治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整，靈活應(yīng)用。注意，補(bǔ)液治療應(yīng)從燒傷時(shí)開始計(jì)算傷燒后時(shí)間。

（一)補(bǔ)液公式　膠體液和電解質(zhì)溶液補(bǔ)液公式（即膠-晶混合公式)是目前國內(nèi)、外最常用的補(bǔ)液公式。

1.Brooke公式　傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量為膠體液（ml)+乳酸鈉林格液（ml)+5%葡萄糖液2000ml（基礎(chǔ)水分)。

膠體液（ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)×體重（kg)×0.5。

乳酸鈉林格液（ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)×體重（kg)×1.5

計(jì)算所得總補(bǔ)液量的半數(shù)在燒傷第1個(gè)8h內(nèi)補(bǔ)給，第2個(gè)和第3個(gè)8h各補(bǔ)充其總量的1/4。

傷后第2個(gè)24h補(bǔ)液量：除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和乳酸鈉林格液按第1個(gè)24h實(shí)際補(bǔ)充量的半量補(bǔ)給。

2.國內(nèi)常用的公式　傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量（ml)：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)×體重（kg)×1.5（膠體液和電解質(zhì)液)+2000～3000ml（基礎(chǔ)水分)。

膠體液和電解質(zhì)液一般按1：2比例分配；如果Ⅱ度燒傷面積超過70%或Ⅲ度燒傷面積超過50%者，可按1：1的比例補(bǔ)給。估算補(bǔ)液總量的半量應(yīng)在傷后6～8h內(nèi)補(bǔ)給，傷后第2和第3個(gè)8h各補(bǔ)給總量的1/4量。

第2個(gè)24h補(bǔ)液量：膠體液和電解質(zhì)液量按第1個(gè)24h實(shí)際補(bǔ)液量的半量補(bǔ)充，基礎(chǔ)水分不變。

（二)平衡鹽溶液公式

1.Parkland公式 為目前應(yīng)用較廣泛公式之一。傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量：乳酸鈉林格液，4ml×體重（kg)×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)。傷后第1個(gè)8h內(nèi)補(bǔ)充總估計(jì)量的半量，第2和第3個(gè)8h各補(bǔ)給總液體量1/4量。由于該溶液含鈉離子130mmol/L，相當(dāng)于每1000ml平衡鹽液帶入100ml水分，故不需要再補(bǔ)充基礎(chǔ)水分。

傷后第2個(gè)24h補(bǔ)液量包括血漿0.3～0.5ml×體重（kg)×燒傷面積（%)和（或)白蛋白1g/體重（kg)，其余為5%葡萄糖液，不補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。

2.Brooke改良公式　傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量：補(bǔ)給乳酸鈉林格液3ml×體重（kg)×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)，其他同Parkland公式。

平衡鹽溶液補(bǔ)液公式雖然可以恢復(fù)血容量和使循環(huán)功能穩(wěn)定，但因大量補(bǔ)充鈉離子，易導(dǎo)致鈉負(fù)荷加重組織水腫。因此，對燒傷面積超過80%的病人和腎臟排泌鈉離子功能差的嬰幼兒，仍以膠晶混合公式補(bǔ)液為宜。

（三)高張溶液補(bǔ)液公式 高張溶液是指含鈉濃度為250或200mmol/L的復(fù)方乳酸鈉溶液或醋酸鈉溶液。

傷后第1個(gè)48h補(bǔ)液量（ml)：3（ml)×體重（kg)×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)。在第1個(gè)24h給予總補(bǔ)液量的2/3，第2個(gè)24h給其1/3量。在傷后第1個(gè)8h給含鈉濃度250mmol/L溶液，以后補(bǔ)給含鈉濃度200、150mmol/L遞減的溶液。

本法有利于減輕心肺負(fù)擔(dān)，適用于吸入性損傷和老年病人。但對嬰幼兒和特大面積燒傷病人，應(yīng)避免使用高張溶液恢復(fù)血容量。

待血容量恢復(fù)后，若紅細(xì)胞壓積少于30%時(shí)，應(yīng)輸用濃集紅細(xì)胞或新鮮全血，視當(dāng)時(shí)恢復(fù)情況而定。所輸之血量以達(dá)到紅細(xì)胞壓積為35%為宜。

第六節(jié)　輸血副作用與防治要點(diǎn)

血液與血液成分的合理應(yīng)用，可極大地提高輸血的療效與節(jié)約血源。但輸血畢竟是在異體間進(jìn)行，且血液制品從采集至輸入患者體內(nèi)一系列過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)稍有疏忽，即可產(chǎn)生輕重不等的不良反應(yīng)。隨血液及血液制品不斷推廣應(yīng)用，輸血反應(yīng)已引起廣泛注意。

一、急診輸血中常見的不良反應(yīng)及防治

（一)輸用全血

1.發(fā)熱反應(yīng) 是最常見的輸血反應(yīng)之一。主要特征為輸血后15min至1h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可高達(dá)38～41℃。有些病人伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無明顯變化。反應(yīng)持續(xù)15～60min，然后逐漸好轉(zhuǎn)，數(shù)小時(shí)后完全消退。在昏迷及全身麻醉下，發(fā)熱反應(yīng)常不顯著。一旦發(fā)現(xiàn)此癥狀，首先應(yīng)鑒別是一般發(fā)熱反應(yīng)還是由于白細(xì)胞引起同種免疫反應(yīng)，抑系輸入細(xì)菌污染血或溶血反應(yīng)的一種表現(xiàn)。仔細(xì)詢問病史及體格檢查有助于診斷。出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血、觀察，并予保暖、抗組胺藥物等對癥處理，高熱時(shí)應(yīng)予物理降溫。為預(yù)防此反應(yīng)，若時(shí)間與條件許可，應(yīng)盡量用濃集紅細(xì)胞，甚至洗滌紅細(xì)胞。

2.過敏反應(yīng) 癥狀以蕁麻疹、眼面部血管神經(jīng)性水腫為特征的稱過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可有皮膚潮紅、廣泛皮疹，甚至?xí)�厭水腫、支氣管痙攣及過敏性休克。表現(xiàn)為蕁麻疹者可單用抗組胺藥物治療；遇中、重度者則應(yīng)加用腎上腺素與腎上腺皮質(zhì)激素；用升血壓藥及鎮(zhèn)靜藥等抗休克；有會厭水腫者應(yīng)作氣管切開以防窒息。過敏反應(yīng)主要是由血漿中存在抗IgA抗體所致。若能事先了解患者輸血史，除加用腎上腺皮質(zhì)激素外，應(yīng)避免使用血漿，改用血漿代用品。

3.輸血性溶血反應(yīng)　發(fā)生此種反應(yīng)大多系A(chǔ)BO血型不合輸血所致，其次為Rh系統(tǒng)血型及ABO系統(tǒng)以外血型不合輸血，亦有部分為輸入質(zhì)量不高之同型血，或血中加入高滲或低滲溶液等引起。病人可有典型溶血性輸血反應(yīng)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困難；亦可僅有以廣泛滲血及凝血障礙為主要表現(xiàn)；更有以突然發(fā)生休克為唯一癥狀者。

應(yīng)對每例需輸血患者盡可能了解其輸血史：輸血次數(shù)、頻度、量及不良反應(yīng)類型。若是婦女，要了解妊娠史。如患者有過溶血性輸血反應(yīng)史，而目前又非輸血不可，應(yīng)仔細(xì)檢查核對受血人血型，檢查的血型系統(tǒng)越全面越好。另外還應(yīng)檢查受血者血清中有無本身所缺乏的血型抗原的相應(yīng)抗體。若情況緊急，不允許等待時(shí)，可輸用O型濃集紅細(xì)胞。

4.輸入細(xì)菌污染血的反應(yīng) 臨床表現(xiàn)取決于細(xì)菌、毒素種類和進(jìn)入人體的數(shù)量。輕者以發(fā)熱為主，重則為高熱、發(fā)紺、休克。確診根據(jù)剩余血作直接涂片檢查細(xì)菌，或作培養(yǎng)（包括受血人的靜脈血)。涂片陰性不能否定診斷。治療不應(yīng)等待化驗(yàn)結(jié)果，而應(yīng)立即開始。原則是抗感染，抗休克，防止DIC與腎功能衰竭。對輸血用具、輸血過程應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)血庫血液貯存質(zhì)量監(jiān)測，以防此類反應(yīng)發(fā)生。

5.循環(huán)負(fù)荷過重——肺水腫 患者常有重度呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰、心率快、雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。常發(fā)生于大量輸血時(shí)，尤其在輸入大量擴(kuò)容劑后又快速輸血，或原有心功能不佳，或存在可致心功能不全因素，如原有嚴(yán)重貧血、心肌變性等。治療為停止輸血、輸液，取坐位，予強(qiáng)心劑、利尿劑及保暖措施。若無效可考慮放血或用血管擴(kuò)張劑。若能以中心靜脈壓及肺動脈壓或毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測，據(jù)以擬定輸血液量，可預(yù)防本反應(yīng)。

6.大量輸血可能出現(xiàn)的輸血反應(yīng) 在遇有特大出血常采用大量輸血療法，所謂大量輸血是一次連續(xù)輸血量相當(dāng)其血容量之1/2。用ACD液保存之庫血各種血細(xì)胞與血漿成分在質(zhì)與量上發(fā)生了一系列變化，大量輸入這種全血，不僅會增加一般輸血反應(yīng)機(jī)會，還可能出現(xiàn)其他合并癥。表43-3示大量快速輸血時(shí)可能出現(xiàn)的合并癥。

表43-3 大量快速輸血可能發(fā)生的合并癥

（二)預(yù)防

1.了解病史 輸血前應(yīng)盡量了解受血者病情，包括心、肺、肝、腎功能。

2.作好配血 除受血人與各供血者的血液需進(jìn)行交叉配血外，各個(gè)供血員之間也應(yīng)進(jìn)行交叉配血。

3.嚴(yán)密觀察 輸血前、后及輸血中都要密切觀察心率、呼吸、血壓、肺呼吸音、頸靜脈充盈度，最好監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓的動態(tài)變化，及時(shí)了解有無循環(huán)負(fù)荷過重問題，加壓輸血時(shí)應(yīng)有人護(hù)理。

4.輸用ACD保存液之庫存血　應(yīng)用25～40μm過濾網(wǎng)除去微小凝塊。每輸2000ml血作一次血小板計(jì)數(shù)、二氧化碳及pH測定，每輸1500～2000ml血加用500ml新鮮血，每輸500ml庫存血給予3單位血小板。

5.電解質(zhì)與酸堿平衡　嚴(yán)重肝病、休克，每3000ml ACD血予1g鈣劑；隨時(shí)測定血清中鉀離子，當(dāng)有鉀離子減低又有尿時(shí)應(yīng)予補(bǔ)鉀；有酸中毒時(shí)，每輸2000ml庫血予碳酸氫鈉3～4g。

6.冷藏血加溫　若需以每分鐘100ml之速度加速輸入3000ml以上冷藏血時(shí)www.med126.com，應(yīng)預(yù)先加溫。目前對冷藏血加溫方法，在安全性、可靠性方面作了很大改進(jìn)。最近國外采用了一種快速高溫溫血輸入法。此法是將新鮮濃集紅細(xì)胞（紅細(xì)胞壓積為75%，取自當(dāng)天采集之全血)加入50～60℃生理鹽水，使紅細(xì)胞壓積與全血相等。此法可使血液溫度達(dá)29～34℃，符合輸血要求。經(jīng)臨床實(shí)踐，未見有溶血反應(yīng)發(fā)生。唯試用時(shí)間尚短，輸入之紅細(xì)胞功能及生存期情況尚待進(jìn)一步觀察。

二、血液成分輸入之副作用及治療

（一)濃集紅細(xì)胞 輸注后出現(xiàn)之反應(yīng)與全血者相似，但發(fā)熱、過敏反應(yīng)略少，循環(huán)負(fù)荷過重亦較輕；然大量紅細(xì)胞輸入，而不適當(dāng)補(bǔ)充陳舊血漿或血漿代用品，會使血漿中易變性的成分缺乏，特別是凝血因子不足，可引起出血傾向。

（二)血漿 輸入之主要副作用為過敏反應(yīng)，亦可因混入多量紅細(xì)胞而致溶血反應(yīng)。

（三)血小板

1.輸注所致特殊反應(yīng) 除在室溫中進(jìn)行制備而易引起細(xì)菌污染外，輸注時(shí)易有①一時(shí)性高血壓，此系在濃集血小板制備過程中，血小板受損，釋放出5-羥色胺等血管活性物質(zhì)所致。此時(shí)可伴有局部血管痙攣，以致輸液不暢。②若以往患者曾反覆多次輸用HLA不配型之血小板，則可產(chǎn)生同種血小板抗體，輸入后血小板不僅不能上升反有下降，并伴有粒細(xì)胞減低，一般持續(xù)4天左右。③輸血后血小板減少性紫癜，此反應(yīng)發(fā)生率不高，嚴(yán)重時(shí)亦可死亡。

2.治療

（1)由于5-羥色胺在血中存留時(shí)間短暫，高血壓是暫時(shí)的，一般不必用5-羥色胺對抗劑（如賽庚啶)治療；但若血壓升高又有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)時(shí)，亦可考慮給予降壓藥。

（2)若有血小板下降現(xiàn)象，應(yīng)給予HLA相配之血小板，若有困難，可應(yīng)用同胞兄弟或姐妹之血小板。

（3)輸用血小板中含有較多紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)用ABO血型檢查及交叉配血，必要時(shí)也需作紅細(xì)胞不全抗體檢查。

（4)若輸血后紫癜發(fā)作較輕時(shí)，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，若較重則可采用換血治療。

第七節(jié)　嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)的急診處理

一、治療

一旦疑有此種反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸入這種不適宜的血液。溶血反應(yīng)發(fā)生后1min，血清內(nèi)游離血紅蛋白即可升高，數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。1～2h后又下降，18～24h內(nèi)可從血循環(huán)中清除。因此疑有溶血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即取血，觀察血清，若為淡紅色或紅色，即可證明有溶血。據(jù)觀察，若輸入25ml不同型血，血漿游離血紅蛋白可達(dá)1g/L，肉眼可呈粉紅色；若輸入異型血量達(dá)100ml，游離血紅蛋白可超過3g/L，血漿呈紅色。因而依血漿顏色，可粗略估計(jì)輸入異型血的量。另外，血漿游離血紅蛋白超過1.5～1.8/L，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿。所以應(yīng)隨時(shí)檢尿，若尿中有血紅蛋白，尿潛血陽性，同樣也可證實(shí)有血管內(nèi)溶血。但溶血量少時(shí)，可無血紅蛋白尿，或只短暫出現(xiàn)。

應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，記錄24h出入量，注意水及電解質(zhì)平衡，及時(shí)測定血清中鉀、尿素氮及肌酐含量。作血小板、凝血酶原、纖維蛋白原等有關(guān)項(xiàng)目的動態(tài)觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的DIC。為加快排除溶血后血循環(huán)內(nèi)的有害物質(zhì)，預(yù)防腎功能衰竭，一旦診斷成立，應(yīng)立即給予大量液體。若能口服，則最好在0.5～1h內(nèi)飲水1000ml。若不能口服，則靜脈內(nèi)輸入5%～10%葡萄糖1000ml，并用利尿合劑（10%～25%葡萄糖500ml，普魯卡因1g，氨茶堿0.25g，咖啡因250mg，維生素C3g，藥量可酌情增減)。若有少尿現(xiàn)象，而又并無心力衰竭或嚴(yán)重脫水，可應(yīng)用20%甘露醇250ml，于15～30min內(nèi)快速靜脈輸入，尿量應(yīng)保持在100ml/h。若2h內(nèi)尿量不能維持此速度，則應(yīng)重復(fù)應(yīng)用甘露醇。若無血容量不足，而尿量仍少，則應(yīng)加用速尿，首劑80～120mg，以后根據(jù)尿量與甘露醇合并使用，一般甘露醇4～6h重復(fù)一次。速尿和葡萄糖（50%)可在間歇期注射。此外，也可用罌粟堿解除腎動脈痙攣，或用α-受體阻滯劑，以擴(kuò)張血管，改善組織灌注，增加腎血流量。也可采用腎周圍封閉、理療等�？傊�需盡量利尿。

目前已證實(shí)，輸血后溶血反應(yīng)引起的腎功能衰竭并非由于血紅蛋白阻塞腎小管所致。因此，大部分臨床學(xué)家認(rèn)為不必常規(guī)地給堿性藥物，相反認(rèn)為這種堿性藥可增加鈉潴留，增加血容量，加重心臟負(fù)荷量，在無尿狀態(tài)下是不利的。但若已有代謝性酸中毒或已出現(xiàn)血紅蛋白尿，就需給予4%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉，使尿液變?yōu)閴A性。若已發(fā)生腎功能衰竭，應(yīng)限制液體用量。血清尿素氮高于42.8mmol/L，HCO^-₃低于12mmol/L，血鉀高于7mmol/L，心電圖示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及QRS增寬時(shí)，或有抽搐現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮作血液透析或腹膜透析。

由于溶血反應(yīng)的許多癥狀是由抗原-抗體反應(yīng)所致，因而給予大劑量氫化可的松（200～400mg)或氟美松（10～20mg)靜脈輸入，可減輕癥狀，解除腎血管痙攣，并有助于糾正休克。

為保持血容量，解除腎動脈痙攣，防止休克，可采用以下措施：①早期輸入與受血者同型的新鮮血（24h內(nèi)采集)，用量視患者病情及輸入的異型血量而定。②給予α受體阻滯劑如芐胺唑啉（Regitine)，以20～50mg/L的溶液靜滴，每分鐘20～40滴。或酚芐明0.5～1mg/kg體重，在1h內(nèi)滴定。③嚴(yán)禁使用血管收縮劑。

若發(fā)生DIC，并有出血傾向時(shí)，應(yīng)立即用肝素治療，首劑25～50mg，以后按每小時(shí)5～10mg靜脈滴注，持續(xù)6～20h以上，直至實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及臨床征象證明DIC不再發(fā)展為止。如血小板或纖維蛋白原減少，則可輸濃集血小板、纖維蛋白原或新鮮血漿。

若有休克現(xiàn)象應(yīng)按休克治療。

關(guān)于換血治療問題，國內(nèi)外僅有零星報(bào)道，有些作者主張，只有在下列情況下考慮：①經(jīng)上述溶血反應(yīng)處理后，紅細(xì)胞在鹽水中仍有凝集現(xiàn)象者；②尚未發(fā)生腎功能衰竭者；③受血者所接受的不合型的全血或濃集紅細(xì)胞超過1單位。

二、原因檢查

發(fā)生溶血反應(yīng)后，應(yīng)立即追查原因，用受者輸血前所留血標(biāo)本，發(fā)生溶血反應(yīng)后所取的血標(biāo)本，血瓶內(nèi)剩余的供血者血，輸血前、后和輸血過程中輸入的其他液體，作有關(guān)檢查。

1.核對患者與血瓶的標(biāo)簽 檢查受血者及供血者的姓名和血型有無錯(cuò)誤。

2.輸血前溶血 觀察血瓶中的剩余血，如血漿有過多的游離血紅蛋白，表明輸血前即有溶血。若無肉眼可見的游離血紅蛋白，須經(jīng)測定有無增多。并取供血者剩余的紅細(xì)胞作鹽水脆性試驗(yàn)，如滲透性增加，表明紅細(xì)胞雖未在體外溶血但在受血者血循環(huán)內(nèi)易于破壞。

3.細(xì)菌學(xué)檢查 用血瓶內(nèi)剩余的血液作細(xì)菌培養(yǎng)和直接涂片或離心沉淀涂片檢查，以排除細(xì)菌污染血液的可能。若病人系作胃腸手術(shù)后，應(yīng)考慮可能發(fā)生氣性壞疽，細(xì)菌在手術(shù)過程中進(jìn)入血液，亦可引起溶血現(xiàn)象，因而也得抽病人血液作細(xì)菌學(xué)檢查。

4.血型血清學(xué)檢查　如表43-4。

表43-4 溶血性輸血反應(yīng)時(shí)血型血清學(xué)檢查

用血型抗體自動分析器測定受血者血液內(nèi)的免疫抗體可比常規(guī)的凝集試驗(yàn)敏感5～10倍。即便如此，若抗體量少，有時(shí)也只是在受血者輸血前的血標(biāo)本中能夠測知，接受輸血后可被輸入的紅細(xì)胞吸附而不能測出，在輸血后10天又復(fù)出現(xiàn)。

5.檢查其他溶血原因 ①檢查輸血時(shí)用過的生理鹽水瓶簽是否有誤，用硝酸銀試驗(yàn)證明是否確為氯化物。②了解輸血前或輸血時(shí)是否在血中加入了葡萄糖或其他藥物和溶液。③了解血液曾否加溫過度或凍結(jié)，保存期是否過長，儲存溫度是否合適，在室溫下是否放置過久，曾否振蕩過度。了解受血者是否有溶血性貧血病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、寒冷性血紅蛋白尿癥等，必要時(shí)可測定受血者血內(nèi)的冷凝集素效價(jià)。

第八節(jié)　展望

數(shù)十年來對人造血——氟-碳乳劑（Fluoro-Carbon emulsion,FCE)的研究已有了很大進(jìn)展。由于氟-碳化合物具有很高的氣體溶解度，因而具有攜帶氧及排除二氧化碳的能力，可作為紅細(xì)胞代用品。經(jīng)臨床試驗(yàn)證明，本品可使心搏出量增加，血壓、氧分?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

參考文獻(xiàn)

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