病理學(xué):第五節(jié)　腫瘤

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率約2～5/10萬，占腫瘤尸檢率的13％，其中85％為顱內(nèi)腫瘤，15％為椎管內(nèi)腫瘤。

原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤以膠質(zhì)瘤最為多見，約占40％，其次為腦膜瘤（13％～19％)，聽神經(jīng)瘤（神經(jīng)鞘瘤)（8％～9％)。膠質(zhì)瘤中惡性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)占50％～60％，良性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤約占25％～30％。

兒童的顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率甚高，僅次于白血病而占小兒惡性腫瘤的第2位。除膠質(zhì)瘤外，髓母細(xì)胞瘤最常見，而腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤則甚罕見。約70％的腫瘤位于天幕下（成人70％發(fā)生在天幕上)，脊髓腫瘤甚罕見。常見神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤見表16gydjdsj.org.cn/sanji/-1。

表16-1 神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤

顱內(nèi)腫瘤可引起以下癥狀：①腫瘤壓迫或破壞周圍腦組織所引起的局部神經(jīng)癥狀，如癲癇、癱瘓、視野缺損等。②顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。

一、中樞神經(jīng)腫瘤

（一)膠質(zhì)瘤

膠質(zhì)瘤（glioma)具有特異的不同于其它部位腫瘤的生物學(xué)特性：

（1)良惡性的相對性：無論高度分化或低度分化的膠質(zhì)瘤均呈浸潤性生長，更無包膜形成。生長迅速、間變程度高的腫瘤，與周圍組織截然不同，故邊界往往較清楚。

第三腦室分化良好的幼年型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，由于位于手術(shù)禁區(qū)，無法進(jìn)行切除。因此預(yù)后不佳。

（2)局部浸潤：膠質(zhì)瘤的浸潤性生長主要累及血管周圍間隙、軟腦膜、室管膜、神經(jīng)纖維束間。

（3)轉(zhuǎn)移：①腦脊液轉(zhuǎn)移是顱內(nèi)腫瘤常見的轉(zhuǎn)移方式，相當(dāng)于顱外惡性腫瘤細(xì)胞的淋巴道浸潤和轉(zhuǎn)移，特別是位于腦室旁、腦池旁的腫瘤發(fā)生這種轉(zhuǎn)移的機(jī)會更多。②顱外轉(zhuǎn)移極少見，其中80％以上均有顱腦外科手術(shù)史。

1．星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（astrocytoma) 本瘤約占顱內(nèi)腫瘤的30％，占神經(jīng)膠質(zhì)瘤的70％以上。男性較多見。最近研究表明該腫瘤中原癌基因sis有過度表達(dá)，erb-B1則有放大。

肉眼觀，腫瘤為數(shù)厘米的結(jié)節(jié)至巨大塊狀。分化較好的腫瘤，境界不清；而分化程度較低的腫瘤則境界分明。瘤體灰白色。質(zhì)地視腫瘤內(nèi)膠質(zhì)纖維多少而異，或硬、或軟、或呈膠凍狀外觀，并可形成大小不等的囊腔。由于腫瘤的生長、占位和鄰近腦細(xì)胞的腫脹，腦的原有結(jié)構(gòu)因受擠壓而扭曲變形（圖16-23)。

圖16-23 星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤

左大腦半球腫脹，腫瘤邊界不清，gydjdsj.org.cn/job/部分呈膠凍狀

鏡下，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可相似于纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞、原漿型星形膠質(zhì)細(xì)胞和肥胖星形膠質(zhì)細(xì)胞，故分別稱為纖維型、原漿型和肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤。前二者為良性腫瘤，后者性質(zhì)介于良惡性之間。如腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)間變，細(xì)胞密度增大，異型性明顯，核深染，出現(xiàn)核分裂像，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，則為間變性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，為惡性腫瘤。

高度惡性的星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤稱為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma multiforme)，多見于成人。腫瘤好發(fā)于額葉、顳葉白質(zhì)，浸潤范圍廣，�？纱┻^胼胝體到對側(cè)，呈蝴蝶狀生長（圖16-24)。瘤體因常有出血壞死而呈紅褐色。鏡下，細(xì)胞密集，異型性明顯，可見怪異的單核或多核瘤巨細(xì)胞。出血壞死明顯，是其區(qū)別于間變性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征。毛細(xì)血管明顯增生，內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫大，可導(dǎo)致管腔閉塞和血栓形成。腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后極差，患者多在2年內(nèi)死亡。

圖16-24 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

在兩半球內(nèi)腫瘤呈蝴蝶狀，邊界不清，切面見有出血、壞死及液化

發(fā)生于兒童、青少年的毛發(fā)細(xì)胞型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，生長極為緩慢。有報道稱患者在不完全切除腫瘤后有帶瘤存活達(dá)40年者。該瘤常位于小腦、第四腦室底部、第三腦室、丘腦和視神經(jīng)。其形態(tài)特點(diǎn)是由雙極性的腫瘤細(xì)胞兩端發(fā)出纖細(xì)的毛發(fā)狀突起。即使有毛細(xì)血管增生，本瘤的預(yù)后仍相對較好。

應(yīng)該指出，同一腫瘤的不同區(qū)域，瘤細(xì)胞可有不同的形態(tài)特征，且分化程度也不盡相同，因此腫瘤的分型僅具有相對的意義。

星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的細(xì)胞骨架含有膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP)，免疫組織化學(xué)染色呈陽性反應(yīng)，是該腫瘤的特異標(biāo)志。

2．少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（oligodendroglioma) 約占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5％，主要見于30～40歲的成人，男女發(fā)病的機(jī)會相等。本瘤絕大部分位于大腦半球皮質(zhì)的淺層，尤以左額葉為多見。

肉眼觀，腫瘤呈灰紅色邊界清楚的球形腫塊，位于白質(zhì)和鄰近的皮質(zhì)，并可累及軟腦膜。囊性變、出血和鈣化頗為常見，其中鈣化灶對X線診斷有一定幫助。

鏡下，瘤細(xì)胞大小均勻，形態(tài)單一，彌漫排列，胞核居中著色深，胞漿空，環(huán)繞胞核形成空暈。間質(zhì)富有血管，有不同程度的內(nèi)皮細(xì)胞增生。約有20％病例可出現(xiàn)瘤細(xì)胞鈣化，其范圍大小不一，其中7％為鏡下鈣化，有時鈣化灶較大，可在X線片上顯示出來。如腫瘤組織中混有星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤成分達(dá)到50％，則稱混合性少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤。

本瘤生長緩慢，病程可長達(dá)10～30年，臨床表現(xiàn)多為癲癇和局部性癱瘓。少數(shù)生長迅速，酷似多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，預(yù)后不佳。

3．室管膜（細(xì)胞)瘤（ependymoma)起源于室管膜細(xì)胞，患者多為兒童和青少年。本瘤占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5％～6％，多見于第四腦室，其次為側(cè)腦室、第三腦室和導(dǎo)水管。脊髓病變多發(fā)生于腰胝及馬尾部。

肉眼觀，顱內(nèi)室管膜瘤呈膨脹性生長，邊界清楚，呈球形、分葉狀或乳頭狀，腫瘤多在腦室內(nèi)生長。切面灰白色，呈均勻或顆粒狀，可發(fā)生灶性出血甚至壞死或囊性變，有時也可發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化。

鏡下，瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，呈梭形或胡蘿卜形，胞核圓或橢圓，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核膜清楚，有核仁。瘤細(xì)胞胞漿豐富，突起明顯。瘤細(xì)胞的排列有二種特征，一是環(huán)繞空腔排列成腺管狀，形態(tài)上與室管膜腔相似，稱為菊形團(tuán)形成，另一是環(huán)繞血管形成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞有細(xì)長的胞漿突起與血管壁相連（圖16-25)。細(xì)胞中有神經(jīng)膠質(zhì)纖維，以PTAH染色在個別細(xì)胞的腔面或胞核旁可見纖毛體，后者與纖毛運(yùn)動有關(guān)，是室管膜細(xì)胞的特征性結(jié)構(gòu)。此外，有時還可形成乳頭狀結(jié)構(gòu)。發(fā)生在脊髓圓錐和終絲的腫瘤，乳頭狀結(jié)構(gòu)軸心中的結(jié)締組織往往富含粘液。

圖16-25 室管膜瘤

瘤細(xì)胞為圓形或卵圓形，核染色質(zhì)豐富，胞漿少，可見有細(xì)長的胞漿突起與血管相連，呈放射關(guān)，形成假菊形團(tuán)

（二)髓母細(xì)胞瘤

髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma)好發(fā)于兒童，僅次于星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤而占第2位，其發(fā)生率占兒童顱內(nèi)腫瘤的25％，發(fā)病年齡75％為15歲以下，偶見于成人，男性較女性為多（2～3：1)。

本瘤來源于小腦蚓部的原始神經(jīng)上皮細(xì)胞或小腦皮質(zhì)的胚胎性外顆粒層細(xì)胞，故本瘤主要見于小腦，在兒童多發(fā)生于小腦蚓部，在成人則多見于小腦半球。

肉眼觀，瘤組織呈魚肉狀，色灰紅。鏡下，腫瘤由圓形、橢圓形或胡蘿卜形細(xì)胞構(gòu)成，胞核著色深，胞漿少而邊界不清楚，有多少不等的核分裂像。細(xì)胞密集，間質(zhì)中有纖細(xì)的纖維，血管不多。瘤細(xì)胞環(huán)繞一個嗜銀性纖細(xì)的神經(jīng)纖維中心作放射狀排列形成典型的菊形團(tuán)（圖16-26)，這對髓母細(xì)胞瘤的病理診斷有一定的意義。瘤細(xì)胞具有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)雙向分化的潛能，既能向神經(jīng)母細(xì)胞、節(jié)神經(jīng)細(xì)胞分化，也能向膠質(zhì)母細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞分化。如瘤細(xì)胞侵入軟腦膜，可在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中廣泛播散轉(zhuǎn)移。

圖16-26 髓母細(xì)胞瘤

瘤細(xì)胞較小，著色深，密集排列，有菊形團(tuán)形成

髓母細(xì)胞瘤惡性程度高，預(yù)后差。

（三)腦膜瘤

腦膜瘤（meningioma)可來源于腦膜的各組成成分如蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，纖維母細(xì)胞或血管，其中多數(shù)來源于蛛網(wǎng)膜顆粒中的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞。本瘤大多生長緩慢，良性類型可完全無癥狀，在70歲以上老人的尸檢中，發(fā)現(xiàn)無癥狀的腦膜瘤不在少數(shù)，無癥狀腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的14％。腦膜瘤患者多為40～50歲中年人，女性較男性多。

腫瘤的好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜顆粒所在部位相同，常見于上矢狀竇旁大腦鐮兩側(cè)，蝶骨嵴，嗅溝，小腦腦橋角；在脊髓則以胸段為多見，一般顱內(nèi)腦膜瘤較脊髓腦膜瘤多2倍。

肉眼觀，腫瘤呈球形，分葉狀或不規(guī)則形，質(zhì)實(shí)或硬，邊界清楚，周圍腦組織受壓成凹陷切跡（圖16-27)。少數(shù)腫瘤呈斑塊狀覆蓋較廣泛區(qū)域，甚至整個腦半球，稱為斑塊型腦膜瘤。腫瘤質(zhì)地硬，切面灰白色，呈顆粒狀、條索旋渦狀，有的質(zhì)地似砂礫樣，乃由于有多量砂粒體存在。

圖16-27 腦膜瘤

于大腦兩半球間有一近似球形腫瘤，邊界清楚，周圍腦組織受壓萎縮

由于腦膜瘤的組織來源復(fù)雜，其組織學(xué)圖像也可呈現(xiàn)下列基本類型：

（1)腦膜細(xì)胞型（融合細(xì)胞型)：瘤細(xì)胞胞漿豐富，邊界不清楚，胞核橢圓形，細(xì)胞排列呈分葉狀或旋渦狀，為纖維間質(zhì)條索所分隔。

（2)纖維細(xì)胞型：瘤細(xì)胞呈長梭形，排列成致密的交織束狀結(jié)構(gòu)，其間有網(wǎng)狀纖維及膠原纖維，有時胞核呈柵狀排列。

（3)過度（混合)型：腦膜細(xì)胞與纖維細(xì)胞混合，排列成分葉狀，中央為腦膜細(xì)胞，周圍為纖維細(xì)胞，常形成旋渦狀結(jié)構(gòu)（圖16-28)，其中常包含有同心層狀結(jié)構(gòu)的砂粒體，乃變性腫瘤細(xì)胞及鈣鹽沉積。腫瘤質(zhì)地硬，似砂礫狀。

圖16-28 腦膜瘤

瘤細(xì)胞為圓形或多角形，作旋渦狀排列

（4)血管母細(xì)胞型：腫瘤細(xì)胞豐富，胞漿模糊，胞核橢圓，多排列在毛細(xì)血管旁，并有較多的網(wǎng)狀纖維。

各型腦膜瘤中均可有不同程度的出血、鈣化，有些并有黃色瘤細(xì)胞、軟骨、骨、黑色素及粘液樣變。

大多數(shù)腦膜瘤為良性，瘤細(xì)胞可引起鄰近顱骨的骨質(zhì)增生，或腫瘤浸潤，但不引起廣泛播散或轉(zhuǎn)移，也不侵入鄰近的神經(jīng)組織。一般手術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)15％，其中血管母細(xì)胞型有復(fù)發(fā)和播散傾向，預(yù)后較差。少數(shù)腦膜瘤細(xì)胞間變明顯，與梭形細(xì)胞肉瘤難以區(qū)分，可發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，主要累及肺及淋巴結(jié)。

二、周圍神經(jīng)腫瘤

（一)神經(jīng)鞘膜瘤

神經(jīng)鞘膜腫瘤有神經(jīng)鞘瘤（neurilemmoma)和神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma)兩類。兩者均為神經(jīng)鞘細(xì)胞來源，但臨床表現(xiàn)和組織形態(tài)有一定差別，故分別敘述。

1．神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)或交感神經(jīng)。顱神經(jīng)鞘瘤占顱內(nèi)腫瘤5％～10％，發(fā)生于聽神經(jīng)，所以又稱聽神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma)因位于小腦腦橋角，故又稱小腦腦橋角瘤(cerebello-pontine angle tumor)，其次見于三叉神經(jīng)。其他顱神經(jīng)則極少受累，患者多為中、老年，女多于男（2：1)。

網(wǎng)眼觀，神經(jīng)鞘瘤有完整的包膜，大小不一，質(zhì)實(shí)，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，常壓迫鄰近組織，但不發(fā)生浸潤，與其所發(fā)生的神經(jīng)粘連在一起。切面為灰白或灰黃色略透明，切面可見旋渦狀結(jié)構(gòu)，有時還有出血和囊性變。

鏡下，腫瘤有二種組織形態(tài)。一型為束狀型（Antoni A型)，細(xì)胞細(xì)長，梭形，境界不清，核長橢圓形，互相緊密平行排列呈柵狀或不完全的旋渦狀，稱Verocay小體（圖16-29)。另一型為網(wǎng)狀型（Antoni B型)，細(xì)胞稀少，排列成稀疏的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。以上兩型結(jié)構(gòu)往往同時存在于同一腫瘤中，其間有過渡形式，但多數(shù)以其中一型為主。約10％病程較長的腫瘤，表現(xiàn)為細(xì)胞少，膠原纖維多，形成纖維瘢痕并發(fā)生玻璃樣變，只在部分區(qū)域可見少量典型的神經(jīng)鞘瘤的結(jié)構(gòu)。

圖16-29 神經(jīng)鞘瘤

瘤細(xì)胞為長梭形，呈柵狀排列

臨床表現(xiàn)隨其大小與部位而異，小腫瘤可無癥狀，較大者因受累神經(jīng)受壓而引起麻痹或疼痛，并沿神經(jīng)放射。顱內(nèi)聽神經(jīng)瘤可引起聽覺障礙或耳鳴等癥狀。大多數(shù)腫瘤能手術(shù)根治，極少數(shù)與腦干或脊髓等緊密粘連未能完全切除者可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤仍屬良性。

2．神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維瘤多發(fā)生在皮下，可單發(fā)也可多發(fā)性，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis，von Recklinghausen’disease)。

肉眼觀，皮膚及皮下單發(fā)性神經(jīng)纖維瘤境界明顯，無包膜，質(zhì)實(shí)，切面灰白略透明，常不能找到其發(fā)源的神經(jīng)。如發(fā)生腫瘤的神經(jīng)粗大，則可見神經(jīng)纖維消失于腫瘤中。腫瘤質(zhì)實(shí)，切面可見旋渦狀纖維，極少發(fā)生變性、囊腔形成或出血。

鏡下，腫瘤由增生的神經(jīng)鞘膜細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成，排列緊密，成小束并分散在神經(jīng)纖維之間，伴多量網(wǎng)狀纖維和膠原纖維及疏松的粘液樣基質(zhì)。

以上兩型腫瘤均可發(fā)生惡變，但較多見于神經(jīng)纖維瘤，尤其是神經(jīng)纖維瘤病有較高的惡變傾向。表現(xiàn)為瘤細(xì)胞數(shù)目增多，出現(xiàn)多形性及核分裂像并伴有血管增生，腫瘤的形態(tài)頗似纖維肉瘤，稱為神經(jīng)纖維肉瘤。患者男多于女（4：1)，從幼兒至老年均可發(fā)生，病程長，一般在5年以上。

（二)交感神經(jīng)腫瘤

神經(jīng)元性腫瘤中最原始而低分化的惡性腫瘤為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，高分化的良性腫瘤為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。這些腫瘤在中樞神經(jīng)極為罕見，而較多發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)與腎上腺髓質(zhì)，詳見腎上腺腫瘤。

三、轉(zhuǎn)移性腫瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤可累及腦和脊髓，其中以腦的轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見。在臨床腦腫瘤中估計約有20％為轉(zhuǎn)移性，而在惡性腫瘤死亡的病例中約有10％～15％有腦轉(zhuǎn)移。

1．腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的來源 以支氣管肺癌最常見，其中約40％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其次為乳腺癌約25％。其他腫瘤如胃癌、結(jié)腸癌、腎癌和黑色素瘤等均可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，特別是黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移可達(dá)15％。

2．腦轉(zhuǎn)移瘤的形成

（1)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)界限清楚單個或多個，呈實(shí)性或部分囊性，內(nèi)含粘液性物質(zhì)、血性液體或壞死碎屑。

腦的轉(zhuǎn)移性腫瘤多數(shù)位于皮質(zhì)白質(zhì)交界處，少數(shù)可位于腦的深部，各區(qū)域的轉(zhuǎn)移率可能與其容積成正比。在白質(zhì)中的轉(zhuǎn)移腫瘤，周圍水腫明顯，有的甚為廣泛，其程度與瘤結(jié)節(jié)大小不成比例。腫瘤的廣泛出血常見于黑色素瘤、絨毛膜上皮癌和肺癌。

（2)軟腦膜癌�。╨eptomeningeal carcinomatosis)：又稱癌性腦膜炎（carcinomatous　meningitis)。腫瘤細(xì)胞發(fā)生彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔浸潤，以腦底部或脊髓背側(cè)腰、骶、馬尾部最為多見，同時累及其中的顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根。肉眼觀，病變輕微者，腦膜近乎正�；蚵曰鞚幔粐�(yán)重者腦膜灰白，有大小不等之結(jié)節(jié)或斑塊。由于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，腦積水明顯。瘤細(xì)胞可循腦膜播散而累及腦室壁，通過血管周圍間隙進(jìn)而侵入腦實(shí)質(zhì)。單純的軟腦膜癌病頗少見，多由于腦實(shí)質(zhì)癌結(jié)節(jié)累及軟腦膜所致。

（3)實(shí)質(zhì)腦炎型轉(zhuǎn)移：彌漫型血管周圍瘤細(xì)胞浸潤可形成局限性瘤結(jié)節(jié)或廣泛浸潤，常伴發(fā)軟腦膜癌病。

3．轉(zhuǎn)移性癌的組織形態(tài)與原發(fā)癌相似，癌組織有不同程度的壞死、液化、囊性變或出血。癌結(jié)節(jié)周邊部常可見癌細(xì)胞沿血管周圍浸潤，腦組織水腫明顯，有時并有變性壞死和淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤及泡沫細(xì)胞形成。