代謝性堿中毒（Metabolic Alkalosis)的特征是血漿[HCO3-]原發(fā)性增多。
(一)原因和機(jī)制
1.氫離子丟失過多
(1)胃液丟失：常見于幽門梗阻或高位腸梗阻時(shí)的劇烈嘔吐，直接丟失胃酸（HCl)。胃腺壁細(xì)胞生成HCl，H+是胃腺壁細(xì)胞由CO2+H2O→H2CO3→H+＋HCO3-反應(yīng)而來，Cl-則來自血漿。壁細(xì)胞中有碳酸酐酶促進(jìn)此反應(yīng)能迅速進(jìn)行。H+與Cl-在胃腺腔內(nèi)形成HCl分泌入胃內(nèi)。進(jìn)入小腸后HCl與腸液、胰液、膽汁等堿性消化液中的NaHCO3中和。堿性液的分泌是受H+入腸的剌激引起的。因此，如果HCl因嘔吐而丟失，則腸液中www.med126.comNaHCO3分泌減少，體內(nèi)將有潴留；再者，已分泌入腸的NaHCO3不被HCl中和，勢必引起腸液中[HCO3-]升高而使其重吸收增加。這就使血中[HCO3-]上升而導(dǎo)致代謝性堿中毒。
胃液大量丟失時(shí)可伴有Cl+、K+的丟失和細(xì)胞外液容量減少，這些因素也與此時(shí)的低謝性堿中毒發(fā)生有關(guān)。低血Cl-時(shí)，同符號(hào)負(fù)離子HCO3-增多以補(bǔ)償之，低血K+時(shí)由于離子轉(zhuǎn)移而H+移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液容量減少時(shí)由于醛固酮分泌增多而促進(jìn)Na+重吸收而促使H+和K+排出，這些均能引起代謝性堿中毒。
（2)腎臟排H+過多：腎臟排出H+過多主要是由于醛固酮分泌增加引起的。醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管排出H+及K+,而加強(qiáng)Na+的重吸收。H+排出增多則由于H2COH3→H+＋HCO3-的反應(yīng)，HCO3-生成多，與Na+相伴而重吸收也增加，從而引起代謝性堿中毒，同時(shí)也伴有低鉀血癥。
醛固酮分泌增加見于下列情況：①原發(fā)性醛固酮增多癥。②柯興綜合征（Cushint’s Syndrome)—常由垂體分泌ACTH的腫瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等所引起。皮質(zhì)醇等激素的生成和釋放增多，皮質(zhì)醇也有鹽皮質(zhì)激素的活性，故亦能導(dǎo)致代謝性堿中毒。③先天性腎上腺皮質(zhì)增生—可分為兩型，17－羥化酶缺乏型（非男性化)和11－羥化酶缺乏型（男性化)。因?yàn)檫@些酶缺乏而導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成減少，血中皮質(zhì)醇水平下降反饋地引起垂體分泌過多ACTH，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成并分泌更多脫氧皮質(zhì)酮（Deoxycorticorticosterone,DOC)和皮質(zhì)酮（Corticosterone)。DOC則具有明顯的鹽皮質(zhì)激素活性。④Bartter綜合征—這是以近球裝置增生而腎素分泌增多為特點(diǎn)的綜合征。通過腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)引起醛固酮分泌增多，病人無高血壓是因?yàn)槠溲軐?duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性降低。由于病人前列腺素分泌增多，故近年也提出交感神經(jīng)興奮而使前列腺素增多從而導(dǎo)致腎素分泌增多的機(jī)制。例如使用消炎痛抑制前列腺素合成，可以降低病人腎素及醛固酮水平，并使代謝性堿中毒及Na+、K＋恢復(fù)正常。⑤近球裝置腫瘤，其細(xì)胞能分泌大量腎素，引起高血壓及代謝性堿中毒。⑥甘草及其制劑長期大量使用時(shí)，由于甘草酸（Glycyrrhizic Acid)具有鹽皮質(zhì)激素活性，故能引起類似醛固酮增多癥時(shí)的代謝性堿中毒。⑦細(xì)胞外液容量減少時(shí)引起醛固酮分泌增多以加強(qiáng)Na+重吸收而保容量，可引起代謝性堿中毒。常見于速尿、利尿酸等髓袢利尿劑尿時(shí)或大量胃液喪失時(shí)。此種情況下，細(xì)胞外液每減少1升，血漿[HCO3-]約增加1.4mmol/L。速尿和利尿酸除可使細(xì)胞外液減少外，其抑制腎小管髓袢升支對(duì)Cl-、Na+的重吸收能導(dǎo)致到達(dá)遠(yuǎn)端曲管的Na+增多而使遠(yuǎn)端曲管排H+換Na+過程加強(qiáng)，這也與代謝性堿中毒的發(fā)生有關(guān)。⑧創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)有腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，常伴以代謝性堿中毒。
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2.堿性物質(zhì)攝入過多
（1)碳酸氫鹽攝入過多：例如潰瘍病人服用過量的碳酸氫鈉，中和胃酸后導(dǎo)致腸內(nèi)NaHCO3明顯升高時(shí)，特別是腎功能有障礙的病人由于腎臟調(diào)節(jié)HCO3-的能力下降可導(dǎo)致堿中毒。此外，在糾正酸中毒時(shí)，輸入碳酸氫鈉過量也同樣會(huì)導(dǎo)致堿中毒。
（2)乳酸鈉攝入過多：經(jīng)肝臟代謝生成HCO3-。見于糾正酸中毒時(shí)輸乳酸鈉溶液過量。
（3)檸檬酸鈉攝入過多：輸血時(shí)所用液多用檸檬酸鈉抗凝。每500毫升血液中有檸檬酸鈉16.8mEq,經(jīng)肝代謝性可生成HCO3-。故大量輸血時(shí)（例如快速輸入3000～4000毫升)可發(fā)生代謝性堿中毒。
3.缺鉀
各種原因引起的血清鉀減少，可引起血漿NaHCO3增多而發(fā)生代謝性堿中毒。其機(jī)理有①血清K+下降時(shí),腎小管上皮細(xì)胞排K+相應(yīng)減少而排H+增加，換回Na+、HCO3-增加。此時(shí)的代謝性堿中毒，不像一般堿中毒時(shí)排堿性尿，它卻排酸性尿，稱為反常酸性尿。②血清鉀下降時(shí)，由于離子交換，K+移至細(xì)胞外以補(bǔ)充細(xì)胞外液的K+，而H+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持電中性，故導(dǎo)致代謝性堿中毒（此時(shí)細(xì)胞內(nèi)卻是酸中毒，當(dāng)然細(xì)胞內(nèi)沖物質(zhì)可以緩沖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的H+)。
4.缺氯:由于Cl-是腎小管中唯一的容易與Na+相繼重吸收的陰離子，當(dāng)原尿中[Cl-]降低時(shí)，腎小管便加強(qiáng)H+、K+的排出以換回Na+，HCO3-的重吸收增加，從而生成NaHCO3。因此低氯血癥時(shí)由于失H+、K+而NaHCO3重吸收有增加，故能導(dǎo)致代謝性堿中毒。此時(shí)病人尿Cl-是降低的。另外，前述之速尿及利尿酸能抑制髓袢升支粗段對(duì)Cl-的主動(dòng)重吸收從而造成缺Cl-。此時(shí)遠(yuǎn)端曲管加強(qiáng)排H+、K+以換回到達(dá)遠(yuǎn)端曲管過多的Na+。故同樣可導(dǎo)致代謝性堿中毒。此時(shí)病人尿Cl-是升高的。
嘔吐失去HCl，就是失Cl-，血漿及尿中Cl-下降，通過上述原尿中Cl-降低機(jī)制促使代謝性堿中毒發(fā)生。
（二)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)
1.細(xì)胞外液緩沖 代謝性堿中毒時(shí)體液[H+]降低，[OH-]升高，則OH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O，OH-＋HPr-→Pr-＋H2O，以緩沖而減弱其堿性。體液中NaHCO3升高可與其它緩沖對(duì)起緩沖反應(yīng)雖可使NaHCO3有所降低，但其它緩沖堿卻有所增加。NaHCO3＋Hpr→NaPr＋H2CO3，NaHCO3＋Na2HPO4→Na2HPO4＋H2CO3。因而其緩沖效果不明顯，因?yàn)榫彌_堿總量并不能減少，還是要靠腎臟的代償調(diào)節(jié)。
2.離子交換 此時(shí)細(xì)胞內(nèi)H+向細(xì)胞外移動(dòng)，K+則移向細(xì)胞內(nèi)，故代謝性堿中毒能引起低血鉀。
3.呼吸代償 代謝性堿中毒時(shí)，由于細(xì)胞外液[HCO3-]升高,[H+]下降，導(dǎo)致呼吸中樞（延髓CO2敏感細(xì)胞即中樞化學(xué)感受器)及主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器興奮性降低，出現(xiàn)呼吸抑制，肺泡通氣減少，從而使血液中H2CO3上升。但這種代償有其限度，因?yàn)橥鉁p少將同時(shí)引起缺氧，缺氧對(duì)呼吸的剌激將限制此種代償。
4.腎臟代償代謝性堿中毒時(shí)腎臟的代償是最主要的，它是代償調(diào)節(jié)的最終保證。與代謝性酸中毒時(shí)的代償反應(yīng)正好相反，此時(shí)腎小管上皮細(xì)胞排H+減少，產(chǎn)NH3形成NH4+和可滴定酸排出均減少，對(duì)HCO3-的重吸收減少而使之排出增多。這是對(duì)代謝性堿中毒最為有效的代償，其它三種代償均是次要的。
需注意者，代謝性堿中毒一般均為堿性尿。但在低血鉀引起的堿中毒卻反常酸性尿。此因離子交換機(jī)制，H+進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞換出K+以補(bǔ)充低血鉀，小管內(nèi)[H+]此時(shí)是高的。因此排出也多，雖為堿中毒卻是酸性尿。
通過代償調(diào)節(jié)如能使HCO3-/H2CO3的比值保持在正常范圍內(nèi)，則為代償性代謝性堿中毒；否則，稱為失代償性代謝性堿中毒，其血漿中反映酸堿平衡的指標(biāo)變化如下：
pH ↑ CO2C.P.↑
S.B. ↑ B.B. ↑
A.B.↑ B.E.正值增大
A.G.不變
(三)對(duì)機(jī)體的影響
1.神經(jīng)肌肉功能障礙急性代謝性堿中毒病人常有神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高和手足搐搦癥.是血漿[Ca++]下降所致,其機(jī)制是血漿pH值升高時(shí)血漿結(jié)合鈣增多而游離鈣減少。當(dāng)代謝性堿中毒導(dǎo)致明顯低血鉀時(shí)，病人可發(fā)生肌肉無力或麻痹，腹脹甚至腸麻痹。
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人可有煩燥不安、精神錯(cuò)亂及譫妄等癥狀。其機(jī)制目前認(rèn)為可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中γ－氨基丁酸gydjdsj.org.cn/zhuyuan/減少有關(guān)。γ－氨基丁酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種起抑制作用的物質(zhì)，參與維持中樞興奮抑制的平衡。當(dāng)[H+]下降時(shí)，谷氨酸脫羧酶活性降低，γ－氨基丁酸的生成便減少；同時(shí)γ－氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性增加，使γ－氨基丁酸分解增加。這樣就引起抑制的減弱而表現(xiàn)中樞的神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀。
嚴(yán)重代謝性堿中毒也有組織供氧不足的作用參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生。因pH值升高時(shí)氨離曲線左移，氧合血紅蛋白在組織解離釋氧減少，故病人也有缺氧的表現(xiàn)，癥狀可有興奮直至昏迷。
3.低鉀血癥代謝性堿中毒經(jīng)常伴有低鉀血癥。其機(jī)制是離子轉(zhuǎn)移造成的。堿中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)H+移向細(xì)胞外以平衡細(xì)胞外減少的H+，同時(shí)K+移向細(xì)胞內(nèi)以維持電中性。此過程同樣發(fā)生在腎小管上皮細(xì)胞，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)K+增加時(shí)，腎排K+也就增加。故能引起低鉀血癥。從前面所介紹的全部情況看，低鉀血癥是代謝性堿中毒的原因之一，而代謝性堿中毒又能導(dǎo)致低鉀血癥，二者可以互為因果，這一點(diǎn)是要注意的。
（四)防治原則
1.積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病。
2.糾正低血鉀癥或低氯血癥，如補(bǔ)充KCl，NaCl、CaCl2、NH4Cl等。其中NH4Cl既能糾正堿中毒也能補(bǔ)充Cl-，不過肝功能障礙患者不宜使用，因NH4Cl需經(jīng)肝代謝。
3.糾正堿中毒 可使用碳酸肝酶抑制劑如乙酰唑胺以抑制腎小管上皮細(xì)胞中H2CO3的合成，從而減少H+的排出和HCO3-的重吸收。也可使用稀HCl以中和體液中過多的NaHCO3。大約是1mEq的酸可降低血漿[HCO3-]5mEq/L左右。醛固酮拮抗劑可減少H+、K+從腎臟排出，也有一定療效。
呼吸性堿中毒（Respiratory Alkalosis)的特征是血漿[H2CO3]原發(fā)性減少。
（一)原因和機(jī)制
1.精神性過度通氣 這是呼吸性堿中毒的常見原因，但一般均不嚴(yán)重。嚴(yán)重者可以有頭暈、感覺異常，偶爾有搐搦。常見于癔病發(fā)作患者。
2.代謝性過程異常 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及發(fā)熱等時(shí)，通氣可明顯增加超過了應(yīng)排出的CO2量�？蓪�(dǎo)致呼吸性堿中毒，但一般也不嚴(yán)重。但都說明通氣量并非單單取決于體液中[H+]和Pco2，也與代謝強(qiáng)度和需氧情況有關(guān)。此時(shí)的通氣過度可能是肺血流量增多通過反射性反應(yīng)引起的。
3.乏氧性缺氧 乏氧性缺氧時(shí)的通氣過度是對(duì)乏氧的代償，但同時(shí)可以造成CO2排出過多而發(fā)生呼吸性堿中毒。常見于進(jìn)入高原、高山或高空的人；胸廓及肺病變?nèi)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023751_77901.shtml" target="_blank">肺炎、肺栓塞、氣胸、肺淤血等引起胸廓、肺血管或肺組織傳入神經(jīng)受剌激而反射性通氣增加的病人；此外，有些先天性心臟病患者，由于右至左分流增加而導(dǎo)致低張性低氧血癥也能出現(xiàn)過度通氣。這些均引起血漿H2CO3下降而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外及顱腦損傷病人中有的呼吸中樞受到剌激而興奮，出現(xiàn)通氣過度。
5.水楊酸中毒 水楊酸能直接剌激呼吸中樞使其興奮性升高，對(duì)正常剌激的敏感性也升高。因而出現(xiàn)過度通氣。
6.革蘭氏陰性桿菌敗血癥 革蘭氏陰性桿菌進(jìn)入血路而繁殖的病人，在體溫血壓還沒有發(fā)生變化時(shí)即可出現(xiàn)明顯的通氣過度。Pco2有低至17mmHg者。此變化非常有助于診斷。其機(jī)理尚不清楚，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)中未能成功復(fù)制此一現(xiàn)象。
7.人工呼吸過度。
8.肝硬化 肝硬化有腹水及血NH3升高者可出現(xiàn)過度通氣�？赡芟礜H3對(duì)呼吸中樞的剌激作用引起的。當(dāng)然，腹水上抬橫隔也有剌激呼吸的作用，但是非肝硬化的腹水病人卻無過度通氣的反應(yīng)。
9.代謝性酸中毒突然被糾正例如使用NaHCO3糾正代謝性酸中毒，細(xì)胞外液[HCO3-]濃度迅速升至正常，但通過血腦漿屏障很慢，約12～24小時(shí)，此時(shí)腦內(nèi)仍為代謝性酸中毒，故過度通氣仍持續(xù)存在。這就造成H2CO3過低的呼吸性堿中毒。
10.妊娠 有中等程度的通氣增加，它超過CO2產(chǎn)量，目前認(rèn)為系黃體酮對(duì)呼吸中樞的剌激作用，一些合成的黃體酮制劑也有此作用。妊娠反應(yīng)期因嘔吐、飲食不足可發(fā)生酮癥酸中毒，妊娠反應(yīng)期過后則可發(fā)生呼吸性堿中毒，有時(shí)引起手足搐搦。
（二)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)
1.細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖急性呼吸性堿中毒細(xì)胞內(nèi)外離子交換是H+自細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液以補(bǔ)充減少了的H+，而K+及Na+則自細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)液。H+＋HCO3-→H2CO3，補(bǔ)充細(xì)胞外液的HCO3-使之有所升高，而HCO3-則有所降低。
細(xì)胞內(nèi)緩沖是當(dāng)血漿Pco2降低時(shí)，H2CO3下降，HCO3-/H2CO3比值增大,H2CO3-相對(duì)增多，它可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行緩沖，以進(jìn)入紅細(xì)胞為例其反應(yīng)如下：
HCO3-自漿向紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移，同時(shí)Cl-自紅細(xì)胞向血漿轉(zhuǎn)移。血漿NaHCO3有所減少以維持pH值不致明顯升高。H+可由細(xì)胞內(nèi)緩沖物質(zhì)如酸性磷酸鹽或HPr、HHb提供以補(bǔ)充細(xì)胞外液下降了的水平。這種細(xì)胞內(nèi)緩沖大約紅細(xì)胞擔(dān)負(fù)1/3，其它細(xì)胞擔(dān)負(fù)2/3。
急性呼吸性堿中毒時(shí)血漿Pco2與[HCO3-]二者的關(guān)系如下式所示：
△[HCO3-]=△Pco2×0.2±2.5
例如血漿Pco2迅速下降1.33kPa（10mmHg)（即從正常的5.33kPa（40mmHg)降至4.00kPa（300mmHg)),則[HCO3-]降低2mmol（mEq)/L左右。且[HCO3-]降低也有一定代償限度，一般急性患者下降不超過6mmol（mEq)/L，即A.B.不低于18mmol（mEq)/L。因此常為失代償者。
2.腎臟代償是慢性呼吸性堿中毒的主要代償措施。當(dāng)血液Pco2下降HCO3-減少時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶活性降低，H+的生成和排出下降。NH3→NH4+也因排出的H+下降而減少。與此同時(shí)HCO3-重吸收減少而排出增多。
呼吸性堿中毒不能依靠呼吸代償。當(dāng)然，如精神性過度通氣，當(dāng)堿中毒發(fā)展至Pco2明顯降低，[H+]亦隨之下降時(shí),呼吸中樞的興奮性將受抑制而使呼吸減慢變淺，這是發(fā)病環(huán)節(jié)中的反饋性自我調(diào)控，不屬代償。如癔病的發(fā)作此時(shí)可能就過去了。
在慢性呼吸性堿中毒時(shí)，血漿[HCO3-]與Pco2之間的關(guān)系如下式所示：
△[HCO3-]=△Pco2×0.5±2.5mmol(mEq)/L
例如血漿Pco2每降低1.33kPa(10mmHg)，[HCO3-]可下降約5mmol(mEq)/L。這比急性者的代償反應(yīng)明顯，概因慢性者有較充分的代償時(shí)間。但其代償也有限度，一般病人血漿[HCO3-]不會(huì)低于12mmol(mEq)/L。
失代償性呼吸性堿中毒反映血漿酸堿平衡的指標(biāo)變化如下：
pH ↑ CO2C.P.↓
S.B. 不變（有代償性減少時(shí)可略↓)
A.B. ↓
B.B.. 不變（有代償性減少時(shí)可略↓)
B.E. 不變（有代償性減少時(shí)可呈負(fù)值增大)
此種堿中毒由于Cl-向紅細(xì)胞外轉(zhuǎn)移增加，故血漿Cl-升高。
（三)對(duì)機(jī)體的影響:
急性呼吸性堿中毒病人臨床表現(xiàn)較為明顯，常有諸如窒息感，氣促，眩暈，易激動(dòng)，四肢及口周圍感覺異常等。嚴(yán)重者有意識(shí)障礙，其機(jī)理可能系Pco2↓導(dǎo)致腦血管收縮而缺血，手足搐搦是血漿[Ca++]下降所致。
慢性呼吸性堿中毒癥狀輕。因代償發(fā)揮較好。
呼吸性堿中毒與代謝性堿中毒一樣，也能導(dǎo)致低鉀血癥和組織缺氧。
（四)防治原則
1.防治原發(fā)病。
2.降低病人的通氣過度，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。
3.吸入含5％CO2的混合氣體，以提高血漿H2CO3濃度。
4.手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿[Ca++]。
