周醫(yī)生平衡養(yǎng)生室問診單格式
問診單格式
1、基本情況性別： 男
年齡： 3.5歲
出生：2005 年1 月3 日15 時(shí)
職業(yè)：
婚否：身高： 104
體重： 30kg
膚色： 較黑體形： 偏瘦
腰圍：
籍貫：江蘇現(xiàn)住址（具體到市，縣)：江蘇省昆山市當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況：較熱有無不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫)：現(xiàn)發(fā)燒，到醫(yī)院檢查，肛溫38.8，嗓子紅腫，驗(yàn)血，白細(xì)胞偏高主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀)：孩子本身腺樣體肥大，呼吸不暢，睡覺張嘴，流口水，口臭，易醒，夢(mèng)話，現(xiàn)在扁桃體發(fā)炎，發(fā)燒，周一晚上開始發(fā)燒，己有幾天，
2、請(qǐng)選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號(hào)后，有不同癥狀者請(qǐng)另注明，沒有者請(qǐng)?zhí)顭o/正常)面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：較黑，有點(diǎn)黃眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點(diǎn)？有無干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)舌象、舌質(zhì)顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？)生病期間有白苔舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)：一般吧
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？有無剝脫？)脈象（直接按病歷本寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)
*右：（快，慢，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動(dòng)干活？)：目（干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右)：耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：鼻子堵塞，呼吸氣不夠，張嘴口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無味？有無泛酸？有無異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)：口干口唇（紅潤，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)： 紅
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：沒有咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺有異物)：胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：心下（滿，堵，脹，燒，痛)：胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)：腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：熱背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：熱足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜涼食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：食少，睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否失眠？多夢(mèng)？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：入睡還好，易醒，夢(mèng)話大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：這幾天，丙天一次小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時(shí)有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？)：早上起床一次尿，很黃，白天還好皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)有點(diǎn)痱子★女性還加以下幾條：月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊，閉經(jīng))：白帶（有，無，多，少，白，黃，腥，臭)：胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？)
4、請(qǐng)回答身體是否有如下這些癥狀——
（發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，早泄，陽痿，不孕)：
5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸) 現(xiàn)在脾氣很大
6、所做的檢查（盡可能詳細(xì))：血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等以前如何治療，所用的時(shí)間：所用的藥物（中藥，西藥)：療效：前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷：今天到醫(yī)院去看了，說是嗓子紅腫，扁桃體發(fā)炎，讓掛水，未掛
[本帖最后由知恩于 2008/6/30 14:56 編輯]
