臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學(xué) | 年級(jí) | 04級(jí) | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 |
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| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 2 |
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| 授課題目（章、節(jié)) | 第二十七章 老年病人手術(shù)的麻醉 |
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| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 《臨床麻醉學(xué)》第二版，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社2005年11月 《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版 曾因明主編，人民衛(wèi)生出版社2004年7月 |
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| 目的與要求： 1、了解老年病人的生理改變及對(duì)麻醉的影響。 2、掌握老年病人常用麻醉方法及注意事項(xiàng)。 |
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| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 1、概述 5min 2、老年人生理學(xué)特點(diǎn) 35min 3、老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn) 40min 教學(xué)方法：多媒體及臨床病例討論 |
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| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)： （1)老年人生理學(xué)特點(diǎn) （2)老年病人常用麻醉方法及注意事項(xiàng)。 教學(xué)難點(diǎn)： 老年人生理學(xué)特點(diǎn) 突破難點(diǎn)的方法： 多媒體 |
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| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 |
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| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| 概述 醫(yī)療水平提高、生活水平提高、人類壽命增長——老年病人的手術(shù)增加 W H O： 49—59 歲 中年 60—74 歲 較老年 75—89 歲 老年 》90 歲 長壽老年 老年人的年齡界限: 65歲 值得注意的是： 實(shí)際年齡和生理年齡可能有差異； 臨床上單用年齡來計(jì)算病人是否老年有一定局限性。 一個(gè)人隨著年齡的增長，機(jī)體也在發(fā)生著一系列復(fù)雜的病理生理改變： A 衰老性改變： B 老年人本身容易發(fā)生的 病理生理改變： C 長期生活過程中所患疾病 遺留下來的病理生理改變：
老年人生理學(xué)特點(diǎn) n C N S 變化 1 反應(yīng)遲鈍，痛閾增高， 判斷力不同程度的障礙； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變(功能低下), 腦萎縮, 自主神經(jīng)的興奮性下降. 2 腦組織慢性供血不足； 腦血流量減少約 20%. 3 體溫調(diào)節(jié)不靈敏； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下, 基礎(chǔ)代謝率低（甲狀腺功能減退)， 血管對(duì)寒冷的收縮反應(yīng)減弱. n C N S 影響 (1) 對(duì)麻醉藥敏感： 吸入全麻藥 —— MAC隨年齡增加而下降。使作用于中樞神經(jīng)的麻醉抑制效應(yīng)增強(qiáng)。如氟烷1MAC在年輕人0.84%、而老年人降至0.6%. 靜脈全麻藥 ——老年人對(duì)靜脈麻醉藥,苯二氮唑類藥的敏感性顯著增高，硫噴妥鈉使意識(shí)消失的半數(shù)有效劑量年輕人為2.8mg/kg，而高齡降至1.8mg/kg. 在80歲時(shí)地西泮的半衰期可延長至90小時(shí)之久，較年輕人增加近4倍. 所以經(jīng)驗(yàn)表明老年人使用靜脈麻醉藥應(yīng)減量50% 。 阿片類藥 ——老年人對(duì)阿片類的增效作用更為顯著，如嗎啡的藥效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意識(shí)消失。高齡病人對(duì)芬太尼的消除半衰期可延長至15h、所以經(jīng)驗(yàn)表明老年人使用阿片類藥劑量應(yīng)減少50%為宜. 肌松藥——決定于藥物各自的藥代動(dòng)力學(xué) 阿曲庫銨: Hoffman消除，很少受增齡的影響。 琥珀膽堿: 血漿膽堿酯酶水解，老年人血漿膽堿酯酶的活力明顯下降，所需劑量也下降。 泮庫溴銨: 主要經(jīng)腎排出，高齡可使清除率降40%,并使作用時(shí)間延長65%。 維庫溴銨: 大部分以原形從膽汁腓出，經(jīng)腎排出僅為20%，所以高齡很少增加藥效，偶爾延長作用時(shí)間。 肌松藥的拮抗: 拮抗藥劑量不宜減少,但一般不用. 局部麻醉藥——用量宜少 老年人對(duì)局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細(xì)胞膜通透性的改變、脫水 、局部血流減少或結(jié)締組織疏松使藥物易于擴(kuò)散所 （2)對(duì)缺氧耐受力差； 腦血流量減少, 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力差. (3) 術(shù)中容易產(chǎn)生高熱或體溫不升 主要與環(huán)境溫度有關(guān). n 循環(huán)系統(tǒng) 變化 1 心輸出量降低 : 心肌收縮力減弱，心室順應(yīng)性降低。 自主神經(jīng)興奮性下降，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)減弱。 2 常有心率和心律的改變: 冠脈 的血流儲(chǔ)備減少 ，心肌缺血缺氧。 3 血容量減少： 血液粘滯性增加。 4 脫水狀態(tài): 以細(xì)胞內(nèi)液減少明顯. 5 末梢血管阻力增加： n 循環(huán)系統(tǒng) 影響 1 心臟代償功能低下： 心輸出量降低，心率和心律的改變.(表) 就麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性而言，ECG以下幾種情況應(yīng)引起重視： 1、 心肌梗死 2、 多源性室性早搏 3、 2—3 度房室傳導(dǎo)阻滯 4、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或伴有右室肥大的右束支傳導(dǎo)阻滯 5、 S--T 段或 T 波明顯異常 或 多導(dǎo)聯(lián)低電壓的病人 6、 房顫伴心室率快的病人
2 對(duì)失水、失血的耐受力差： 血容量減少并處于一個(gè)脫水狀態(tài)，加之心臟代償功能低下，即對(duì)失水、失血的耐受性差，但又難于耐受過量的容量負(fù)荷. 輸液原則：量出為入 3 &n衛(wèi)生資格考試網(wǎng)bsp; 血壓升高： n 呼吸系統(tǒng) 變化 呼吸儲(chǔ)備功能明顯降低，這主要表現(xiàn)在肺容量方面： 1、肺活量下降、功能殘氣量增加 —— 吸入氣稀釋 產(chǎn)生老年性“低氧血癥”。 PaO2每增加10歲下降4mmHg。 2、氣道反射和咳嗽反射減弱，約只有年青人的1/3左右 —— 呼吸道清潔作用降低 n 呼吸系統(tǒng) 影響 1、麻醉用藥應(yīng)對(duì)呼吸影響小 . 2、保持呼吸道暢通，充分給氧 . 3、術(shù)前呼吸道抗感染. 呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解決缺氧的關(guān)鍵手段 4、術(shù)前至少禁煙一周. 肝腎功能 變化 在全身各臟器中以肝腎老年性萎縮最明顯 肝臟: 解毒功能降低: 肝血流量減少40~50%，肝細(xì)胞數(shù)目減少, 肝臟微粒體酶系統(tǒng)可因肝臟疾病或藥物影響而受損害; 可使藥物作用增強(qiáng)或持續(xù)時(shí)間延長。 合成功能降低: 蛋白質(zhì)合成功能降低－－血漿蛋白降低,血漿膽堿酯酶活性降低. 腎臟: 生理功能減弱 腎血流量減少，腎小球萎縮, 腎單位數(shù)目減少.腎小球?yàn)V過率和腎濃縮能力降低。這時(shí)部分或全部依靠腎臟排出體外的麻醉藥和肌松藥，藥物的藥效增強(qiáng)，作用時(shí)間延長。 腎濃縮能力降低保留水的能力下降，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。 n 肝腎功能 影響 肝臟: 經(jīng)肝臟代謝的藥物, 藥效增強(qiáng)，作用時(shí)間延長。 腎臟: 1、老年人維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡功能降低，易發(fā)生失代償. 2、需要腎臟排泄的藥物應(yīng)適當(dāng)調(diào)整并準(zhǔn)確掌握用藥劑量。 3、避免使用有腎毒性的藥物. n 內(nèi)分泌系統(tǒng) 變化 腎上腺: 腎上腺萎縮,腎上腺皮質(zhì)功能低下 ： 一般只能耐受中等程度的應(yīng)激反應(yīng) 。 影響 應(yīng)激反應(yīng)的能力下降. n 其它 變化 脂肪增多, 體內(nèi)含水量減少(脫水狀態(tài)), 骨質(zhì)增生、韌帶硬化、椎管變窄。 影響 椎管內(nèi)麻醉時(shí)穿刺困難、 插管困難. n 老年人血漿蛋白與藥物的結(jié)合率降低, 使藥物的非結(jié)合分子增加一倍以上，藥物的藥效增加，作用時(shí)間延長。 對(duì)老年病人而言，有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合: （1)白蛋白濃度降低，影響與麻醉藥的結(jié)合； （2)血漿蛋白結(jié)合藥物的效能降低； （3)同時(shí)服用多種藥物可能影響血漿蛋白與麻 醉藥的有效結(jié)合； （4)伴發(fā)某些疾病而改變血漿蛋白的結(jié)構(gòu)使其 與藥物結(jié)合的效能降低。 老年人藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn) (1) 老年人脂溶性藥物的分布容積增大，藥物的作用時(shí)間延長。 (2)老年人血漿蛋白濃度降低，使藥物的非結(jié)合分子增加，藥物的藥效增加。 (3)老年人肝臟的酶水平降低，影響藥物的代謝，藥物的作用時(shí)間延長。 (4)老年人腎臟排泄功能降低，藥物的作用時(shí)間延長。 老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn) 麻醉前評(píng)估 麻醉前訪視 : 復(fù)習(xí)病史; 常規(guī)體檢; 常規(guī)檢查; 特殊檢查; 麻醉前危險(xiǎn)因素的評(píng)估: ASA分級(jí)： 心臟: 心功能分級(jí)： 心臟危險(xiǎn)因素評(píng)分： 高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)分： 呼吸: 呼吸困難程度分級(jí): 呼吸儲(chǔ)備功能測定: 憋氣試驗(yàn) 肺活量測定 肺功能測定： 動(dòng)脈血?dú)夥治? 肝腎功能評(píng)估:
老年人生理異常指標(biāo) ECG : 心肌缺血, 梗死, 房顫, 多源性及頻發(fā)性室性早搏, 2—3 度房室傳導(dǎo)阻滯 , 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯, 肺性P 波, 心胸比>0.5。 循環(huán): 2—3期高血壓，血壓>160/100mmHg。 肺: 慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病， 桶狀胸明顯。 呼吸功能: 憋氣試驗(yàn)<30秒，SaO2<90%， 中度以上阻塞性或限制性通氣障礙， 實(shí)測肺活量 / 預(yù)測肺活量 < 85 % 老年人生理異常指標(biāo) 肝臟: 肝功能異常, 血漿蛋白 < 50 g/L 白蛋白 < 29 g/L 腎臟: RPF<225ml/min GFR<40ml/min血 肌酐>133umol/L 血尿素氮>7.1mmol/L 其它: Hb <9g % 血清鉀<3.0mmol/L 腦血管意外 糖尿病 麻醉前可以不處理的異常或非絕對(duì)禁忌的合并癥: 1 單純性高血壓不合并有臟器功能障礙. 2 單純心室肥厚不合并有臟器功能障礙. 3 一般心律失常或 S---T, T波改變. ECG異常: 竇性心動(dòng)過緩: 阿托品試驗(yàn) 多源性室早，伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常: 術(shù)前均需內(nèi)科治療 冠心病人： 70歲以上可超過50%。心肌梗死者圍術(shù)期的再梗死發(fā)生率近年來有所降低，一般，在3個(gè)月內(nèi)5.7%，3~6個(gè)月內(nèi)2~3%。以前，既使是超過6個(gè)月圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率也>5%。 術(shù)中心肌缺血與心率過快，血壓波動(dòng)及冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。藥物治療主要是用β受體阻滯藥，硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等.并給予吸氧，控制心率和血壓，糾正心律不齊，保持病人安靜等�？煞乐涡募∪毖蚬诿}血管痙攣. 高血壓病人： 如非急癥手術(shù)，高血壓病人術(shù)前均需內(nèi)科治療，使血壓控制在接近正常水平，術(shù)前血壓控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下. 現(xiàn)公認(rèn)抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)到麻醉前，不可突然停用降壓藥， 否則可能導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭和腦血管意外等。 麻醉師術(shù)前必須了解病醫(yī).學(xué)全在線gydjdsj.org.cn人所用抗高血壓藥物的種類和劑量，因?yàn)楹芏嗨幬锱c麻醉藥有協(xié)同或相加的循環(huán)抑制作用。同時(shí)還應(yīng)了解電解質(zhì)是否正常. 術(shù)前舒張壓>110mmHg: 擇期手術(shù)延期進(jìn)行.
糖尿病人: n 單純飲食控制的糖尿病人: n 口服降糖藥的糖尿病人: 圍術(shù)期改用胰島素 n 用胰島素控制的糖尿病人: n 術(shù)前控制血糖和尿糖 空腹血糖 ： 5.5~8.3mmol/L(100~150mg%) 尿糖： 定性（-)/（+)/（++)； 定量<0.5%/24hr 血酮（-)，尿酮（-)
圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。確保安全的關(guān)鍵是控制血糖，同時(shí)術(shù)中輸注平衡液。 n 麻醉中血糖控制的指標(biāo)： 血糖 8.3~11.1mmol/L， >13.9mmol/L 需胰島素治療 尿糖 （±~+)；尿酮體（-) 術(shù)中補(bǔ)充葡萄糖可按血糖情況，按比例同時(shí)給胰島素（1U：2~4g葡萄糖)。 當(dāng)血糖超過14mmol/L時(shí)，可靜注胰島素5~10U，并反復(fù)檢測血糖。
帕金森癥： 癥狀嚴(yán)重者可產(chǎn)生限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣。如伴隨有植物神經(jīng)功能障礙可表現(xiàn)為呼吸道分泌增多、體位性低血壓等。 常用治療藥物:左旋多巴. 麻醉選擇雖無特殊，但麻醉期間血壓容易波動(dòng)，術(shù)后容易 發(fā)生呼吸抑制。 具有多巴胺對(duì)抗作用的丁酰苯類藥（如氟哌利多)和丙嗪類藥宜避免使用。 術(shù)前治療帕金森癥的用藥在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用，停藥后經(jīng)5~12h即可癥狀復(fù)發(fā)或加重。
麻醉前準(zhǔn)備 ECG檢查： 40歲以上常規(guī)檢查。 心功能估計(jì)： 屏氣試驗(yàn)、心功能判斷、心臟B超。 呼吸功能估計(jì)： 即往病史、呼吸功能測定、 生化檢查： Hb 》10 g % 總蛋白 》6 g % 血小板 》10萬/mm3 麻醉前用藥： 原則 —— 用量宜小、寧少勿多。 麻醉選擇 原則 —— 簡單有效、 麻醉方法 n 局部浸潤麻醉： 范圍小、部位表淺的手術(shù). 注意事項(xiàng)： 1 麻醉前用藥： n 神經(jīng)阻滯麻醉: 上肢手術(shù) / 頸部手術(shù) 注意事項(xiàng): 同局部浸潤麻醉 n 腰麻：下腹部 / 下肢手術(shù) 特點(diǎn): 1、 起效快； 2、 擴(kuò)散廣； 3、 時(shí)間長； n 腰麻： 注意事項(xiàng)： 1、 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證; 2、 嚴(yán)格控制麻醉平面; 《T6為好、老年人以== 或《T10為最安全 。 3、 減少腰麻用藥量; n 硬膜外麻醉：腹部 / 下肢手術(shù) 特點(diǎn): 1、 起效時(shí)間縮短； 2、 阻滯平面增寬； 3、 時(shí)間延長； n 硬膜外麻醉： 注意事項(xiàng)： 1、用藥量宜�。� 2 、麻醉平面不宜過廣; 循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)能力差,因此老年人硬膜外麻醉的給藥方式有別于普通成人. 3 、心肺功能明顯減退的老年人慎用硬膜外麻醉; 4、 慎用強(qiáng)化藥物 ；
強(qiáng)化麻醉 n 定義: 局麻時(shí), 復(fù)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥, 鎮(zhèn)痛藥或安神藥以增強(qiáng)麻醉效果, 稱強(qiáng)化麻醉。 n 目的: 增加術(shù)中的舒適感, 或消除某些不適, 如:緊張，牽拉疼，惡心，嘔吐。 n 條件: 必需在主要麻醉效果好的基礎(chǔ)上使用. n 最佳程度: 呼之能應(yīng), 不呼則睡. n 注意事項(xiàng)： 1、強(qiáng)化麻醉并非把病人置于全麻狀態(tài). 2、如麻醉本身已引起呼吸,循環(huán)的抑制, 則禁用強(qiáng)化麻醉. n 插管麻醉：開胸 / 腹部大手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)——經(jīng)典模式 注意事項(xiàng) 1、 適宜的麻醉深度 2、 誘導(dǎo)時(shí)充分去氮吸氧 麻醉維持——復(fù)合麻醉 n 插管麻醉注意事項(xiàng)—— 1 保持呼吸道暢通，術(shù)中充分給氧； 2 調(diào)整正確的呼吸參數(shù) ； 3 全麻用藥量宜小； 4 以滿足手術(shù)要求的最淺麻醉為宜； 5 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測 ； 6 及時(shí)補(bǔ)充血容量 ：量出為入 7 術(shù)后正確估計(jì)通氣情況；適時(shí)拔管.
| 多媒體 多媒體 多媒體
| （★重點(diǎn)，☆難點(diǎn)， 5min
35min
40min
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| 小 結(jié) | 本章介紹了老年人生理學(xué)特點(diǎn)及生理學(xué)改變對(duì)麻醉的影響。較詳細(xì)的講述了老年病人常用麻醉方法及注意事項(xiàng)。 | ||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、椎管內(nèi)麻醉在老年病人的應(yīng)用？ 2、強(qiáng)化麻醉的應(yīng)用？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
