| 吻合血管的肋骨切取術(shù) 肋骨亦有獨(dú)立的血供系統(tǒng)，即肋間動(dòng)、靜脈。肋間動(dòng)脈起自主動(dòng)脈背側(cè)，在脊椎旁分為前支與后支。后支供應(yīng)椎旁肌肉、脊膜及脊髓，前支即肋間動(dòng)脈[圖1 ⑴]。肋間動(dòng)脈穿過(guò)胸膜和肋骨下緣，進(jìn)入肋間內(nèi)肌和最內(nèi)肌之間，分為上、下兩支。上支斜向肋骨角，進(jìn)入上一肋的肋骨溝；下肢沿下一肋骨的上緣前行。上、下兩支的行程中都與胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間支吻合[圖1 ⑵]。此外，肋間動(dòng)脈還有許多肌皮動(dòng)脈供應(yīng)骨膜、肋間肌及其上的皮膚。因此，根據(jù)臨床需要可行吻合血管的肋骨移植，或肋骨皮瓣移植。
肋骨主要為松質(zhì)骨，易于生長(zhǎng)，但堅(jiān)硬度不夠，而且有一定的弧度，如用于負(fù)重骨骼，容易骨折。因此下肢長(zhǎng)管骨的骨缺損，仍以腓骨移植為宜。一般，第4、5肋骨前側(cè)肌肉較少，易于切取肋骨一皮瓣，而且以胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈為蒂，血管外徑較大，便于吻合，適用于四肢骨缺損伴有局部皮膚缺損者。第8、9肋骨角有自然彎曲的弧度，血管蒂長(zhǎng)，最適用于修復(fù)下頜骨骨缺損。第8、9肋骨后側(cè)，以肋間動(dòng)、靜脈為蒂，血供豐富，但血管外徑較小，血管蒂短，吻合較難，適用于移位修復(fù)或填充椎體病灶清除后形成的骨缺損。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 同常用骨移植術(shù)及骨與骨膜移植術(shù)。 [麻醉] 供區(qū)麻醉應(yīng)與受區(qū)麻醉結(jié)合起來(lái)考慮。一般肋骨移植多用氣管內(nèi)插管全麻，同時(shí)解決供區(qū)與受區(qū)的麻醉。如供區(qū)和受區(qū)均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時(shí)應(yīng)用。 [手術(shù)步驟] （一)肋骨后段切除術(shù) 1.體位 側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上。切取肋骨完成后，再根據(jù)受區(qū)手術(shù)的需要調(diào)整體位。
2.切口 在第8、9肋骨的后側(cè)，距后正中線的3cm作一橫切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口長(zhǎng)度依移植肋骨所需的長(zhǎng)度而定[圖2 ⑴]。
3.顯露后側(cè)肋骨血管神經(jīng)束 切開(kāi)皮膚、皮下組織后，切斷背闊肌和后下鋸肌，分離骶棘肌，并拉向內(nèi)側(cè)[圖2⑵]。數(shù)準(zhǔn)第8肋或第9肋后，自下1肋骨的上緣開(kāi)始小心切開(kāi)肋間肌及肋間后膜，并向欲移植肋骨的下緣分離[圖2 ⑶]，在肋間后膜與胸膜之間找出肋間血管、神經(jīng)束，沿血管、神經(jīng)束向前或向后分離至所需的長(zhǎng)度。分離時(shí)應(yīng)小心推開(kāi)胸膜，以免損傷；并應(yīng)保留部分肋間肌附著于肋骨，以保留肋間血管、神經(jīng)束。為增加肋間血管近側(cè)端的長(zhǎng)度，可以結(jié)扎切斷肋間動(dòng)脈的后支。一般切斷1～2支后支血管，不致影響脊髓的血供。
4.切取肋骨 于肋間血管、神經(jīng)束及肋骨的深面推開(kāi)胸膜，并逐漸向肋骨上緣分離，切開(kāi)肋骨上緣的肋間肌，并保留部分肋間肌附著于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推開(kāi)胸膜。按所需的長(zhǎng)度切斷肋骨[圖2 ⑷]，平肋骨的前端結(jié)扎切斷肋間血管。如骨髓腔及肋間肌有活躍出血，提示肋骨血供良好。待受區(qū)手術(shù)完成，即可在盡可能靠近肋間血管的起始部結(jié)扎并切斷[圖2 ⑸]，將帶將肋間血管的肋骨轉(zhuǎn)移至受壓。 5.縫合 肋骨切取后，逐層縫合。 �。ǘ�)肋骨前端切取術(shù) 1.體位 仰臥位。 2.切口 于第4肋間自胸骨外側(cè)緣開(kāi)始，向后作橫切口，其長(zhǎng)度根據(jù)移植肋骨所需的長(zhǎng)度而定。為更好顯露胸廓內(nèi)動(dòng)脈，可在胸骨外側(cè)緣作縱切口，形成─┤形切口[圖3⑴]。
3.顯露血管 切開(kāi)皮膚及皮下組織后，橫行切開(kāi)并剝離第4或第5肋軟骨膜，切除肋軟骨，再切開(kāi)肋軟骨床，即可于胸骨外緣，胸橫肌的前面找出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其肋間支[圖3⑴ ⑵]，并將胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈與胸膜分離。
4.切取肋骨 分出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈以后，將皮膚及皮下組織自筋膜分離，并向上下拉開(kāi)，以顯露肋骨，按所需的長(zhǎng)度橫行切斷肋骨的外側(cè)端，再切斷肋骨上下的肌肉，注意應(yīng)保留部分肌肉附著于肋骨，下緣更應(yīng)多留些，以保護(hù)肋間血管。平肋骨切斷處結(jié)扎和切斷肋間血管、神經(jīng)束。最后于肋骨和肋間血管、神經(jīng)束的深面推開(kāi)胸膜，使移植肋骨除與胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈相連處完全游離[圖3⑶]。
5.切取肋骨皮瓣 如受區(qū)也有皮膚缺損，需行肋骨皮瓣移植時(shí)，可以根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的大小，外加10%～15%，用龍膽紫在欲切除肋骨的皮膚下，畫(huà)出移植皮瓣的范圍[圖4]。注意單根肋骨-皮瓣移植時(shí)皮瓣的寬度不應(yīng)超過(guò)6cm，長(zhǎng)度與移植的肋骨等長(zhǎng)。先切開(kāi)皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，找出胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其肋間支，妥為保護(hù)。然后按描出的皮瓣范圍切開(kāi)皮膚，切開(kāi)時(shí)必須是皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉整體切開(kāi)，不允許在肋骨與皮膚之間作任何分離。再小心切開(kāi)肋間肌肉，于肋骨的深面推開(kāi)胸膜，逐步形成一個(gè)以肋骨為軸，以胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈為蒂的肋骨-皮瓣。必須注意每切開(kāi)一段皮膚時(shí)，都必須將切開(kāi)的肌肉、筋膜與皮下組織間斷縫合，以保護(hù)肌皮血管。 6.縫合 單純肋骨移植時(shí)，切口逐層縫合，不置引流。如為肋骨皮瓣移植，供區(qū)皮膚缺損，難以直接縫合時(shí)，須行中厚皮片游離移植術(shù)。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.分離肋骨過(guò)程中，較易撕破胸膜。如撕破胸膜較小，可用鹽水紗布醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)墊覆蓋，通知麻醉師控制呼吸。待縫合切口時(shí)，先于破口處的兩側(cè)肌肉置一褥式縫線，請(qǐng)麻醉師擴(kuò)肺至最大限度時(shí)結(jié)扎縫線，一般破口多可閉合，術(shù)后不用作閉式引流。 2.肋間血管、神經(jīng)束多沿肋骨下緣行走，切取肋骨后段時(shí)，最好先從下一肋骨的上緣開(kāi)始分離。找出肋間血管、神經(jīng)束后，沿其下緣切開(kāi)肋間肌，以免損傷。 3.胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，沿胸骨柄的外側(cè)緣約1～2cm下降。自第3肋軟骨以下，胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈的深面有胸橫肌經(jīng)過(guò)[圖3⑵]。分離時(shí)不易損傷的胸膜。因此，肋骨前段移植時(shí)，常選用第4肋或第5肋。 4.肋骨皮瓣移植時(shí)，必須使肋骨與覆蓋其上的軟組織保持整塊移植，決不將肋骨與軟組織分開(kāi)，以免引起皮膚壞死。 [術(shù)后處理] 1.加壓包扎。 2.對(duì)移植皮片要妥善固定敷料，勿使滑動(dòng)。
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