第十篇 理化因素所致疾病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)
授課內(nèi)容 第十篇 理化因素所致疾病 第一、二章 中毒
授課時(shí)數(shù) 3學(xué)時(shí)
一、目的要求
（一)詳細(xì)講解：毒物入侵人體及其在體內(nèi)的代謝途徑、作用機(jī)制及臨床表現(xiàn)和診斷。
（二)重點(diǎn)講解：急性中毒的處理原則及治療方法。
（三)一般介紹：各類毒物中毒的臨床表現(xiàn)及其診治，并簡介近年來對(duì)毒物發(fā)病機(jī)理研究的新進(jìn)展及新出現(xiàn)的解毒方法。
二、教學(xué)重點(diǎn)
急性中毒的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、急救措施和治療原則。
三、教學(xué)難點(diǎn)
毒物種類多，不同毒物作用機(jī)制也不同，臨床差異大。
四、教學(xué)方法
（一)利用多媒體教學(xué)軟件進(jìn)行講授。
（二)利用掛圖或幻燈片顯示毒物代謝圖和洗胃機(jī)的使用。
（三)結(jié)合臨床典型病例進(jìn)行討論。
五、教具
CAI軟件及掛圖、CAI設(shè)備各1套、激光筆1支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（120分鐘)
引言概述 10分鐘
毒物及中毒的概念、分 10分鐘
急性中毒的病因、藥代動(dòng)力學(xué)和發(fā)病機(jī)理 20分鐘
臨床表現(xiàn) 25分鐘
診斷與鑒別診斷 10分鐘
治療原則及措施 25分鐘
急性有機(jī)磷中毒 15分鐘
小結(jié) 5分鐘
七、板書提綱
理化因素所致疾病
一、概述
（一)理化因素所致疾病定義：存在于人類生活環(huán)境或生產(chǎn)環(huán)境中有害的物理、化學(xué)因素對(duì)人體損害所致疾病。
（二)來自環(huán)境的對(duì)健康有危害的因素分類：
物理因素：高溫、低溫、高壓、低氣壓、噪聲、振動(dòng)、輻射等。
化學(xué)因素：工業(yè)毒物（重金屬、有機(jī)溶劑、刺激性氣體、農(nóng)藥等)；家庭接觸（清潔劑、殺蟲劑、滅鼠劑、麻醉藥、酒精)。
生物因素：細(xì)菌、病毒、毒素
心理因素：
（三)治療原則：脫離有害環(huán)境和有害因素，維持病人生命，采取針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理的療法，對(duì)癥治療。
二、中毒(Poisoning)
（一)中毒及毒物的定義
有害化學(xué)物經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)，達(dá)到一定量后可與體液、組織發(fā)生生物化學(xué)或物理作用，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性損害的現(xiàn)象。
毒物：凡是引起中毒的物質(zhì)。
（二)分類
急性中毒：短時(shí)、大量接觸、發(fā)病重、變化快。
慢性中毒：長時(shí)、反復(fù)、小量接觸、起病慢、癥狀無特征性。
毒物分類：工業(yè)性毒物；藥物；農(nóng)藥；有毒的動(dòng)植物。
（三)病因和發(fā)病機(jī)制
1、原因 職業(yè)性中毒；生活性中毒
2、毒物的吸收、代謝和排泄
3、中毒的機(jī)制
（1)局部刺激、腐蝕作用：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿。
（2)缺氧：一氧化碳、硫化氫、氰化物。
（3)麻醉作用：抑制大腦各層功能。
（4)抑制酶的活力：有機(jī)磷、重金屬、氰化物。
（5)干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳、酚類。
（6)受體的競爭：阿托品阻斷毒蕈堿受體。
4、影響毒性作用的因素：毒物的理化性質(zhì)，毒物的劑量和接觸時(shí)間，個(gè)體的易感性。
（四)臨床表現(xiàn)
1、皮膚粘膜癥狀：表面灼傷、紫紺、黃疸。
2、眼癥狀：瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿。
瞳孔縮小：有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡。
3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷、譫妄、肌纖維顫動(dòng)、驚厥、癱瘓。
4、呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸氣味，呼吸加快，呼吸減慢，肺水腫。
5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：
（1)心律失常
（2)心臟驟停：毒物直接作用、缺氧、低鉀。
（3)休克：gydjdsj.org.cn/zhuyuan/嘔吐、滲出、血管擴(kuò)張、心肌損害。
6、泌尿系統(tǒng)癥狀：腎衰：腎小管壞死、堵塞、腎缺血。
7、血液系統(tǒng)癥狀：溶血、出血、白細(xì)胞減少。
（五)診斷
診斷根據(jù)：毒物接觸史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查。
（六)治療
1、原則：①立即終止接觸毒物；②清除進(jìn)入人體內(nèi)已被吸收或還未被吸收的毒物；③特效解毒藥；④對(duì)癥治療。
2、治療措施
（1)終止接觸、徹底清除。
www.med126.com（2)清除胃腸道尚未被吸收的毒物：催吐→洗胃→導(dǎo)瀉
（3)促進(jìn)已吸收毒物的排出：利尿、吸氧、透析（腹透、血透)，血漿置換、換血。
（4)使用特效解毒藥
金屬類中毒：螯合劑（EDTA、BAL、DMS)。
高鐵血紅蛋白血癥：亞甲蘭 1-2mg/Kg。
有機(jī)磷中毒：阿托品、解磷定。
有機(jī)氟中毒：解氟磷（乙酰胺)。
（5)對(duì)癥治療：維持生命、保持呼吸道通暢，抗炎、止驚、止痛、脫水。
三、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（Acute organophosphorous insecticidespoisoning)
（一)概述：短期內(nèi)大量有機(jī)磷農(nóng)藥入人體，抑制膽堿酯酶活，組織中的乙酰膽堿積聚，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的全身性疾病。
（二)有機(jī)磷農(nóng)藥的分類：
1、劇毒類（LD50<10mg/Kg)：甲拌磷（3911)內(nèi)吸磷（1059)、對(duì)硫磷（1605、一掃光)、丙氟磷、毒鼠磷、蘇化203（治螟磷)
2、高毒類（LD5010-100mg/Kg)：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷（克滿磷)、氧樂果、敵敵畏、保棉豐、谷硫磷。
3、中毒類（LD50100-1000mg/Kg )：樂果、乙硫磷、敵百蟲。
4、低毒類（LD501000-5000mg/Kg )：馬拉硫磷（4909)、氯硫磷、辛硫磷。
（三)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)：
1、大蒜味
2、堿分解，2%碳酸氫鈉洗（敵百蟲除外)。
3、肝內(nèi)氧化，毒性增加。樂果→氧化樂果，對(duì)硫磷→對(duì)氧磷。
4、排泄快，24小時(shí)經(jīng)腎排，體內(nèi)無積蓄。
（四)有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)制：
乙酰膽堿酯酶 + 有機(jī)磷 → 磷�；憠A酯酶
不能水解乙酰膽堿，使其大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，
臨床出現(xiàn)相應(yīng)中毒癥狀。
（五)臨床表現(xiàn)：
1、毒蕈堿樣癥狀：副交感神經(jīng)末梢興奮，平滑肌收縮，腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、流涕、流涎、大小便失禁、心率慢、瞳孔小、咳嗽、氣急、肺水腫。
2、煙堿樣癥狀：橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處。
肌束顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，繼而肌力減退，癱瘓，呼吸肌麻痹。
3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。
（六)中毒程度的劃分：
1、輕度中毒：毒蕈堿樣癥狀。
2、中度中毒：出現(xiàn)煙堿樣癥狀，肌束震顫，瞳孔縮小更明顯。
3、重度中毒：上述癥狀加重并有肺水腫，呼吸麻痹，出現(xiàn)中樞系統(tǒng)癥狀如昏迷，腦水腫。
（七)特殊的臨床表現(xiàn)：
1、癥狀反跳：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后好轉(zhuǎn)，但在數(shù)日～1周后突然再昏迷，甚至死亡。
2、遲發(fā)性腦�。簜�(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，下肢癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 。
3、中間型綜合癥：少數(shù)病例中急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生之前，約中毒后1～4天突然死亡。
（八)實(shí)驗(yàn)室檢查：
全血膽堿酯酶活力測(cè)定：輕度70%-50%; 中度50%-30%; 重度〈30%。
尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測(cè)定。
（九)治療：
1、迅速清除毒物：洗液2%碳酸氫鈉，但敵百蟲禁用。1：5000高錳酸鉀，但對(duì)硫磷禁用。
2、大量補(bǔ)液利尿
3、特效解毒藥的應(yīng)用
膽堿酯酶復(fù)活劑（氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷)。
抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿)。
4、對(duì)癥治療
維持正常的生命體征，保持呼吸道通暢，抗休克，抗感染，止驚，止痛，脫水等等。
