第五章 肺結核
授課對象 臨床醫(yī)學本科
授課內容 第二篇 呼吸系統(tǒng)疾�。≧espiratory diseases )第五章 肺結核
授課時數 3學時
一、目的要求
(一) 詳細講解肺結核的發(fā)生與發(fā)展、臨床表現。
(二) 重點講解肺結核診斷、分類標準和診斷要點、化學治療的原則。
(三) 一般介紹肺結核流行病學狀況、傳播狀況、肺結核相關疾病的狀況及病理學改變。
二、教學重點
各型肺結核的臨床特點及診斷。
三、教學難點
肺結核的發(fā)生與發(fā)展、診斷、治療原則、
四、教學方法
(一)利用肺結核臨床病例影像學圖像進行講授。
(二)利用電子解剖示意圖顯示肺結核的特點。
(三)結合不同分型肺結核病案進行討論以及診斷分析的臨床思維過程。
五、教具
電子掛圖、激光筆一支。
六、教學內容和步驟及時間分配 (120分鐘)
概述General Situation 5分鐘
臨床表現Clinical manifestations 10分鐘
結核菌感染和肺結核的發(fā)生與發(fā)展 30分鐘
實驗室檢查Accessory examination 20分鐘
診斷Diagnosis10分鐘
鑒別診斷differentiation 10分鐘
治療Treatment15分鐘
病因與發(fā)病機制Etiology and Pathogenesis 5分鐘
病理學Pathology 5分鐘
流行病學Epidemiology5分鐘
小結 5分鐘
七、板書提綱
第二篇 呼吸系統(tǒng)疾�。�Respiratory diseases )
第五章 肺結核
1.definition:包括結核病、肺結核 強調結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)致的
→ comonlyencounted，chronic，infectious disease(講述目的:掌握結核病的基本定義.)
2.history: 5000年歷史：與人類歷史一樣ancient,infectious疾病
用兩個歷史事件說明:
1)Ruffer,Smith:在埃及金字塔木乃伊發(fā)現脊柱TB，新石器時代。
2)中國馬王堆一號漢墓女尸:脊柱及肺結核，2100年前 (公元前193年)。
中醫(yī)認為：肺癆是“傳之旁人，乃至滅門”比西方1968年Villemim證明肺TB具傳染性早2000多年。
3.characteristic:
(1)Generalized disease全身性疾病: Tuberculosis may involve any organ system, but thelung is the usual site of the primary lesion and principal organ involved,
Such as:：Cerebraltuberculosis；
Lymphonodic cervical tuberculosis；
Laryngeal tuberculosis；
Tuberculous pleurisy;
Tuberculoous peritonitis;
TB of intestines, kidney,liver,pulmonary
Cystitis TB;
Epididymal TB
Bone TB, Joint TB, Tuberculoderm
(強調肺結核是:最常見、傳染性最強主要的傳染源)
(2) Host mmunity is very important in TB :
Person whoinfected TB would not surely come on.感染不一定發(fā)病
1988年美國D.Smith教授在北京一次報告時指出：近年來認為結核菌毒力大小，實際是指侵入機體后，會引起明顯的血行播散能力的大小。當強毒力結核菌株侵入機體后，會引起明顯的血行播散，繼之波及全身，但不一定發(fā)病，但機體免疫功能低下時才能發(fā)病。
(3)Pathological characteristic :
結核結節(jié)(Tubercle)
干酪壞死(Caseation)
空洞形成(Cavitation)
講述目的:
通過教員對結核病總結的特點使學生對有一個整體的認識
【Clinicalmanifestations】
先以自己總結的特點引入:起病緩慢;癥狀輕,臨床表現多樣化,
缺乏特征性。
1.Symptoms
1) Systemic symptoms:
Fever：The temperatureelevation tends to occur in the late afternoon.
Night sweats
Weight loss
2) Respiratory symptoms:
(a) Cough 、 an increasingly productive cough
(b) Hemoptysis: occur occasional bloodstroking of the sputum大咯血：
鈣化病灶機械損傷、
結核性支擴、
結核空洞假性動脈瘤
(c) Chest pain:
Pleuritic pain may bethe presenting complaint often without pleural fluid but somtimesushering in the appearance of an effusion.
(d) Breathlessness: often with complication.
Such as: Chronicobstructive pulmonary disease（COPD)
Spotaneouspneumothorax
Pleurisyeffusion
Miliarytuberculosis of lung
二.Physical sign : variety
視病變部位的深淺、范圍、有無空洞而定
講解中以以下幾個臨床病例加強學生對臨床表現的認識及理解.
● 一小學生結核菌素試驗強陽性,查體無異常體征, 胸片示:原發(fā)綜合征;
● 我科門診常見的年青人以無明顯誘因出現咯血而就診;
● 一名33歲男青年拔河后出現劇烈胸痛伴干咳，胸片：當天正常，3天后：胸腔積液
－－TB性胸膜炎
【結核菌感染和肺結核的發(fā)生與發(fā)展】
人體Koch現象：原發(fā)感染與續(xù)發(fā)感染不同，致臨床特點的不同。
肺結核臨床類型Clinicaltypes of pulmonary tuberculosis
(以所總結的肺結核五型各自的特點結合投影片、典型X線胸片
進行講解)
肺結核臨床類型Clinicaltypes of pulmonary tuberculosis
一、.原發(fā)型肺結核(Ⅰ型)(Primarypulmonary tuberoulosis) 原發(fā)綜合征。
l 病例1：
患者男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高達37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗強陽性。
X線胸片示(顯示胸片)：左肺下野內帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。
l 病例2
患者男性，10歲，因受涼后咳嗽、咳痰，無咯血，伴發(fā)熱，體溫37.8℃。
X線胸片示(顯示胸片)：右側氣管旁與右肺門出均見淋巴結腫大，呈波浪狀，外緣清楚。
l 病例3
患者山區(qū)農民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱，靜滴大量頭孢菌素無效，外院擬診“晚期惡性腫瘤”。
X線胸部正位片：右上縱隔腫塊，邊界清，兩肺彌漫性結節(jié)，密度不均，大小不等，右鎖骨上軟組織腫塊。
側位胸片：中上縱隔區(qū)密度增高，邊緣不清，肺彌散性結節(jié)。
住院期間行右鎖骨上窩淋巴結穿刺，抽出豆腐渣樣物質(干酪樣)
細菌學抗酸染色涂片：陽性。
問題？
患者的年齡特點？
臨床表現的特點？
X線胸片的特點？
患者的轉歸？
總結：見原發(fā)性肺結核模式圖。
1.發(fā)生: 初次感染結核菌（人體抵抗力降低，吸入TB菌可形成滲出病變)
2.臨床特點:1)多見于兒童、青少年或邊遠山區(qū)、農村的成人;
2)多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部);
3)起病隱慝,癥狀短暫并輕
4)X線胸片:原發(fā)綜合征;
原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；
淋巴管炎：
肺門淋巴結腫大：體積小直徑<1.5-2cm
5)轉歸: 原發(fā)病灶:大部分吸收、鈣化,
惡化(少數)：干酪性肺炎，
全身粟粒性肺結核；
原發(fā)空洞，支氣管播散；
肺門淋巴結結核、縱隔淋巴結結核
新進展：
原發(fā)后肺結核：原發(fā)結核后又有第二、第三次或無數次感染致病。
特征：發(fā)病早，干酪壞死形成空洞較多。
原因：不管有無病灶形成，機體的獲得性免疫力往往不完全，但記憶細胞有記憶，有關的大單核細胞和T淋巴細胞對同類的抗原反應迅速。只要注意觀察卡介苗的初種和復種的反應，可加深理解，并注意復種很少引起局部淋巴結腫大。
原發(fā)后結核，原認為是原發(fā)結核的遷延�，F再燃的內源學說強調原發(fā)感染后，TB菌在體內的淋巴血行播散，許多情況可歸入原發(fā)后結核。
如：成年后鎖骨上下病變的出現；
事隔多年后肺內淋巴結的支氣管播散病灶的形成；
除急性粟粒性肺TB和TB性腦膜炎外的其他肺外TB(多在
原發(fā)后結核，原認為是原發(fā)結核的遷延。現再燃的內源學說強調原發(fā)結核后若干年才發(fā)生。)
1998年中國結核病分類法：仍為Ⅰ型，
包括：原發(fā)綜合征，胸內淋巴結結核
二、血行播散型肺結核(Ⅱ型)
(Hemotogenous pulmonary tuberculosis)
從Ⅰ型肺結核例3的X線胸片我們可觀察到胸片雙肺彌漫性結節(jié)，密度不均，大小不等，為亞急性血行播散型肺結核。
l 例4：
患者為來自山區(qū)的男性，13歲，高熱，體溫呈弛張熱3周，在當地醫(yī)院抗感染治療無效，伴精神差，易出汗，納差，體重明顯下降。
X線胸片示：(見胸片示)兩肺野自肺尖至肺底彌漫分布的粟粒樣結節(jié)樣病灶，密度均勻，大小一致。
l 例5
1名戰(zhàn)士，21歲，復員找工作勞累后出現高熱，伴昏迷7天，頸強直,入院呼吸困難明顯，急診X胸片示：兩肺野呈分布均勻，密度均勻，大小均勻的細小粟粒樣結節(jié)樣陰影。
問題：
1、患者的年齡特點？ 2、臨床表現的特點？ 3、X線胸片的特點？
(一) 急性血行播散型肺結核（Acute miliary pulmonary TB):
1.發(fā)生: 原發(fā)性肺結核發(fā)展而來,
繼發(fā)于肺內或肺外結核尤于機體抵抗力低下
或結核菌量大,毒力強時
2.臨床特點: 1)多見于兒童;
2)全身中毒癥狀重+呼吸困難;
3)常伴結核性腦膜炎
4)典型X線胸片:見模式圖：兩肺滿布均勻粟粒狀影,（大小一致，密度相等，分布均勻，直徑1－3mm)邊緣模糊,可融合,一般發(fā)病兩周出現.
例6：患者男性，工人，33歲，3個月前無明顯誘因發(fā)熱，體溫達38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉而來就診。痰抗酸桿菌涂片：陽性。
X線胸片示：兩肺野見粟粒樣結節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。
胸CT：兩肺上野示大小不等粟粒狀高密度病灶，邊界清楚，其下一層面CT掃描示：兩肺中下野病灶較小，呈散在分布。
例7：患者60歲，男性，反復咳嗽、咳痰，伴間斷咯血1年余，咯血加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后發(fā)熱，體溫38.7℃,夜間盜汗，纖支鏡檢查示：雙上肺支氣管粘膜充血水腫明顯，伴血性分泌物。纖支鏡刷檢：抗酸染色涂片陽性。
X線胸片示：雙側中上肺野見分布不均、大小不一、新舊不一的斑片狀及點狀陰影，密度不均。
問題：年齡特點？臨床特點？X線胸片特點？
（二)亞急性、慢性血行播散型肺結核（Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB)以模式圖說明
臨床特點:1)多見于成年人;
2)全身中毒癥狀較上者輕;
3)病情發(fā)展慢,但時好時壞;
4)典型X線胸片:”老中青三結合”:
1998年中國結核病分類法：仍為Ⅱ型，
包括：血行播散型肺結核，包括急性血行播散型肺結核，亞急性、慢性血行播散型肺結核。例8
患者，男性，23歲，城市居民，因輕度咳嗽、咳痰3周，咯血絲痰3天就診，伴輕度午后低熱及夜間盜汗。
X線胸片示：右側中上肺野見斑片狀及條索狀密度不均勻陰影，以右側肺門部病灶密度較高，邊緣模糊，左上肺野可見少許散在的點片狀陰影。反復痰抗酸染色涂片，3次陽性。
例9
患者男性27歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血絲4個多月。3次痰檢抗酸桿菌陽性，纖支鏡示：雙側支氣管粘膜有黃白色點狀病灶，活檢：可見朗罕氏細胞。
胸部正位片：右側第5肋間以上可見斑片狀及條索狀密度增高影，以肺門及內中帶病灶居多，左側第3肋間以上示斑片及點狀陰影，邊緣尚清。
CT掃描：主動脈弓水平：右側肺野示大小不等灶性高密度影，左側肺野示病灶較大，CT值：42HU
問題：年齡特點？臨床特點？X線胸片特點？
三、浸潤型肺結核(Ⅲ型) (以模式圖說明)(Infiltration pulmonary tuberculosis)
1.發(fā)生:
1)原發(fā)感染隱性菌血癥者,在機體抵抗力低下時(內源性感染)
2)與開放性肺結核患者密切接觸(外源性感染)
2.臨床特點:
1)臨床癥狀依病變性質、范圍、機體反應性不同而不同;
2)典型X線胸片: 好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段;
大小不等,密度不均,邊緣模糊的斑片狀影;
可并發(fā)干酪樣肺炎、蟲蝕狀空洞、結核球.
什么是干酪樣肺炎？結核瘤？
例10：
患者男性，68歲，兩個月前自覺乏力、盜汗，偶有咳嗽、午后發(fā)熱，體溫在37～39℃，應用頭孢菌素抗感染治療癥狀無好轉，咳嗽加重，體溫達40℃，痰細胞學陰性，痰抗酸染色涂片：陽性。
X線胸片：右上肺野見大片狀陰影，下緣清楚，密度不均；
右上肺體層像：右上肺葉病灶密度不均，可見數個大小不等的透明區(qū)，其中最大的直徑2.6cm。
l 例11
患者男性，56歲，查體發(fā)現右上肺條索及球形病灶。
胸CT掃描示：右上肺呈少許纖維條索及小致密影，縱隔窗可見致密影大部分鈣化。
3.轉歸:吸收消散、鈣化、纖維硬結、凈化空洞、結核球.
1998年中國結核病分類法：
此型代號：Ⅲ型，改稱為：繼發(fā)型肺結核，其是肺結核中的主要類型，可出現增殖病變?yōu)橹�，干酪病變�(yōu)橹�，或以空洞為主等多種病理改變。為了診治更清晰，
在繼發(fā)型后加括號，其中可注明：以滲出、浸潤為主分TB；
以干酪為主肺TB，(其中包括干酪性肺炎，結核瘤)；
以空洞為主的肺TB；
這樣更符合發(fā)病的機理，它包括了成人肺結核的全部。
新分類法中，取消了慢纖空肺結核。
l 例12
患者男性，63歲，因反復咳嗽、咳痰10年，間斷咯血在當地醫(yī)院診為肺結核，呈行間斷的、不規(guī)則的抗結核治療，此次因低熱、咳嗽、咯血入院。
X線胸片：雙上肺野斑片狀陰影和纖維條索狀陰影，右上肺示不規(guī)則
透明區(qū)，氣管輕度右移，雙肺門上提，肺野透明度增高，膈肌低平
l 例13
患者，男性，62歲，糖尿病12年。10年前出現咳嗽、咳痰，低熱，在外院胸片診為“肺結核”，服抗結核藥物3個月治療，癥狀好轉，自行停藥。其后咳嗽、咳痰反復發(fā)作，有時痰中帶血，癥狀時重時輕，近3個月來自覺午后低熱，乏力、咳嗽，咳大量泡沫樣膿痰，近1周出現高熱、咳黃膿痰伴呼吸困難。
X線胸片：左側胸廓輕度塌陷，左側肺野呈大片狀陰影，內側密度不均，縱隔向患側移位，橫膈上升，廣泛胸膜肥厚粘連，右側肺野普遍透明度增高，右上示斑片狀、條索狀密度增高影，橫膈低平。
入院查體：患者嗜睡，嘴唇和甲床發(fā)紺，球結膜充血，頸靜脈怒張，肝肋下3cm，肝頸回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。
動脈血氣：pH7.32, PaCO275mmHg, PaO245mmHg, HCO3-38mmol/L
痰涂片抗酸桿菌：陽性。
痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長。
經抗結核＋抗感染、解痙平喘等治療，癥狀無明顯好轉。
問題：什么情況下易發(fā)生？臨床特點？X線胸片特點？
四.慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型) (以模式圖說明特點)
(Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis)
1.發(fā)生:診斷不及時,治療不當強調正規(guī)化療
2.臨床特點: 1)病程慢性經過,惡化與好轉交替;
2)臨床癥狀反復發(fā)作;
3)痰菌常陽性;
4)典型X線胸片:厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、
肺門上提、支氣管播散、胸膜肥厚、代償性肺氣腫;
（98新分類法取消此型，把TB胸膜炎改為Ⅳ型)
l 例14
患者男性32歲，拔河比賽后出現呼吸困難，問病史，近1月間斷有全身乏力、夜間盜汗。
X線胸片：左側胸部自第3肋骨以下呈外高內低均勻致密陰影，左心緣及左肋膈消失。
五.結核性胸膜炎(Ⅴ型)(Tuberculouspleurisy) (留在以后的胸膜疾病敘)
1998年中國結核病分類法：在肺TB分類中是一個具有爭議的問題。從解剖學上，嚴格說，胸膜TB不屬于肺TB，而是肺外TB；但臟層胸膜與肺具有非常密切的關系，二者往往同時存在相互引發(fā)：經CT檢查發(fā)現原有X線診斷為胸膜炎的某些病歷在靠近胸膜的肺實質有病變，因此肺TB與TB胸膜炎有時難以絕對分開。
TB性胸膜炎處理不當，發(fā)生肺TB 的機會極大。TB性胸膜炎常是肺TB的先兆，尤其是常為TB暴發(fā)流行的征兆。
其它肺外結核：(代號：Ⅴ型)：其它肺外結核按部位及臟器命名，如：骨TB，TB性腦膜炎，腎TB，腸TB。
結核病臨床分型？如何起病，各有什么臨床特點？
值得提醒同學們注意的是免疫損害患者結核發(fā)病率增高與隱性菌血癥有關：(以補充材料的形式發(fā)給學生自學)
【實驗室檢查Accessoryexamination】
(一)結核菌檢查:
Sputum cxamination: Sputum smear（記：涂)，痰菌>10萬條/ml
Flotation（記：集)，痰菌<1萬條/ml
Cultivation（記：培養(yǎng))：改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)時間縮為5～7天
animal inoculate（記：接種)
(強調痰菌確診的依據,但陽性率不高,僅為25%-30%)
Ziehl-Neelsen法：油鏡下300視野內未發(fā)現抗酸菌，(－)
100視野內發(fā)現1－2條：報菌數；
100視野內3－9條：＋
10視野內1－9條：＋＋
每視野1－9條：＋＋＋
每視野>9條：＋＋＋＋熒光法：用20倍目鏡掃描計數，40倍目鏡確認，全片看30視野
未發(fā)現黃綠色桿菌：－
1－9條，以Ziehl-Neelsen法復染驗證。
30個視野中10－100條：＋
每視野1－10條：＋＋
每視野11－200條：＋＋＋
每視野>2005條：＋＋＋＋
意義:病灶開放性,傳染性強
PCR法：40條TB菌可陽性，但假陽性率高
二、Roentgenographicexamination (Radiologic examination of the chest
(Strictlyspeaking the diagnosis of pulmonary tuberculosis cannot be made by radiographic examination. An experiencedradiologist frequently can arrive at a correct conclusion that a given seriesof shadows indicates an active lesion, and that lesion is in all probabilitytuberculous. However, X-ray methods merely localize the lesion and indicate itsprobable nature;its true nature can only be determined by correlation of theX-ray findings with the clinical findings especially with the result of sputumexamination.)
l X線胸片：
強調應用意義:早期發(fā)現、明確病灶性質、部位、范圍、發(fā)展情況、治療效果.
以下分別介紹各種病變的X線表現:
1.浸潤性病灶:密度淡、云霧狀、邊緣模糊
2.干酪樣病灶:密度較高、濃密不一
3.結核性空洞:
無壁空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纖維厚壁空洞
4.纖維鈣化的硬結病灶:斑點、條索、結節(jié)狀、密度高
1～3：活動性病變； 4：非活動性病變
胸CT：微小、隱蔽病變
三、結核菌素試驗(Tuberculin test)
1.Definition
2.Methods:舊結核菌素(Old tuberculin, OT)或
結素的純衍生物(Purified protein derivation, PPD)
國際：PPD-RT23,國內：人型TB菌制PPD-C、卡介苗制BCG-PPD
提醒注意稀釋度.
3.Rusult: 48～72 hours, +～+++
4.臨床意義:(以投影片分別說明陽性、陰性常見的臨床意義,
以腎移植病人并發(fā)肺結核而OT試驗陰性來特別強調陰性并不一定說明無結核菌感染.)
1)positive test:
l mycobacterial infection: active ,inactive
l >1 TU:+++: active tuberculous infection
l <3years old: +～+++: infect recently
l 2年內結素反應<10mm→>10mm以上，并增加6mm以上：新近感染
2)negative test:
l within the primary infectiou stage:4～8week
l a state of “anergy”（loss of allergy)
may develop in a few patientwith overwhelming
tuberculosis: miliary,
meningeal,
near-terminal pulmonary tuberoulosis
l Acute febrile and exanthematous disease
（including measls andsmallpox and vaccination for these disease )--may diminish or abolishtuberculin sensitivity temporarily.
l Saxcoidosis, leukemia, lylmphomas（including Hogkinsdisese)are often associated with a state of anergy----these diseaseaffecting the lymphatic system.
l Prolonged treatment with anti-inflammatory drugs of the cortisonetype will diminish sensitivity and possibly abolish the reaction temporarily.
Conditions ofmarked debility, including malnutrition and extreme age, may affect reactivity. 四、其他檢查
1.Erythrocyte sedimentation rate（ESR):
要指出并非肺結核時血沉一定增快,無特異性,結核活動時常↑,而抗結核治療后↓,常說明治療有效.
2.Bronchoscopy:
(強調這是近年的進展,主要在:支氣管內膜結核、肺結核的診斷,與肺癌的鑒別診斷方面)
【診斷Diagnosis】
當具有下述情況時應考慮結核病的可能：
1.起病隱匿、病程遷延、抗感染治療后無效或效差。
WHO專家委員會建議：疑似肺結核的癥狀咳嗽2周或3周以上，伴有咳痰、胸悶、氣短、胸痛、發(fā)熱、體重減輕、月經周期紊亂。
2.排菌患者的密切接觸者
3.既往有淺表淋巴結結核、胸膜炎等肺外結核病史者
4.既往或近期內性紅斑、皰疹性角結膜炎、結核風濕性關節(jié)炎等結核超敏感癥候群者。
5.患有與結核病有關的疾病如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性腎功能不全、腎透析者、腎上腺皮質激素及其它免疫抑制劑使用者、AIDS病或HIV感染者。
免疫損害患者(immunocompromisedhost, ICH)
并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥中75%為感染。結核性和肺結核性分支桿菌是細胞免疫缺損并發(fā)
感染的最常見病原體之一。
發(fā)生率：上海醫(yī)大中山醫(yī)院：腎移植肺結核患病率：3.3%,其它報告更高：
8%，遠>國外0.6-1.7%ICH并發(fā)肺結核的臨床特點、X線特點：
臨床特點：
1. 疾病可呈暴發(fā)性經過，甚短期內使患者死亡，尸檢才能確診。原因可能為免疫抑制劑干擾、掩蓋結核病癥狀、體征，同時患者免疫機制嚴重受損。
2. 半數(58.3%)以上缺乏呼吸道癥狀，即使有咳嗽80%為干咳；13.2%尚合并其它感染。
3. 極易血行播散：器官移植受者的肺結核中肝、脾、淋巴結受累占20-40%, 骨關節(jié)和皮膚受累占5-10%.
4. ICH結核病表現為無反應性結核，侵犯肝、脾、淋巴結等網狀內皮系統(tǒng)，沒有or很少有肺部病變。但ICH并發(fā)播散性結核侵及腦膜者甚少。
5. 并發(fā)肺結核臨床表現復雜多變，病情嚴重，預后較差。AIDS并發(fā)結核則更奇特、兇險。
X線特點：(痰菌陽性率低，X線是診斷和療效判斷的主要手段)
1.血行播散型肺結核超過半數56%，支氣管播散亦常見；
2.血行播散型肺結核中40%患者呈現散在分布、疏密不一的小結節(jié)狀陰影，直徑可達3-5mm，不同于通常的粟粒陰影；
3.浸潤型肺結核多數呈現均勻一致的絮狀和片狀陰影，酷似急性細菌性肺炎，缺少一般成人肺結核的“多形態(tài)”特征性表現。
4.肺葉、段分布差異不明顯，中下葉和下葉的前段等非好發(fā)部位一樣常見；
伴隨改變多：22%合并肺門或縱膈淋巴結腫大，17%合并胸腔積液。(反應了免疫損害、病灶增殖反應微弱、不易局限)
肺結核的診斷要緊緊抓住四個方面:
(一)肺結核的類型:共五型
(二)病變范圍及空洞部位:上、中、下
(三)痰結核菌檢查:(+)或(-),要記錄方法:涂、集、培.
(四)活動性及轉歸:進展期、好轉期、穩(wěn)定期。
在講述各期的標準后,以兩個病例舉例說明:
●25歲,男性,咯血3周就診,胸片示:右上肺后段斑片狀陰影,痰菌 陽性,進展期
●53歲男性患者,原為右上肺浸潤型肺結核伴空洞形成,經抗結核治療,空洞雖然未閉合,但痰菌轉陰已13個月穩(wěn)定期
以一病例引出標準的肺結核記錄方式:
患者男性,36歲,新近查體發(fā)現雙上肺浸潤型肺結核,其中左上肺有一薄壁空洞,右上肺有一結核球,痰涂片陽性,
應記為: 上(結球)
肺結核Ⅲ型 涂(+) 進展期
上(O)
【鑒別診斷differentiation】
抓住肺結核的特征,特別是病程慢、變化小、X線的特征、及抗炎無效而抗結核治療有效,主要的鑒別疾病是:
1.肺癌pulmonary carcimoma:
影像學、細胞學或活檢、癌性標志物
2.肺炎pneumonia:特別是支原體肺炎mycoplasmosis pneumonia
gydjdsj.org.cn/jianyan/;virus pneumonia, allergic pneumonia
起病特點，臨床表現，病程，胸片
起病特點，臨床表現，血常規(guī)，治療反應
4.慢性支氣管炎chronic bronchitis
5.支氣管擴張癥brochiectasis
6.其他發(fā)熱疾�。�
(以投影片所列的鑒別表講述)
【并發(fā)癥】膿氣胸、自發(fā)性氣胸、支擴、肺心病及心衰或呼衰
【Treatment】
一.抗結核化學藥物治療（化療):
(一)治療原則:
1.早期、聯合、適量、規(guī)律全程(解釋為什么)
2.藥物與結核菌：
全效殺菌劑:概念、包括I、R
半效殺菌劑：概念、包括：S、Z
抑菌藥：概念、
（二)化療方法
1.常規(guī)化療(標準化療)與短程化療
定義、如: 3ISP/9IP與2IRS/7IR 解釋為什么.
2.間歇用藥、兩階段用藥：間歇化療:(近年的進展)
兩階段：強化階段、鞏固階段
如: 2IRS/7I2 R2 解釋為什么.
3.督導用藥：
（三) 抗結核藥物
1.雷米封(INH)作用:殺菌
副作用:強調末梢神經炎、肝損害、精神興奮.
2.利福平(RFP)作用:殺菌
副作用:強調肝損害.
3.吡嗪酰胺(PZA)作用:半效殺菌(偏酸環(huán)境中作用)
副作用:高尿酸血癥、肝損害
4.鏈霉素(SM)作用:半效殺菌(偏堿環(huán)境中起作用)阻礙蛋白合成
副作用:損害第八對腦神經
5.乙胺丁醇(EMB)作用:抑菌、延緩其它藥物耐藥性出現
副作用:球后視神經炎
6.對氨基水楊酸鈉：作用:抑菌、延緩其它藥物耐藥性出現
副作用：胃腸道反應
7.其它藥物：
二線化療藥：丁胺卡那，卷須霉素，卡那霉素，環(huán)絲霉素，
乙硫異煙胺，對氨柳酸，
近年美國食品及藥物管理局批準：
喹諾酮類藥ciprofloxacin,ofloxacin
（四)化療方案：
1.初治病例：何為初治？：
概念――：凡屬下列情況之一者
(1)登記時尚未開始抗TB治療的新發(fā)現患者；
(2)化療未滿一個月者的新發(fā)現患者。
初治方案：6個月：2RHZ/4RH,
2ERHZ/4RH or 4R2H2,
2SRHZ/4RH or 4R2H2
8個月：2SRHZ/6TH or 6EH
2SRHZ/6S2H2Z2
適用于：未經抗結核藥物治療病例：涂陽，病情重，有傳染性；
涂陰，病變范圍不大。
2.復治病例
概念：凡屬于下列情況之一者為復治：
(1)初治失敗的患者(化療不合理，TB繼發(fā)耐藥)；
(2)復發(fā)患者；
(3)非連續(xù)化療超過一個月的患者
(4)丟失追回中斷治療的涂陽患者；
(5)經過化療的慢性執(zhí)業(yè)獸醫(yī)排菌患者。
復治方案： 2S(E)HRZ/4HR, 2S3H3Z3E3/6H3R3E3
（五)考核療效的指標、失敗原因及對策
1.考核指標：臨床表現、胸片、痰菌、
2.化療失�。杭毦退�、
機體免疫力低下、
用藥不規(guī)范、
營養(yǎng)、休息不夠
二.對癥治療:
（一)毒性癥狀：抗結核治療有效一般1～2周可消退
腎上腺皮質激素應用原則：提醒適應癥
結核性滲出性胸膜炎、
結核性腦膜炎等結核中毒癥狀重者.
（二)大咯血:
吸氧、鎮(zhèn)靜、體位、止血藥、窒息的預防和搶救;
三.手術適應癥:
1. 長期治療，痰菌仍陽性，病變局限于一側肺或一葉肺者。
2. 經反復治療的厚壁空洞，始終未凈化者。
3. 短期內不能控制的干酪病變者。
4. 大咯血經內科治療不能止血者。
6. 疑肺結核并發(fā)肺癌或結核與肺癌難以區(qū)別者。
【Etiologyand Pathogenesis】
一、Mycobacteriumtuberculosis
1.Type:
人型(Human tuberclebacilli) 主要致病，
牛型(Bovine tuberclebacilli) 飲生牛奶，多為腸結核,
農牧民肺結核10.6%為牛型，
鳥型(Avian tuberclebacilli)禽可感染，人可LN、腎、皮
鼠型(Murine tuberclebacilli)人不致病，可作為卡介苗
2.形態(tài)特點(Morphology)(總結為以下特點以便于學生記憶)
(1)細長稍彎兩頭鈍
(2)無芽胞、莢膜及鞭毛
(3)懶惰且抗酸：（TB抗酸性：其細胞壁的蠟質成分含有分枝酸)
3.生長特性:
(1)嚴格需氧（不易染色)(2)生長緩慢Growthretardation
人工培養(yǎng)基4～6周才繁殖，最快需3周才見菌落。若應用抗結核藥后，則需6～8周，甚至20周才出現菌落。
原因：既往認為是菌壁的疏水性使營養(yǎng)物病理滲入。
新近研究：TB菌合成DNA所依賴的RNA聚合酶在結構上的異常，致使DNA鏈的增長率僅為增殖迅速的大腸桿菌的1/10 (3)對外界環(huán)境抵抗力強Strong externalenvironmental resistance
l 耐：陰濕地：>5M ，TB灶內：存活十幾年～二十幾年
l 對熱抵抗差：烈日：1～2 hour
煮沸：1 minter或70％酒精接觸2分鐘
紫外線照：10 minter
5～12％甲酚皂（來蘇)：2～12 hour――均可殺滅
4. Component of theallus
(1) Lipoid: 20%-40%; 胞壁含量最多；
hydrophobicity疏水性使之對環(huán)境的抵抗力增強
Phosphatids cause: Monocyte
Epithelioid cell --- Infiltrate __ tubercle
Lymphocyte
(2) Protein: 50%；consist of thallus and nuclein
作用：引起Allergen of allergicreaction致敏－－干酪樣壞死
Monocyte、中性粒細胞(granulocyte)――Infiltrate
提純Tuberculin
(3) Carbohydrate: 糖原(Glycogen) and(polysaccharose)多糖類
參與Antigen ofimmunoreaction――凝集反應(agglutination)
結核菌生長繁殖分組―――對藥物選擇有指導意義
生長繁殖 存于 致病率 傳染性 存在部位 藥敏
A群：旺盛， 細胞外 強 大 早期病灶內。 H>R,S(殺)
空洞壁和內，
B群：緩慢 巨噬C內(酸中) 易復發(fā)P(pH<5.5)
C群：偶繁殖(多休眠) 易復發(fā) 干酪壞死病灶內 R
D群：休眠菌少復發(fā)無藥
5. Drug resistance:
不同生長速度的結核菌群組及與抗結核藥物的作用
u Primary drugresistance: 28.1％
Natural drug-fastbacteria -- gene mutation
單一藥物可殺滅大量敏感菌，但天然耐藥菌不受影響，
每105～106條TB菌中1條對INH、SM耐藥，對2藥同時耐藥的是每1011條中有1條。
u Secondary drugresistance: 41.1％
l Unreasonable medication in long term induced adoptationmechanism Drug-fast bacteria
在固體培養(yǎng)基中每ml含INH 1μg, SM 10μg或RFP 50μg能生長的TB菌分別稱之。
TB菌生長、繁殖
不敏感菌不能有效控制－－－－－－－→病情發(fā)展－→傳染
新近資料：
60年代：對一種藥物的原發(fā)耐藥1～3％
1982～1986：原發(fā)耐藥8.8%
u 1991:原發(fā)耐藥：13.4％, 現：初始耐藥28.1％，繼發(fā)耐藥41.1％
l 多發(fā)耐藥結核病（multiple-drug resistant tuberculosis, MDR-TB)
－－－指病人排出TB菌至少對INH、RFP耐藥的結核病。
特點：治療費用高
治愈率低：治療有效率56％
病死率高：37％，若合并AIDS>80%, 生存時間1.5月。
85～92年間：阿根廷伴HIV：DR－TB10.8%,其中MDR－TB：15.5%
94年：DR－TB發(fā)生率55.7%,其中MDR－TB占86.2%
6. Characteristics of atypical mycobacteriosis：
非典型分忮桿菌臨床特點:(根據課本簡介)
1)廣泛存于自然界; 2)人可發(fā)病,痰菌陽性培養(yǎng)中占5% 3)機體免疫力受損可致肺內或肺外感染，臨床癥狀似TB病;
4)生物特性與TB菌不完全相同
5)對抗結核藥耐藥.
二、感染途徑:
1)Respiratorytract:
Droplet：排菌病人平時大聲談笑、唱歌、咳嗽、打噴嚏把傳染性的微滴核散播在空氣中，
其顆粒<4μm可直接經氣管、支氣管、小支氣管吸入肺泡內感染
>5-10μm可吸入支氣管，進不去肺泡，經纖毛運動，咳排出。
微滴核一旦落到地面、衣物等失去傳染性，細菌只有在氣溶膠狀態(tài)下構成傳染。
正常呼吸時：病人向周圍呼出的微滴核數目較少，而一次咳嗽可使具有傳染性的微滴核增加到3500個＝平時大聲說話5min內放出的微滴核顆粒數，一次噴嚏微粒核高達：100萬個。
dust. 再生菌塵氣溶膠的傳染，又稱再生傳染性微滴核，不管理論上還是實踐上，由它引起的傳染是可能的，帶菌痰液吐在地上或病人說話、咳嗽等排出的傳染性微滴核落在地上，干燥后隨土飛揚，同樣可被人們經呼吸道吸入引起傳染，但由于這些均在地面上受風吹日曬各種挫傷，毒力減少，即使傳染發(fā)病，癥狀較輕微。
北京、上海、長春三市抽樣調查：
肺TB病人：外出隨地吐痰：45.48%，在自己家隨地吐痰19.52%，只要1～2個TB菌進入肺泡，一旦抵抗力低可發(fā)病
2)Digestive tract: 強調：飲用未經消毒的帶菌牛奶
呂城事件：1929～1932，德國，250名10天的新生兒服TB菌，76名1年內死亡，2/3生存，
說明：消化道對結核菌有抵抗力
3)Urogenital tract:少見 腎、淋巴結TB穿破→尿、分泌物帶菌
發(fā)病概率：感染后多在近期發(fā)病，半年內發(fā)�。�60%，1年80% (累計); 2年90－95%, 其余5～10%延續(xù)終生
三、人體反應性:
（一)Immunoreation and Allergic reaction
1.Immunoreaction---人體對致病菌的防御功能。
由菌體多肽、多糖復合物引起。
1) Congenital immunity (natural immunity): Nonspecific、Weakness.
2) Acquired immunity (adaptive immunity): Specific 、Strength.
過程如下：轉移因子
TB菌→T lymphocyte→phagocytize―→ 趨化因子
macrophagocyte ↓ 巨細胞移動抑制因子
活性巨噬細胞, 淋巴毒素,皮膚反應因子
聚集在TB菌周圍 促分裂因子、干擾素
↓ 巨細胞激活因子
epishelioid，Langhan cell（tubercle)
病變局限化
l 正常吞噬細胞有吞噬TB菌作用，但無殺滅胞內TB菌的能力。只有在相互反復作用后，吞噬TB菌的巨噬細胞將T淋巴細胞吸引在自身的周圍，透過細胞膜傳遞抗原信息，使T細胞致敏，記憶T細胞會將信息不斷傳給它的后代，故能保存多年。
l Yuman指出：淋巴因子是免疫的物質基礎，免疫和超敏反應可能由不同的物質所致。
l 新近實驗證明：吞噬了TB菌的巨噬細胞在激活T淋巴細胞的同時，本身分泌細菌生長因子，這種物質有利于細菌生長，亦是產生超敏反應的源由。麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病、慢性疾病營養(yǎng)不良、糖皮質激素、免疫抑制劑大等免疫功能↓，易感染或原穩(wěn)定病灶TB活動。
2.Allergic reaction：
1) Definition－－TB菌侵入人體后4～8周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發(fā)生的敏感反應稱之，屬遲發(fā)型（Allergicreaction Ⅵ )
原因：與T淋巴細胞釋放的炎性介質、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素有關
2) Koch phenomenon－－機體初感染與再感染產生不同的反應的現象。由菌體的蠟質、蛋白引起。
(以自作的簡化實驗圖制作的投影說明)
初次感染豚鼠:最初幾天:無明顯反應，
10-14天:局部反應:紅、腫、潰瘍輕，全身反應:播散、死亡.
再次感染豚鼠:2～3天局部反應:紅腫，潰瘍，壞死，強烈變態(tài)反應。
不久全身反應:輕,無播散及死亡，TB特異性免疫的保護。
3) Clinical case:
(a) Tuberculintest: 陰性：能否否定TB菌感染？分析可能是
未感染TB菌；初次感染TB菌4～8 week
陽性：初次感染4～8 week 問為什么？
屬遲發(fā)型allergic reaction.
(b) Patient withpulmonary tuberculo
l Primary pulmonary tuberculosis:
常見小兒或偏僻山區(qū)的人,
臨床表現：局部反應輕：
＋tuberculous lymphangeitis
＋hilus lymphonodic TB
全身反應重：易結核性腦膜炎cerebral TB,
急性血行播散性肺結核
問為什么？ 人體對TB菌無免疫力，TB易循淋巴管擴散
l Secondary pulmonary tuberculosis:
成人多見,
局部反應重:exudotion、caseation、cavitation
血行播散少見.
問為什么？ 因人體對TB菌有特異性免疫力
l Tuberculous rheumatism結核性風濕癥
Tuberculouspolyarthritis(Tuberculous allergic arthritis)
多發(fā)性關節(jié)痛、關節(jié)炎
Tuberculouserythema nodosum
Tuberculousphlyctenular conjunctivitis and herpetic keratitis
皰疹性結角膜炎
－－多見于原發(fā)性TB感染，青年女性多見，臨床表現似風濕熱
為什么？－－－allergic reaction
【Pathology】
一.基本病變:
(一)滲出性病變(Exudative tuberculosis):
以多見于、組織病理反應特點來敘述.
(a) The simplest type of pulmonary tuberculosis ：
The earlyreaction to infection，Exacerbation of focus，
Tuberculosis ofserous membrane－－多為過敏反應高者
(b) Initial phase: Congestionn (hyperemia) 、Edema
Infiltration of eutrophil 、lymphocyle
Infiltration of a great deal of monocyte
(c)轉歸：可完全吸收。
(二)增生性病變(Hyperplastic tuberculosis):
多見于, 組織病理特點.
(a) TB菌量少、人體細胞介導免疫(cell-mediatedimmunity)優(yōu)勢情況
(b) Hyperplastictubercle or Hyperplastic granulation tissue
增殖性結核結節(jié)或增殖性肉芽組織－－特征性病變
Central portion: Epithelioid,Langhou cell (TB bacilli)
Peripheral portion:Lymphocyte
(c) 轉歸：機體免疫力增強時，可纖維化或鈣化
(三)變質性病變(Degenerative tuberculosis)
多見于, 組織病理特點.
Caseous necrosisor caseification－－－ Caseation
Because the caseumhas the consistenncy of soft cheese
多見于：人體抵抗力(resistance)低下、變態(tài)反應(allergicreaction)強烈、菌量過多excessive /too much
exudotive,tubercle, tissue structure----凝固性壞死
強調三種病變并非獨立的,可同時存在于一個病灶中,但常以一種為主.
二.病變的轉歸Ending of Tuberculosis:
介紹三種病變最終分別可致的結局:
Exudation: May healcompletely by resolution
Hyperplasia: Heal by a slight fibrosis
Caseation: Heal by a slight fibrosis
Excrete from bronchi – cavity--heal by fibrosis
Disseminate intrabronchial route
Heal by fibrosis 、encapsulation 、calcification
And scar formation
三.播散途徑Disseminated ways
l Lymphohemogenous pathway
l Introbronchial route
l Local estension
l Digestive tract
【Epidemiology】
1.發(fā)病情況（Incidence):18、19世紀稱為 "white plague".
It was the leadingcause of death in young people all over the would
Survey : 1979 China 1,295,083
Incidence:717/100,000; positve sputum 187/100,00 1990 全國結核病流調：
l 患病率：523/100,000 ≈active pulmonary TB: 6,000,000
其中：positive sputum patient:1,800,000=177/100,000
l 肺結核登記病人僅占已知病人的25.7％，
其中能得到化療管理的只有17.7％，復治率高達34.8%
l 已知菌陽病人92.2%是在綜合醫(yī)院等醫(yī)療單位發(fā)現的，只有7.8％是就診于結防機構而被查出的；
l 另調查2661例已治病人中，82.8％是在非結防機構接受治療。在非結防機構和結防機構獲正規(guī)治療的病人僅分別為13.4%和55.5％。
l WHO結核部主任鄭重提出：“當今形勢下，結核病不可能停留于國境線上。當這一傳染病還在世界一些地方廣泛流行時，要在某一地區(qū)或國家消滅結核病幾乎是不可能的�！�
l NTP(國家結核病防治規(guī)劃)：在本世紀末涂陽肺結核患病率降至70/10萬。（現為134/10萬)
l WHO防治規(guī)劃：在2000年減少全球結核病死亡40%及發(fā)病50%
(2) 城鄉(xiāng)特點：village>city
There are 80 % ofinfectious pulmonary TB in village in China
(3)性別特點: The male/thefemale = 1.6/1
< 25 years old : thefemale>th male
>25 years old : themal>the female
(4)年齡特點：The peak of agegroup is 65-69 years old
感染人群3個好發(fā)年齡：1歲以內，青春期，老年
2.Mortality:
1950 : one city::>200/100,000
1973-1977 全國死亡原因調查85,000,000;
TB mortality:34.93/100,000=700-800/day. 現：25萬/年
>其它各種傳染病的總死亡數＝每年死于傳染病總人數的2倍
l 1990，結核病死亡率20.9/10萬，肺結核死亡率19.3/10萬。TB was theleading causes of death in young people all over the world.
Inthe world : despite great progress in its treatment and control, it remains animportant medical problem in many developing countries. There are still 4 to 10 million new cases and about 1million death each year from tuberculosis
l In the United States:
Tuberculosis mortality: 1900y: 2025/1,000,000
1982y:< 1/1,000,000
new case rate: in 1950：60/1,000,000, in 1985：9/1,000,000
3.發(fā)病趨勢:
During the last few years, however, there has been littledecline and even an upsurge in 1986, in the number of new cases reported. It isto be primarily related to the association of tuberculosis with the acquired immunodeficiency syndrome(AIDS)，Organ transplantation)
目前中國結核病疫情：“三高一低”
患病率高：活動性肺TB患病率523/10萬，
菌陽患病率177/10萬。
涂陽患病率134/10萬
死亡率高：TB病死亡率20.9/10萬
肺TB死亡率19.3/10萬
耐藥率高：初始耐藥率28.1％
繼發(fā)耐藥率41.1％
年遞降率低：肺結核患病率年遞降率為2.8％
涂陽患病率遞降率3％
（由于疫情下降速度低于人口增長，雖然1990年患病率523/10萬比1985年550/10萬低，但推算全國患者數卻由570萬－→593萬人)
WHO1993年4月宣告：
結核病是全球性的一個突出的問題，處于緊急狀態(tài)。如不采取緊急措施，到2000年全球將有3000萬人死于結核病。全人類1/3已感染結核菌，其中約510萬人是HIV和結核菌雙重感染，全球每年約300萬人死于結核病，它是成年人死亡中最主要的傳染病。不但非洲等地區(qū)的發(fā)展中國家患病率、死亡率上升，即使幾十年來疫情呈持續(xù)下降趨勢的許多發(fā)達國家，也出現疫情回升。而結核病又是投入有限資金可取得極高的社會效益的疾病。
l 定每年4月30日為世界結核病日
l 本世紀最后十年全世界結防工作的奮斗目標：
2000年病人發(fā)現率達70％ 已查出菌陽病人治愈率：85％我國NTP目標：涂陽肺結核患病率降致70/10萬(現為134/10萬)
TB spreading conditions : overcrowded
poorly ventilated house
malnutrition
poorly general mdical knowledge
小 結
重點和難點均為肺結核的發(fā)生與發(fā)展以及臨床分型，每一分型所發(fā)生的年齡特點、臨床特點、輔助檢查均差異較大，需要在掌握和理解結核病的發(fā)病機制的基礎上才能獲得更好的理解，治療原則的重點是早期、聯合、適量、規(guī)律全程。
