| 第二節(jié) 健康史的內(nèi)容 完整護(hù)理病史的內(nèi)容順序為基本資料、主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、日常生活形態(tài)、家族健康史、心理社會史和系統(tǒng)回顧。與醫(yī)療病史不同的是，護(hù)理病史的重點(diǎn)應(yīng)集中在疾病癥狀或病理改變對病人日�；顒拥挠绊懀约靶睦砩鐣磻�(yīng)方面。 (一)基本資料 基本資料(Biographical data)的內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭地址及電話號碼、資料來源的可靠性及收集資料的時間。性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況等可為某些疾病提供有用的信息，職業(yè)、文化程度、宗教信仰等有助于廠解病人對健康的態(tài)度及價值觀，這些資料均可作為進(jìn)一步收集資料的依據(jù)。 (二)主訴 主訴(Chief complain)為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間，或病人此次求醫(yī)的主要原因。主訴應(yīng)高度概括如“低熱、咳嗽3年，咳血3天”，記錄主訴應(yīng)盡可能使用病人自己的語言，而不是診斷用語如患“糖尿病”1年應(yīng)記述為“多食、多飲、多尿”1年。 (三)現(xiàn)病史 現(xiàn)病史(History of present illness) 圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。其內(nèi)容如下： 1．發(fā)病情況 包括發(fā)病的時間、起病緩急、有無前驅(qū)癥狀或誘因。 2．主要癥狀 主要癥狀的詢問要點(diǎn)為癥狀出現(xiàn)的部位(Location)、性質(zhì)(Quality )、起病情況、持續(xù)時間和發(fā)作頻率Onset ,curation frequency)、嚴(yán)重程度(Severity)及有無使其加重或減輕的因素Aggravating or alleviating)等。 3．伴隨癥狀 指與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)問清其與主要癥狀之間的關(guān)系及其后來的演變。 4．診療和護(hù)理經(jīng)過 包括發(fā)病后曾于何時，在何處接受過哪些檢查，或藥物、飲食、精神、心理等治療、護(hù)理及其結(jié)果。 5．疾病對病人生活的影響 疾病尤其是慢性病病人，可通過詢問病人如下問題獲取這方面的資料：“您所說的不適是否影響了您目前的工作? 那些事您過去能做而現(xiàn)在不能做了? 您的家庭生活怎樣? 您的社會活動情況如何? 作為家長、丈夫或妻子，您的角色有何改變?”等。 (四)既往健康史 既往健康史(Past health history)是有關(guān)病人過去健康及患病的經(jīng)歷,其目的是了解病人過去主要的健康問題、求治經(jīng)驗及對自身健康的態(tài)度。 1．與現(xiàn)病史有關(guān)的兒童或成人期所患疾病。 2．預(yù)防接種史，包括預(yù)防接種類型及接種時間。 3．有無外傷、手術(shù)史。 4．有無過敏史、包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知過敏物質(zhì)，機(jī)體特殊反應(yīng)寄脫敏方法。 5．居住獲勝或地區(qū)的主要傳染病或地方病病史。 6．冶游史 詳細(xì)詢問病人省無性病接觸史及曾否患過性炳。 7．既往住院病史 包括住院原因、住院時間、治療及護(hù)理情況等。 (五)日常生活形態(tài) 包括病人的飲食習(xí)慣、排泄形態(tài)、活動與休息狀況及個人嗜好等．具體內(nèi)容詳見本節(jié)“附Majory Gordon”的健康性功能形態(tài)系統(tǒng)回顧”有關(guān)部分。 (六)家族健康史 家族健康史(Family health history)通過詢問了解病人雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，是否有與病人同樣的疾病，以及有無血友病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高血壓、心臟病、腫瘤、精神病、哮喘等具有遺傳傾向的疾病史。 (七)心理社會史 參見“第七章心理社會評估”。 （八)系統(tǒng)回顧 系統(tǒng)回顧(Review of systems)是通過詢問，系統(tǒng)地收集有關(guān)病人過去和現(xiàn)在與身體常見疾病有關(guān)的健康狀態(tài)，以了解病人以往已發(fā)生的健康問題及其與本次疾病之間有無因果關(guān)系。檢查者可根據(jù)需要，按身體各系統(tǒng)或按戈登（Majory Gordon )的功能性健康形態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行詢問，以確定各系統(tǒng)或各功能形態(tài)有否發(fā)生改變或存在改變的危險，這些改變與本次疾病之間的關(guān)系等，從而對病人的健康問題作出判斷。按身體系統(tǒng)回顧的詢問項目及具體內(nèi)容如下： 1．一般健康狀態(tài) 有無不適、疲乏無力、盜汗或發(fā)熱，體重有無增加或減輕．睡眠情況如何等。 2．皮膚 有無皮膚顏色、溫度或濕度的改變，有無皮疹、皮膚破潰、感染、水腫，指甲與毛發(fā)的分布、色澤情況等。 3．眼睛 有無眼結(jié)膜充血、發(fā)紅，有無眼睛畏光、流淚、分泌物增多、疼痛或癢，有無白內(nèi)障、青光眼，是否配帶眼鏡等。 4 耳 有無眩暈、耳痛、耳內(nèi)流膿、耳鳴、聽力減退或耳聾，是否使用助聽器。 5．鼻 有無嗅覺改變，有無鼻寒、流涕、出血或鼻過敏。 6．口腔 有無口腔粘膜干燥、潰瘍、齒臃腫張、溢膿或出血，有無齲齒、義齒，有無味覺改變等。 7．乳房 乳房及乳頭外形，有無疼痛、異常分泌物、腫塊及病人自我檢查的情況。 8．呼吸系統(tǒng) 有無咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸痛或呼吸困難。注意咳嗽發(fā)生的時間、頻率、性質(zhì)、程度及其與氣候變化或體位的關(guān)系；痰液的顏色、性狀、量和氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)及與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系；呼吸困難發(fā)生的時間、性質(zhì)和程度；有無可能引起喘鳴的因素，包括食物、藥物等過敏原。既往有無呼吸系統(tǒng)疾病等。 9．循環(huán)系統(tǒng) 有無心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、昏厥及水腫。注意心悸發(fā)生的時間與誘因；心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、放射部位、持續(xù)時間、發(fā)作的誘因和緩解方式；呼吸困難的程度、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、與體力活動、體位的關(guān)系．是否伴有咳嗽、咯血或咯粉紅色泡沫痰；水腫的部位，與尿量的關(guān)系．有無腹脹、肝痛，利尿劑使用的情況；昏厥發(fā)生前是否伴有心悸。既往有無高血壓、風(fēng)濕熱等心血管疾病病史。 10．消化系統(tǒng) 有無惡心、嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、黃疽、注意上述癥狀發(fā)生的緩急及其演變，與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系從有無精神因素的影響。注意嘔吐的方式、次數(shù)、發(fā)生的時間，嘔吐物量、性狀、顏色和氣味；嘔血，便血，黑糞的次數(shù)、量、顏色、性狀；腹痛的部位、性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移痛、放射痛或規(guī)律性；腹瀉的次數(shù)、量、糞便性狀，有無里急后重，是否伴有失水等。 11．泌尿系統(tǒng) 有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿游留、尿失禁、腹痛或水腫。注意尿量、晝夜尿量之比、尿的顏色；腹痛的部位，有無放射痛。既往有無糖尿病、高血壓等病史，有無長期使用對腎臟有損害作用的藥物史如鎮(zhèn)痛藥、氨基糖苷醫(yī).學(xué)全在線gydjdsj.org.cn類抗生素等。 12．血液系統(tǒng) 有無頭暈，耳鳴，乏力，記憶力下降，淤點(diǎn)，淤斑，黃疸及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，有無輸血或輸液反應(yīng)史。 13．內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、食欲異常、口渴多飲、多尿、肥胖或消瘦，有無性格改變以及智力、體格、性器官發(fā)育的異常，有無甲狀腺腫大等。既往有無精神創(chuàng)傷、過度緊張、產(chǎn)后大出血史，有無腫瘤及自身免疫疾病病史。 14．神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、暈厥、記憶力減退、抽搐、癱瘓，有無視力、睡眠、意識、感覺及運(yùn)動障礙。 15．骨骼、肌肉系統(tǒng) 有無肌肉疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有無關(guān)節(jié)腫痛、畸形、運(yùn)動障礙，有無骨折、外傷、關(guān)節(jié)脫位等。 16．精神狀態(tài) 有無焦慮、緊張、抑郁等精神狀態(tài)的改變。
附：Majory Gordon的健康性功能形態(tài)系統(tǒng)回顧，詢問項目及具體內(nèi)容如下： 1．健康感知—健康管理形態(tài)(health perception-health management pattern) 自覺一般健康狀況如何，為保持健康所做的最重要的事情有哪些及其對健康的影響，有無煙、酒嗜好及每日攝入量，有無藥物成癮或藥物依賴、劑量及持續(xù)時間，是否經(jīng)常作乳房的自我檢查，有無外傷史，平時能否服從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，是否知道所患疾病的原因，出現(xiàn)癥狀時采取的措施及其結(jié)果。 2，營養(yǎng)—代謝形態(tài)(nutritional and metabolic pattern) 食欲及日常食物和水分?jǐn)z入的種類、性質(zhì)、量，有無飲食限制，有無咀嚼或吞咽困難及其程度及其原因和進(jìn)展情況，近期體重變化及其原因，有無皮膚損害。 3．排泄形態(tài)(elimination pattern) 排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、性狀、有無異常改變及其類型、性質(zhì)、程度、誘發(fā)或影響因素，是否應(yīng)用藥物。 4．活動—運(yùn)動類型(activity-exercise pattern) 進(jìn)食、洗撤、淋浴、穿衣、如廁等自理能力及其功能水平(完全自理為o級，借助輔助用具為Ⅰ級，需他人幫助為Ⅱ級，完全依賴他人為Ⅲ級)，日�；顒臃绞�、活動量、活動能力及活動耐力．有無醫(yī)療或疾病限制，是否借助輪椅或義肢等輔助用具。 5．睡眠—休息形態(tài)(sleep-rest pattern) 日常睡眠狀況，睡眠后精力是否充沛，有無睡眠異常，如入睡困難、多夢、早醒、失眠，是否借助藥物或其他方式輔助入睡。 6 認(rèn)知—感知形態(tài)(cognitive –perceptual pagydjdsj.org.cn/shiti/ttern) 有無聽覺、視覺、味覺、嗅覺、觸覺、記憶力、思維過程改變，有無感覺異常，視、聽覺是否借助輔助工具，有無疼痛及其部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間。 7．自我感知—自我概念形態(tài)(self perception self concept pattern) 如何看待自己，大多數(shù)時間里自我感覺良好或自我感覺不良，有無導(dǎo)致憤怒、悲傷、恐懼或焦慮等情緒的因素，是否失去自控力，是否感到失望。 8．角色—關(guān)系形態(tài)(role –relationship pattern) 就業(yè)情況，社交情況，有無角色問題。 9．性—生殖形態(tài)(sexualiry-reproductive pattern) 性生活滿意程度，有無改變或障礙，女性月經(jīng)初潮、經(jīng)量、經(jīng)期、末次月經(jīng)時日，有無月經(jīng)紊亂，是含懷孕。 10 應(yīng)付—應(yīng)激形態(tài)(coping –stress tolerance pattern) 近期來生活中有無重大改變和危機(jī)，是否存在壓力及其性質(zhì)和程度，對壓力的反應(yīng)及適應(yīng)程度。 11．價值—信念形態(tài)(valual-belief pattern) 有無宗教信仰或信仰困惑。 |
