新生兒敗血癥(新生兒期敗血癥)指生后4周內(nèi)發(fā)生的侵襲全身的細(xì)菌性感染。
新生兒敗血癥的發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的0.5/1000～8/1000。低出生體重兒，出生時(shí)有呼吸功能抑制和母親圍產(chǎn)期有高危因素者發(fā)病率最高。男性(2:1)和有先天性畸形，特別是泌尿道畸形的新生兒危險(xiǎn)性最大。
由于產(chǎn)科并發(fā)癥造成新生兒易患敗血癥；如產(chǎn)前12～24小時(shí)的羊膜早破(PROM)，母親出血(前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝)，毒血癥，急產(chǎn)或母親感染(特別是泌尿道感染或?qū)m內(nèi)感染，多數(shù)表現(xiàn)為母親分娩前或分娩中發(fā)熱)。
病因?qū)W
B組鏈球菌(GBS)和革蘭氏陰性腸道病原菌是生后最初幾日內(nèi)引起新生兒感染的最常見(jiàn)原因，占早期感染的70%。足月時(shí)母親陰道和直腸細(xì)菌培養(yǎng)可顯示GBS的定植高達(dá)30%。這些母親的新生兒至少有50%很快有GBS的定植。嬰兒定植的密度是發(fā)生侵襲性疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素(嚴(yán)重定植者的危險(xiǎn)性高40倍)。雖然僅1/100個(gè)有定植的新生兒會(huì)發(fā)生由GBS引起的侵襲性疾病，但＞50%的這些嬰兒會(huì)在生后最初6小時(shí)發(fā)病。在早產(chǎn)兒中，非典型性流感嗜血桿菌敗血癥的發(fā)病也在增加。
其他革蘭氏陰性腸道細(xì)菌(如克雷白菌)和革蘭氏陽(yáng)性病原菌---單核細(xì)胞增多性利斯特菌，D族鏈球菌(腸球菌，如糞球菌，E.faecium以及非腸球菌，如牛鏈球菌和輕鏈球菌)和α-溶血性鏈球菌---為其他最常引起侵襲性感染并導(dǎo)致敗血癥的細(xì)菌。肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌b型，和較少見(jiàn)的奈瑟腦膜炎雙球菌引起的敗血癥亦被分離到。由于5%～10%的妊娠婦女有無(wú)癥狀型淋病發(fā)生，淋球菌已是新生兒的重要致病原。
大腸桿菌是最常見(jiàn)的引起早發(fā)型新生兒敗血癥的革蘭氏陰性腸道菌。40%引起敗血癥和80%引起腦膜炎的大腸桿菌有毒力因子K1莢膜抗原。
表皮葡萄球菌引起30%～50%的晚發(fā)型敗血癥病例，主要與插入血管內(nèi)的塑料裝置有關(guān)(如臍動(dòng)靜脈插管，Broviac導(dǎo)管)。醫(yī)源性感染通常是散發(fā)的，但也可成流行發(fā)病，并由耐多種藥物的細(xì)菌引起(如肺炎桿菌，陰溝腸桿菌和金黃色葡萄球菌)。從血或腦脊液中分離得到E。cloacae或E.sakazakii應(yīng)為喂養(yǎng)品污染的提示。呼吸機(jī)遭污染時(shí)應(yīng)懷疑醫(yī)源性綠膿桿菌肺炎或敗血癥的暴發(fā)流行。
雖然有新生兒死于擬桿菌屬菌血癥，但厭氧菌的作用尚不明確(特別是脆弱擬桿菌)。厭氧菌可能是某些培養(yǎng)陰性但尸解發(fā)現(xiàn)敗血癥跡象病例的病原。
念珠球菌在晚發(fā)型敗血癥中日漸成為重要的致病因子，在低出生體重兒中發(fā)病率為3%～4%(在某些高危嬰兒室中上升為10%，甚至更多)。
在世界其他地區(qū)，不同的病原菌(在西班牙的單核細(xì)胞增多性利斯特菌和在拉丁美洲的沙門(mén)菌)可能更突出。
發(fā)病機(jī)制
發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性敗血癥的最危險(xiǎn)因素，是長(zhǎng)期使用血管內(nèi)塑料導(dǎo)管。其他因素包括有關(guān)的疾病(可能僅為進(jìn)行有創(chuàng)性操作的標(biāo)志)，接觸抗生素(選擇耐藥菌株)，長(zhǎng)期住院，污染的實(shí)驗(yàn)室支持儀器和靜脈補(bǔ)液或腸道外補(bǔ)液。革蘭氏陽(yáng)性病原菌(如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)可來(lái)源于環(huán)境或嬰兒的皮膚。革蘭氏陰性菌幾乎全部來(lái)源于患兒的內(nèi)源性菌叢，其特性已被先前的抗生素治療所改變；或來(lái)源于通過(guò)工作人員的手(主要傳播途徑)或污染的儀器所傳播來(lái)的耐藥菌群的集結(jié)。因此，導(dǎo)致新生兒對(duì)這些細(xì)菌接觸增多的情形(如擁擠，護(hù)理人員與嬰兒之比＞1:1，洗手不徹底)，使嬰兒室的醫(yī)院內(nèi)感染率增高。念珠菌敗血癥的危險(xiǎn)因素包括延長(zhǎng)(＞10日)放置中央靜脈輸液導(dǎo)管，營(yíng)養(yǎng)素過(guò)高，先期應(yīng)用抗生素，壞死性小腸結(jié)腸炎或以前的外科手術(shù)。
圍產(chǎn)期新生兒細(xì)菌性感染的群體資料顯示病原體通常在生產(chǎn)和分娩時(shí)獲得。母體感染發(fā)生血源性和經(jīng)胎盤(pán)播散是通過(guò)某些病毒(如風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒)，原蟲(chóng)(如鼠弓形蟲(chóng))和螺旋體(如梅毒螺旋體)的傳播。少數(shù)細(xì)菌性病原體(如單核細(xì)胞增多性利斯特菌，結(jié)核桿菌)可能通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，但大多數(shù)細(xì)菌感染是由產(chǎn)道上行到宮內(nèi)，或胎兒通過(guò)有細(xì)菌定植的產(chǎn)道。醫(yī).學(xué).全.在.線gydjdsj.org.cn
母親細(xì)菌定植的密度與新生兒受侵襲性感染的危險(xiǎn)性直接相關(guān)。盡管如此，也有一些細(xì)菌定植密度低的母親分娩出細(xì)菌定植密度高而因此有感染危險(xiǎn)的新生兒。羊水被胎糞或產(chǎn)道粘液污染可促進(jìn)GBS和大腸桿菌的生長(zhǎng)：因此在胎膜早破后，穹隆部的少量病原體能迅速繁殖，可能歸于這種奇怪的現(xiàn)象。病原菌通過(guò)污染淺表絨毛膜血管而侵入胎兒循環(huán)：但細(xì)菌進(jìn)入血液最常見(jiàn)的是通過(guò)胎兒吸入或吞咽污染的羊水，導(dǎo)致產(chǎn)生菌血癥。感染的上行途徑有助于解釋一些現(xiàn)象，如胎膜早破導(dǎo)致新生兒感染發(fā)病率增高，附件炎的重要性(羊膜炎與新生兒敗血癥比中心性胎盤(pán)炎有更多的關(guān)系)，雙胎中接近產(chǎn)道的胎兒受感染的危險(xiǎn)性更大，由母親陰道穹隆菌叢所反應(yīng)的新生兒敗血癥的細(xì)菌特點(diǎn)。
在鼻旁竇，中耳，肺或胃腸道逐漸形成局灶性感染，可以播散到腦膜，腎臟，骨骼，關(guān)節(jié)，腹膜及皮膚，肺炎是新生兒最常見(jiàn)的侵入性細(xì)菌感染。
新生兒(特別是低出生體重兒)的免疫功能不成熟，對(duì)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后接觸到的各種細(xì)菌菌叢缺乏抵抗力和保護(hù)自己。GBS感染證明了被動(dòng)獲得的IgG抗體對(duì)保護(hù)胎兒的作用。由于母親缺乏特異性GBS抗體，因此在GBS感染時(shí)，胎兒通過(guò)胎盤(pán)獲得的各型特異性抗體的水平很低。某些細(xì)菌毒力因子(如血清型ⅢB組鏈球菌多糖和致病性大腸桿菌K1抗原)似乎有一定作用，特別在產(chǎn)生腦膜炎方面。最重要的是某些和出生體重有關(guān)的新生兒宿主防御機(jī)制的缺乏，產(chǎn)生與熱穩(wěn)定性(型特異性抗體)及熱不穩(wěn)定性(補(bǔ)體)兩種調(diào)理素均有關(guān)系的調(diào)理作用缺乏。而且，新生兒多核白細(xì)胞的趨化作用，調(diào)理作用，吞噬作用，變形作用和細(xì)胞內(nèi)殺菌作用均低下，氧化反應(yīng)也一樣受到抑制。新生兒?jiǎn)魏思?xì)胞趨化作用和細(xì)胞毒功能均較低(參見(jiàn)第256節(jié)胎兒和新生兒免疫)。
癥狀和體征
50%以上的早發(fā)型新生兒敗血癥病例在生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，大多數(shù)在生后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，晚發(fā)型新生兒敗血癥常在生后4日內(nèi)出現(xiàn)癥狀，包括醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。
早期體征通常是非典型的和輕微的。自發(fā)性活動(dòng)減少，吸吮無(wú)力，呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩和體溫不穩(wěn)(過(guò)高或過(guò)低)最常見(jiàn)。其他癥狀和體征包括呼吸窘迫，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如驚厥和煩躁不安)，黃疸(特別是發(fā)生在生后24小時(shí)內(nèi)，而無(wú)Rh或ABO血型不合，直接膽紅素比預(yù)期的高)，嘔吐，腹瀉和腹脹。厭氧菌感染常與出生時(shí)羊水有惡臭有關(guān)。
受感染器官的特異性體征表明該器官是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性部位，大多數(shù)表現(xiàn)為呼吸窘迫的早發(fā)型GBS感染與肺透明膜病難以鑒別。新生兒臍周紅腫，滲出，出血但不伴有出血性素質(zhì)時(shí)提示臍炎(感染延遲了臍血管的關(guān)閉)；昏迷，驚厥，角弓反張或囟門(mén)凸起提示腦膜炎或腦膿腫；某一肢體自主活動(dòng)減少和一個(gè)關(guān)節(jié)的紅，腫，熱，痛提示骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎；無(wú)法解釋的腹脹可能提示腹膜炎或壞死性小腸結(jié)膜炎(特別是血性腹瀉和糞便中有白細(xì)胞)；皮膚水泡，口腔潰瘍和肝脾腫大(特別是伴彌漫性血管內(nèi)凝血)可提示播散型單純皰疹感染。
早發(fā)型GBS感染可表現(xiàn)為暴發(fā)型原發(fā)性菌血癥和肺炎，由血清型Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc，Ⅱ或Ⅲ型所引起，常與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)(特別是早產(chǎn)，胎膜早破和絨毛膜羊膜炎)。嬰兒中＞50%的GBS感染出現(xiàn)在生后6小時(shí)內(nèi)，45%的新生兒Apgar評(píng)分＜5分。常無(wú)腦膜炎。晚發(fā)型GBS感染發(fā)生在生后1～12周(有時(shí)會(huì)更晚)，通常由血清型Ⅲ引起，并常與腦膜炎有關(guān)。此型感染與圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素和母親宮頸菌叢的定植的關(guān)系很少；即使母親有細(xì)菌定植，也可能與引起新生兒感染的血清型不同。因此，許多病例為生后獲得感染。
早發(fā)型單核細(xì)胞增多性利斯特菌感染可表現(xiàn)為呼吸窘迫和休克，在生后數(shù)日有一暴發(fā)過(guò)程。此型常最初累及肺部，但也可播散，至肝臟形成肉芽腫(嬰兒敗血癥性肉芽腫)，與GBS感染一樣，晚發(fā)型單核細(xì)胞增多性利斯特菌感染常引起腦膜炎。
某些病毒感染(如播散型單純皰疹病毒，腸病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表現(xiàn)為早發(fā)型或晚發(fā)型新生兒敗血癥，其癥狀和體征與細(xì)菌性敗血癥難以區(qū)別。
