萊姆病(萊姆包柔體屬螺旋體病)
萊姆病是一種蜱傳的，螺旋體所致的炎癥性疾病，其表現(xiàn)為慢性游走性紅斑和經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)的神經(jīng)，心臟和關(guān)節(jié)異常。
流行病學(xué)和病理學(xué)
萊姆病被認(rèn)定是在1975年，因?yàn)楫?dāng)時在美國的康涅狄格州萊姆地區(qū)出現(xiàn)了很多這種病例。以后在49個州相繼有病例報告，但90%以上的病例發(fā)生在從馬薩諸塞州到馬里蘭州，威斯康星州和明尼蘇達(dá)州，加利福尼亞州和俄勒岡州。數(shù)年來萊姆病一直是美國最常報告的蜱傳疾病。本病也發(fā)生于歐洲，前蘇聯(lián)，中國和日本。通常在夏季和早秋發(fā)病，多數(shù)病人是生活在叢林區(qū)的兒童和年輕成人。
萊姆病由Burgdorferi包柔體屬螺旋體引起，主要經(jīng)蓖子硬蜱屬中的小蜱傳播。在美國白足小鼠是該螺旋體的主要動物保蟲宿主，同時也是肩胛硬蜱(一種鹿蜱)幼蟲和若蟲的主要宿主。在美國，鹿是蜱成蟲的主要宿主，而在歐洲是綿羊。其他哺乳動物(如狗)偶爾也可成為宿主并得萊姆病。
吸附在人體的鹿蜱若蟲很小而難以看到，一旦叮附在皮膚，它們可持續(xù)吸血數(shù)日，感染蜱至少要吸附36～48小時以上才能將該螺旋體傳入人體，因此在可能接觸后要仔細(xì)尋找身上的蜱并立即清除，可預(yù)防感染。
螺旋體經(jīng)蜱咬處進(jìn)入皮膚，隨淋巴擴(kuò)散，產(chǎn)生區(qū)域性淋巴結(jié)病。也可隨血流擴(kuò)散到內(nèi)臟或皮膚其他部位。受累組織內(nèi)螺旋體數(shù)量相對地很少，提示本病的多數(shù)臨床表現(xiàn)系宿主免疫反應(yīng)之故，并非螺旋體直接破壞所致。
癥狀和體征
游走性紅斑是萊姆病的標(biāo)志和最好的臨床指標(biāo)，至少75%的病人有此現(xiàn)象。開始時為紅斑或丘疹，通常見于四肢的近端或軀干(特別是股，臀和腋下)，出現(xiàn)的時間在蜱咬后第3至第32天之間。病損區(qū)向周圍擴(kuò)展直徑可達(dá)50cm，而中央常消退。起病后不久，在美國約1/2未治療的病人可發(fā)生多發(fā)性的，通常是較小的病變，中央不變硬。這些繼發(fā)性病變的活檢組織培養(yǎng)可陽性，表示有感染的擴(kuò)散。游走性紅斑一般持續(xù)數(shù)周，在消失時可出現(xiàn)短暫的病損，以前的皮損可重新出現(xiàn)，但較輕微，有時可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā)作前。粘膜不受損害。
一種肌骨骼流感樣綜合征---不適，乏力，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，頸強(qiáng)直，肌痛和關(guān)節(jié)痛---�？砂橛�(或在此前數(shù)日)游走性紅斑。在本階段，明顯的關(guān)節(jié)炎罕見。較少見的癥狀還有背痛，惡心和嘔吐，喉痛，淋巴結(jié)病和脾腫大。癥狀的特點(diǎn)是間歇多變，但不適和乏力可遷延數(shù)周。某些病人可發(fā)生纖維性肌痛癥狀。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
約15%的病人在游走性紅斑的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常(一般在關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前)，�？沙掷m(xù)數(shù)月但通�？赏耆謴�(fù)。最常見的是淋巴細(xì)胞性腦膜炎(腦脊液中淋巴細(xì)胞增多可達(dá)約100個細(xì)胞/μl)或腦膜腦炎，顱神經(jīng)炎(特別是Bell樣麻痹，可能是雙側(cè)性的)和感覺或運(yùn)動神經(jīng)根炎，它們可單獨(dú)發(fā)生也可聯(lián)合發(fā)生。
約8%的病人在游走性紅斑數(shù)周內(nèi)可發(fā)生心肌異常，包括起伏不定的房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ度，文氏現(xiàn)象或Ⅲ度)，極少數(shù)可有心肌心包炎伴射血分?jǐn)?shù)下降和心臟擴(kuò)大。
約60%的病人，在起病后數(shù)周至數(shù)月(偶爾可達(dá)2年)發(fā)生關(guān)節(jié)炎。少數(shù)大關(guān)節(jié)，特別是膝關(guān)節(jié)可發(fā)生間歇性腫脹和疼痛，典型的可反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)年之久。受累關(guān)節(jié)通常是腫甚于痛，常發(fā)熱，但發(fā)紅罕見。Baker囊腫可形成也可破裂。不適，乏力和低熱可先于或伴隨關(guān)節(jié)炎發(fā)作。約10%病人可發(fā)性慢性(≥6個月不出現(xiàn)緩解)膝關(guān)節(jié)受累。其他與萊姆病相關(guān)的后期癥狀(起病后數(shù)年發(fā)生的)有抗生素過敏皮膚損害---慢性萎縮性肢端皮炎和慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。
實(shí)驗(yàn)室和X線檢查
在流行區(qū)出現(xiàn)典型的游走性紅斑者，早期診斷不必經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。同樣，即使酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的敏感性和特異性分別為89%和72%，但若臨床可疑程度很低(預(yù)測疾病概率＜20%)，則陽性結(jié)果很可能是假陽性而不是真陽性。因此最好對高度可疑的病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。皮膚活檢時，可見游走性紅斑與昆蟲咬傷相似---中央為表皮和皮膚受累(常發(fā)硬)，周圍為皮膚受累。皮膚各層圍繞血管和皮膚附件均受單核細(xì)胞嚴(yán)重浸潤。在中央皮膚乳頭層水腫，表皮的角質(zhì)層增厚和細(xì)胞內(nèi)外水腫。
大多數(shù)組織和體液需經(jīng)數(shù)周培養(yǎng)仍難以發(fā)現(xiàn)這種致病螺旋體。用PCR技術(shù)檢測螺旋體DNA雖然尚不能廣泛應(yīng)用，但對診斷是有幫助的，特別是用未治病人的關(guān)節(jié)液作測試。特異性抗螺旋體抗體(先是IgM，然后IgG)滴度可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或間接免疫熒光試驗(yàn)測定，但在病人產(chǎn)生抗體前無多大用處。陽性滴度需經(jīng)蛋白質(zhì)印跡法證實(shí)。當(dāng)懷疑神經(jīng)系統(tǒng)受累時，若腦脊液的抗體滴度高于血清則有助于診斷。
冷沉淀物和循環(huán)免疫復(fù)合物常在早期出現(xiàn)，血沉可加快，血細(xì)胞容積，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類通常正常。類風(fēng)濕因子和抗核因子很少出現(xiàn)，無性病研究實(shí)驗(yàn)室(VDRL)假陽性出現(xiàn)。在疾病活動期，補(bǔ)體成分正常或升高。尿液分析和血清肌酐濃度通常正常。游走性紅斑存在時，谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶可輕度升高。
游走性紅斑患者的血清Clq結(jié)合活性增高，而且在有神經(jīng)和心臟異常的患者，有持續(xù)增高的趨向。隨著關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，血清中的免疫復(fù)合物不再明顯，但可與滑液結(jié)合。
發(fā)生慢性關(guān)節(jié)炎的病人，B細(xì)胞同種抗原HLA-DR4的頻度增加，但HLA-B27未增加(這在強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎病人中常發(fā)生)。
滑液檢查的結(jié)果很不一致，但典型的為白細(xì)胞計(jì)數(shù)約25000/μl(500～111000/μl)，以粒細(xì)胞為主；蛋白含量約5g/dl；C3和C4的含量通常比血清高1/3。
受累關(guān)節(jié)的滑膜變化不能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)病人區(qū)別。非特異性的發(fā)現(xiàn)包括絨毛增生，血管充血以及淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的移生，后者與早期淋巴樣濾泡和在RA時相似，這可能系局部抗體產(chǎn)生所致。此外，可能有閉塞性動脈內(nèi)膜炎并極罕見地發(fā)現(xiàn)螺旋體。關(guān)節(jié)翳形成以及軟骨和骨的侵蝕也偶可發(fā)生。
X線檢查通常可見軟組織腫脹，但極少病人可見軟骨和骨的侵蝕。
鑒別診斷
在兒童，本病應(yīng)與少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎區(qū)別；在成人，應(yīng)與Reiter綜合征和非典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎區(qū)別。重要的陰性結(jié)果包括通常無早晨強(qiáng)直，皮下結(jié)節(jié)，虹膜睫狀體炎，粘膜病損，類風(fēng)濕因子和抗核因子。在夏天發(fā)生的表現(xiàn)為肌肉骨骼流感樣綜合的萊姆病與艾希體病相似，這種病也被同一種蜱傳播；但無白細(xì)胞減少，血小板減少，轉(zhuǎn)氨酶升高以及嗜中性白細(xì)胞內(nèi)的包涵體有助于與萊姆病鑒別。當(dāng)病人偶爾有游走性多關(guān)節(jié)痛并伴PR間期增加或舞蹈病(作為腦膜腦炎的表現(xiàn))時，應(yīng)考慮急性風(fēng)濕熱。但萊姆病時心臟雜音罕見，也無先前鏈球菌感染的證據(jù)。無脊柱受累可與伴有周圍關(guān)節(jié)受累的強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎區(qū)別。萊姆病還應(yīng)與相似的特發(fā)性Bell麻痹以及其他原因的淋巴細(xì)胞性腦膜炎，周圍神經(jīng)病，和慢性乏力及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征區(qū)別。
治療
萊姆病的大多數(shù)特殊癥狀用抗生素治療均可見效。但完全消退的時間可能要超出治療期，并且疾病早期治療最易獲得成功。表157-5系根據(jù)已發(fā)表的資料，實(shí)際考慮和臨床判斷，治療成人萊姆病不同表現(xiàn)的建議方案。對很多情況，包括關(guān)節(jié)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的理想療法尚未形成，但所推薦的方案能治愈大多數(shù)病人。
8歲以下兒童可用阿莫西林250mg每日服3次，或30～50mg/(kg.d)分3劑口服(每日最大劑量2～3g)共10～21日；8歲以上兒童用強(qiáng)力霉素4mg/(kg.d)口服(每日最大劑量200mg分2次服)是一種可替代的選擇。對青霉素過敏的兒童，可用頭孢呋辛酯30mg/(kg.d)分2次服(每日最大劑量1～2g)；或紅霉素250mg每日服4次或30～50mg/(kg.d)分3～4劑服(每天最大劑量2g)共10～21日，幾乎均有效。對早期或晚期神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒，需靜脈注射(肌注很痛)頭孢曲松75～100mg/(kg.d)(最大2g)或靜脈注射青霉素G30萬u/(kg。d)分6次給(每天最大劑量2000萬u)，共14～21日。
孕婦若在疾病早期并局限，可用阿莫西林500mg每日服3次，共21日。有任何彌散性疾病表現(xiàn)者應(yīng)給青霉素G每日2000萬u靜脈輸入，共14～28日。對血清學(xué)試驗(yàn)陽性但無臨床癥狀的孕婦不必治療。
為緩解癥狀可用阿司匹林(兒童：每日90mg/kg)或其他非類固醇抗炎藥。完全性房室傳導(dǎo)阻滯需安裝臨時起搏器。由于滑液滲出所致的膝關(guān)節(jié)緊張可將滑液抽出并使用拐杖。雖用抗生素治療但仍不能緩解膝關(guān)節(jié)炎者，用關(guān)節(jié)鏡滑膜切除可能見效。
特異性抗Burgdorferi包柔體屬螺旋體重組外膜蛋白疫苗看來安全有效；其中有一種目前是可用的。
