回歸熱(蜱熱或饑荒熱)
回歸熱是一種由包柔體屬螺旋體引起的，經(jīng)虱或蜱傳染的急性疾病，其特征為反復(fù)發(fā)作的持續(xù)3～5日的發(fā)熱，每次發(fā)作后有一個(gè)表面上已恢復(fù)的間歇期。
流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制
回歸熱是指臨床上相似但病因?qū)W上不同的幾種反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱。根據(jù)地理位置的不同，媒介昆蟲可以是鈍緣蜱屬中的軟蜱，也可以是體虱。虱傳回歸熱呈地方性流行，僅見于非洲和南美洲的部分地區(qū)；而蜱傳回歸熱可見于美洲，非洲，亞洲和歐洲。在美國(guó)，本病一般僅見于西部各州，每年的5～9月為高發(fā)季節(jié)。
包柔體屬螺旋體呈纖細(xì)的螺旋狀，長(zhǎng)8～30μm，兩端尖細(xì)，有4～10個(gè)大而不規(guī)則的螺旋。在發(fā)熱期可出現(xiàn)在血液中，一般可以在內(nèi)臟器官尤其是脾和腦中找到這種螺旋體。
虱在吸發(fā)熱期病人血的時(shí)候被感染，螺旋體不直接傳給人。而是在虱被碾碎時(shí)釋出螺旋體，經(jīng)擦傷或咬傷的皮膚進(jìn)入人體。蜱從作為保蟲宿主的嚙齒動(dòng)物獲得螺旋體，當(dāng)蜱叮咬人體時(shí)，蜱唾或髖液(排泄物)中的螺旋體進(jìn)入皮膚而被感染。先天性包柔體屬螺旋體病也有報(bào)導(dǎo)。
癥狀，體征和并發(fā)癥
潛伏期3～11日(平均6日)。以突然明顯的寒戰(zhàn)起病，隨后高熱，心動(dòng)過速，嚴(yán)重頭痛，嘔吐，肌肉和關(guān)節(jié)痛，常有譫妄。早期可在軀干和四肢出現(xiàn)紅斑和紫癜，也可在結(jié)膜，皮下和粘膜下呈現(xiàn)出血。可有輕度多形核白細(xì)胞增多。在發(fā)熱病程的后期，可發(fā)生黃疸，肝腫大，脾腫大，心肌炎和心力衰竭，這在虱傳回歸熱中尤為多見。高熱一般持續(xù)3～5日，然后體溫突然下降，表明這是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，病程約1～54日(平均18日)。
病人通常有數(shù)日至1周或更長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀期，然后突然復(fù)發(fā)，這與螺旋體的生長(zhǎng)發(fā)育周期相關(guān)。復(fù)發(fā)的癥狀為突然發(fā)生的發(fā)熱，常有關(guān)節(jié)痛和其他以前有過的癥狀和體征。在復(fù)發(fā)期，黃疸常見。然后又可像以前那樣病情迅速好轉(zhuǎn)。每次發(fā)作后可有1～2周的間歇期，類似的發(fā)熱性發(fā)作可有2～10次。后幾次的發(fā)作逐漸減輕，最后當(dāng)病人產(chǎn)生免疫力時(shí)，則可完全恢復(fù)。
并發(fā)癥包括流產(chǎn)，眼炎，哮喘加劇和多形紅斑。虹膜炎，虹膜睫狀體炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累也可發(fā)生。
診斷和預(yù)后
反復(fù)發(fā)熱應(yīng)懷疑本病，在發(fā)熱期血液中發(fā)現(xiàn)螺旋體即可確診。在暗視野檢查或經(jīng)賴特或吉姆薩染色的薄血片或原血片檢查可找見螺旋體(吖啶橙染色檢查血液或組織比周圍血液賴特或吉姆薩染色檢查更敏感)。由于蜱在晚上叮咬患者時(shí)間短暫而且無痛，故大多數(shù)病人無法提供蜱叮咬史，但可訴說在洞穴或農(nóng)舍過夜的病史。蜱傳感染時(shí)，將病人的血液注射到小鼠或大鼠的腹腔，在3～5天內(nèi)從動(dòng)物的尾部血液內(nèi)可查見大量螺旋體。鑒別診斷包括萊姆關(guān)節(jié)炎，瘧疾，登革熱，黃熱病，鉤端螺旋體病，斑疹傷寒，流感和腸熱病。
死亡率一般為0～5%，但在幼兒，孕婦，老人，營(yíng)養(yǎng)不良者或衰弱的病人以及在虱傳回歸熱流行時(shí)，死亡率還可以更高。
預(yù)防和治療
蜱傳回歸熱難以預(yù)防，因?yàn)樯袩o滿意的防止蜱的措施，但可用用于皮膚的含二乙甲苯酰胺的驅(qū)蜱劑和用于衣服的芐氯菊酯，還是有用的(參見第159節(jié)落基山斑疹熱)。在美國(guó)，體虱少見，故虱傳回歸熱罕見。
蜱傳回歸熱時(shí)，可用四環(huán)素或紅霉素500mg口服每6小時(shí)1次，共5～10日；上述兩藥中的任何一種500mg單劑口服，可治愈虱傳回歸熱。強(qiáng)力霉素100mg口服每日2次共5～10日也有效。8歲以下兒童可用無味紅霉素40mg/(kg。d)分2～3劑口服。若嘔吐或因病重?zé)o法口服，可用四環(huán)素500mg溶于100ml或500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1～2次(8歲以上兒童每日25mg～50mg/kg分4劑給予)。
治療應(yīng)在發(fā)熱早期或無熱期開始，但不要在接近發(fā)作的末期給治療，因?yàn)橛邪l(fā)生Jarisch-Herxheimer反應(yīng)的危險(xiǎn)(參見第164節(jié)梅毒中有關(guān)內(nèi)容)，這種反應(yīng)有時(shí)在虱傳回歸熱時(shí)有致死的危險(xiǎn)。應(yīng)配備好人員和設(shè)備以防該反應(yīng)的發(fā)生。蜱傳回歸熱時(shí)，在給首劑四環(huán)素或紅霉素前2小時(shí)和服后2小時(shí)各服對(duì)乙酰氨基酚650mg，可減輕Jarisch-Herxheimer反應(yīng)。
脫水和電解質(zhì)失平衡應(yīng)該通過輸液糾正。每4～6小時(shí)口服30～60mg可待因可用于緩解嚴(yán)重頭痛。惡心和嘔吐可每4小時(shí)口服茶苯海明50～100mg(或50mg肌內(nèi)注射)或丙氯拉嗪5～10mg口服或肌內(nèi)注射，每日1～4次。若發(fā)生心力衰竭則應(yīng)給相應(yīng)的特殊療法(參見第203節(jié))。
