結核病至今仍然為我國常見疾病之一。女性生殖器官結核在盆腔炎中并非罕見，且病程緩慢、隱蔽，其結核菌可隨月經血排出，對周圍環(huán)境為一傳染源。為了大幅度降低我國結核病疫情，應該重視生殖器官結核的防治。
為進一步提高診斷率，必須對可疑征象不輕易放過，如不孕患者有月經稀少或閉經者，未婚而有低熱、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有結核病接觸史或本人曾有結核病史者應首先考慮生殖器結核的可能。
生殖器結核患者中約20%有家族結核病史；50%以上早期曾有過盆器外的結核病，常見者為肺結核、胸膜炎，其次為結核性腹膜炎、結節(jié)性紅斑及腎、骨結核等。如發(fā)現(xiàn)這類病史，須特別警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一癥狀。因此，對這類病人應仔細查問有關結核病史，進行胸部X線檢查。如懷疑生殖器官結核而又缺乏明確體征，則須進一步通過內膜病理檢查或細菌學檢查、子宮輸卵管造影等輔助診斷方法明確診斷。
部分生殖器結核病人有長期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲勞乏力，持續(xù)午后低熱或月經期發(fā)熱，月經不規(guī)則，長期下腹部隱痛。年青少女查有附件炎性腫塊，幾乎即可診斷為附件結核。對于無明顯感染病史，病程經過緩慢，一般治療效果不好的附件炎塊應考慮為結核性。
生殖器結核診斷一經明確，不論病情輕重，均應給予積極治療，尤其輕癥病人，難以肯定其病灶是否已靜止或治愈，為防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有發(fā)展可能；即使無明顯癥狀，亦應曉以利害，說服其接受治療。
目前生殖器結核治療，包括一般治療，抗結核藥物治療及手術治療。
一、一般治療 生殖器官結核與其他器官結核一樣，是一慢性消耗性疾病，機體免疫功能的強弱對控制疾病的發(fā)展，促進病灶愈合，防止藥物治療后的復發(fā)等起很重要作用，故急性期病人至少需臥床休息3個月。病變受到抑制后可以從事輕度活動，但也要注意休息，增加營養(yǎng)及富于維生素的食物，夜間要有充足睡眠，精神須愉快。特別對不孕婦女更要進行安慰鼓勵，解除思想顧慮，以利于全身健康狀況的恢復。
二、抗結核藥物的治療 抗結核藥物的出現(xiàn)，使結核病的治療發(fā)生了大的變革和飛躍，其他治療措施已大多廢棄，以往需要手術的病例也為安全、簡便、更有效的藥物治療所替代。但為了要達到理想療效，必須貫徹合理化治療的五項原則，即早期、聯(lián)合、適量、足程和規(guī)則使用敏感藥物。早期結核病變處于細菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪化病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產生抗藥性結核菌的機會大大下降，但由于藥物治療療程長，病人往往不易堅持，出現(xiàn)過早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應注意規(guī)則及足程這兩個原則，關注病人治療情況，加強對病人的督導，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。
由于生殖器結核病人相對地說數(shù)量較少，難以進行很好地臨床對照試驗，因此采用的治療方案均來自肺結核的治療經驗。
�。ㄒ�)抗結核藥物的作用機理：抗結核藥物的治療目的是快速徹底殺滅病灶內大量活躍繁殖的結核菌群（A菌群)，以及消滅緩慢和間歇繁殖的B、C結核菌群，以減少復發(fā)。目前最常用的抗結核藥物有5種。
1.異煙肼（I，isoniazid)：對結核桿菌有抑制和殺滅作用，是多種治療方案中最常用的藥物。其特點是療效較好，用量較小，易于口服。每日300mg口服或肌注；如1周給藥2次，每日劑量為15mg/kg體重。缺點是可并發(fā)周圍神經炎，其前驅癥狀為蟻走感及腳灼熱感，發(fā)病與維生素B6缺乏（由于服用I，導致維生素B6排出量增加)有關，故在治療過程中宜加服維生素B630mg/d。此外I有損害肝臟作用。在治療過程中出現(xiàn)輕度肝功能異常（血清轉氨酶升高)者可占10～20%，但即使繼續(xù)治療血清SGOT水平仍可恢復正常。偶有進行性肝損害發(fā)生，＞50歲者可達2～3%，飲酒增加其危害性，但＜20歲病人則很少發(fā)生。因此對服用常規(guī)劑量I的病人，須交待肝炎有關癥狀，囑其發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生。每月就診時應注意查詢，作肝功能生化檢測。如SGOT活性升高超過正常值5倍則須立即停藥，換其他抗結核藥物替代。這樣就可大大降低嚴重肝臟損害的發(fā)生率。發(fā)生藥物過敏反應，如狼瘡樣綜合征（抗核抗體常陽性)，風濕癥候群，粒細胞減少等少見，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥，代之以其他藥物。
2.利福平（R.rifampicin)：是利福霉素的半合成衍生物，結核桿菌對之高度敏感，是對A、B、C，3種菌群均有殺菌作用的唯一藥物�？诜⻊┝浚�10mg/（kg·d)直至600mg/d或1周2次。一般毒性較低，最常見為胃腸道反應及一般過敏反應，如發(fā)熱、頭痛、筋骨痛（總稱流感綜合征)、皮疹等，偶可發(fā)生血小板減少，因此，應囑付病人注意有無皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現(xiàn)。
3.鏈霉素（S)：對細胞外結核菌（A菌群)的殺菌作用大于對細胞內（B、C菌群)菌群的作用。劑量1g/d，如每周2次，則日劑量為20～30mg/kg體重，需要肌注對臨床應用帶來不便。主要副反應是聽覺器官及前庭平衡器官的慢性損害，引起耳聾、耳鳴、眩暈及平衡障礙。為此約有10%用藥病人需停藥。在治療過程中，病人就診時，應注意詢問有關聽力及前庭功能情況，年齡＞50歲的用藥者須定期檢查高頻聽覺。此外，還偶可發(fā)生腎毒性并發(fā)癥。
4.吡嗪酰胺（pyrazinamid，Z)：為高效結核桿菌殺菌劑，但僅對細胞內菌群有殺滅作用�？诜⻊┝�20～40mg/kg，直至日劑量2g；每周兩次治療的日劑量為50～70mg/kg，副反應很少發(fā)生，以高尿酸血癥及肝毒性多見。
5.乙胺丁醇（ethambutol:E)：對細胞內外的結核桿菌有相仿的較強抑制作用，亦是目前臨床常用的抗結核藥，常用劑量15～25mg/（kg·d)，或50mg/kg，1周2次。偶可發(fā)生視神經炎，但劑量＜25mg/kg，極少發(fā)生，停藥后可恢復。因此用藥期間應注意詢問病人的視覺情況，對大劑量用藥者，須定期檢查視力和綠色視覺。
�。ǘ�)抗結核藥物與結核桿菌一些特性的關系：結核病灶中的結核菌群有4種類型已如上述，抗結核藥物對各類菌群和細菌周圍環(huán)境酸堿度的不同而有不同的殺菌及抑菌作用，如I對細胞外及生長于吞噬細胞中的活躍菌群（A、B菌群)有殺菌作用，S僅在堿性微環(huán)境中對細胞外菌群（A菌群)能發(fā)揮最大效應，而Z則在酸性環(huán)境下對細胞內B菌群有效。因此隨著病程的進展，上述抗結核藥物的作用有較大差異。
結核病變早期，組織局部pH值呈微酸性（pH6.5～7)，以A菌群為主，I起主要殺菌作用，S次之。隨著病情進展，組織pH值下降，B、C菌群增多，Z和R起殺菌作用，而I僅有抑菌作用。經治療炎癥反應受抑制，pH值回升，這時R為主要殺菌藥物，S、I也有些作用，Z作用減弱。如炎癥復發(fā)，pH值下降，又恢復到B菌群為主的狀態(tài)，聯(lián)用I、Z治療優(yōu)于I單用。
一些治療方案中藥物的選用，和用藥時間長短，都根據(jù)上述規(guī)律設計制定。
�。ㄈ�)常用的治療方案：往年鑒于抗結核藥物對蟄伏的結核桿菌只有抑制作用，治療應該持續(xù)到宿主機體免疫力足以控制殘留感染為止，又把利福平（R)、乙胺丁醇（E)等較強作用的抗結核藥物排斥在標準療程之外，列入二線藥物，只在標準療程效果不佳或已產生耐藥性時才考慮應用。為達到上述要求，一般須堅持治療（8個月)，這樣長時間的治療用藥，故稱長程療法，病人往往不易堅持，導致治療失敗。
近10余年來通過動物實驗及大量治療肺結核的臨床經驗，治療包含I、R、E或Z，短至9個月，甚至6個月，所得效果可與長程療法相媲美，治愈率高，復發(fā)少，為目前普遍采用。短程療法的唯一缺點是肝臟毒性較大，萬一治療失敗，R不能作為后備藥物而加以利用。
此外，為保證病人能按時服藥，提倡晨間空腹一次給藥，病人容易接受，并使血內集中有較高的藥物濃度。藥物濃度高峰的殺菌作用要比經常低血濃度的效果更好；在療程的鞏固階段改用間歇給藥，效果與連續(xù)給藥類同。
抗結核藥物治療方案目前常用符號代表，如2IRSZ/4I3R3E3，表示前2個月為強化階段，聯(lián)合應用異菸肼（I)、利福平（R)、鏈霉素（S)及吡嗪酰胺（Z)；后4個月為鞏固階段，異菸肼、利福平及乙胺丁醇（E)、每周3次給藥。
1.長程療法：
�。�1)以往的標準治療方案：包括S（日劑量0.75～1g、肌注)，I（日劑量300mg)，對氨基水楊酸（PAS)（日劑量9～12g，分2～3次服用)，共2～3個月；然后I、PAS、10～15個月，總療程為12～18個月，這一方案現(xiàn)已基本廢棄。
�。�2)IRS（S日劑量0.75g肌注，如間歇給藥，每周2～3次，每次1g；R日劑量600mg晨間空腹頓服；I常規(guī)劑量)，2～3個月，然后I、R，總療程12個月。
（3)IRE（日劑量：I300mg、R600mg、E750mg)，2～3個月，然后I、E，總療程12個月。
2.短程療法：
�。�1)I（日劑量300mg)、R（日劑量600mg)、加用S（日劑量1g、肌注)或Z（日劑量1g)，共2個月；繼服I、R，4個月；如考慮有對I耐藥可能時，一開始即改用E（日劑量0.75～1g)，嚴格按要求進行治療，是防止發(fā)生抗藥菌株的重要措施。
�。�2)1 IRSZ/5S2I2Z2
�。�3)2 IRSZ/4R2I2Z2
普遍認為R、I聯(lián)用比任何其他治療方案都更有效，停藥后復發(fā)率比經過同樣時間的其他任何藥物治療都低，但持續(xù)聯(lián)合應用這兩種藥18個月，就無任何優(yōu)點，且肝毒性最大。如因副反應不能繼續(xù)應用R時，則改為ISE三藥合用，2個月后停用S，其他兩藥繼續(xù)服用16個月。
3.皮質甾體激素的應用：有些人提出應用皮質激素作為治療的輔助用藥，以改善病變所發(fā)生的炎性反應。假如化療適當，對疾病發(fā)展無不利影響。其適應征為各種結核性漿膜炎，如生殖器結核并發(fā)結核性腹膜炎，盆腔結核且中毒癥狀較重病例。在有效抗結核藥物聯(lián)合治療基礎上加服強的松（日劑量30～40mg)，1～2周后漸漸遞減，療程4～8周。高度虛弱和全身癥狀嚴重病人，較小劑量強的松（日劑量30mg)常能使癥狀及時改善和退熱。
4.氟嗪酸的應用：氟嗪酸（ofloxaxin)屬喹諾酮類抗菌藥。這類藥物是全新的、全人工合成的抗菌藥物，抗菌譜廣、抗菌作用強大，口服吸收較好，毒副反應較少，胃腸道不適＜1%；個別病人可能有頭痛、失眠等中樞神經系統(tǒng)反應。長期服用病人可以耐受，且無明顯肝功損害。據(jù)Yew（1990)報道，氟嗪酸與二線抗結核藥聯(lián)合應用，按日劑量800mg服用8～12個月，能很快溶菌，獲滿意療效。目前已有人用于對R或E耐藥的肺結核病人，氟嗪酸（300～600mg，每日分一二次空腹服)與其他2種未曾用過的抗結核藥物（PAC、卡那霉素、Z等，按常規(guī)劑量和方法)聯(lián)合應用，取得良好效果，值得借鑒。
三、手術治療 生殖器結核以抗結核藥物治療為首選，一般不作手術治療。只有在：①藥物治療6個月，盆腔包塊持續(xù)存在；②多種藥物耐藥；③癥狀（盆腔疼痛或子宮異常出血)持續(xù)或復發(fā)；④藥物治療后病變復發(fā)；⑤瘺管未能愈合；⑥懷疑同時有生殖道腫瘤存在等，方考慮手術治療。
為避免手術時感染擴散，減少盆腔器官廣泛粘連、充血而導致手術操作困難，也有利于腹壁切口的愈合，術前應作抗結核治療一二個月。
手術并發(fā)癥目前雖已很少，但在術時仍應高度警惕。凡炎塊粘連嚴重，分離時損傷鄰近臟器，可能發(fā)生瘺管，故在分離粘連時應避免用力作鈍性剝離。一經在器官間作出分離線后，即作鏡性剝離，每次宜少剪，循序漸進。陳舊腸管彼此間粘連不必予以分離。愈著性粘連寧可殘留小部分宮壁或輸卵管附著于腸管或膀胱，比強行切除全部更為安全。如遇盆腔器官粘連嚴重、廣泛，應查明圓韌帶，首先游離子宮底，便于確定手術方向，進行剝離。
如有盆腔結核所形成的瘺管，手術前應作泌尿系及全消化道X線檢查，以了解瘺管的全部情況后，才可進行手術。術前數(shù)日開始服新霉素進行腸道準備。
手術已將子宮及雙側附件完整切除，腹腔內病灶全部除凈，無并存其它器官結核，則術后再作一二個月抗癆治療即可，避免復發(fā)。
一、病原菌 結核桿菌是一類細長的桿菌，有分枝生長趨勢，屬分枝桿菌屬，延長染色時間才能著色，一旦著色后可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸性桿菌。本菌屬種類頗多，對人類有致病力的一般為人型及牛型兩種，前者首先感染肺部，后者則著先感染消化道，然后再分別經過各種途徑傳播到其他器官，包括生殖器官。近年來許多國家重視非典型分枝桿菌對人類的感染，其中有引起人類結核樣病變的類結核桿菌。我國非典型分枝桿菌肺部感染的發(fā)病率約占分枝桿菌肺部感染的4.3%。
Mitchison（1980)根據(jù)結核菌的代謝生長特性，將在結核病灶中的結核菌群，分為4類：A群：生長活躍的結核菌，在早期活躍病灶中大量存在于細胞外；B群：隨著病情進展，生長于酸性環(huán)境中的巨噬細胞內，量較少；C群：在中性干酪病灶中，繁殖緩慢或間歇繁殖，量少；D群：呈休眠狀，完全不繁殖。上列4類結核菌對抗結核藥物呈現(xiàn)不同反應，如D群，任何抗結核藥物對之都不起作用，僅單靠機體免疫功能加以清除或細菌自身衰亡。
致病性結核桿菌需氧，但在缺氧情況下雖不能繁殖，仍能存活較長時間。營養(yǎng)要求較高，在良好條件下，生長緩慢，約18～24小時才能繁殖一代（一般細菌平均20分鐘繁殖一代)，給培養(yǎng)帶來較大困難，一般均需進行動物接種。但臨床利用生長緩慢這一特點，提出間歇給藥方案，可取得與連續(xù)給藥同樣效果。
結核菌常自發(fā)基因突變，因而有原發(fā)對某種抗結核藥物耐藥的結核菌株，同時原發(fā)耐兩種藥物的菌株極少。單一用藥易使菌群中的敏感菌株淘汰而耐藥菌株獲繁殖優(yōu)勢，聯(lián)用三種藥物則幾乎無耐藥菌株存在。
二、傳播途徑 感染以繼發(fā)性為主，主要來源于肺和腹膜結核。傳播途徑可能有以下幾種：
�。ㄒ�)血行傳播：為傳播的主要途徑。結核菌首先侵入呼吸道。動物實驗證明，注入2～6個結核菌即能產生病變，并迅速傳播，在肺、胸膜或附近淋巴結形成病灶，然后經血循環(huán)傳播到內生殖器官，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內膜及卵巢。子宮頸、陰道、外陰感染少見。
有證據(jù)，如肺部原發(fā)感染接近月經初潮時，通過血運播散（即致敏前期菌血癥)，累及生殖道的可能性大大增加，此時組織反應不明顯，臨床也無癥狀。循環(huán)內結核菌可被網狀內皮系統(tǒng)清除，但在輸卵管可形成隱伏的轉移灶，它處于靜止階段可長達1～10年，甚至更長時間，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隱伏病灶重新激活，感染復發(fā)。由于這種緩慢無癥狀過程常常使肺部的原發(fā)病灶完全被吸收而不留有可被放射線診斷的痕跡，這幾乎是生殖道結核明確診斷時的普遍現(xiàn)象。
�。ǘ�)腹腔內直接蔓延：結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核干酪樣變破裂或腸道、膀胱結核與內生殖器官發(fā)生廣泛粘連時，結核桿菌可直接蔓延到生殖器官表面。輸卵管結核常與腹膜結核并存，可能先有輸卵管結核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能雙方均系血行播散的結果。
（三)淋巴傳播：病菌由腹內臟器結核病灶，如腸道結核，通過淋巴管逆行傳播到內生殖器官，由于需要逆行播散，所以少見。
�。ㄋ�)原發(fā)性感染：女性生殖器官直接感染結核，形成原發(fā)病灶的可能性還有爭論。男性泌尿生殖系統(tǒng)結核（如附睪結核)患者，通過性交直接傳染其性偶，形成原發(fā)性外陰或宮頸結核，雖曾見諸文獻報道，但精液內不常發(fā)現(xiàn)結核桿菌，并在這些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期無癥狀的原發(fā)性病灶。Sutherland（1982)在128例女性生殖道結核患者中發(fā)現(xiàn)有5例（3.9%)其配偶有活動的泌尿生殖道結核，然而這5例中有3例其配偶還有生殖道外結核。
當結核桿菌感染到一易感宿主后，局部組織首先出現(xiàn)多形核白細胞的炎性滲出，48小時內即被單核細胞所代替，并變成結核桿菌在細胞內繁殖復制的最初場所。當細胞免疫出現(xiàn)后，結核桿菌被消滅，組織發(fā)生干酪性壞死。以后如感染灶重新激活，乃引起增生性肉芽腫病損—結核結節(jié)。典型的組織圖像：中央是干酪性壞死組織，四周圍以同心層的類上皮細胞及多核巨細胞，其外周為淋巴細胞，單核細胞及成纖維細胞浸潤。
女性生殖器官結核中輸卵管是受累最多的部位，占90～100%，多為雙側性。子宮受累為50～60%，幾乎全部在子宮內膜，很少侵入肌層。卵巢結核常從感染的輸卵管直接蔓延而來，由于卵巢周圍有一層堅韌的白膜，感染率低于子宮內膜，占20～30%，至少有一半為雙側性。宮頸結核來源于子宮內膜結核的下行感染，如作連續(xù)宮頸切片并不罕見，可占5～15%。陰道、外陰結核偶見，約占1%。
一、輸卵管結核 由于不同的感染途徑，結核性輸卵管炎初期大致有3種類型。
�。ㄒ�)結核性輸卵管周圍炎：輸卵管漿膜表面滿布灰白色粟粒樣小結，開始并不波及深層肌肉和粘膜組織，常常是彌漫性結核性腹膜炎或盆腔腹膜炎的琣分，整個盆腔器官、腸管、腸系膜、腹膜的漿膜面和子宮表面均有許多散在的灰白色、大小不等的干酪化結節(jié)，直徑自數(shù)mm到1cm，整個漿膜面充血、腫脹，可能出現(xiàn)少量腹水。
（二)間質性結核性輸卵管炎：最初在粘膜下層或肌層出現(xiàn)散在的小結節(jié)，病灶開始比較局限，繼續(xù)發(fā)展則向粘膜和漿膜方向侵犯。這一類型顯系血行播散而來。
�。ㄈ�)結核性輸卵管內膜炎：系輸卵管內膜首先受累，常發(fā)生于輸卵管的遠側端。傘端粘膜腫脹，管腔逐漸變大，粘膜皺襞由于壞死及表面上皮剝脫而互相粘連。但傘部不一定閉鎖，可發(fā)生外翻而仍保持開放。此型多半通過血行感染，繼發(fā)于結核性腹膜炎者（結核桿菌自輸卵管傘部侵入)較為少見。據(jù)統(tǒng)計結核性腹膜炎患者中僅13.5%有生殖器結核，而生殖器結核并有腹膜結核者卻占32.8%，說明在輸卵管傘端開放情況下，結核桿菌可從輸卵管直接擴散至腹膜，這一情況亦可解釋為何結核性腹膜炎女性多于男性。
隨著細菌毒力及機體免疫力的不同，病變繼續(xù)發(fā)展，大致又有兩種類型：
1.增生粘連型：較為普遍，80%屬于此類，病變進展緩慢，臨床表現(xiàn)模糊不顯。輸卵管壁增厚，顯得粗大僵直。管口雖可能開放，但在管腔內任何部位均可出現(xiàn)狹窄或阻塞。切面可在粘膜及肌壁找到干酪性結節(jié)樣病變（照片1)，慢性病例可能發(fā)生鈣化。有時粘膜發(fā)生增生性病變，增生的粘膜皺襞很似腺癌。當病變擴展到漿膜層或輸卵管全部破壞后可能有干酪樣滲出物，后經肉芽組織侵入，致使輸卵管與鄰近器官緊密粘連。有時與腸管、腸系膜、膀胱及直腸粘連，形成一個不易分離的炎塊；嚴重者手術時無法進入腹腔。但腹水不顯著，如有，常形成包裹性積液。由于致密的粘連，可并發(fā)腸梗阻。
照片1 輸卵管結核
2.滲出型：為急性或亞急性病程，輸卵管顯著腫脹，粘膜破壞較劇，管腔充滿干酪樣物質，管壁增厚，形成結核性輸卵管積膿。常與周圍鄰近的腸管、網膜、壁層腹膜、卵巢及子宮等緊密粘連，但有些可與周圍無粘連，活動度大而誤診為卵巢囊腫。漿膜層表面可能有少數(shù)結節(jié)，一般不顯著，不易引人注意。較大的輸卵管積膿常波及卵巢而形成結核性輸卵管卵巢膿腫，有時亦有輸卵管積血或積水者。
結核性輸卵管積膿的膿液中，通常已不含細菌，但極易發(fā)生一般化膿細菌的繼發(fā)感染，這時可引起嚴重下腹痛、發(fā)熱、白細胞增多等炎癥癥狀，可在一側捫到迅速增大的痛性包塊。這類膿腫易向鄰近穿破，形成慢性瘺管。急性期錯誤地行切開引流術，更易發(fā)生瘺管，甚至發(fā)生腸梗阻。
二、子宮結核 子宮大小、形態(tài)均可能正常，結核病變大多局限于子宮內膜，主要在宮底部和子宮兩角，多半從輸卵管管腔下行、擴展而成，少數(shù)嚴重者可累及肌層。早期患者子宮內膜的改變很難與子宮內膜炎鑒別，有時除少數(shù)散在的結節(jié)外，其余內膜及腺體基本正常。結節(jié)周圍內膜的葡萄糖含量低，持續(xù)在增生期狀態(tài)，在結節(jié)更外圍的內膜則有典型的分泌期改變，故月經多無改變。由于內膜周期性脫落，沒有足夠時間形成廣泛而嚴重的內膜結核灶，干酪化、纖維化以及鈣化等現(xiàn)象亦很少見。少數(shù)嚴重病例則可累及肌層，內膜部分或全部破壞，為干酪樣組織所替代或形成潰瘍，最后發(fā)生子宮積膿，子宮內膜功能完全喪失而出現(xiàn)閉經癥狀。尚有一類少見的增生型內膜結核，宮腔充滿干酪樣肉芽腫樣組織，排出大量漿液性惡臭白帶，子宮球形增大，易與宮體癌混淆。
三、卵巢結核 常雙側受侵犯，有卵巢周圍炎及卵巢炎兩型。前者由輸卵管結核直接蔓延，在卵巢表面有結核性肉芽組織，與輸卵管粘連形成輸卵管卵巢腫塊，亦常與腸管或網膜粘連。卵巢炎乃血行播散所致，病變在卵巢深層間質，形成結節(jié)或干酪樣膿腫，而皮質部往往正常。這種類型較少見。
四、腹膜結核 彌漫性粟粒型腹膜結核可在整個腹膜壁層及腹、盆腔內器官的漿膜層上有許多散在的灰白色、大小不等的干酪樣結節(jié)，整個腹膜面充血、腫脹。若為急性粟粒性結核，可出現(xiàn)腹水，結節(jié)逐漸纖維化，腹水亦漸被吸收，結核病變暫時好轉或粘連，形成包裹性積液。有時干酪化結節(jié)破潰、壞死而成潰瘍或夾雜化膿菌感染，致盆腹腔反復發(fā)炎，最后形成廣泛粘連及不規(guī)則包塊，甚至形成“冰凍盆腔�！�
五、子宮頸結核 宮頸結核較上述部位的結核病變少見。病變可分為4型，易與子宮頸炎或子宮頸癌相混淆，須通過活檢、病理檢查進行鑒別。
（一)潰瘍型：潰瘍形狀不規(guī)則，較表淺，邊緣較硬，界限明顯，基底部高低不平，呈灰黃色，為最常見的宮頸結核類型。
�。ǘ�)乳頭型：少見，呈乳頭狀或結節(jié)狀，灰紅色，質脆，狀如菜花，頗似菜花型子宮頸癌。
�。ㄈ�)間質型：系經血行播散而來的一種粟粒型病變，累及宮頸的全部纖維肌肉組織，使宮頸腫脹肥大，最為罕見。
�。ㄋ�)子宮頸粘膜型：局限在宮頸管內的粘膜，由子宮內膜結核直接蔓延而來，可見粘膜增生，表面有表淺潰瘍及干酪樣結節(jié)，觸血明顯，有時可阻塞宮頸管，造成宮腔積膿。
六、外陰及陰道結核 兩者均較罕見，多半是內生殖道結核病變引起的繼發(fā)感染灶。病變開始可在陰唇或前庭粘膜形成小結節(jié)，旋即破潰，呈不規(guī)則形態(tài)的表淺潰瘍，底部不規(guī)則，病程緩慢，久治不愈�？赡芾奂拜^深組織，形成竇道而有干酪樣物或膿液排出。陰道結核病灶外觀極似癌變，活組織檢查始可明確診斷。
【臨床表現(xiàn)】 返回
女性生殖器官結核，因病程緩慢，病變較為隱伏，臨床表現(xiàn)隨病程輕重和久暫而有很大差異，有的除不孕外可無任何癥狀與體征，而較重病例除有典型的生殖器官的結核性改變外，尚有全身明顯癥狀。
一、不孕 不孕是生殖器結核的主要癥狀，以不孕為唯一主訴，就醫(yī)求治，經檢查獲得診斷的占生殖道結核病人的40～50%，據(jù)統(tǒng)計，本病患者基本上都有原發(fā)或繼發(fā)不孕，尤以前者為主，可達85%。因輸卵管首先受累，病變常致傘端或其他節(jié)段阻塞、狹窄、或因間質炎癥，使輸卵管蠕動異�；蛘衬だw毛破壞，影響精子或受精卵的輸送而致不孕。子宮內膜結核妨礙受精卵著床而造成不育或流產。
二、下腹墜痛 占病人主訴的第二位，約占25～50%，一般為長期下腹隱痛，月經前加重，如合并繼發(fā)化膿菌感染，則有明顯的腹痛、發(fā)熱、壓痛性包塊等類似急性盆腔炎的表現(xiàn)。
三、不規(guī)則子宮出血 一般月經不受影響，當引起盆腔器官瘀血或子宮內膜有炎性改變時亦可出現(xiàn)各種各樣的月經變化。
四、白帶增多 因盆腔或子宮內膜結核病變均可發(fā)生白帶增多。特別是宮頸結核時，其分泌物呈膿性或膿血性，有時甚至有接觸性出血或臭性膿血帶。
五、合并有其他器官結核 生殖器結核患者往往合并其他器官結核，如仔細詢問病史，細致進行全身檢查（包括絲檢查)，至少80%以上有過生殖器官外結核病灶。與其他器官活動性結核病灶并存者約占10%，最常見者為肺結核、胸、腹膜結核，其次為腎、骨結核。
六、全身癥狀 生殖器官結核患者可有結核病的常見癥狀：疲勞、乏力、食欲不振、體重減輕、持續(xù)傍晚體溫輕度升高，盜汗等慢性消耗癥狀，但多數(shù)患者缺乏自覺癥狀，常在系統(tǒng)體檢時發(fā)現(xiàn)，實際病人中真正發(fā)熱者較自覺發(fā)熱者多一倍，月經期更明顯。
七、體格檢查 根據(jù)病情輕重，體檢結果有極大差異。無癥狀者體檢可能無任何異常發(fā)現(xiàn)。如有盆、腹膜結核病變、腹部檢查可發(fā)現(xiàn)：腹壁稍緊張、壓痛、柔韌感及腹水征。
生殖器結核患者的子宮活動度可能正�；蛞蛘尺B而活動受限。一般子宮常小于正常，典型輸卵管結核可觸及雙側硬索條狀物，嚴重者，于附件處可觸及大小不等的炎性包塊，固定而有觸痛；繼續(xù)發(fā)展，病變組織壞死，干酪樣變，纖維化相互混雜堆壘，形成一巨大、質硬而脆、不均勻、高低不平、不活動塊狀物，充滿盆腔，甚至板狀固定，如晚期癌癥病變，但不固著于盆壁及骶骨，主韌帶不堅硬，亦無硬性結節(jié)。
一、實驗室檢查 實驗室常規(guī)檢查對診斷無大幫助。大多數(shù)病人白細胞總數(shù)及分類基本正常，慢性輕型內生殖器結核的紅細胞沉降率加速不如化膿性或淋菌性盆腔炎明顯，但往往表示病灶尚在活躍，可供診斷與治療的參考，因此血沉檢查應列為常規(guī)檢查的項目。
二、胸部X線檢查 本病絕大多數(shù)患者繼發(fā)于肺部感染，故胸部攝片檢查應列為常規(guī)檢查項目，重點是注意有無陳舊性結核病灶或胸膜結核征象，陽性發(fā)現(xiàn)對診斷可疑病人有一定參考價值，但陰性卻不應據(jù)此否定本病的可能。
三、結核菌素試驗 標準技術是皮內注射0.1ml結核菌素（純蛋白衍化物—PPD結核菌素，等于5倍結核菌素單位)，在48～72小時內檢測皮膚硬腫、紅暈大小。皮試陽性說明以往曾有過感染，并不表示試驗時仍有活動性結核病灶，參考價值在于提高懷疑指數(shù)，特別對強陽性病人或青春期少女，以鑒別是否需要作更特異性檢查。要注意的是陰性結果有時也不能完全排除結核病，如受檢對象感染嚴重結核病、使用腎上腺皮質激素、老人、營養(yǎng)不良等。
四、血清學診斷 近年有應用結核桿菌純化蛋白抗原酶聯(lián)免疫吸附試驗來檢測血清中抗純蛋白衍化物（PPD)的特異性抗體IgG和IgA，國內也已用于臨床診斷活動性結核病。此外，間接免疫熒光試驗檢測病人血清中特異抗體，采用合適的單克隆抗體技術有可能增加對結核菌鑒別的敏感性和特異性。這些技術的問世和推廣應用對生殖器結核提供了迅速和敏感的診斷手段。
五、特殊檢查 生殖器官結核有一半以上累及子宮內膜，且內膜組織容易獲得。因此，內膜的病理檢查以及宮腔分泌物的細菌培養(yǎng)與動物接種均為確診生殖器結核的方法。但結核桿菌從輸卵管到達宮腔尚未引起內膜顯著病變時，病理組織學檢查無從辨認，作細菌培養(yǎng)或動物接種卻能得到陽性結果，并可借助藥物敏感試驗了解菌株的耐藥性，作為臨床治療時選用藥物的參考。因此細菌學檢查就顯得更為重要。但培養(yǎng)結果受培養(yǎng)基的敏感度，取材時間及材料性質等因素影響，加以培養(yǎng)難度較大，耗時較久（6～8周得結果)使細菌學檢查的臨床實用價值受到一定限制。目前一般均同時采用上述3種檢查，診斷陽性率有明顯提高。
�。ㄒ�)診斷性刮宮：月經前2～3天內或月經來潮12小時內施行最為適宜。內膜結核多出現(xiàn)于鄰近子宮角的部位，應特別注意在該處取材，又由于早期內膜結核病變小而分散，應刮取全部內膜以獲得足夠材料，并同時刮取宮頸內膜及宮頸活檢，分組送驗，以免忽視宮頸結核的存在。利取內膜標本分兩組，一組因定于10%福爾馬林液送作病理檢查，一組放入干燥試管立即送作細菌培養(yǎng)及動物接種。病理檢查標本最好作連續(xù)切片，以免漏診。閉經時間較長病人可能刮不出內膜，可收集宮腔血液作細菌培養(yǎng)及動物接種，刮宮手術可激活盆腔結核病灶，為防止結核病擴散，應在術前3天開始，每天肌注鏈霉素1g，術后持續(xù)治療4天。
病理檢查結果陰性還不能排除結核的可能性。臨床可疑者應間隔2～3月重復診刮，如經3次檢查均為陰性，可認為無子宮內膜結核或已治愈。
�。ǘ�)細菌培養(yǎng)及動物接種：由于內膜結核桿菌數(shù)量較少，用內膜或子宮分泌液直接涂片染色鏡檢，陽性率太低，無臨床實用價值。一般留取一半刮宮標本進行細菌培養(yǎng)及動物接種。將子宮內膜碎片在無菌器皿中磨細，種植于適當?shù)呐囵B(yǎng)基上，每周檢查培養(yǎng)物一次，直到2個月或出現(xiàn)陽性為止。另將磨細的內膜混懸液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后將實驗動物處死后取其區(qū)域性淋巴結、腰部淋巴結及脾臟作涂抹標本，染色后直接鏡檢，或再進行細菌接種培養(yǎng)。
為了避免刮宮引起結核播散危險，有人主張收集月經血作培養(yǎng)。方法是于月經期在患者宮頸外套以宮頸帽收集月經血作培養(yǎng)，也可在月經期第一二天在窺器直視下取經血培養(yǎng)，但較子宮內膜細菌學檢查陽性率要低。月經間歇期宮頸分泌物的培養(yǎng)，雖不受時間限制，可反復進行，但陽性率更低。
上述細菌培養(yǎng)及動物接種雖可確定診斷，有時須反復進行才獲得結核桿菌的陽性反應，故一般定為至少3次陰性才能排除結核。
�。ㄈ�)子宮輸卵管碘顯影劑造影：生殖器結核病變的子宮輸卵管造影可顯示某些特征，根據(jù)這些特征，結合臨床高度懷疑結核可能時，基本上可作出生殖器結核的診斷。
碘顯影劑有碘油及水溶性碘劑兩種，由于碘水較碘油刺激性小，吸收快，沒有引起肉芽腫及油栓可能，并且能看出細微的輸卵管瘺管等優(yōu)點，目前多半采用碘水作為顯影劑，但其缺點是，如不及時拍片，碘劑在短時間內即消失。
造影時間最好選擇在月經凈后2～3天內進行。附件有炎性包塊且患者有發(fā)熱者禁忌。為防止病灶激活擴散，可于術前后數(shù)日內肌注鏈霉素。
劉伯寧等把生殖器結核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點，按其診斷價值分作兩類：
1.較可靠的征象：凡臨床有結核可疑，具有下述任何一項特征者，基本可診斷為生殖器官結核。
�。�1)盆腔中有多數(shù)鈣化點：在婦科領域內導致盆腔病理鈣化的情況不多。相當于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點，除生殖器官結核外，其他可能性極少（照片2)。
照片2 盆腔絲攝片，顯示多處鈣化
�。�2)輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進入輸卵管間質中潰瘍或瘺管形成的灌注缺陷。
（3)輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。
�。�4)子宮腔重度狹窄或畸形（照片3)。
（1)子宮腔縮小，邊緣毛糙，輸卵管阻塞、僵直，并呈串珠狀
（2)子宮攣縮畸形，左側卵管略顯出
照片3 子宮輸卵管結核的碘油造影象
�。�5)碘油管腔內灌注（即碘油進入淋巴管、血管或間質組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形（照片4)。
（1)雙側輸卵管梗阻，碘油進入輸卵管峽部、間質部及宮底的血管
（2)碘油進入子宮周圍血管、淋巴管
照片4 子宮輸卵管結核的碘油造影象
�。�6)卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當于卵巢的部位（參閱前照片2)。
2.可能的征象：臨床有結核可疑并具有下述征象中任何2項以上者，基本可診斷為生殖器結核。
�。�1)盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。
（2)輸卵管僵硬，呈直管狀，遠端阻塞。
�。�3)輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。
（4)輸卵管一側未顯影，一側中段阻塞并伴有間質內碘油灌注。
�。�5)輸卵管遠端閉鎖，而管腔內有灌注缺陷。
�。�6)雙側輸卵管峽部阻塞。
�。�7)子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。
（8)子宮間質、淋巴管或靜脈內有碘油灌注。
�。ㄋ�)腹腔鏡檢查：可直接觀察到病變情況，并可在鏡下取活檢作病理檢查，腹水作直接涂片，抗酸性染色，鏡檢，或送細菌培養(yǎng)敏感性高度增加。尤其對子宮內膜異位癥或卵巢癌的鑒別價值較大。許多經B超掃描及CT等檢查不能確診的疑難病例，經腹腔鏡檢查而確診�？墒菍Σ∽儑乐夭±�，由于致密粘連�？蓳p傷腸管而列入禁忌，遇此情況可作一小切口取標本更為安全。
下列幾種常見的婦科疾病與內生殖器結核的體征極為相似，在臨床上常需加以鑒別。
一、慢性非特異性附件炎及慢性盆腔炎
患者亦往往不孕，盆腔體征與內生殖器官結核很相似，但前者多有分娩、流產和急性盆腔炎病史；月經量一般較多，很少有閉經；當慢性附件炎久治不愈，可做子宮輸卵管造影或診刮，以排除生殖器結核。
二、子宮內膜異位癥 卵巢的子宮內膜異位癥與生殖器結核的臨床表現(xiàn)有較多相似之處。如不孕、低熱、月經異常、下腹墜痛，盆腔形成壓痛、固著的包塊等。但子宮內膜異位癥病人常有進行性痛經，在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸后壁�？捎|及1～2個或更多硬性小結節(jié)。如無上述兩種臨床表現(xiàn)，診斷有困難時可作腹腔鏡檢查即可明確診斷。
三、卵巢腫瘤 結核性包裹性積液，有時可誤診為卵巢囊種或卵巢囊腺瘤。通過病史，臨床癥狀，及結核性附件包塊表面不光滑，不活動，周圍有纖維性粘連增厚等體征較易鑒別。
晚期卵巢癌病人常有惡病質、發(fā)熱、血沉加快，除有附件塊物外可在盆腔底部出現(xiàn)轉移病灶，與盆腔結核合并輸卵管卵巢結核性包塊不易鑒別，臨床常有將卵巢癌誤認為結核，長期采用抗癆治療，以致延誤病情，危及病人生命；也有誤將盆腔結核診斷為晚期卵巢癌而放棄治療�？稍贐超引導下，作細針穿刺，找抗酸菌及癌細胞。如深不可及，當按情況作腹腔鏡檢查或剖腹探查，及早明確診斷，求得適當治療，以挽救病人生命。
【復診】
抗結核藥物治療后，需要有一個密切隨訪階段，經過聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程治療后，復發(fā)或播散至其他器官者極為罕見，療程末尾近結束時，宜重復檢查一次胸X線透視，尿結核菌培養(yǎng)及診刮。在二三年內每6～12個月重復檢查一次。
