勃起功能障礙又稱陽(yáng)瘺。在性交時(shí)，陰莖勃起硬度不足以插入陰道或不能維持至射精。美國(guó)曾在普通人群中調(diào)查，其發(fā)病率在成年男性中占8％；我國(guó)曾估計(jì)約占10％。
1.病史 由于性能力涉及夫妻雙方的問(wèn)題，對(duì)患者性能力的判斷耐心聽取夫妻雙方的敘述。有些病人難以表達(dá)亦可采用書面或表格填寫方式，主要內(nèi)容應(yīng)包括：①勃起功能障礙發(fā)生誘因、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度；②夜間、晨醒、手yin及視學(xué)刺激時(shí)能否勃起；③性交體位變動(dòng)對(duì)勃起硬度有無(wú)影響；④性欲與射精有改變；⑤社會(huì)、家庭中發(fā)生的心理精神創(chuàng)傷；⑥有無(wú)慢性疾病、藥物服用及手術(shù)創(chuàng)傷史；⑦吸煙、酗酒、吸毒史。
根據(jù)病史獲得資料可對(duì)鑒別心理性或器質(zhì)性勃起功能障礙有初步印象。心理性勃起功能障礙往往多見青壯年，有精神心理創(chuàng)傷史，表現(xiàn)為突發(fā)、間斷或境遇性勃起功能障礙，夜間或手yin時(shí)可有正常勃起，性欲性射精功能多無(wú)變化，無(wú)外傷、手術(shù)、慢性病或長(zhǎng)期服藥史。
2.體檢檢查 對(duì)每位患者均應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)是生殖系統(tǒng)、第二性征的發(fā)育及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。生殖系統(tǒng)與第二性征發(fā)育異常，往往提示有原發(fā)性或繼發(fā)性性腺機(jī)能低下及垂體病變所致的內(nèi)分泌生勃起功能障礙。足背動(dòng)脈觸不清或球海綿體肌反射消失、會(huì)陰感覺遲鈍表明有血管或神經(jīng)性勃起功能障礙的可能。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)、肝腎功能作為過(guò)篩檢查，著重檢測(cè)下述幾項(xiàng)內(nèi)容：
血糖與尿糖：糖尿病�？稍斐裳�、神經(jīng)損害，約1/2糖尿病患者發(fā)生勃起功能障礙并發(fā)癥。必要時(shí)應(yīng)行糖耐量試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)隱匿性糖尿病患者。
4.特殊檢查
�、啪裥睦頊y(cè)試：明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查表（MMPI)、Derogatis性功能調(diào)查表、加利福尼亞個(gè)性調(diào)查表等對(duì)鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙具有參考價(jià)值，但不能作為重要依據(jù)。
⑵夜間陰莖腫大試驗(yàn)（nocturnal penile tumescence,NPT)：1970年Karacan首先利用夜間陰莖自然勃起的生理現(xiàn)象鑒別心理性和器質(zhì)性陽(yáng)瘺。該試驗(yàn)較少受心理因素影響，能較客觀反應(yīng)陰莖勃起功能。正常人在快速動(dòng)睡眠狀態(tài)時(shí)，陰莖勃起每晚為4～6次，持續(xù)25～40分鐘。以硬度計(jì)（rigiscan)監(jiān)測(cè)硬度達(dá)65%～70%，然而此檢測(cè)仍有15%～20%假陰性。
�、锹犚曈X性刺激測(cè)試（audiovisual sexual stimulation,ASS)：在觀看性行為錄相的性刺激下監(jiān)測(cè)陰莖變化。此更能接近生理狀態(tài)下，了解陰莖勃起能力，但常需與NPT協(xié)同監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合分析與判斷。
⑷陰莖血流檢測(cè)：陰莖血管病變是造成器質(zhì)性勃起功能障礙重要病因，即動(dòng)脈供血障礙與靜脈阻閉機(jī)制的失調(diào)。
血管活性藥物誘發(fā)勃起試驗(yàn)：目前多采用罌粟堿30～60mg，酚妥拉有1～2mg或前列腺素E20μg，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。藥物注入海綿體內(nèi)，陰莖能達(dá)到硬性勃起，維持30分鐘以上，表明無(wú)顯著血管病變，但仍有假陰性可能。注射后輔以性刺激，其可靠性更高。可能會(huì)出現(xiàn)瘀斑、血腫及陰莖異常勃起等并發(fā)癥。
陰莖多普勒超聲監(jiān)測(cè)：測(cè)定陰莖動(dòng)脈血壓與肱動(dòng)脈血壓比值（PBI)。小于0.6提示陰莖動(dòng)脈供血障礙。兩個(gè)收縮壓絕對(duì)值相差不應(yīng)超過(guò)4kPa(30mmHg)。
陰莖血流指數(shù)（penile flow index,PFI)：以多普勒超聲探頭測(cè)量橈動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈及海綿體動(dòng)脈加速度計(jì)算陰莖血漢指數(shù)。PFI＜6提示陰莖血供正常。
陰莖動(dòng)脈血流脈問(wèn)容量記錄：正常陰莖血流脈沖容量波形呈快速上升至尖峰頂再緩慢下降出現(xiàn)雙波脈切跡。圓形峰頂或下降過(guò)緩且雙波脈切跡消失，提示有血管病變。
彩色復(fù)式多普勒超聲檢測(cè)：探測(cè)海綿體結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)徑、血流速度及血管舒縮功能，可動(dòng)態(tài)探測(cè)勃起過(guò)程中陰莖動(dòng)脈、靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化、海綿體阻力指數(shù)等，是篩選血管性勃起功能障礙最有價(jià)值的無(wú)損傷性檢查方法之一。
海綿體灌流試驗(yàn)及海綿體造影（dynamic infusion cavernosometry & cavernosography,DICC)：通常監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)勃起灌流率（induction flow,IF)、維持勃起最低流率（maintenance flow,MF)、停止灌注事30秒內(nèi)海綿體壓力下落梯度（pressure loss,PL)。MF和PL值越大表明有靜脈漏性勃起功能障礙功能。正常PL在30秒內(nèi)應(yīng)＜3.3kPa(25mmHg)，MF應(yīng)＜20～40ml/min，IF應(yīng)為80～120ml/min。海綿體造影即通過(guò)注入造影劑觀察在勃起時(shí)有無(wú)異常靜脈回流，常見幾種異�；亓饔校宏幥o背深靜脈至前列腺叢及陰部?jī)?nèi)靜脈、海綿體靜脈至前列腺叢及陰部?jī)?nèi)靜脈、陰莖海綿體與尿道海綿體間漏。
陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影：疑有陰莖動(dòng)脈供血障礙者，在行陰莖動(dòng)脈重建術(shù)前應(yīng)經(jīng)股動(dòng)脈行雙側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影，觀察兩側(cè)陰莖背動(dòng)脈、海綿體動(dòng)脈病變。
�、刹鹕窠�(jīng)檢測(cè)：神經(jīng)在勃起機(jī)制中具有重要作用，因此常規(guī)檢測(cè)與勃起有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)在病因診斷中至關(guān)理要，尤其是曾有顱腦、脊髓、盆腔外傷及糖尿病史患者。
球海綿體反射潛伏時(shí)間（bulbocavernosus reflex latency time,BCRL)：檢測(cè)陰莖背神經(jīng)（感覺傳入)至骶髓，再由運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)至球海綿體肌，坐骨海綿體肌及肛管括約肌的傳導(dǎo)速度，正常應(yīng)在27～42ms。
尿道肛門反射潛伏時(shí)間（urethroanal reflex latency time，UARL)：檢測(cè)自主神經(jīng)傳導(dǎo)速度，正常應(yīng)在46～75ms。
陰部誘發(fā)電位（pudendal evoked potential,PEP)：檢測(cè)陰莖神經(jīng)沿脊髓至大腦皮層的傳導(dǎo)速度，正常范圍在36～47ms。
Porst在130例勃起功能障礙患者中，發(fā)現(xiàn)有上述神經(jīng)系統(tǒng)異常者占66%。北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所53例勃起功能障礙患者，異常者占39.6%(21例)。
海綿體電活動(dòng)單電位分析（single potential analysis of cavernous electric activity，SPACE)：通過(guò)觀察海綿體肌電活動(dòng)，了解自主神經(jīng)及平滑肌變性程度。Stief測(cè)定112例勃起功能障礙中，49%（55例)示SPACE異常。
�、屎＞d體活體組織檢查：目前仍有爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為平滑肌結(jié)構(gòu)的萎縮與消失導(dǎo)致功能減退是造成勃起功能障礙的重要因素，然而Mealeman及Jevtich認(rèn)為年齡差異其結(jié)構(gòu)亦有區(qū)別，正常者與病人無(wú)明顯差異。
由于陰莖勃起生理機(jī)制尚不清楚以及勃起功能障礙致病因素較為復(fù)雜，雖然勃起功能障礙治療方法很多，但效果仍不夠理想。因此在決定治療方案之前應(yīng)進(jìn)行綜合分析，多種途徑治療，才能獲得滿意效果。
1.性心理治療 任何類型的勃起功能障礙都應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療，才有可能達(dá)到事半功倍的效果。
人類大腦即可傳送強(qiáng)化刺激沖動(dòng)至脊髓勃起中樞，又能發(fā)出抑制信息阻止勃起中樞的興奮。大腦產(chǎn)生的焦慮、緊張等情緒常常是導(dǎo)致勃起功能障礙的病因。60年代Masters和Johnson以及70年代Kaplan性心理治療方面，取得顯著成績(jī)。通過(guò)系列性感集中訓(xùn)練緩解病人緊張心理，消除焦慮及恐懼情緒，增強(qiáng)恢復(fù)勃起能力的信心，配合生理知識(shí)與行為方法的指導(dǎo)，使無(wú)選擇的勃起功能障礙患者的改善率達(dá)30%～55%。
2.陰莖海綿體內(nèi)藥物自我注射 最初采用罌粟堿30～60mg或酚妥拉明1～2mg單獨(dú)或聯(lián)合注射，取得較滿意效果，但約2%～6%會(huì)出現(xiàn)異常勃起合并癥令人擔(dān)憂。近來(lái)廣泛采用前列腺素E1（prostaglandin E120～60μg)能在體內(nèi)迅速代謝，顯著減少異常勃起發(fā)生率，成為最理想藥物。上海報(bào)道1500例患者，注射罌粟堿與酚妥拉明，86%能完成性交，而異常勃起、局部疼痛、皮膚瘀血、包皮水腫、海綿體纖維化均各占2%，并有藥物遞增現(xiàn)象。而PGE1無(wú)異常勃起發(fā)生，但18%患者出現(xiàn)注射局部疼痛。Stief(1991)采用PGE1 10μg和CGRP5mg聯(lián)合注射，其療效明顯高于單獨(dú)注射，但對(duì)CGRP缺乏毒理學(xué)研究，其應(yīng)用受到限制。近來(lái)應(yīng)用linsidomine(SIN-1)是NO供體。Stief首先應(yīng)用于海綿體內(nèi)注射；在對(duì)罌粟堿及酚妥拉明無(wú)反應(yīng)或發(fā)生持續(xù)勃起的40例患者，改用SIN-1，33例達(dá)到完全或幾乎完全勃起。然而，Turss認(rèn)為SIN-1雖較完全但效力不如罌粟堿與酚妥拉明（神經(jīng)性勃起功能障礙除外)。Porst在治療勃起功能障礙10年總結(jié)4000例經(jīng)驗(yàn)中，觀察各種藥物有效率SIN-1僅17.3%(13/75)，罌粟堿39%（370/950)，罌粟堿+酚妥拉明61%（152/250)，PGE172%（2304/3200)，認(rèn)為后兩種對(duì)各種類型功能障礙均有效，而SIN-1僅對(duì)心理性和神經(jīng)性勃起功能障礙有效。Melman報(bào)告forskolin在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中由于可趕走激活腺苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，使平滑肌舒張，是一種有希望的臨床藥物。Schmidt、Cavallini等報(bào)告應(yīng)用硝酸甘油、育亨賓和長(zhǎng)壓定(minoxidil)，具有穿透皮膚作用，涂在陰莖表面可達(dá)到勃起效應(yīng)。
3.經(jīng)尿道給藥 1996年開始采用人工合成的前列腺素E1125～1000μg(alprostadil，前列地爾尿道栓)經(jīng)尿道給藥治療勃起功能障礙，一次性次成功率為65%（安慰劑為19%)�？捎嘘幥o疼痛、尿道疼、睪丸疼、頭暈等副作用。該藥對(duì)早孕是否有影響尚無(wú)有關(guān)報(bào)道，因此需采用避孕措施。
4.口服藥物 分為激素類與非激素類：
激素類藥物適用于內(nèi)分泌性勃起功能障礙。原發(fā)性性腺機(jī)能低下如Klinefelter綜合征，采用庚酸睪酮、十二酸睪酮酯、triolandren等睪酮替代治療。繼發(fā)性性腺機(jī)能低下如Kallmann綜合征，應(yīng)用絨毛膜促性腺素及LHRH生物泵促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞及生精上皮發(fā)育，達(dá)到治療目的。
非激素類藥物主要有育亨賓，一種α2腎上腺素能受體拮抗劑，可作用于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，但其療效仍有爭(zhēng)議。多巴胺受體激動(dòng)劑脫水嗎啡（apomorphine)，Heaton應(yīng)用其口服制劑使70%非器質(zhì)性勃起功能障礙得以改善。
98年面市磷酸二酯酶V型（PDE3)抑制劑（Viagra)通過(guò)NO-cGMP途徑松弛海綿體平滑肌促使陰莖勃起功能障礙，其改善勃起功能障礙功能達(dá)78%，安慰劑為205，但會(huì)有頭暈、頭痛、潮紅、鼻堵、胃腸癥狀、視力障礙等副作用；不能與NO制劑如硝酸甘油類合用�；加行呐K病者應(yīng)慎用。
隨之口服α受體阻制劑酚妥拉明在辦內(nèi)外開始使用，其有效率為36%～50%，安慰劑為13.4%～26%，對(duì)輕中度勃起功能障礙有效。
5.真空縮窄裝置（vacuum constriction device,VCD) 1917年Lederer設(shè)計(jì)，70年代Osben改良并推廣應(yīng)用。采用負(fù)壓使陰莖脹大，用彈性環(huán)置于陰莖根治阻止靜脈血回流，達(dá)到維持勃起狀態(tài)。此裝置適用于老年有順質(zhì)性病變患者。Nadig觀察196例患者，但75%有陰莖麻木感，28%性高潮能力下降（2.5%不能達(dá)到性高潮)，12%出現(xiàn)射精困難，3%～11%有性高潮疼痛感。
6.手術(shù)治療 適用于靜脈性和動(dòng)脈性勃起功能障礙。
陰莖靜脈手術(shù)包括陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖腳靜脈結(jié)扎術(shù)、坐骨海綿體肌折疊術(shù)、尿道海綿體剝脫術(shù)、髂內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)等。
統(tǒng)計(jì)15位作者報(bào)告602例各種靜脈手術(shù)效果，隨診1～72個(gè)月，成功率0～88%，平均為37.4%。Wespes 1985年報(bào)道20例，隨診3～24個(gè)月，成功率80%；而1990年再次報(bào)道67例，隨診24～72個(gè)月，成功率下降至46%。北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所報(bào)道57例，隨診1～3個(gè)月，成功率47.4%；隨診6～24個(gè)月，成功率28.1%。因此靜脈手術(shù)并非理想治療方法，可能與勃起功能障礙病因較復(fù)雜，病人往往非單純靜脈問(wèn)題，常常與其他因素如心理、動(dòng)脈、神經(jīng)以及陰莖組織結(jié)構(gòu)病變等有關(guān)。
陰莖動(dòng)脈手術(shù)多采用腹壁下動(dòng)脈與陰莖背動(dòng)脈端側(cè)或端端吻合；陰莖背動(dòng)脈條件差者可采用陰莖背深靜脈動(dòng)脈化Virag Ⅰ式（不結(jié)扎吻合口上方的陰莖背深靜脈)、Virag Ⅱ式（結(jié)扎吻合口上方的陰莖背深靜脈)以及陰莖背動(dòng)脈和背深靜脈與腹壁下動(dòng)脈三叉式吻合（Hauri法)。八位作者報(bào)道884例陰莖動(dòng)脈重建術(shù)，成功率50%～80%，平均為71.5%。北京醫(yī)科大學(xué)沁尿外科研究所8例手術(shù)，成功率近期75%，遠(yuǎn)期隨診為50%。
陰莖假體值入是治療勃起功能障礙的一種有效方法，適用于經(jīng)其他方法治療無(wú)效的器質(zhì)性及某些心理性勃起功能障礙病人。假體主要有半硬性棒狀陰莖假體（small-carrion、flexirod、硅銀假體)、可膨脹式三部件假體（AMS 700CX)、可膨脹式雙部件假體（mentor GFS、uni-flate 1000)、可膨脹式單部件假體（AMS hydroflex、flexi-flateⅡ)，手術(shù)并發(fā)癥與機(jī)械故障約占7%～25%，感染約1%～8%，穿孔1.6%～6.7%，疼痛0.4%～5.7%，假體大小不適約0.7%～2%。
勃起功能障礙主要分為心理性和器質(zhì)性兩大類。器質(zhì)性包括神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性和組織結(jié)構(gòu)性。以往認(rèn)為86%～90%是心理障礙所致。近年應(yīng)用先進(jìn)科學(xué)技術(shù)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性勃起功能障礙占505以上。Virag（1985)認(rèn)為占50%～805。北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所檢測(cè)503例勃起功能障礙患者，器質(zhì)性因素49.3%（248例)。但是，值得強(qiáng)調(diào)的是所有的勃起功能障礙患者，均存有不同程度的心理障礙，單純心理性勃起功能障礙，一般在一半以下。
1.影響勃起功能的心理因素 由于每個(gè)人心理素質(zhì)的差別，雖然遇到相似的精神心理刺激，可能會(huì)有不同的反應(yīng)。心理創(chuàng)傷多數(shù)人不會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙，有些人就有可能成為勃起障礙的致病因素。常見因素有缺乏或錯(cuò)誤的性教育，如對(duì)手yin、遺精的自責(zé)與恐懼，視性行為是骯臟、下流行為等。幼年時(shí)受性掻擾的精神創(chuàng)傷、初始性交失敗經(jīng)歷、夫妻雙方關(guān)系不協(xié)調(diào)、社會(huì)人際關(guān)系過(guò)度緊張、性交場(chǎng)合不適當(dāng)、懼怕懷孕及染病等，長(zhǎng)期焦慮情緒促使交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素引起血管收縮、血睪酮下降而出現(xiàn)勃起功能障礙。
2.影響勃起的品質(zhì)性因素 患者全身性疾病如心血管疾病（冠心病、高血壓)、呼吸系統(tǒng)疾病（肺氣腫、肺功能不全)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾�。�尿道下裂、海綿體硬結(jié))、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾�。棺敌汀D葉病變、抑郁癥)、血液及肝腎疾病等是發(fā)生陽(yáng)瘺的危險(xiǎn)因素。脊髓、骨盆、尿道創(chuàng)傷手術(shù)、藥物影響（鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、降壓藥、激素類藥物等)以及吸煙、酗酒、吸毒等均可導(dǎo)致不同程度的勃起功能障礙。
