十二、預(yù)防靜脈血栓的形成
凡有形成靜脈血栓危險因素者應(yīng)予預(yù)防及治療，是防止PTE的最好方法。
（一)物理方法 高齡、長期臥床、行手術(shù)等患者應(yīng)注意加強(qiáng)腿部的活動，經(jīng)常更換體位，術(shù)后早期活動及抬高下肢，必要時穿彈性長襪、電刺激腓腸肌和下肢氣囊壓迫，以減輕下肢血液的淤滯，預(yù)防產(chǎn)生DVT。
（二)藥物抗凝預(yù)防血栓形成
1．小劑量肝素 預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生有肯定效果。特別年齡40歲以上，肥胖、患腫瘤及靜脈曲張者，行盆腔、髖部等手術(shù)前，測定部分凝血活酶時間（PTT)及血小板，若正常，于術(shù)前2h皮下注射肝素5000u,以后每12h用藥1次，至病人能起床活動，一般5～7天。因肝素劑量低，不易有并發(fā)癥，不需作凝血機(jī)制的監(jiān)測。
2．口服抗凝劑 如新抗凝片（Acenocoumarol,Sinfrom)、華法令（芐丙酮香豆素，Warfarin)常用于有DVT史、嚴(yán)重靜脈曲張者，作預(yù)防性抗凝。
3．抗血小板制劑 潘生丁，每日100mg口服，可抑制血小板集聚及粘連。非甾類抗炎劑，如小劑量阿司匹林（每日口服0.3～1.2g)、消炎痛即可抑制凝血酶A2，減少靜脈血栓形成。
十三、內(nèi)科治療
（一)一般治療 本病發(fā)病急，需作急救處理。應(yīng)保持病人絕對臥床休息，吸氧，有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。糾正急性右心衰竭及心律失常。為減低迷走神經(jīng)興奮性，防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，可靜脈內(nèi)注射阿托品0.5～1mg，也可用異丙基腎上腺素、芐胺唑啉�？剐菘顺Ｓ�多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜滴，開始速率為2.5μg/(kg·min)，以后調(diào)節(jié)滴速使收縮壓維持在12.0kPa(90mmHg)（在10～25μg/kg·min)。右旋糖酐可作為主選擴(kuò)容劑，而且還具有抗凝、促進(jìn)栓子溶解、降低血小板活性作用。
�。ǘ�)抗凝療法
1．肝素 凡臨床一經(jīng)確診或高度可疑急性肺栓塞，又無抗凝絕對禁忌證者，應(yīng)立即開始肝素治療。它是一種硫酸粘多糖，具有特別高的陰電荷，且是本藥的生物效應(yīng)。分子量平均為15000，靜脈用藥時，半減期為90min，主要在肝臟中降解。它可抑制血小板聚集及脫顆粒，防止活性物質(zhì)大量釋放。當(dāng)肝素與抗凝血酶結(jié)合時，即可中止凝血酶的形成，它也能促使纖維蛋白溶解，從而中止栓的生長，并促其溶解。
肝素使用方法：
�。�1)持續(xù)靜脈內(nèi)滴注：適用巨大肺栓塞，首次應(yīng)用大劑量肝素（10000～20000u)靜脈內(nèi)沖入，這樣抑制血小板粘附于栓子上。2～4h后開始標(biāo)準(zhǔn)療法，每小時滴入1000u，由輸液泵控制滴速。每日總量25000u。
�。�2)間斷靜脈內(nèi)注射：每4h（5000u肝素)或每6h（7500u肝素)靜脈內(nèi)給肝素一次。每日總量為36000u。
�。�3)間斷皮下注射：每4h（5000u)或8h（10000u)、或12h（20000u)皮下注射一次肝素。必須避免肌內(nèi)注射，防止發(fā)生血腫。
肝素一般連續(xù)使用9～10天，當(dāng)栓塞危險因素消失，移動病人，沒有發(fā)生PTE癥狀，此時可合用口服抗凝劑，待口服抗凝起效時，即可停用肝素。
肝素并發(fā)癥主要是出血，出血部位常見于皮膚插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。凡年齡大于60歲、異常凝血、尿毒癥、酒精性肝炎、舒張壓高于14.7kPa(110mmHg)或嚴(yán)重肺動脈高壓癥，易發(fā)生出血。因此在用肝素治療時，必須作PTT及凝血時間的監(jiān)測，保持其為正常值的1.5～2倍。一旦發(fā)生出血，立即停用肝素，并用等量魚精蛋白對抗肝素。待出血停止后再用小劑量的肝素治療。
使用肝素的禁忌證為兩個月內(nèi)有腦溢血，肝、腎功能不全，患有出血性疾病、活動性消化性潰瘍，10天內(nèi)剛做過大手術(shù)（尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù))及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
2．維生素K拮抗劑 為常用的口服抗凝劑，可抑制依賴于維生素K的凝血因子。目前國內(nèi)最常用的是新抗凝片，起作用快，口服后36～48h即達(dá)高峰，首次量為2～4mg，維持量為1～2mg/d。也可用雙香豆素或新雙香豆素，首劑均200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg維持。華弗令首劑15～20mg，次日5～10mg，維持量為每日2.5～5mg。上述口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動調(diào)節(jié)，使其保持在20%～30%。雙香豆素、新雙香豆素及華弗令發(fā)揮治療作用要有一定時間，因此需合用肝素數(shù)天，直到口服抗凝劑作用，才停用肝素。一般口服抗凝劑需持續(xù)3個月。以后是否繼續(xù)服用，則取決于栓塞危險因素的存在情況及繼續(xù)抗凝治療的危險性來權(quán)衡。
�。ㄈ�)纖維蛋白溶解劑 即溶栓治療。纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解，恢復(fù)阻塞的血循環(huán)，是一安全的治療方法。一般在栓塞后5日內(nèi)用纖維蛋白溶解劑治療，效果較好，更適用于急性巨大肺栓塞，此時可與肝素同用，亦可待其療程結(jié)束后再用肝素。常用藥物有鏈激酶及尿激酶，請參看第16章。
十四、外科治療
�。ㄒ�)肺栓子切除術(shù) 據(jù)報告死亡率高達(dá)65%～70%。但本手術(shù)仍可挽救部分病人的生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：①肺動脈造影證明肺血管有50%或以上被阻塞，栓子位于主肺動脈或左、右肺動脈處；②抗凝或（和)溶栓治療失敗或有禁忌證；③經(jīng)治療后病人仍處于嚴(yán)重低氧血癥，休克，腎、腦損傷。
�。ǘ�)腔靜脈阻斷術(shù) 主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。腔靜脈阻斷術(shù)后，側(cè)支循環(huán)血管管徑可能增大，栓子可通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺動脈，阻斷器材局部也可有血栓形成，術(shù)后的復(fù)發(fā)率為0%～20%，因此術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療。
