咯血

　　支氣管、肺咯血是患者來急診就診的常見癥狀，大咯血者�？梢蛑舷⒍�死亡，因此熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的診斷和處理，具有重要的臨床意義。

　　喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血。確定是否是咯血，首先應(yīng)除外鼻、咽和口腔部的出血，此外還需與嘔血鑒別。嘔血為上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出。咯血與嘔血的鑒別一般不困難，但在有些情況，如患者病史訴說不清，或出血急劇，鑒別并不容易（表25-1)。

表25-1　咯血與嘔血的鑒別

　　一、病因和發(fā)病機(jī)理

　　對咯血病人雖然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴(kuò)張等病變引起（表25-2)。

表25-2　咯血的原因

　　雖然許多肺內(nèi)外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的機(jī)制各不相同。例如外傷使肺血管破裂引起出血；異物引起粘膜損傷、局部充血、水腫及感染而出血；各種原因的急、慢性炎癥侵及血管壁破裂或造成血管病于劇咳或劇烈動作破裂而出血或大出血；細(xì)菌毒素使血管壁通透性增加，紅細(xì)胞由毛細(xì)血管壁間隙逸入肺泡，可使痰中均勻地混血或有小血點(diǎn)；腫瘤本身壞死或潰瘍，腫瘤侵犯鄰近血管而致咯血；此外肺動脈壓升高，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。

　　二、診斷及鑒別診斷

　　對咯血的病因、出血量及影響咯血診治的有關(guān)因素的估價，必需詳細(xì)詢問病史、全面的體格檢查與必要的實驗室及特殊檢查（表25-3)。

表25-3　咯血的實驗室檢查

　　對咯血量的估計有不同的定義。大咯血通常指在24h內(nèi)咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。

　　急診對認(rèn)識大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。大咯血可由于病變部位廣泛，咳血量較多，患者心肺功能不全，體質(zhì)衰弱咳血力量不足；或有氣管移位，支氣管引流障礙；或精神過度緊張等原因，導(dǎo)致聲門或支氣管痙攣；或咳血后誤用多量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息，可繼發(fā)肺水腫及心室纖顫而死亡。如患者咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、急要坐起作端坐呼吸、或張口瞠目、面色蒼白、咳血不暢及缺氧等表現(xiàn)，均需警惕由于大咯血而發(fā)生窒息，需積極處理。

　　（一)病史　咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤（表25-4)。

表25-4　咯血病史的詢問

　　（二)體征　應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側(cè)肺部呼吸音減弱或（及)出現(xiàn)啰音，對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物；肺野內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。

　�。ㄈ�)實驗室檢查　根據(jù)病史做必要的實驗室檢查是必要的。血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、痰內(nèi)抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com

　　（四)X線檢查　對每個咯血者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線透視，必要時進(jìn)行胸部后前位及側(cè)位攝影、休層及CT攝影。如發(fā)現(xiàn)胸部平片有圓形支氣管影、雙軌征，有利于支氣管擴(kuò)張的診斷；有氣液平面支持肺膿瘍的診斷，團(tuán)塊樣陰影有利于肺癌的診斷，肺曲霉菌病在圓形團(tuán)塊陰影內(nèi)可見一新月形X線透亮陰影，為霉菌球。胸部X線陰影不是特異性病因的表現(xiàn)，需與病史、體征及其他等檢查綜合分析、判斷咯血的原因。約有1/3咯血者胸部X線檢查可表現(xiàn)正常。此外，由于咯血吸入到鄰近肺野亦可形成淡片狀陰影，一般咯血停止后1～2周可吸收。支氣管碘油造影是診斷支氣管擴(kuò)張癥的主要方法，停止咯血4周后進(jìn)行較為安全。對經(jīng)支氣管造影和纖支鏡檢查仍不能確定咯血原因和部位的隱原性咯血者，可采用選擇性支氣管動脈造影，以顯示區(qū)域性支氣管動脈異常，確定出血部位，有高度敏感性。但大多數(shù)血管異常是非特異性的，可與其他檢查方法互為補(bǔ)充，在某些疾病如支氣管動靜脈蔓狀血管瘤則是唯一診斷的手段。在了解出血部位的基礎(chǔ)上，可行支氣管動脈栓塞治療止血，有的患者可獲較好的效果。但也有的患者由于造影劑經(jīng)吻合支進(jìn)入脊髓前動脈，可引起神經(jīng)毒性或脊髓缺血的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，操作尤需注意。

　�。ㄎ�)支氣管鏡檢查　咯血期間纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證為：①大咯血內(nèi)科治療不能控制，考慮手術(shù)或選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，但胸片陰性，或胸片雙側(cè)均有病變，或一側(cè)有病變其性質(zhì)不能滿意解釋咯血來源，只有靠纖支鏡檢查確定咯血來源。②診斷不明，不能進(jìn)行合適的治療。③支氣管栓塞術(shù)有廣泛的適應(yīng)證，可作為手術(shù)前急救措施，栓塞術(shù)前最好經(jīng)纖支鏡檢查確定出血來源。④胸外傷咯血，了解有無支氣管斷裂。⑤肺切除術(shù)后咯血，了解血是否來自支氣管殘端，檢查病變有無復(fù)發(fā)。⑥須經(jīng)纖支鏡注入止血藥或放入細(xì)導(dǎo)管填塞支氣管止血等�；颊呖┭�量較大時，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，模糊鏡面，無法辨認(rèn)，吸引血流及通氣效果均不如硬質(zhì)氣管鏡，此時也可考慮將纖支鏡通過硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)行檢查，既能觀察到較細(xì)的支氣管病變，又能較好地吸引和維持通氣。對老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩(wěn)定的外傷患者，不適宜應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡。

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