風濕熱（Rheumatic Fever)是甲族乙型溶血性鏈球菌感染后的免疫性晚期續(xù)發(fā)病。各器官有非細菌性炎癥，臨床上以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)。其特點為反復風濕活動發(fā)作，若波及心臟則產(chǎn)生心臟瓣膜永久性損害，導致風濕性心臟病。
本病多發(fā)生于氣候多變的冬春季節(jié)，在潮濕擁擠的環(huán)境中發(fā)病較多，好發(fā)年齡5－15歲，復發(fā)多在初發(fā)后的3－5年內(nèi)，復發(fā)可導致心臟損害加重。近年來由于抗生素的應用及居住。營養(yǎng)條件等的改善，發(fā)病率已明顯下降。
發(fā)病機理
一、鏈球菌方面的研究
通過電子顯微鏡觀察鏈球菌細胞結(jié)構(gòu)，可以分以下幾部分（圖3－4－1)：
�。ㄒ�)莢膜是鏈球菌的最外層透明質(zhì)酸酶，其結(jié)構(gòu)與人體透明質(zhì)酸酶類似，完整而粘滑的莢膜可抗細胞的吞噬作用，無抗原性。
圖3－4－1 鏈球菌抗原構(gòu)造圖
�。ǘ�)細胞壁：從外向內(nèi)可分為三層：
1．蛋白質(zhì)抗原 為特異性抗原含M、T、R、S，抗原成分，其中M抗原與致病有關(guān)，與人體心肌與原肌球蛋白有交叉抗原性。
2．多糖成分 含有M－乙酰氨基葡萄糖，與人體心臟瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。
3．粘多肽 由丙胺酸等組成，有抗原性，與結(jié)締組織結(jié)節(jié)性損害有關(guān)。
（三)細胞膜 為脂蛋白形成，與人心肌有交叉抗原性。
二、風濕熱的發(fā)病機理
風濕熱的發(fā)病機理目前提出中毒免疫學說和病毒感染學說，現(xiàn)分述如下：
�。ㄒ�)中毒免疫學說 風濕熱發(fā)病于鏈球菌感染后的2－3周，恰是機體受染后的細胞體液的反應過程。機體與鏈球菌有相似的免疫結(jié)構(gòu)的心肌和結(jié)締組織，在感染后，人體的心肌和結(jié)締組織成份發(fā)生了變化，也具備了抗原性，并產(chǎn)生自身抗體，當再次受到鏈球菌感染后，在鏈球菌抗原與自身組織抗原存在的情況下，抗體與之結(jié)合，產(chǎn)生交叉免疫反應，抗原抗體免疫復合物激活補體，吸引白細胞聚集，粒細胞分解，分離水解酶，產(chǎn)生組織損傷和炎癥反應。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
�。ǘ�)病毒感染學說 有人通過動物實驗及病毒抗體檢查發(fā)現(xiàn)柯薩奇B4在爪哇猴可引起全心炎、類風濕病變，心肌內(nèi)可發(fā)生類似的阿少夫肉芽腫。在手術(shù)前二尖瓣狹窄的年輕患者，其柯薩奇B3、B4抗體滴定有明顯增加。
病理
風濕病病理變化可累及全身結(jié)締組織中的膠原纖維，以關(guān)節(jié)、心臟、血管及漿膜等處改變?yōu)樽畛Ｒ�，但以心臟病變最為重要，可波及心內(nèi)膜、心肌及心包，心肌間質(zhì)內(nèi)膠原纖維及血管周圍，其發(fā)展過程可分為三個階段。
一、變性滲出期
膠元纖維腫脹變性，周圍有淋巴細胞及園細胞浸潤及漿液滲出。本期可持續(xù)1－2月。
二、增殖期
主要病變?yōu)榘⑸俜蛐◇w（Aschoff 體)，是風濕熱的特征病變，小體中心膠元纖維變性壞死，周圍有橢圓多形細胞，體積大，胞漿豐富呈嗜鹼性。并有淋巴細胞和漿細胞浸潤，此期持續(xù)3－4月。
三、硬化期
阿少夫小體中央變性壞死物質(zhì)吸收，周圍炎癥細胞減少，病變纖維化，形成瘢痕組織。
由于本病反復發(fā)作及慢性遷延過程，上述三期常交叉存在。
風濕病變可侵及心臟各部分，心肌炎和心內(nèi)膜炎最常見和最重要。心肌中可見有典型的阿少夫小體，主要存在于心肌間質(zhì)血管周圍的結(jié)締組織中，心內(nèi)膜炎主要累及瓣膜，導致瓣膜腫脹及增厚，表面出現(xiàn)小贅生物，瓣葉閉合處有纖維蛋白沉著，形成瓣葉間粘連，風濕若反復發(fā)作可使瓣膜病變加重，引起瓣葉間粘連，縮短變形，加上腱索和乳頭肌粘連使變形加重，形成瓣口狹窄。心包的漿液滲出吸收后，輕型病例可完全恢復，多數(shù)病例反復遷延發(fā)作，使心瓣膜變形及心肌瘢痕形成。關(guān)節(jié)炎以滲出為主，炎癥消退后不遺留后患。
臨床表現(xiàn)
風濕熱主要表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等，于鏈球菌感染后，單獨或不同組合出現(xiàn)。隨著社會進步、醫(yī)療衛(wèi)生居住營養(yǎng)條件的改善，風濕熱的臨床表現(xiàn)與以前已有明顯的不同。除發(fā)病率下降外，不典型及輕型病例增多，心臟受侵的數(shù)字及嚴重程度均有明顯減輕。
發(fā)病期1－4周，約1/2患者有急性咽炎、扁桃腺炎、可有發(fā)熱、乏力、出汗、貧血、體重下降等癥狀，部分人亦可無任何不適。
一、心臟炎
為最嚴重的病變，多見于青少年風濕熱患者，心臟炎發(fā)病率和嚴重程度隨發(fā)病年齡增長而漸減低。輕者無癥狀，心包、心肌、心內(nèi)膜可個別受累，或同時三層不同程度受累稱為全心炎。
�。ㄒ�)心肌炎 癥狀取決于心肌受侵的范圍與程度，可有心悸及心前區(qū)不適；嚴重者并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、出汗等，常是急性期患兒死亡的主要原因。查體：可有與體溫不成比例的心動過速，心臟普遍增大，心尖第一心音減低，可以出現(xiàn)舒張期奔馬律，心臟雜音等及其他心衰體征。心電圖有房室傳導阻滯、早搏、房顫、T波平坦或倒置，ST段下移及Q-T延長，提示心肌損害。
（二)心內(nèi)膜炎 急性期可無明顯體征。初發(fā)風濕熱可由于血流加速，心臟擴大或者由于瓣膜水腫，炎癥反應而產(chǎn)生相應雜音，心臟雜音多數(shù)源于二尖瓣，小部分源于主動脈瓣。由于心肌病變及二尖瓣炎癥反應所產(chǎn)生的舒張中期雜音，又名Carey-Coombs雜音。急性期的雜音常需追蹤觀察，輕者隨風濕熱控制可消失。若反復風濕活動可產(chǎn)生瓣膜永久損害，雜音可持續(xù)存在。產(chǎn)生永久損害一般約需2年以上，約有1／2心臟炎患者初始無癥狀而最終發(fā)生慢性心瓣膜病。
（三)心包炎 為風濕性全心炎或漿膜炎的一部分。常先有纖維蛋白的滲出，患者有胸痛，可聞及心包摩擦音，繼之可有漿液滲出形成心包積液，但液量常不多�？赏瑫r有胸膜炎或肺炎。心電圖可有ST段上移及T波倒置。
據(jù)統(tǒng)計約有1／3心臟炎患者無明顯自覺癥狀，最終發(fā)展為慢性心瓣膜病。多見于成年人。
二、關(guān)節(jié)炎
是風濕熱最常見的主要表現(xiàn)，隨著患者年齡的增長，關(guān)節(jié)炎多見，為不對稱性，游走性，大關(guān)節(jié)炎。其嚴重程度差異較大，輕者只有關(guān)節(jié)痛而無炎癥表現(xiàn)，典型者可有紅腫熱痛，活動受限。炎癥消退后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)炎與心臟炎癥嚴重程度不相關(guān)。成人風濕熱患者多以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，而青少年幼兒則以心臟病變?yōu)橹鳌?/P>
三、皮膚表現(xiàn)
環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)為特征性。環(huán)形紅斑多發(fā)生于軀干或四肢的內(nèi)側(cè)，為一種輪廓清楚易消退的淡紅色環(huán)形紅斑，周邊可有葡行疹，中央蒼白，常呈一過性。皮下結(jié)節(jié)為2－5毫米大小的皮下硬結(jié)，圓形或橢圓形，不與皮膚粘連，無壓痛，可移動。常出現(xiàn)于大關(guān)節(jié)的伸側(cè)，尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié)，枕骨區(qū)或胸腰椎棘突等部位。皮下結(jié)節(jié)多與心臟炎同時存在。近年來皮下小結(jié)較為少見。
四、舞蹈癥
成人中少見，在兒童中發(fā)生率也很低，多見于女孩。在鏈球菌感染后數(shù)月出現(xiàn)。由于風濕腦血管病變引起，為無意識不協(xié)調(diào)的手足動作，有時面部抽搐，常與心臟炎并存。
五、其他表現(xiàn)
其他心外風濕活動如①風濕性肺炎或胸膜炎。②以腹痛為主的腹膜炎，③風濕性腎炎，其腎功正常，可有蛋白尿及血尿，④風濕性脈管炎，可發(fā)生在大小動脈，如肺、腦小動脈可造成肺、腦梗塞、累及冠狀動脈可出現(xiàn)心絞痛。
