一、血液透析（Hemodialysis HD)
血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。
（一)方法
1、動靜脈通道的制備及其類型 透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管；亦可采用Seldinger擴張性導(dǎo)管穿刺股動、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動、靜脈外瘺�？蛇x用橈動脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm)行吻合術(shù)。吻合兩周后，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用于長期透析者。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)透析器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。
2、透析器類型�、贅藴势桨逍屯肝銎鳌Ｍ肝雒娣e1.0m2，因體積大，易漏血，漏氣。目前多改用固定式（積層式)小平板器，面積1.1～1.8m2，體積小，已商品化。②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。
3．肝素的應(yīng)用 透析過程需抗凝�？鼓椒▌t視患者有無出血傾向而定。可選用：①全身肝素化法，為常規(guī)方法。透析前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注；透析開始后每小時追加肝素10mg；透析結(jié)束前1小時停用肝素。②局部（體外)肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動脈管道，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析結(jié)束后3小時靜注魚精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以后每小時補給肝素5～7mg，保持透析器內(nèi)血液凝血時間在30分鐘左右，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。
4．透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。
�、裉柾肝鲆号浞剑好可�氯化鈉6.6g，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L。
�、蛱柾肝雠浞剑好可然c6.0g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L。
5．透析中的監(jiān)護 在每次透析過程中，應(yīng)記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監(jiān)測透析液流量、溫度、負壓、導(dǎo)管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現(xiàn)象，嚴防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。
（二)并發(fā)癥及其處理
1．透析失衡綜合征 為常見的并發(fā)癥。多見于初次透析、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮、煩燥、頭痛、惡心、嘔吐，有時血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷、甚至死亡。預(yù)防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低，超濾脫水不宜過快。出現(xiàn)癥狀時，輕者給靜注50％葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg；重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負壓及流量。
2．發(fā)熱 透析早期發(fā)熱，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈，致熱原存在或預(yù)充血液快速進入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致；如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染，應(yīng)尋找發(fā)熱原因，并作相應(yīng)處理。
3．心血管并發(fā)癥 如低血壓、高血壓、心臟進行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。
4．貧血 尿毒癥原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應(yīng)減少種種原因的失血，補充鐵劑、葉酸或適量輸血。
5．透析性骨病。
6．感染 要防范動靜脈瘺、肺部及尿路感染。
（三)適應(yīng)證
1．急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫，高鉀血癥。血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)；無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。
2．慢性腎功能衰竭 一般透析指征為血尿素氮達36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者，可用血液透析改善全身情況。
3．急性中毒 能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。
（四)禁忌證 無絕對禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。
休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損，嚴重心律失常。未控制的嚴重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。
二、血液濾過（Hemofiltration,HF)
HF是依照腎小球濾過功能而設(shè)計的一種模擬裝置。HF設(shè)備由血液濾過器、血泵、負壓吸引裝置三部分組成。
�。ㄒ�)方法
1．建立動靜脈血管通道及肝素化法：同血透。
2．血液濾過器裝置：常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過器（如RP6濾過器)、聚砜膜空心纖維濾過器（如Diafilter TM30 Amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器（如Filtryzer B1型、Gambro MF202型)等。
3．將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接，依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側(cè)產(chǎn)生13.33～26.66kpa(100～200mmHg)正壓，調(diào)節(jié)負壓裝置，使負壓達到26.66kpa，便可獲得60～100ml/分濾過液，與此同時補充置換液。如每次要求去除體內(nèi)1000ml液體，則濾出液總量減去1000ml，即為置換液的輸入量。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
4．置換液的組成及輸入方法：由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75～1.0mmol/L、Cl－105～110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成�？捎蔀V過器動脈管道內(nèi)輸入（前稀釋型)或靜脈管道內(nèi)輸入（后稀釋型)。
5．根據(jù)患者病情，HF2～3次／周，4～5小時／次。
�。ǘ�)臨床意義
1．HF對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于HD，但對中分子物質(zhì)的清除，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒，治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于HD。
2．可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，易控制高血壓。
3．HD與HF聯(lián)用謂之血液濾過透析，可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。
4．大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥，宜注意。
三、連續(xù)性動靜脈血液濾過（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)
CAVH是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用 急性腎功能衰竭現(xiàn)場救護。
方法
1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。
2．濾過器：常用的有聚砜膜血液濾過器，聚胺膜血液濾過器等。
3．將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置于病床最低處，使其負壓為392.15Pa(40cmH2O),便可獲得濾出液300～500ml/小時。
四、血液灌流（Hemoperfusion,HP)
HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。
�。ㄒ�)方法
1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。
2．血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等�；钚蕴客ǔＪ�8～14目的椰殼炭。
3．將患者的動、靜脈分別與血液灌流裝置的動、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小時，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
�。ǘ�)臨床意義 HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時，一般應(yīng)與HD或HF聯(lián)用。
