瘧疾

　　[診斷]

　�。ㄒ�)流行病學(xué) 有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血的發(fā)熱患者都應(yīng)被懷疑。

　�。ǘ�)臨床表現(xiàn)典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險(xiǎn)型多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。

　　（三)實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。

　　（四)治療性診斷 臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲�？稍囉脷�滅紅內(nèi)期原蟲的藥物（如氯喹)，治療48小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲株。

　　[鑒別診斷]

　�。ㄒ�)一般非典型瘧疾應(yīng)與下列疾病相鑒別

　　1．敗血癥 瘧疾急起高熱，熱型稽留或弛張者，類似敗血癥。但敗血癥全身中毒癥狀重；有局灶性炎癥或轉(zhuǎn)移性化膿病灶；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；血培養(yǎng)可有病原菌生長(zhǎng)。

　　2．鉤端螺旋體病 本病流行多在秋收季節(jié)，與參加秋收接觸疫水有密切關(guān)系。臨床典型癥狀“寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴大”可供鑒別。

　　3．絲蟲病 急性絲蟲病有時(shí)需與瘧疾鑒別，鑒別主要依離心性淋巴管炎，血片中找到微絲蚴。

　　4．傷寒、副傷寒 一般起病不急，持續(xù)高熱，常無(wú)寒戰(zhàn)及大汗，有聽力減退，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失，肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性，血或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性等特點(diǎn)，不難鑒別。

　　5．急性血吸蟲病 來(lái)自流行區(qū)，近期接觸過(guò)疫水，有皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，血吸蟲皮試陽(yáng)性，大便孵化陽(yáng)性，即可確診為血吸蟲病。

　　6．其它如粟粒性結(jié)核、膽道感染引起的長(zhǎng)熱程發(fā)熱也要注意鑒別。

　�。ǘ�)腦型瘧疾本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲。毒痢還應(yīng)做糞常規(guī)、培養(yǎng)。一時(shí)弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。

　　黑尿熱應(yīng)與急性溶血性貧血鑒別，如胡豆黃；陣發(fā)性血紅蛋白尿。

　　[治療]

　�。ㄒ�)基礎(chǔ)治療 ①發(fā)作期及退熱后24小時(shí)應(yīng)臥床休息；②要注意水份的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液；有貧血者可輔以鐵劑；③寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤�，以免受涼；高熱時(shí)采用物理降溫，過(guò)高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理；④按蟲媒傳染病做好隔離。患者所用的注射器要洗凈消毒。

　�。ǘ�)病原治療 常用抗瘧藥對(duì)瘧原蟲各發(fā)育階段的作用見表。

表 常用抗瘧藥對(duì)各期瘧原蟲的作用

　　注：－無(wú)效；±略有效；+有效；++強(qiáng)效

　　病原治療的目的是既要?dú)�滅紅內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要?dú)�滅紅外期的瘧原蟲以防止復(fù)發(fā)，并要?dú)�滅配子體以防止傳播。

　　1．控制發(fā)作

　�。�1)磷酸氯喹（Chloropuine phosphate)簡(jiǎn)稱氯喹，每片0.25g(基質(zhì)0.15g)。第一天4片，6小時(shí)后再服2片，第2、3天每天2片，共計(jì)10片。治療間日瘧及三日瘧第1天4片已足；治療半免疫者單劑4片即可。該藥吸收快且安全，服后1～2小時(shí)血濃度即達(dá)高峰；半衰期120小時(shí)；療程短；毒性較小，是目前控制發(fā)作的首選藥。部分患者服后有頭暈、惡心。過(guò)量可引起心臟房室傳導(dǎo)阻滯、心率紊亂、血壓下降。禁忌不稀釋靜注及兒童肌肉注射。尿的酸化可促進(jìn)其排泄。嚴(yán)重中毒呈阿斯綜合征者，采用大劑量阿托品搶救或用起搏器。值得注意的是惡性瘧疾的瘧原蟲有的對(duì)該藥已產(chǎn)生抗性。

　�。�2)鹽酸氨酚喹啉（Amodiaquine dihydrochloridum)作用與氯喹相似。每片0.25g（基質(zhì)0.2g)，第1天3片，第2、3天各2片。

　�。�3)哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用類似氯喹，半衰期9天，為長(zhǎng)效抗瘧藥。哌喹每片含基質(zhì)0.3g，磷酸哌喹每片0.25g（基質(zhì)0.15g)，口服首劑基質(zhì)0.6g，8～12小時(shí)后再服0.3g（惡性瘧0.6g)。哌喹須經(jīng)胃酸作用成鹽酸鹽后才易吸收。磷酸哌喹吸收快，味苦。耐氯喹的蟲株對(duì)本品仍敏感。

　　羥基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羥基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)與哌喹類同，但吸收較快，半衰期2-3天。三天療法惡性瘧各服基質(zhì)0.6、0.6、0.3g；良性瘧疾各服0.6、0.3、0.3g。較哌喹類更適用。

　　（4)硫酸奎寧(Quinine sulfate) 本品系金雞鈉樹皮中的一種生物堿�？汞懽饔门c氯喹大致相同，除較迅速殺滅紅內(nèi)期原蟲外，還有退熱作用。但該藥半衰期短（10小時(shí))，味苦；對(duì)中樞有抑制作用，表現(xiàn)為頭昏，耳嗚和精神不振；對(duì)心臟有全面抑制作用，靜注可出現(xiàn)血壓下降；對(duì)子宮能增加其收縮力，可引起流產(chǎn)；因此該藥僅用于抗氯喹的惡性瘧疾及重癥病例的搶救。片劑每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，每天3次，第3～7天0.3～0.6g，每天2次。二鹽酸奎寧僅在兇險(xiǎn)瘧疾時(shí)考慮使用。

　�。�5)鹽酸甲氟喹（Meflquine hydrocloridum)適用于治療各型瘧疾及有抗性的病例。一次頓服4～6片（1～1.5g)。

　　（6)硝喹(Nitro quinum，CI679)本品對(duì)各種瘧疾及抗氯喹蟲株均有效。每片基質(zhì)12.5mg，常與氨苯砜復(fù)方，各含12.5mg。口服每天4片，連服3天；3歲以下服1/4片。72小時(shí)方能控制癥狀，故作用較慢。

　�。�7)青蒿素 該藥作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救�？倓┝�2.5g，首次1.0g，6小時(shí)后0.5g，第2、3日各0.5g。因排泄迅速，故易復(fù)發(fā)。蒿甲醚，肌注首劑0.2g，第2～4日各0.1g。

　�。�8)其它新藥 磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g，首劑3片，以后2片，每日兩次，療程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas)療程2日，各服基質(zhì)0.8、0.4g。間氮丫啶(Azacrine)療程3日，各服0.6、0.3、0.3g。半免疫者可服單劑0.6g。

　　（9)針刺療法 于發(fā)作前兩小時(shí)治療可控制發(fā)作，系調(diào)動(dòng)了體內(nèi)免疫反應(yīng)力。穴位有大椎、陶道、間使、后溪，前兩穴要使針感向肩及尾骨方向放散，間歇提插捻轉(zhuǎn)半小時(shí)。瘧門穴，承山穴單獨(dú)針刺有同樣效果。

　　（10)中醫(yī)藥祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因是外感暑溫瘧邪。分為正瘧、瘴瘧、久瘧。正瘧相當(dāng)于慢性復(fù)發(fā)瘧疾。正瘧主張和解少陽(yáng)，祛邪上瘧，應(yīng)用小柴胡湯加減（柴胡、黃苓、黨參、陳皮、半夏、甘草)。瘴瘧認(rèn)為需清熱、保津、截瘧，主張給生石膏、知母、玄參、麥冬、柴胡、常山，隨癥加減。久瘧者需滋陰清熱，扶養(yǎng)正氣以化痰破淤、軟堅(jiān)散結(jié)，常用青蒿別甲煎；何人飲；別甲煎丸等。民間常用單方驗(yàn)方，如馬鞭草1-2兩濃煎服；獨(dú)頭大蒜搗爛敷內(nèi)關(guān)；酒炒常山、檳榔、草果仁煎服等。均為發(fā)作前2～3小時(shí)應(yīng)用。

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