自從1983年Marshall和Warren重新發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(Helicobacter pylori Hp)并指出其與慢性胃炎的關(guān)系后，引起了各國微生物、病理及內(nèi)科醫(yī)生的注意，進行了許多研究�，F(xiàn)著重將近兩年來與臨床有關(guān)的若干進展作一介紹。
1 關(guān)于幽門螺桿菌
Hp是革蘭氏陰性的螺旋菌。它生存于胃腸道粘液中，氧化酶陽性，不能代謝糖類和微量需氧，此外尚具有更多的特征：如極強的尿素酶活性和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性；細胞的主要脂酸為四葵酸（10：0)與順9：10甲烯辛葵酸和極少量已葵酸（16：1)；在體內(nèi)生長必須有血紅素等。電鏡下Hp直徑約0.7nm，長6nm，無軸絲，有清晰的細胞壁，表面光滑，有4～6條位于一端的被鞘鞭毛，鞘與細胞壁的外膜聯(lián)成一體。由于具有鞭毛與螺旋體型，就能“鉆透”粘液層而接近胃粘膜。Hp具有極強的進氧化氫酶活性，故能抵抗胃炎和潰瘍時炎癥細胞釋出過氧化物酶的損害。
Hp的來源仍然不明。從唾液、十二指腸液、膽汁、糞便中以及牙齦、咽部、結(jié)腸、尿道、陰道粘膜/拭子中均未能培養(yǎng)出該菌來。但它可在家庭成員中傳播。Hp不是偶然進入胃內(nèi)的機會菌或污染菌，而是致病菌，支持點如下：①Hp大量移生于胃粘膜表面，此處的上皮變薄，并有中性多形核白細胞浸潤。超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)此處的上皮與細菌之間有“臺座”樣結(jié)構(gòu)，微絨毛變平或消失；②用抗生素除去細菌，這些損害可恢復；③Hp感染病人血清中可發(fā)現(xiàn)特異的抗體；④志愿受試者吞服Hp純培養(yǎng)后發(fā)生了胃炎。
2 幽門螺桿菌在人體內(nèi)存在的特點
就人群總的情況說，Hp檢出率兒童遠低于成人，隨著年齡增長也逐漸增加，如1歲～11歲為0%，21歲～35歲為8%，36歲～50歲為44%，51歲～65歲為46%，66歲～93歲為56%。就個體而言，不論有無臨床癥狀，內(nèi)鏡所見如何，健康對照者或有上消化道病史者，都有檢出Hp的報告。而凡組織學顯示有慢性炎癥的胃粘膜，多可檢出Hp，組織學正常的粘膜，檢出Hp的機會就極少。
胃液中不易發(fā)現(xiàn)Hp。Hp在胃粘膜中的分布呈兩種形式：一是存在于較深層的堿性粘液中；一是聚集在胃上皮細胞表層的一些特殊部位周圍，如細胞間聯(lián)結(jié)點，80%的Hp深入此點約2nm。Hp在粘液中有很強的運動能力，在10倍于使大腸桿菌不能活動的粘度之粘液中，仍能“鉆行”無阻。
最初認為Hp只存在于胃竇部，最近發(fā)現(xiàn)，在其他部位的胃粘膜中，如體下部小彎、上部大彎均可檢出。Hp還可出現(xiàn)于胃腺化生的食管上皮（Barrertt食管)和胃腺化生的十二指腸冠部上皮中，但不存在于腸腺化生上皮中。
Hp的易感因素有，男性、吸煙、不同來源的移民，而與住院或門診、飲酒、抗炎癥藥物或抗酸劑的服用無關(guān)。
3 幽門螺桿菌與胃炎的關(guān)系
Hp最常見于胃竇部慢性炎癥粘膜中，如前所述，胃體部與底部也有Hp存在，但此時底部粘膜的胃鏡象和組織學多顯正常。故認為Hp通常只是停留于此處而移生于胃竇部。
Hp的陽性率和胃炎的嚴重程度有關(guān)，如組織學正常的21例。無1例檢出Hp；輕度胃炎4/16例、中度胃炎11/13例、重度胃炎32/33例為陽性。如胃炎伴腸腺化生時，其陽性率同正常組織。Hp的陽性率也與胃炎是否活動有關(guān)（所謂活動性炎癥系指切片中有明顯的中性多形核白細胞浸潤)，即活動性胃炎Hp檢出率高，但也有不贊同此說者。Hp與慢性胃炎的密切關(guān)系，還可從以下各點得到證明。
志愿受試者吞服活的Hp后，出現(xiàn)上腹飽脹、嘔吐粘液（無酸)等非特異癥狀，此時胃鏡像雖正常，但原正常的胃粘膜表面和固有膜中，出現(xiàn)大量中性多形核白細胞浸潤，上皮表面變平，微絨毛消失，細胞內(nèi)粘液幾乎消失。2周后活檢出仍有炎癥但較前減輕，有少量單核細胞聚集，由鏡檢查仍見Hp。并可從活檢標本培養(yǎng)出來。
單用氨芐青霉素、磺甲硝咪唑 、滅滴靈或紅霉素，或并用鉍劑（De-Nol)片劑，能使胃炎消散。有報告將Hp陽性胃炎病人分成治療組（服De-Nol，4周～8周)及對照組（服甲氰咪胍及安慰劑)治療組Hp被清除達69%～73%（對照組為0)，此組病人的組織學所見對照組顯著好轉(zhuǎn)（P＜0.001)。
4 幽門螺桿菌與NUD不良的關(guān)系
現(xiàn)在仍然不清楚，Hp胃炎是否引起消化不良。在最近治療肥胖的一組病人中，無消化不良癥狀者，Hp帶菌者為18%，而有消化不良癥狀者，73%均有Hp胃炎（P＜0.001)，這可能提示Hp胃炎的發(fā)病過程為：感染Hp后先產(chǎn)生“胃腸炎”的癥狀，經(jīng)過某些階段后出現(xiàn)反復發(fā)作的消化不良，即非潰瘍性消化不良（NUD)。NUD在臨床上常見，病人常訴餐后上腹痛或燒心、腹脹、噯氣、惡心等，而鋇餐及胃鏡、超聲等檢查均為陰性。NUD病人中大約70%可能有Hp胃炎，此類病人清除Hp感染后，上腹痛或燒心顯著好轉(zhuǎn)，但惡心、腹脹改善不大，故仍需要更多的雙盲研究和長期隨訪以確定消化不良是否由Hp胃炎引起。
5 幽門螺桿菌與潰瘍病的關(guān)系
意見不一。有人認為Hp與潰瘍病有關(guān)，如一組報告，潰瘍病人中Hp陽性率為46%，對照組僅9%（P＜0.001)。胃潰瘍患者Hp陽性率為50%～95%，十二指腸潰瘍?yōu)?3%～100%。
使用某些抗菌藥物后Hp陰轉(zhuǎn)，潰瘍愈合率也高，此種情況支持Hp與潰瘍病有關(guān)。60例十二指腸潰瘍病人用甲氰脒胍或De-Nol加用甲磺硝咪唑或安慰劑，治療8周，43例痊愈，17例未愈者中16例Hp陽性，愈合率在Hp陰性組中較高。33例（Hp陽性21例，陰性12例)隨訪了36個月，陽性組中13/21痊愈，但12/13（92%)復發(fā)；陰性組中11/12痊愈，僅3/11（27%)復發(fā)。說明根除Hp可預防十二指腸潰瘍復發(fā)。我國以痢特靈治療潰瘍病療效顯著，而且復發(fā)率低，這很可能與根除Hp有關(guān)，值得深入研究。最新報告證實了痢特靈對Hp胃炎的療效。
但也有人認為Hp與胃潰瘍復發(fā)夫關(guān)，也不影響潰瘍愈合。
前面提到，Hp聚集于細胞間聯(lián)結(jié)點，由于Hp迅速水解了此處的尿素，改變了胃上皮細胞的環(huán)境，使得氫離子產(chǎn)生逆向彌散，結(jié)果胃腔內(nèi)產(chǎn)生胃酸過少。粘膜發(fā)生損害形成潰瘍則是自身消化結(jié)果。這一假說，解釋了Hp致潰瘍的主要機制。
6 幽門螺桿菌與十二指腸炎的關(guān)系
十二指腸炎臨床常見，但病因不明。在胃腺化生區(qū)的活動性十二指腸炎時可發(fā)現(xiàn)Hp，多在胃腺化生上皮的表面，而從未在杯狀細胞周圍發(fā)現(xiàn)過，提示可能杯狀細胞產(chǎn)生的某些物質(zhì)不利于Hp的生存。組織學正常的十二指腸粘膜也極少發(fā)現(xiàn)Hp。
十二指腸粘膜上皮中Hp陽性者，胃竇上皮中Hp也都陽性；反之則不然，似可說明只要有胃腺化生上皮，十二指腸粘膜也可成為Hp的首先聚集處。由于十二指腸潰瘍幾乎均有十二指腸炎，提示其中可能存在某些聯(lián)系。
7 關(guān)于診斷方法
檢出Hp最可靠的細菌學方法是Warthin-Starry銀染色法。此法不但Hp染得好，且易與污染菌及組織碎片鑒別。要提高檢出陽性率，新西蘭學者的經(jīng)驗是：①至少取4塊活檢標本，因為即便在同一部位，Hp可能呈斑塊狀不均勻分布；②組織學檢查與微生物培養(yǎng)各送2塊；③用加血的巧克力培養(yǎng)基；④涂片檢查效果不好，用印片檢查，陽性率可提高20%；⑤培養(yǎng)基平板至少應放置1周，因Hp生長緩慢。
改良的Giemsa染色法（即不用鑒別染色)快速簡便，與銀染色法同樣可靠。經(jīng)福爾馬林固定、石蠟包埋的胃活檢切片中的Hp，可用吖啶橙染色法來鑒定。此法操作簡單，Hp好辨認，對我國Hp的研究有實用價值。
快速診斷法適應胃鏡檢查的需要。其基本原理是Hp具有極強的尿素酶活力，能分解尿素為氨及二氧化碳，氨可用多種方法檢出。在用Christensen尿素液作基質(zhì)時，如有氨釋出，溶液從棕色變?yōu)榉奂t色。有人檢查了112塊活檢組織，證實此法與組織培養(yǎng)法極為吻合，組織培養(yǎng)陽性的66例中，尿素酶試驗60例陽性；培養(yǎng)陰性的46例中，尿素酶試驗45例陰性；且顯色速度和顏色深度與標本中的細菌數(shù)大致平行�，F(xiàn)應用專用的尿素液，可縮短反應時間，且尿素酶活力的對數(shù)與銀染色法檢出Hp間直接相關(guān)，尿素酶陽性的程度又與炎癥細胞浸潤程度相關(guān)。澳大利亞Dalta West公司提供了一種稱之為CLO test的微皿，內(nèi)盛尿素瓊脂及指示劑，用前預熱至30°C，然后將鏡檢時取得的活組織塊置入其中，陽性時活組織周圍呈紅/粉紅色，陰性時原黃色不變，只需10min即可出結(jié)果。對205例胃鏡檢病人所作的前瞻性研究證實此法簡便、準確、可靠。
最近有人報告了一種快速非侵入性Hp診斷法—13C尿素呼吸試驗，有Hp感染者，在口服13C—尿素后20min，13CO2即出現(xiàn)于呼出氣體中，在100min內(nèi)以恒定的比例累增；無感染者則無13CO2呼出。此法安全，可重復，可用于流行病學調(diào)查及觀察治療反應，但設備條件要求高。
但是，不論采用何種方法，都可能有假陰性，其原因是多方面的。胃鏡檢查時可造成假陰性的原因是：咽下了利多卡因或服過二甲基硅油（去泡劑)；活檢鉗沾上了戉二醛（電鏡檢查標本之固定劑)；或所取為腸腺化生上皮。服用過鉍劑、抗生素，胃內(nèi)有甲氰脒胍或呋喃硝胺，也都可造成假陰性。
有關(guān)Hp感染后免疫學的研究，近兩年來甚為活躍。如31例Hp培養(yǎng)陽性的病人，100%補體結(jié)合反應陽性，87%細菌凝集反應陽性；Hp的存在、抗體的檢出與組織學證實的胃炎三者間有極密切聯(lián)系。用酶聯(lián)免疫法發(fā)現(xiàn)，Hp陽性的NUD病人血清中IgG抗體（全身免疫保衛(wèi)系統(tǒng)中的主要抗體)、IgA抗體（漿膜粘液分泌的主要局部抗體)均明顯增高，尤以前者為著。不過，這些病人抗其他彎曲菌（空腸、痰、糞、胚胎彎曲菌)的抗體滴度也升高，說明抗原有交叉反應。進一步用免疫氧化酶技術(shù)證實胃炎粘膜切片中的Hp 被IgG、IgA、和IgM所覆蓋，但它們并未能清除Hp，處于胃小窩深處的Hp則不被覆蓋，說明Hp在此處受到保護。
最近報告用免疫吸附（immunoblotting)發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍病人的血清對Hp有特異性免疫反應，這種特異性抗體，兒童低于實驗室工作人員，后者又低于潰瘍病人，三組之間并無重疊現(xiàn)象。Hp陽性病人接受鉍劑或抗生素治療后用被動血凝法測出的抗體滴度，隨著治療好轉(zhuǎn)而下降。
19世紀末期就已發(fā)現(xiàn)潰瘍病人胃組織中有細菌存在。從Marshall等開始的有關(guān)Hp的研究，可能將使胃炎（消化性潰瘍？)的病因?qū)W和治療學方面的研究有重大突破。我國慢性胃炎的發(fā)病率很高；我們在用痢特靈等治療潰瘍病方面已經(jīng)開始了很有意義的工作，也許這些都和Hp研究有密切關(guān)系。我們可以從下述幾方面著手工作：①學習有關(guān)Hp的基本知識，檢查方法和研究進展；②組織起來，對過去胃鏡檢查的大量病例，有計劃地作回顧性研究，摸清基本情況，隨訪不同條件的群、組的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；③摸索動物模型的問題；④開展前瞻性、雙盲對照治療研究，選擇對胃炎、潰瘍無作用而為Hp敏感的藥物，包括中藥，進行試驗，觀察清除Hp對炎癥、潰瘍的影響（包括愈合、復發(fā)等方面)；⑤采用精確分析方法，研究Hp感染后機體某些重要成分的改變與Hp致病物質(zhì)；⑥利用過去胃鏡普查資料，作我國Hp流行病學研究；⑦注意Hp與其他常見�。ㄈ�胃癌)的關(guān)系，等等�？赡軐⑹且粋�十分廣闊的新領域。
（本文系作者在澳大利亞悉尼大學及皇家北岸醫(yī)院內(nèi)科進修時完成，曾得到Piper教授的熱情指導和澳中理事會的支持，謹致謝意)。
李增烈
西安市中心醫(yī)院消化內(nèi)科（710002)
