第十二節(jié)：胸腔積液、膿胸
一、胸腔積液
1、病因及發(fā)病機制:(根據(jù)積液的性質和化驗結果分為5類)
（1)滲出液(最常見)：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見的疾病：中青的結核性胸膜炎，發(fā)病機制是胸膜通透性增加。其他常見SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結核、肺炎、肺梗死和結締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。
（2)漏出液：最常見的疾�。盒模ㄓ倚乃�)肝（肝硬化)腎（腎病綜合征)疾病。發(fā)病機制：胸膜毛細血管靜水壓的增高。分為兩類：
毛細血管靜水壓增高（與心臟有關)：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。
毛細血管內膠體滲透壓降低（與肝腎有關)：包括低蛋白血癥、肝硬化、腎綜、急性腎炎、粘液性水腫。
（3)膿性胸液：見于嚴重感染疾病醫(yī).學.全.在.線gydjdsj.org.cn，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。
（4)血性胸液：在中老年人應慎重考慮惡性病變。
（5)乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動脈瘤破裂、胸導管破裂等。
腫瘤（癌癥)引起的胸腔積液不是單一的性質，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。
2、臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀；300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀；>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。
3、X線：少量（300~500ml)見肋膈角變鈍；小于300 X線不可見。
大量（>500ml)積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”)；縱膈推向鍵側。
包裹性積液：呈“D”字型。不隨體位改變而變動。
4、滲出液和漏出液的鑒別（考點)：
|
滲出液 |
漏出液 | |
|
病因 |
炎癥 |
非炎癥 |
|
外觀 |
草黃色、血性、混濁（結核性胸膜炎) |
無色或淡黃色、清晰透明 |
|
比重 |
>1.018題干中出現(xiàn)大于全是滲出性 |
<1.018 小于的全是漏出性 |
|
Rivalta試驗 |
陽性（可以認為是大于) |
陰性（可以認為是小于) |
|
蛋白定量試驗 |
>30g/L |
<25g/L |
|
細胞計數(shù) |
>500*106/L |
<100*106/L |
|
細胞分類 |
各種細胞增多（中性、淋巴) |
以淋巴細胞和間皮細胞為主 |
|
葡萄糖定量 |
低于血糖水平 |
與血糖相近 |
|
細菌學檢測 |
可找到病原菌 |
陰性 |
|
積液/血清總蛋白比值 |
>0.5 |
<0.5 |
|
積液/血清LDH比值 |
>0.6醫(yī).學.全.在.線gydjdsj.org.cn |
<0.6 |
|
LDH |
>200IU，>500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細菌感染 |
<200IU |
注意：
1.有數(shù)值：滲出的全是大于，漏出的全是小于。
2.題干中沒數(shù)值，只有臨床表現(xiàn)：滲出和炎癥感染有關（炎癥致使毛細血管通透性增加，東西都出來了)，漏出的只是壓力的改變（與炎癥無關系)。
3.LDH（乳酸脫氫酶)：>500IU 提示惡性胸液。
4.ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU 提示結核性胸膜炎（診斷最有幫助；意義最大的)
5．低熱盜汗+胸腔積液=結核性胸膜炎。
6.患側聽到胸膜摩擦音——結核性干性胸膜炎；
