兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第17期刊

急進性腎小球腎炎

病因及發(fā)病機制

從引發(fā)本病的情況分析
1.繼發(fā)于感染性疾患 如鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。
2.繼發(fā)于多系統(tǒng)疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、壞死性血管炎、類風濕病等。
3.繼發(fā)于某些藥物或毒物 別嘌呤醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。
4.繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病 如鏈球菌感染后腎炎、IgA腎病、膜增生腎炎及膜性腎病等。
從免疫病理所見分型
1.抗腎小球基底膜（GBM)型 本型為抗GBM抗體與腎小球基底膜相應靶抗原結(jié)合，在該抗原的原位引起免疫病理損傷而發(fā)病。在免疫熒光檢查時，可見沿GBM有線性沉積，主為IgM，常同時伴C3沉積；血中可檢出抗GBM抗體。臨床可分為伴肺出血的Goodpasture綜合征和不伴肺出血的抗GBM腎炎兩大類。
2.免疫復合物型 免疫熒光檢查可見沿腎小球基底膜及系膜區(qū)有顆粒狀免疫沉積，主為IgG，常伴C3沉積，有時見IgM、IgA，血中可檢到免疫復合物。
3.寡免疫沉積型 免疫熒光不能檢到腎小球內(nèi)有免疫沉積。血中常有抗中性粒細胞胞漿抗體。

病理改變

急進性腎小球腎炎的典型病理改變?yōu)樾略麦w腎炎。
1.光鏡下 為彌漫性病變。50%以上的腎小球內(nèi)有占腎小囊腔50%以上面積的大型新月體。
2.免疫熒光檢查 可見三種類型�？鼓I小球GBM於型（即Ⅰ型)見IgG和C3沿腎小球GBM呈線性沉積。免疫復合物型（即Ⅱ型)見IgG、C3呈顆粒狀沉積于腎小球毛細血管袢及系膜區(qū)。Ⅲ型則腎小球少見明確的免疫沉積。新月體處見纖維蛋白相關抗原的顯著著色。

臨床表現(xiàn)

在兒科多見于年長兒�；純喊l(fā)病前2～3周內(nèi)可有發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛等癥狀，或上呼吸道前驅(qū)感染史。本征臨床主要特點是活動性腎炎、急速進展的腎功能惡化。小兒最多以急性腎炎綜合征的表現(xiàn)起病。即血尿（常為肉眼血尿，并持續(xù)可達數(shù)周之久)、蛋白尿、容量負荷表現(xiàn)和氮質(zhì)血癥。故臨床常診為“急性腎炎”，但腎功能較差、貧血亦重，還常兼有腎病綜合征的臨床及生化檢查所見。兒科患者常有血壓增高。患者多有尿量減少，發(fā)生少尿（即尿量每天＜250ml/m2體表面積)、甚至無尿。持續(xù)的少尿或無尿反復加重，終至發(fā)生典型的急性腎衰竭的各種臨床表現(xiàn)。還有些患兒來院主訴為顯著的全身水腫。并常有數(shù)周來水腫逐漸加重的過程，此外并有顯著的腎小球濾過率下降及高血壓。
在本病中另一常見表現(xiàn)為肺出血，此種改變可見于以下三種情況:①免疫復合物介導的血管炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫瘢等；②Goodpasture綜合征；③ANCA相關性血管炎：如顯微鏡下多動脈炎、Wegener肉芽腫及CSS。
如無及時恰當治療，則數(shù)周或數(shù)月內(nèi)腎功能急速惡化，進展至終末期腎改變、乃至死亡。
繼發(fā)性者則除上述表現(xiàn)外還有其原發(fā)疾病的相應表現(xiàn)。

實驗室檢查

1.尿化驗 除程度不一的蛋白尿外，尿沉渣可見紅細胞、白細胞、玻璃樣管型及顆粒管型。特別是紅細胞管型。
2.血常規(guī) 常見明顯貧血，血紅蛋白常低于90g／L，屬正色素性、正細胞性貧血。
3.腎功能 明顯減退；GFR常低至正常50%以下，故血中尿素氮及肌酐增高。急性腎衰竭少尿者發(fā)生高鉀血癥。如患兒能繼續(xù)進食和攝水者則常有低鈉血癥。常有酸中毒。由于GFR下降而血磷增高，及血鈣偏低。臨床呈腎病綜合征者還有相應的血化學改變（即血漿白蛋白下降、血脂增高)
4.其他實驗室檢查 則視有無原發(fā)疾病及其種類而異。
5.B型超聲檢査 一般雙腎大小形態(tài)正�；蜉p度增大；呈彌漫性腎實質(zhì)病變，皮髓質(zhì)界限不清。

診斷

臨床上根據(jù)腎實質(zhì)損害（表現(xiàn)有血尿、蛋白尿)、腎功能3個月內(nèi)急劇惡化，且常伴少尿乃至無尿者可診為急進性腎小球腎炎。診為RPGN者應再根據(jù)全身伴同的情況并參考必要的實驗室所見，區(qū)別其屬原發(fā)抑或繼發(fā)性者。為明確免疫病理類型、病變嚴重程度以指導治療和判斷預后近年傾向于在無腎穿禁忌的情況下可行腎活檢。

治療原則

本病的治療應參考嚴重程度、病期及病因而有所區(qū)別。
1.急性期針對急性腎功能減退的治療見急性腎衰竭節(jié)。
2.免疫抑制治療已顯著地改善了腎的存活，急期重癥目前主張給予甲潑尼龍沖擊治療和加用細胞毒藥物。甲潑尼龍15～30mg／Kg（最大不超過1g)葡萄糖液100～200ml中滴注，連用3天；或隔日1次；連用3次為一療程。一般1～2個療程。沖擊治療中注意副作用，如血壓高，消化性潰瘍，感染，心律紊亂，高凝狀態(tài)等。繼之潑尼松口服2mg／（Kg·d)，1個月后逐漸減量。在上述皮質(zhì)激素治療的基礎上近年多數(shù)學者強調(diào)細胞毒藥物，這不僅有助于減少激素用量和縮短療程，特別是對長期保持腎功能和減少急性期后的惡化或復發(fā)有利。例如加用環(huán)磷酰胺，可口服或靜脈用藥。應用此類藥物需注意其毒副作用。
3.抗凝治療 鑒于病理上腎小囊內(nèi)常見纖維蛋白、某些患者血中持續(xù)有過量的纖維蛋白多聚體、提示有凝血及對纖維蛋白溶解的相對不足，故有主張加用抗凝治療。在抗凝同時還可加用抗血小板聚集藥如雙嘧達莫。此即皮質(zhì)激素、細胞毒藥物、抗凝及抗血小板聚集的四聯(lián)療法。
4.血漿置換 對血循環(huán)有抗GBM抗體存在者（即Ⅰ型RPGN)多主張行血漿置換。在應用血槳置換同時應給予免疫抑制劑。此外成人有以體外免疫吸附治療者。
5.丙種球蛋白靜脈注射可用于抗GBM腎炎ANCA及相關血管炎致之RPGN。
6.透析療法 透析的指征同一般急性腎衰，如嚴重水血癥伴心功能不全、肺水腫、血尿素氮＞29.5mmol/L即80mg／dl、血鉀＞6.5mmol/L、嚴重酸中毒、HCO3-＜12mmol/L等。小兒時期選用腹膜透析或血透析各家經(jīng)驗不一。應注意在有肺出血潛在危險者，因血透肝素化有可能引發(fā)或加重肺出血，則宜選用腹透。又鑒于常應用大量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，故應警惕發(fā)生感染（如腹透時的腹膜炎、血透時的血管通道處感染)。
7.除上述急期治療外，本病應加強恢復后的隨訪。部分患兒數(shù)月或數(shù)年內(nèi)可有病情反復及慢性化過程，仍需密切隨訪，注意保護殘存腎功能。

預后

本病預后嚴重，如未能及時正確治療，幾乎均于數(shù)月內(nèi)進入終末腎改變。
一般認為臨床表現(xiàn)有少尿、腎功能差需行透析治療者、病理上有廣泛壞死性改變、纖維性新月體。腎小管間質(zhì)炎癥浸潤及纖維化顯著者預后差。
病因方面:繼于鏈球菌感染后者預后較好。
治療措施及其施行是否及時也影響其預后。既往無有效治療時，除繼于鏈球菌感染者外多最終進入終末腎改變。近年經(jīng)行甲潑尼龍靜脈沖擊及免疫抑制劑治療預后已大為改觀。