初學(xué)教室:[原創(chuàng)中 藥 漫 談

原創(chuàng)]中  藥  漫  談
        中  藥  漫  談
           靈寶市第一人民醫(yī)院      李志春
    中藥是我國勞動人民與疾病作斗爭的有力武器。數(shù)千年來，它對中華民族的繁衍昌盛起著巨大的作用，同時，人們在應(yīng)用中藥與疾病作斗爭的過程中，總結(jié)出許多經(jīng)驗(yàn)，諸如中藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣鑒別、產(chǎn)地與采集時間、加工與炮制、煎煮方法、調(diào)劑質(zhì)量以及處方配伍等等，都影響臨床療效，茲分述如下：
1.  中藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣，是臨床療效的首要保障
    中藥的真?zhèn)�，�?shí)質(zhì)上就是中藥的品種亦即中藥的來源；優(yōu)劣則是指中藥的質(zhì)量。中藥的品種不真、質(zhì)量低劣，都能影響臨床療效和實(shí)驗(yàn)研究，甚至危及人民生命安全。如人參為五加科植物人參Panax  ginseng 的根，屬補(bǔ)氣藥，功能大補(bǔ)元?dú)�，�?qiáng)心固脫，安神生津。商品中曾發(fā)現(xiàn)用商陸科植物商陸Phytolacca acinosa 的根偽充入藥。商陸屬逐水藥，有毒，其功效與人參完全不同。老年氣虛患者需用人參而誤用商陸，則危害極大。
    再如五加皮有南北之分：南五加為五加科五加屬多種植物，具祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、益氣之能，無毒，可以大劑量服用。北五加（香加皮)為蘿藦科植物杠柳的根皮，具祛風(fēng)濕、壯筋骨、強(qiáng)腰膝之能，有毒，其毒性成分為毒毛旋花子甙G，有強(qiáng)心作用，用之量大易于中毒。曾遇一患者服用10g五加皮而現(xiàn)頭暈、惡心等癥，經(jīng)查其所用之五加皮為北五加，系當(dāng)年采集的新鮮品。足見中藥的品種直接關(guān)系到臨床用藥的安全有效。
    中藥的質(zhì)量亦直接影響臨床療效。中藥的質(zhì)量與栽培、產(chǎn)地、采收加工、藥用部位及貯藏運(yùn)輸都有很大關(guān)系。如膜莢黃芪自原產(chǎn)地引種到其他一些地區(qū)后，植株顯著高大，根部分枝多，質(zhì)硬而有柴性，味不甜而微苦，質(zhì)量顯然低劣。又如茵陳以幼苗入藥為佳，俗語說“正月茵陳二月蒿，三月茵陳當(dāng)柴燒”，說明采集時間的重要。有些中藥在栽培或運(yùn)輸中受到農(nóng)藥或化肥的污染，或貯藏不當(dāng)引起蟲蛀霉變，都能損害藥材質(zhì)量。至于中藥的產(chǎn)地，歷代醫(yī)家都非常重視，如寇宗奭認(rèn)為：“用藥必?fù)裢恋厮�出者，……若不究厥理，治病徒費(fèi)其功”，李東垣在《用藥法象》中說：“失其地則性味少異，失其時則性味不全”。廣州石牌廣藿香，氣香純，含揮發(fā)油雖少，但廣藿香酮的含量卻較高；而海南島所產(chǎn)的廣藿香，氣較辛濁，揮發(fā)油含量雖高，但廣藿香酮含量卻甚微。麻黃含有的生物堿，春天采的含量很低，夏秋采則含量較高。這些足以說明藥材的產(chǎn)地及采集時間對藥材質(zhì)量的影響都很大。
－－－2．  藥材的加工炮制，對臨床療效舉足輕重
2.1  必要的產(chǎn)地加工，是保證藥效、提高質(zhì)量的前提。揀、洗可以去除藥材中的雜質(zhì)和非藥用部位；切片可以使藥材體積減少，便于運(yùn)輸和貯藏；熏硫可以使藥材色澤潔白，防止霉變；蒸、煮、燙可以使藥材易于干燥、殺死蟲卵，有的熟制能起到滋潤作用等。
2.2  適當(dāng)?shù)呐谥�，可以或增加功能，制約毒性。
2.2.1        提高療效：中藥除了配伍來提高療效外，還可以通過炮制、制劑等手段來提高療效。如蜜炙冬花可增強(qiáng)其潤肺止咳作用；羊油炙yin羊藿可增強(qiáng)其治療陽萎作用；元胡醋炙可使延胡索乙素溶解度大增，從而增強(qiáng)其止痛功效。
2.2.2        改變藥物作用部位和趨向：中醫(yī)對疾病的病所通常以臟腑來歸納，對疾病的作用趨向以升降浮沉來表示。通過炮制可以引藥歸經(jīng)，改變作用趨向。如大黃本為下焦藥，酒制后能在上焦產(chǎn)生清降火邪的作用；柴胡、香附醋制后有助于引藥入肝，更有效地治療肝經(jīng)疾�。挥秩�小茴香、橘核等經(jīng)過鹽制后，有助于引藥入腎，能更好地發(fā)揮治療腎經(jīng)疾病的作用。正如李時珍所說：“升者引以咸寒，則沉而直達(dá)下焦；沉者引以姜酒，則上浮至顛頂”。
2.2.3        增加治療作用：如生棕板不入藥，但經(jīng)煅炭后則具有止血作用。生蒲黃活血散瘀，炒炭后則用于止血。淡豆豉為大豆之發(fā)酵品，因而具有發(fā)散郁熱、除煩之效。
2.2.4        降低或消除藥物的毒性或副作用：有的藥物雖然具有較好的療效，但因毒性或副作用太大，臨床應(yīng)用不安全，就要通過炮制降低其毒性或副作用。如烏頭、附子用甘草或黑豆煮或蒸等處理，使其毒性大減。枇杷葉、旋覆花蜜炙可免其刺激咽喉。
－－－3.  正確的煎服方法，是臨床療效的保證
    中藥處方調(diào)配好之后，煎藥方法及服藥方法是否得當(dāng)，對臨床療效亦有很大影響。因此，歷代醫(yī)家對其非常重視：
3.1   水質(zhì)的選擇：一般用無污染的河水、塘水和自來水。水的純度關(guān)系到湯劑的質(zhì)量，應(yīng)選用含礦物質(zhì)及其他雜質(zhì)少的清水為宜。煎藥用水則應(yīng)根據(jù)藥材的量及質(zhì)地而定。重量相同的藥物，質(zhì)地輕松的花草類，其用水量應(yīng)大于一般的用水量；質(zhì)地堅實(shí)的礦物、貝殼、甲骨類，其用水量應(yīng)小于一般的用水量。一般的說，將藥物放入適當(dāng)?shù)钠髅髢?nèi)，加水超過藥面3-5cm，第二次煎藥的用水量應(yīng)適當(dāng)減少，但加水仍需超過藥物的表面。
3.2   煎煮方法：煎藥時火力的強(qiáng)弱、時間長短，與湯藥的質(zhì)量有密切關(guān)系�；鹆�過強(qiáng)，水分很快被蒸發(fā)，藥物的有效成分亦不易煎出，而且藥物易于煎糊，藥液易于煎干；火力過弱，煎煮的效率低，藥物的有效成分亦不易煎出。一般在未沸之前宜用較強(qiáng)火力，使水很快煎沸，沸后用比較弱的火力保持微沸狀態(tài)，煎煮至所需時間。具體時間應(yīng)視疾病性質(zhì)、藥材質(zhì)地及有效成分的性質(zhì)而定。一般頭煎以煮沸后繼煎25-30分鐘，二煎20-25分鐘為宜。解表藥因其主含揮發(fā)性成分，煎煮時間宜稍短些。滋補(bǔ)藥因其質(zhì)地較為堅實(shí)，汁液粘稠，有效成分難以煎出，其煎煮時間宜長（頭煎45分鐘左右，二煎40分鐘左右，三煎35分鐘左右)。
3.3   特殊煎法：對于一些特殊的藥材，則宜采用特殊煎法，以利有效有分煎出、節(jié)約藥源。如礦物類、貝殼類、甲骨類等質(zhì)地堅實(shí)的中藥須打碎先煎，以提高其溶解度；烏頭、附子、商陸等有毒中藥宜先煎1-2小時，以降低其毒性；細(xì)辛、薄荷、檀香、沉香、砂仁等以揮發(fā)性成分為主的中藥宜在中藥湯劑煎好前3-5分鐘入煎；大黃、番瀉葉因其瀉下成分遇熱易破壞，宜在湯劑煎好前3-5分鐘入煎；鉤藤的降壓成分遇熱易破壞，宜在湯劑煎好前10-15分鐘入煎；人參、三七、羚羊角等貴細(xì)藥材宜研末沖服或另煎兌服；動物膠類如阿膠、龜板膠、鹿角膠等宜烊化服；車前子、葶藶子、旋覆花等宜包煎；玄明粉、芒硝易于溶解宜沖化服。

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－－－3.4   湯劑的服法：湯劑的服法是否得當(dāng)，對其療效也有一定影響，病情不同，其給藥時間及方法也不同。
3.4.1        給藥方法：一般疾病可采用分服法，也就是將一天的藥量分2-3次服完。急癥、重癥可采用頓服法，也就是將一劑藥液一次服完，使藥力集中以獲速效。病情發(fā)展迅猛、嚴(yán)重的如高熱、中風(fēng)等則宜采用連服法，也就是一日內(nèi)連續(xù)給服數(shù)劑藥液，從而更快、更好地發(fā)揮療效。對于刺激性強(qiáng)、易引起惡心、嘔吐的藥劑，以及止吐的藥劑，宜采用頻服法。對于胸肺以上部分的病變及嬰幼兒也宜采用此法。此外，尚可依據(jù)疾病及藥劑的性質(zhì)，采用熱服法及涼服法，以期更好地發(fā)揮療效。
3.4.2   給藥時間：根據(jù)給服藥劑的作用特點(diǎn)，結(jié)合人體的節(jié)律性給藥，使其與人體的時間節(jié)律協(xié)調(diào)，從而發(fā)揮更好的療效。如用于熱結(jié)便秘的承氣湯，空腹服，可借助陽氣升發(fā)，使清升濁降，蕩滌熱結(jié)；驅(qū)蟲藥在空腹時服用，可使藥物直接作用于蟲體。下部病變及補(bǔ)益藥、開胃藥、制酸藥可在飯前服，以避免食物對藥物的阻滯作用。上部病變及對胃有刺激性的藥液宜在飯后服，以延長藥物在上部的滯留時間，減輕對胃的刺激。安神藥、滋陰藥應(yīng)睡前服，可借助人體的陰氣而助藥力。此外，尚可依據(jù)氣血流注于十二經(jīng)絡(luò)時間服藥，增強(qiáng)其作用趨向，以治療相關(guān)疾病。
－－－3.5   服藥禁忌：俗語有“病人不忌嘴，跑斷大夫腿”，足見飲食宜忌對疾病康復(fù)的重要性。
3.5.1   服藥時一般宜少食豆類、肉類、生冷及其他不易消化的食物，以免增加病人的消化負(fù)擔(dān)，影響病人恢復(fù)健康。脾胃虛弱者，更應(yīng)少食該類食物。
3.5.2   熱性疾病，應(yīng)禁用或少食酒類、辣味、魚類、肉類等食物。因酒類、辣味食物性熱，魚類、肉類食物有膩滯生熱生痰的作用，食用后助長病邪，使病情加重。過敏性疾患及皮膚病亦當(dāng)忌之。
3.5.3   解表、透疹藥，宜少食生冷及酸味食物。因冷物、酸味均有收斂作用，能降低藥物解表、透疹作用。
3.5.4   服溫補(bǔ)藥，應(yīng)少飲茶，少食蘿卜。因茶葉、蘿卜的涼性及下氣作用，能降低藥物溫補(bǔ)脾胃的功效。
3.5.5   寒性病忌食生冷，熱性病忌食辛熱，以免同氣相求而助長病邪。
3.5.6   脾胃虛弱或消化不良者，忌食油炸、粘膩、寒冷固硬之物，以免雪上加霜。
3.5.7   胸痹患者，忌食肥肉、脂肪、動物內(nèi)臟及烈性酒，以免引致病情加劇。
3.5.8   肝陽上亢者，忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛熱助陽之品。
3.5.9   服用附子者，當(dāng)忌生冷、粘滑、油膩等物，更當(dāng)禁酒，以免激發(fā)附子之毒；同時應(yīng)適寒溫、避風(fēng)寒。
－－－4.  調(diào)劑人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，直接關(guān)系到調(diào)配質(zhì)量，進(jìn)而影響療效
    中藥調(diào)劑歷來與臨床用藥密切相關(guān)，調(diào)劑質(zhì)量關(guān)系到用藥的安全有效。一些藥劑人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低下，對醫(yī)師處方不加審核，對處方中存在問題不聞不問，只知照方配藥。也有的藥劑人員缺乏必要的責(zé)任心，工作馬虎，配方不求劑量準(zhǔn)確，以手代稱，先煎后下不分，逢子不搗，遇石整入，炮品用生，缺藥他代；更有甚者，處方調(diào)配后不加核對，漏取藥味現(xiàn)象時有發(fā)生。也有的藥劑人員在中藥炮制過程中違犯操作規(guī)范，使炮制品達(dá)不到質(zhì)量要求，既難于達(dá)到預(yù)期目的，又造成中藥材浪費(fèi)。更有的藥劑人員缺乏必要的專業(yè)知識，難辨藥材真?zhèn)蝺?yōu)劣，蟲蛀霉變、泥砂雜質(zhì)不除。如此 ，中藥質(zhì)量難保、處方劑量不準(zhǔn)，欲求速效，猶如隔洋望梅。
－－－5.  醫(yī)者的診療水平，對疾病的康復(fù)尤為重要
   “治病必窮其本，見病治病，豈為良醫(yī)（《折肱漫錄》)”。有的醫(yī)務(wù)人員缺乏扎實(shí)的基本功，遣方用藥不求精當(dāng)，甚至只知照抄傳統(tǒng)方劑，忽視古今環(huán)境地域不同，生搬硬套，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，欲求速效，其道甚遠(yuǎn)。更有甚者，治病不辨寒熱虛實(shí)、腑臟經(jīng)絡(luò)，過用寒涼則傷胃，亂投溫?zé)醾�其陰。如此療疾，偶有效者，亦遺患于后矣！
    茲舉一例，以明詳察病機(jī)、細(xì)辨陰陽寒熱虛實(shí)之重要性。
    楊某某，男，31歲，1973年3月，病已廿四日。始因微感風(fēng)寒，身熱頭痛，連進(jìn)某醫(yī)十余劑，每劑皆苦寒涼下并加重犀角、羚羊角、黃連等，愈進(jìn)愈劇，猶自不反，殆至危在旦夕，始延吳（佩衡)診視。斯時病者目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語，身似熱火，渴喜滾湯水飲，小便短赤，大便數(shù)日未解，食物不進(jìn)，脈浮虛欲散。此乃誤治之變證。外雖呈一派熱象，是為假熱，內(nèi)則寒冷已極，是為真寒。設(shè)若確系陽證，內(nèi)熱薰蒸，應(yīng)見大渴飲冷，豈有尚喜滾湯飲乎？況脈來虛浮欲散，是為元陽有將脫之兆，苦寒涼下，不可再服。惟有大劑回陽，收斂浮越，擬白通湯加上肉桂主之。處方：
   附片60g（開水先煎煮透)  干姜60g  上肉桂10g（研末，泡水兌入)  蔥白4莖
擬方之后，病家畏懼姜、附，是晚無人主持，未敢煎服，次晨又急來延診，吳仍執(zhí)前方不變，并告先用上肉桂泡水試服之，若能耐受，則照方煎服。服后旋即嘔吐痰涎碗許，人事稍清，自云心內(nèi)爽快，遂進(jìn)上方。服一劑，病情有減，即出現(xiàn)惡寒肢冷之象。午后再診，身熱約退一二，已不作煩躁譫語之狀，且得入寐片刻，乃以四逆湯加上肉桂主之。處方：
    附片100g（開水先煎煮透)  干姜60g  上肉桂10g（研未，泡水兌入)  甘草12g
服后熱退四五，脈象略有神，小便色赤而長，能略進(jìn)稀粥。再劑則熱退七八，大使始溏，痰中帶有血色。病家另延數(shù)醫(yī)診視，皆云熱證，處方總不離苦寒涼下之法。由于先前所誤之鑒，又未敢輕試。其后因病人吃梨一個，當(dāng)晚忽然發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀。又急邀吳診治，始言吃梨之事。視之，舌苔白滑，仍喜滾飲。此陽神尚虛，陰寒未凈，急需扶陽猶恐不及，反與滋陰清涼之水果，又增內(nèi)寒，病遂加劇。即告以禁食生酸水果冷物及清涼苦寒之藥為幸。仍主以大劑回陽之劑治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北細(xì)辛4g，早晚各服一劑，共連服六劑。三日后再診，身熱已不作，咳嗽已止，飲食增加，小便淡黃而長，大使轉(zhuǎn)黃而溏。又照方去半夏、細(xì)辛，加砂仁、白術(shù)、北口芪，每日一劑，連服十余劑，諸病俱愈，其后體健勝于從前。
－－－按：此證雖現(xiàn)一派熱象，如目赤唇腫，赤足露身，煩躁不眠，身熱似火，小便短赤，大使數(shù)日未解等，然細(xì)察之，患者此前因感風(fēng)寒，而醫(yī)者每以苦寒涼下，且愈進(jìn)愈劇，顯然藥證難符。況患者渴喜滾湯飲，脈浮虛而欲散，吳老斷之為內(nèi)真寒而外假熱的陰極似陽證，緣陰寒已極、元陽欲脫、浮越于外之故。因之選用白通湯加肉桂，雖附子增至200g，卻無絲毫劫陰之弊，足見寒之深、辨之精。而今泛泛之輩，雖云其寒，當(dāng)以熱藥勝之，卻慮過熱而傷陰，必佐苦寒涼降以制之；雖云其熱，當(dāng)以苦寒折之，又慮寒之損陽，仍以熱藥制之。如此，若遇危重之疾，豈能回遏絕于無有之鄉(xiāng)！
    綜上所述，能否充分發(fā)揮中藥療效，與中醫(yī)師的診療水平、調(diào)劑人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及患者能否正確服用均有密切關(guān)系，有待深入地探討，使祖國醫(yī)學(xué)更放異彩。
－－－謝謝提供.

但文中提到"3.5.9  服用附子者，當(dāng)忌生冷、粘滑、油膩等物，更當(dāng)禁酒，以免激

發(fā)附子之毒；",不知是否有此禁忌.

因我一直在喝治療腎陽虛腰痛(腰椎間盤突出)的藥酒,方中就有用到制附子,買來的黑附子(30

克)直接入酒(約6斤65度白酒),效果尚好.(喝了一個月,腰基本不痛了)
本人使用藥酒方:

右歸酒

【配方】仙萸肉70g 菟絲子55g 炮附片30g 枸杞子75g 茯苓50g鹿角30g 當(dāng)歸120g 桂枝70g 熟地50g 白酒1500ml 【功用】溫利腎陽，填充精血。 【制法】1 將上述藥材洗凈一起研為粗末，裝入紗布袋中，縫口； 2 放入白酒中浸泡，封存100天； 3 過濾去渣，取液裝瓶備用。 【用法】每次5～10ml，每日早晚2次服用。藥性偏熱，故陰虛火旺者忌用。 【藥材功效解析】肉桂、附子：溫補(bǔ)腎陽，鼓舞腎氣。熟地、山萸肉：補(bǔ)腎陰，滋化源。茯苓：泄其腎濁。 此酒主治腎陽不足，陰寒內(nèi)盛，老年身半以下常有冷感，腰酸腿軟，小便不利或反而增多，遺尿，尺脈微弱，舌淡；或者中年人陽痿，滑精，以及寒癲，浮腫，火不暖土，脾胃虛寒，嘔吐腹脹，食少便溏等癥。 【方劑來源】《景岳全書》

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謝謝你的關(guān)注。對于你所問”但文中提到"3.5.9  服用附子者，當(dāng)忌生冷、粘滑、油膩等物，更當(dāng)禁酒，以免激

發(fā)附子之毒；",不知是否有此禁忌.”物作回答：
附子主含生物堿——烏頭堿，是其毒性成分，也是其有效成分，經(jīng)高溫久煎可依次水解為烏頭次堿、烏頭原堿，同時其毒性亦依次降低，而其療效不變。生物堿易溶于乙醇，故當(dāng)臨床大劑量應(yīng)用附子當(dāng)禁酒，以免增加生物堿的吸收率，促發(fā)其毒性，此是云南老名醫(yī)吳佩衡之經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然閣下所引之藥酒方，其中附子量一般，且每次服用量少，故不當(dāng)在此禁之限。然凡含烏、附之類的藥酒，切忌服用量過大，以免中毒！