各家經(jīng)方:李士懋老師病案選講

  河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，李士懋老師想必大家很多人都聽到說過，李老師在學(xué)術(shù)上、臨床上堅持在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治，形成了以脈診為重心的辨證論治方法。
我們在學(xué)習(xí)、師法李老師的過程中，感覺李老的以下數(shù)則病案頗有代表性、頗能說明中醫(yī)的內(nèi)涵，這幾則病案既有李老師治療失敗后的教訓(xùn)分析、也有治療成功后的心得闡發(fā)。李老師做為在當(dāng)今中醫(yī)界有很大影響力的臨床大家，能夠大膽公開討論自己治療失敗的病案，這種求實、求是的學(xué)術(shù)態(tài)度很值得我們后輩中醫(yī)傳承者學(xué)習(xí)、效法。選錄這數(shù)則病案于大家共同學(xué)習(xí)、提高。
病案一：麻疹高熱（真寒假熱)
趙某，男，17個月，1965年2月4日診。發(fā)熱3日，體溫高達41.7   ，體胖面白，舌淡苔滑，脈疾無力，喘促肢冷，煩躁哭鬧不得稍安，疹淡稀隱隱。此陽虛不能托疹，予參附湯加味，以回陽益氣托疹。方予：炮附子6克、人參6克、鹿茸4.5克、當(dāng)歸6克。濃煎頻服。2劑藥服完，面色由青轉(zhuǎn)紅，肢冷亦除，麻疹一日即布滿全身，熱亦降。按：余1963年至1971年，八年多任大慶油田總醫(yī)院兒科專職中醫(yī)師，負責(zé)兒科全科會診。八年里，全部看的是急癥、危癥。當(dāng)時大慶油田幾十萬人會戰(zhàn)，地處北大荒，自然條件惡劣，生活條件也非常艱苦，兒科疾病發(fā)病率甚高。當(dāng)時尚無麻疹疫苗，每至冬春麻疹流行，兒科180張病床爆滿，經(jīng)常走廊、大廳都擠滿了床，患兒每年病死者達500余名。有一類白胖的患兒，都是高熱41  以上，面色恍白，舌淡肢冷，麻疹出不來，喘憋、呼吸困難，脈搏可達200次/分以上，但是按之無力。余初不識此證，套用通常的表疹方藥，七例皆死亡。后來讀《中醫(yī)雜志》的一篇報道，始知此為陽虛之體，當(dāng)予溫補回陽托疹，余仿效之，之后治療十一例皆活，此病案乃其中之一耳。
  （麻疹)高熱41   以上，因兒科大夫都知道不能用物理降溫及退熱藥，否則麻疹立刻收斂，造成疹毒內(nèi)攻，故都仰仗中醫(yī)表疹。此類患兒為陽虛，以其面色恍白，舌淡，脈疾無力，故予回陽托疹。由此可見，陽虛發(fā)熱，照樣可以高達40  以上，不可見體溫升高輒云熱盛，而妄用寒涼。屬陽虛寒盛者有之，且莫重蹈余之覆轍。前車之鑒，當(dāng)謹記。
  病案二：麻疹肺炎合并心力衰竭
   王某，男，1.7歲，1965年11月3日診�；純喊着郑�西醫(yī)稱為滲出性體質(zhì)，病已4日，高熱達41.5   ，頭胸疹點隱隱且色淡，躁擾肢厥，咳喘痰鳴，脈疾（心率260/分)，按之無力，舌淡，面色青白。診斷為：麻疹合并肺炎、心力衰竭，疹未透發(fā)。處方予：炮附子6克、紅參5克、桂枝6克、升麻3克、紫草10克。2劑。濃煎頻服，令一晝夜2劑凈。
  至夜，疹已出齊，色較淡，身熱略降（39.5 )，面色微見紅潤，脈尚疾（220/分)。上方去桂枝、升麻，加黃芪6克、鹿茸1克，3劑。盡劑，疹沒、熱退而愈。
按：患兒肥胖、色白，素體陽虛，不能托疹外透，余初以為高熱疹出不透，仍按《醫(yī)宗金鑒》竹葉柳蒡湯加石膏、羚羊角等治之，先后五例皆亡。后見《中醫(yī)雜志》有一篇報道，言及陽虛不能透疹者當(dāng)予溫托之法，遵而用之，后來所治六例皆愈。此教訓(xùn)刻骨銘心，每憶及此，扼腕長嘆，余實乃庸醫(yī)殺人。
  中西醫(yī)對“熱”的概念不能等同，西醫(yī)發(fā)熱是以測體溫為標(biāo)志，而中醫(yī)是指脈數(shù)、舌紅、煩躁、口渴、溲赤便結(jié)等熱證，體溫高者，在中醫(yī)看來可稱為有寒或者陽虛陰盛；體溫低者中醫(yī)仍可稱為有熱。此類患兒，初余以為體溫如此之高，必是熱盛，而誤用寒涼清熱，無異于雪上加霜，疹不能透，疹毒內(nèi)攻而亡。
高熱而診為陽虛陰盛的依據(jù)，主要在于脈數(shù)疾、按之無力。有力為實，無力為虛。《瀕湖脈決》言數(shù)脈：“實宜涼瀉虛溫補”。同為數(shù)脈，當(dāng)寒涼清熱？還是溫?zé)岱鲫�？其關(guān)鍵就在于脈的沉取有力、無力。此性命攸關(guān)之處，萬萬不可稍忽，若差之毫厘，必失之千里。如若脈在有力無力之間。當(dāng)細查其舌，查舌重在舌質(zhì)、舌苔的或黃或白，若舌質(zhì)淡淡者，當(dāng)為虛寒，在進而觀色，若色白或兼青者乃虛寒。此例患兒陽虛不能托疹，故予參附溫陽，桂枝溫通血脈，升麻升發(fā)透達，紫草活血以促疹透發(fā)，陽復(fù)疹透熱退。
  此例雖陽虛陰盛伴高熱，但非陰盛格陽。故扶正回陽以祛邪。格陽者，脈又當(dāng)浮大而虛，顴紅如妝，陽虛勢將脫越，當(dāng)引火歸原，而不可再用升麻助其升散。
病案三：鼻衄
田某，女，37歲，醫(yī)生，1978年7月3日診。鼻干數(shù)日，今日上午10點許突然鼻衄盈碗，急予局部冷敷，血不止，有予填充壓迫止血，竟倒流入口而出。診其脈數(shù)，處方予桑白皮50克水煎服，服后血止，后數(shù)年來未在出血。按：鼻衄乃常見病癥，原因甚多。熱邪迫血妄行、陰虛火旺、氣虛不攝、陽虛不固等皆可導(dǎo)致。然獨以桑白皮治鼻衄，尚屬罕見。余大學(xué)畢業(yè)實習(xí)時，在北京同仁醫(yī)院中醫(yī)科跟隨陸石入老師。同科有北京四大名醫(yī)孔伯華之子孔嗣華老師�？紫壬�曾給我講述一病例：原北京有一家藥店掌柜，鼻衄斷續(xù)百余日，曾延請京城名醫(yī)多人診治，犀角、羚羊角、牛黃、三七、安宮、紫雪等屢用，皆無效果。因衄血日久，身體漸漸不支，臥床不起。后邀名醫(yī)孔伯華診治，先生診畢僅開桑白皮一味煎服。該藥店掌柜以為藥賤，不以為然，勉強應(yīng)允服之，竟服一次衄止。蓋肺開竅于鼻，氣帥血行，氣有余便是火。肺失肅降，氣逆則血逆，故上出鼻竅而為衄血。桑白皮色白入肺經(jīng)氣分，擅降泄肺氣。氣降則血降，氣順則火消，鼻衄何患不平。方雖平平，卻也深合醫(yī)理，令吾印象頗深。畢業(yè)后臨床實踐中，凡遇實證之鼻衄者，皆一律重用桑白皮瀉肺，或伍以清熱，或伍以涼血，或伍以養(yǎng)陰等等，療效卓著。既使虛癥，于補益培本方中，亦常少加桑白皮等以降氣止衄，其療效亦甚好，此法吾用甚多，誠可信矣。余慨然嘆謂曰：不明醫(yī)理，何以為醫(yī)。只有深諳醫(yī)理，才能得心應(yīng)手，出神入化，取得顯著的療效。假若拘于一隅之見，只知幾個僵死的套路，只曉得幾個死方，難應(yīng)萬變。無非是盲人騎瞎馬，難成大醫(yī)。有人妄稱中醫(yī)是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，仿fo沒有理論，此乃無知之談，本不足論。設(shè)若沒有理論，焉能出此妙著。經(jīng)驗本是知識的結(jié)晶，任何科學(xué)實踐都離不開經(jīng)驗。經(jīng)驗誠可貴，其升華為理論，又去指導(dǎo)實踐，其價值更高。中醫(yī)應(yīng)該稱為實踐醫(yī)學(xué)，是由實踐升華為理論，反過來又去指導(dǎo)實踐。幾千年來，不斷的往復(fù)，不斷的升華，方才形成今日之偉大寶庫。我們作為后人更應(yīng)該倍加珍惜，努力繼承發(fā)揚。
  病例四：急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（亡陽)孫某，女，24歲，教師，1992年7月13日診。西醫(yī)診斷為：急性多發(fā)性神經(jīng)根炎，呼吸停止5天，心跳尚存，靠人工呼吸維持生命。會診時患者面赤、舌紅、舌苔干黃起刺，脈洪大，腹軟。此屬陽明熱盛，予白虎加人參湯，鼻飼共服3劑，脈癥依然如上，加服安宮牛黃丸一粒。至18日死亡。
  按：脈洪、面赤、苔黃，予人參白虎湯當(dāng)屬對證。后悟及，面赤乃大量使用激素所致，脈洪大乃血管活性藥物的反應(yīng)。假若沒有西醫(yī)藥，或現(xiàn)一派亡陽之象，當(dāng)非人參白虎湯所宜。所以中醫(yī)辨證時，尚須考慮因用西藥所產(chǎn)生影響，否則易為假象所惑�；貞浽卺t(yī)院會診時，經(jīng)常會遇到中西醫(yī)見解不同而治療相互干擾的情況。例如治療麻疹，用解熱鎮(zhèn)痛藥，必使疹沒，會使疹毒內(nèi)攻。而中藥表疹，又往往是一些辛散之品，與治外感方藥無大差異。治下利時，西醫(yī)防脫水而輸液，而中醫(yī)則利尿，不利小便非其治也。治神昏者，中醫(yī)醒神開竅，西醫(yī)往往用冬眠、亞冬眠以保護腦細胞。治療中暑是，西醫(yī)用物理降溫，冰袋冷敷，而中醫(yī)則“暑當(dāng)與汗俱出，勿止”。總之，中西醫(yī)的見解不同，治療相互干擾的情形常�？梢杂龅�，須中西醫(yī)相互溝通、協(xié)商，相互多多了解最為妥當(dāng)。

  中醫(yī)是實踐醫(yī)學(xué)，其生命力就在于臨床實踐。我們學(xué)習(xí)中醫(yī)的目的無非就是能夠給患者治好病。因此只有不斷的實踐，在實踐中去驗證、去體會中醫(yī)理論，才能真正的理解中醫(yī)理論的博大精深，才能更好的繼承中醫(yī)、發(fā)揚中醫(yī)。中醫(yī)有其獨立的理論體系，有其完整的診治方法，想要提高臨床療效，就必須要始終嚴格按照中醫(yī)辯證論治的理論體系，去辨病因、辨病位、辨病性，定病機并據(jù)此立法、處方、用藥�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗、檢查，對病情的認識、判斷、預(yù)后確有幫助，這是不能否認的，但不能以西醫(yī)的理論、檢查結(jié)果來指導(dǎo)使用中藥，這，也是必須的。
運用中醫(yī)藥理論臨床治病沒有固定的套路，法無定法，方無定方，藥無定藥，孜孜以求者，唯謹守病機，努力提高辯證論治的水平。平時通過對各個病案的學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)，是提高辯證論治水平的重要途徑。所以，學(xué)習(xí)中醫(yī)的關(guān)鍵，我們認為必須學(xué)習(xí)醫(yī)案和跟師，從大量的醫(yī)案學(xué)習(xí)中去總結(jié)其辯證論治的規(guī)律，并努力掌握用以指導(dǎo)自己的臨床實踐；在跟師、觀摩的過程中，可以樹立起我們運用中醫(yī)藥技術(shù)，解決臨床實際問題的信心和膽量。
  以上所述，實乃余學(xué)習(xí)中醫(yī)過程中，運用中醫(yī)藥理論臨證實踐的一得之見，本無新意，在這里既無誨人之意，也無自慰之心。其實咱們中醫(yī)的許多東西都必須幾經(jīng)挫折，方能稍有所悟。醫(yī)乃濟世救人之術(shù)，我們必須刻苦鉆研，廣聞博識，勤于實踐。理論功底深厚，臨證方能觸類旁通；勤于實踐，方能對中醫(yī)理論真正的有所領(lǐng)悟，二者不可偏廢。欲提高臨床療效，必須切實以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，才能使中醫(yī)的整體觀、辯證論治理論生機勃勃，左右逢源，充滿活力。

  李源中醫(yī) 真誠提示：一位好的中醫(yī)師就相當(dāng)于一個綜合性的醫(yī)院，通過望聞問切的診斷方法，就可以從整體上掌握患者的病因、病位、病性、病癥。真正的中醫(yī)師診治疾病不會像西醫(yī)那樣詳細分科，就疾病本身而言，天下之病離不開五臟、六腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、七情、六yin（風(fēng)寒暑濕燥火)等；就治療方法而言，也僅是有所偏重，當(dāng)用藥就用藥，當(dāng)扎針就扎針，當(dāng)……就

好案！李士懋先生臨床經(jīng)驗豐富，還有更多的醫(yī)案嗎？

李士懋溫陽治喉痹驗案舉隅
作者:王海焱
關(guān)鍵詞：喉痹 溫陽 名醫(yī)經(jīng)驗 李士懋
摘 要：總結(jié)李老以溫陽法治療喉痹經(jīng)驗。將陰寒喉痹分寒客少陽、龍雷火動、痰濁痹阻等型辨證論治，強調(diào)中醫(yī)辨證論治的重要性，以及以脈診為核心的治療原則。
????????李士懋教授是河北醫(yī)科大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、國家高徒導(dǎo)師，臨證四十多年來以脈診為核心，堅持辨證論治的原則，以溫陽法治療喉痹，每獲殊效。筆者有幸侍診，現(xiàn)簡析其驗案，以饗同道。
一 暴喑 （寒客少陰)
?????? 李某 男，27歲 ，教師，2005年2月11日來診。自云外感之后暴喑至今，證見畏寒肢冷，加衣被后稍減，鼻流清涕，咽干痛，腰骶冷痛，背沉緊，服板蘭根沖劑、感康等不效。舌淡苔白，脈寸沉無力尺弦緊，診為上焦陽虛，少陰寒閉。擬溫上焦之陽，散少陰之寒。主以甘草干姜湯合麻黃附子細辛湯。
??????干姜5g 甘草6g 麻黃5g 炮附子10g（先煎) 細辛6g
?????? 6付 一日三服
?????? 藥后得愈
??????按：失音乃臨床常見證�！秲�(nèi)經(jīng)》名曰“喑”。《醫(yī)學(xué)正傳》則稱“喉喑”，因肺脈會厭而腎脈夾舌本，“會厭者，音聲之戶也”。（《靈樞?憂恚?無言》)本病雖屬聲道、喉嚨的局部疾患，實與肺腎有密切關(guān)系，因此古人有云：“金水相生，病在肺腎”之說�！吨敝阜健吩唬骸胺螢槁曇糁�門，腎為聲音之本�！笔б粢嘤型鈧麅�(nèi)傷之分，有虛實之不同。葉天士云：“金實則無聲，金破亦無聲”。張景岳說：“喑啞之病，當(dāng)知虛實，實者其病在標(biāo)，因竅閉而喑也；虛者其病在本，內(nèi)奪而喑也。”其辨證當(dāng)分虛實、新久，暴病多因邪閉，久喑多為體虛。故暴喑應(yīng)以宣肺散邪為主，久喑當(dāng)以補虛扶正為主。本例因脈寸沉無力，尺脈弦緊，寸無力為陽虛，尺弦緊為下焦寒客。畏寒肢冷，舌淡苔白均為陽虛寒中之象。故以干姜甘草湯溫通上焦陽氣，麻黃附子細辛湯散下焦寒凝，切中病機，故有殊效。
二 咽痛（龍雷火動)
????????蘆某，女，21歲，學(xué)生，95年10月16日，咽痛半年，口渴欲飲，心煩有痰，痰粘難咯，后頭及兩側(cè)頭痛，時寐差。腰疼痛素帶多，經(jīng)量少。陽脈數(shù)，不任重按，尺脈弱，此腎虛陽浮于上，宗濟生腎氣治之。
????????炮附子9g（先煎) 肉桂5g 山茱萸12g 干地黃12g 茯苓12g 澤瀉10g 懷牛膝10g 五味子 6g
?????? 10月24日診上方繼服4付，咽痛頭痛皆緩，以其尺脈尚弱，于上方加巴戟天 、肉蓯蓉各10g再服4劑而愈。
????????按：足少陰之脈：“循喉嚨，夾舌本�！�腎陽虛相火循經(jīng)至喉而喉痹，陽脈數(shù)而無力乃上焦之虛火，脈雖數(shù)但因無力仍不以熱論，重用炮附子以溫之。《瀕湖脈學(xué)》曰：“實為涼瀉虛溫補”，甚是。因尺脈弱為腎陽虛，故以宗濟生腎氣溫腎陽以引火歸源得愈。此種相火上浮，徐靈胎稱之為龍雷之火。相火相對君火而言，生理狀況下君火以明，相火以位，二者相配合。腎肝膽三焦皆有相火，腎中相火稱之龍火，肝膽相火稱之為雷火。而相火根源發(fā)自命門，腎為坎卦，內(nèi)藏水火，為水火之宅，火當(dāng)潛水中，相火安于其位，若水竭陽無以潛則妄動，若水寒不能潛也妄動。故相火可分為二類，陽虛陽浮或龍雷火動。此案為龍雷火動。此種龍雷之火，不可水滅，不可直折，必以熱藥以引火歸源。
三 咽痛（陰寒內(nèi)盛)
????????封某 女27歲 1996年5月7日診。咽干咽痛、咽部梗塞感兩周。診見畏寒肢冷，面白少華，少氣懶言。脈弦緊無力，舌暗紅齒痕，此乃陰寒內(nèi)盛，痹結(jié)于咽喉，予苓甘五味姜夏湯主之。??

炮附子8g（先煎) 桂枝8g 細辛4g 干姜4g 五味子4g 茯苓10g 生半夏9g 2 付 每日一劑分兩次服,
????????藥后未診，數(shù)日后相見，云藥后諸證已除。
????????按：脈見弦緊無力為陽虛寒凝，寒邪痹阻則咽干咽痛，舌紅為寒束血行不暢，不以熱論，故施以溫陽散寒之劑得愈。本例雖咽干、舌紅，但無一滋陰清熱之品，反用大辛大熱之附子、細辛、半夏通陽散結(jié)，仍效果明顯，可見中醫(yī)辨證之重要性。咽干咽痛乃常見之證，世醫(yī)多以火熱或陰虛火旺治之，不效者亦不少見，其實陰寒內(nèi)盛者亦有之。喉痹之證以《傷寒論》少陰篇為多，而少陰篇之喉痹常以陰寒為主。如283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利�！�317條通脈四逆湯之咽痛，313條半夏散之咽痛亦在此例。甚則咽痛潰爛者，亦可以溫燥藥溫之。如312條苦酒湯證。近賢所著《外科政治全生集》亦以辛溫之姜桂湯治療喉痹不仁之危證。
四． 咽痛（痰濁痹阻)
????????趙某 女 35歲 ，本院家屬，2005年7月診。西醫(yī)診為慢性咽炎，證見：咽干咽痛，聲音不揚，神疲乏力，畏寒肢冷，惡心嘔吐，頭暈身重，納呆食少，二便調(diào)。舌淡苔白膩，脈緩滑。查：患者表情痛苦，咽部無紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁淋巴細胞增生，此乃痰濁痹阻咽痛，法當(dāng)溫陽化濁。
????????生半夏12g 桂枝9g 甘草6g 茯苓10g 生姜5片
????????自述：2劑后痛大減，繼服5劑而愈。
????????按：觀前醫(yī)所用均為銀翹、板蘭根、牛蒡子之屬，或以甘涼清潤，動輒以玄參、地麥之類。據(jù)證求因，咽喉乃少陰之門戶�；颊叱醺酗L(fēng)熱，未及時開泄，過投寒涼，少陰真陽受損，痰濁內(nèi)生，陰濁上干，咽干咽痛，若再投苦寒遏之，則邪盛正孤，如陷重圍，必投以溫散開通之劑，以通營衛(wèi)，暢氣血，化痰濁，諸證悉除。生半夏世人皆畏其溫燥，懼其毒性，卻不知其本為利咽通喉之要藥，仲景屢用生半夏療喉痹，且佐以生姜既散寒止嘔又解半夏之毒。
????????李老師恒以脈弦緊或脈虛無力，舌淡苔白，畏寒肢冷，咽干咽痛為辨證要點。臨證常見舌脈不一致的情況，若見舌紅，甚則深絳，則為陽虛，虛火上炎，不以熱論。《大要》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，勝者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五盛，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也”，甚得其意。
參考文獻：《內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》 《外科證治全生集》 《醫(yī)貫砭》
《相濡醫(yī)籍》（李士懋)
評語：
????????李春香： 本文總結(jié)李老溫陽法治療喉痹經(jīng)驗，體現(xiàn)了李老辨證論治，以脈診為核心的原則，并舉醫(yī)案加以論證。臨床中喉痹分型很多，本文只闡述其中四種證型，并對每個證型加以分析。不足之處在于分析不夠恰當(dāng)，沒有完全理解李老用藥的意圖何在，今后仍須加以努力。
????????閻艷麗： 該文對李氏溫陽治侯痹的經(jīng)驗予以報道，行文層次清楚，文筆流暢，分析較深刻，有較好的臨床價值。
????????呂志杰： 此文作者侍診李士懋老師，將李老“溫陽治喉痹驗案”總結(jié)成文。如此論文誠可貴，如此后生誠可愛。李老經(jīng)驗是師承醫(yī)圣張仲景方法，靈活變通而取得療效。這雄辯的證明中醫(yī)學(xué)繼承發(fā)揚的重要性，必要性，實用性。中醫(yī)學(xué)的傳承就像火炬的傳遞，哪一棒接不住，都會使中醫(yī)學(xué)斷了“薪火”成為中醫(yī)事業(yè)的千古罪人。同學(xué)們希望你們成為中醫(yī)學(xué)繼承發(fā)揚的功臣，不可成為罪人。

????????呂老師：這篇文章寫得不錯。我的評語是：此文作者侍診李士懋老師，將李老“溫陽治喉痹驗案”總結(jié)成文，如此論文誠可貴！如此后生誠可愛！李老經(jīng)驗是師承醫(yī)圣張仲景方法，靈活變通而取得良效。這雄辯的證明中醫(yī)繼承發(fā)揚的重要性、必要性、實用性！中醫(yī)學(xué)的傳承就像火炬的傳遞，哪一棒接不住都會使中醫(yī)斷了“薪火”！成為中醫(yī)事業(yè)的千古罪人！同學(xué)們，希望你們成為中醫(yī)學(xué)繼承發(fā)揚的功臣，不可成為千古罪人！
????????李老師：一般這種病，清熱解毒用的多，用六味湯來宣肺比較多見。我剛開始也不敢用熱藥。喉病，少陰篇比較多見，陰寒比較多見，比如慢性咽炎，好多人清熱解毒，養(yǎng)陰清熱，老不好，就是好多人不敢用熱藥，這是個毛病，其實真要用熱藥，有好多效果還是不錯的。有個小伙子嗓子疼，疼到什么程度呢？他自己說就像拿沙子在打似的，用麻黃附子細辛湯后效果很好，好的很快，這對我有很大啟發(fā)。我覺得好好學(xué)學(xué)經(jīng)典的東西，給我們無限啟迪。我一輩子反反復(fù)復(fù)學(xué)了好多遍《傷寒》、《金匱》，總覺得學(xué)的還不深不透，所以我直到現(xiàn)在還在努力學(xué)，每次都給我很多啟迪。
???????? 張老師：這個同學(xué)寫的這個病案非常好，主要這不是一般的病案，而是一些人們平常想不到的病案，所以我給了最高分，文章體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治這一特色。尤其最后一句“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，這是中醫(yī)的精華所在，所以這篇文章非常有水平。

李士懋教授運用升陽益胃湯經(jīng)驗總結(jié)


作者:董亞川

虛弱土不生金，肺衛(wèi)失養(yǎng)則灑淅惡寒。然此惡寒并非表癥之惡寒，乃由脾胃內(nèi)傷中氣不足，衛(wèi)陽不能顧護于外則灑淅惡寒。經(jīng)曰:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也�！薄镀⑽刚摗访鞔_提出“唯當(dāng)以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”。清陽不升陽氣不能充養(yǎng)于胸中，胸陽不振而慘慘不樂，經(jīng)曰：“膻中者臣使之官喜樂出焉�！�

故方中以四君子湯健脾益氣以培其本，黃芪甘溫，補脾肺氣，益氣固表升提陽氣，半夏陳皮化濕理氣，少佐黃連以瀉陰火，澤瀉利濕清熱以降濁陰，羌獨活、柴胡、防風(fēng)其性辛溫升散皆屬風(fēng)藥。東垣為何貫用風(fēng)藥?此本方之妙處所在：一則風(fēng)藥可以化濕，風(fēng)藥入通于肝能補肝之用助肝疏泄，土必得木之疏泄方能升降而不壅滯，此風(fēng)能勝濕之理。二則風(fēng)藥能助肝之升發(fā)，實乃補肝之藥�！鹅`樞》曰：“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少陽甲膽也。”肝之少陽之氣升則脾之清陽升，全身氣機調(diào)暢。《六節(jié)藏象論》曰：“十一藏取決于膽。”只有少陽膽氣的升發(fā)則五藏六腑之氣才能升發(fā)，故取風(fēng)藥以升發(fā)少陽之氣。方中用白芍作用有二：1.補肝之體，益肝之用。2.以斂其逆氣防止風(fēng)藥升散太過。甘草大棗益胃氣。

此方升清降濁，補中有瀉，散中有收，使氣足而陽升，正旺而邪服矣。

余隨李老師臨證近兩年以來見其應(yīng)用范圍較廣，療效卓著�，F(xiàn)總結(jié)其應(yīng)用要點如下：

柴胡

1．脈象：脾胃虛弱脈可見緩滑無力，肝郁不疏則見脈弦，清陽不升則寸脈沉。因此脈弦緩滑無力、寸脈弱即為主證。或見脈緩滑無力、弦濡無力。

2．舌象：�？梢娚噘|(zhì)淡齒痕苔白。

3．癥狀：脾胃虛弱常見腹痛，腹瀉，納呆，倦怠乏力，腹脹，便秘等。清陽不升則九竅不利，九竅者五藏主之，五藏皆得胃氣乃能通利，故可常見清竅失養(yǎng)的病癥如頭昏，頭痛，耳鳴，鼻塞等。

只要主證見，兼證或見一二即可以升陽益胃湯治之，不拘限于治療脾胃病癥，符合上述指征不論內(nèi)外婦兒皆可用之。

服用方法：方后注早飯午飯之間溫服。早上7—9時之間乃辰巳之時正是肝當(dāng)令，陽升之時，肝得時助則更能發(fā)揮升發(fā)疏泄之功。

病例分析：  

1．脾虛不升胃脘脹滿案

劉成虎: 男22歲

初診時間 2007年7月10日

納谷不馨 胃脹 便稀不爽 頭昏不清　上午重　脈弦濡寸沉 舌質(zhì)淡紅齒痕苔白

陳皮9克, 黃連9克 ,茯苓12克 ,羌活7克, 白術(shù)10克, 半夏10 克, 澤瀉12克 ,柴胡7克 ,生黃芪12克, 黨參12克, 防風(fēng)7克 ,白芍10克 ,甘松8克 . 14劑愈。

[臨證體會]：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾胃虛則納谷不馨。脾胃虛弱清陽不升而下利，濁陰不降則胃脘脹滿�！蛾庩枒�(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生（月真)脹�！鄙衔缒岁枤馍�發(fā)之時，今脾虛清陽不升故見頭昏不清，上午重，后又因頸項酸楚找我（因此人乃我同學(xué))又予原方加葛根愈。

2．脾虛不升胸陽不振案

張貴軍:男  37歲  

初診時間 2007年5月28日

胸悶 頭疼 大便不爽 小便不暢 肩臂痛 脈弦緩滑 舌偏紅苔膩灰

方予升陽益胃湯加減：陳皮10克 ,半夏10克, 防風(fēng)8克 ,白術(shù)10克, 黨參12克, 羌活8克, 生黃芪12克, 茯苓12克,  柴胡8克, 黃連9克, 澤瀉12克, 白芍10克, 焦三仙各15克 ,雞內(nèi)金15克.

[臨證體會]：胸悶胸疼之病多從心治之。然脾胃有疾亦可引起�！稘駸岵∑�》曰：“陽明之表肌肉也胸中也�！毙刂心舜髿馑�在，大氣者虛弱土不生金，肺衛(wèi)失養(yǎng)則灑淅惡寒。然此惡寒并非表癥之惡寒，乃由脾胃內(nèi)傷中氣不足，衛(wèi)陽不能顧護于外則灑淅惡寒。經(jīng)曰:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也�！薄镀⑽刚摗访鞔_提出 “唯當(dāng)以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”。清陽不升陽氣不能充養(yǎng)于胸中，胸陽不振而慘慘不樂，經(jīng)曰：“膻中者臣使之官喜樂出焉�！�

故方中以四君子湯健脾益氣以培其本，黃芪甘溫，補脾肺氣，益氣固表升提陽氣，半夏陳皮化濕理氣，少佐黃連以瀉陰火，澤瀉利濕清熱以降濁陰，羌獨活、柴胡、防風(fēng)其性辛溫升散皆屬風(fēng)藥。東垣為何貫用風(fēng)藥?此本方之妙處所在：一則風(fēng)藥可以化濕，風(fēng)藥入通于肝能補肝之用助肝疏泄，土必得木之疏泄方能升降而不壅滯，此風(fēng)能勝濕之理。二則風(fēng)藥能助肝之升發(fā)，實乃補肝之藥。《靈樞》曰：“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少陽甲膽也�！备沃�少陽之氣升則脾之清陽升，全身氣機調(diào)暢。《六節(jié)藏象論》曰：“十一藏取決于膽�！敝挥猩訇柲憵獾纳�發(fā)則五藏六腑之氣才能升發(fā)，故取風(fēng)藥以升發(fā)少陽之氣。方中用白芍作用有二：1.補肝之體，益肝之用。2.以斂其逆氣防止風(fēng)藥升散太過。甘草大棗益胃氣。

此方升清降濁，補中有瀉，散中有收，使氣足而陽升，正旺而邪服矣。

余隨李老師臨證近兩年以來見其應(yīng)用范圍較廣，療效卓著。現(xiàn)總結(jié)其應(yīng)用要點如下：

柴胡

1．脈象：脾胃虛弱脈可見緩滑無力，肝郁不疏則見脈弦，清陽不升則寸脈沉。因此脈弦緩滑無力、寸脈弱即為主證。或見脈緩滑無力、弦濡無力。

2．舌象：�？梢娚噘|(zhì)淡齒痕苔白。

3．癥狀：脾胃虛弱常見腹痛，腹瀉，納呆，倦怠乏力，腹脹，便秘等。清陽不升則九竅不利，九竅者五藏主之，五藏皆得胃氣乃能通利，故可常見清竅失養(yǎng)的病癥如頭昏，頭痛，耳鳴，鼻塞等。

只要主證見，兼證或見一二即可以升陽益胃湯治之，不拘限于治療脾胃病癥，符合上述指征不論內(nèi)外婦兒皆可用之。

服用方法：方后注早飯午飯之間溫服。早上7—9時之間乃辰巳之時正是肝當(dāng)令，陽升之時，肝得時助則更能發(fā)揮升發(fā)疏泄之功。

病例分析：  

1．脾虛不升胃脘脹滿案

劉成虎:男  22歲

初診時間 2007年7月10日

納谷不馨 胃脹 便稀不爽 頭昏不清　上午重　脈弦濡寸沉 舌質(zhì)淡紅齒痕苔白

陳皮9克， 黃連9克， 茯苓12克， 羌活7克 ，白術(shù)10克， 半夏10 克， 澤瀉12克 ，柴胡7克， 生黃芪12克， 黨參12克 ，防風(fēng)7克， 白芍10克 ，甘松8克。  14劑愈。

[臨證體會]：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾胃虛則納谷不馨。脾胃虛弱清陽不升而下利，濁陰不降則胃脘脹滿。《陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生（月真)脹。”上午乃陽氣生發(fā)之時，今脾虛清陽不升故見頭昏不清，上午重，后又因頸項酸楚找我（因此人乃我同學(xué))又予原方加葛根愈。

2．脾虛不升胸陽不振案

張貴軍：男 37歲  

初診時間 2007年5月28日

胸悶 頭疼 大便不爽 小便不暢 肩臂痛 脈弦緩滑 舌偏紅苔膩灰

方予升陽益胃湯加減：陳皮10克 ，半夏10克， 防風(fēng)8克 ，白術(shù)10克 ，黨參12克， 羌活8克 ，生黃芪12克， 茯苓12克，  柴胡8克 ，黃連9克 ，澤瀉12克 ，白芍10克， 焦三仙各15克， 雞內(nèi)金15克 。

[臨證體會]：胸悶胸疼之病多從心治之。然脾胃有疾亦可引起�！稘駸岵∑�》曰：“陽明之表肌肉也胸中也。”胸中乃大氣所在，大氣者貫心脈行氣血，胸為清曠之野為陽氣所居，今脾胃虛弱，清陽不能充養(yǎng)于胸中，故而胸悶。二便不暢者乃由中氣不足所致。《黃帝真經(jīng)》曰：“中氣不足溲便為之變�！�  肩臂痛者手太陽氣郁而不行，故取風(fēng)藥散之。

3．脾虛不升痰阻失眠案

梁聯(lián)書：男   50歲

初診時間 2007年7月10日

寐差可睡四五個小時 夢多 胸脘滿 不欲食 惡心便秘 脈弦濡 舌淡紅苔薄膩

脾虛肝郁濕困升降失司，擬健脾化濕升清。方宗升陽益胃湯：陳皮9克， 黃連9克， 茯苓15克， 羌活7克，白術(shù)12克 ，半夏18克， 澤瀉15克 ，柴胡7克， 生黃芪12克， 黨參12克 ，干姜5克 ，郁李仁30克 ，夜交藤30克， 白芍10克， 防風(fēng)7克 。  14劑。

藥后惡心止，胸不悶食寐可，便已不干，尚脘痞，脈弦濡寸弱。

上方加生麥芽15克 雞內(nèi)金15克 升麻6克14劑愈

[臨證體會]：“胃不和則臥不安”，脾胃乃陰陽升降之樞紐，正常情況下心火下降，腎水上承，陰陽相交，則可成寐�！稜I衛(wèi)生會篇》曰：“陽入于陰則寐�！苯衿⑻摑窭�，陰陽交通之道路不暢，故而不寐。故方中取重用半夏化其痰濁交通陰陽，重者半夏還可用至30—50克。清陽不升濁氣不降則胃脘脹滿、惡心、便秘，故以升陽除濕，舉其陽則濁氣自降矣。

4．脾虛不升清竅失養(yǎng)案

馬鳳秀：女  53歲

初診時間 2007年5月25日

頭痛三四年右著 醒后出汗 稍累則出

汗三四年 口干 食差 左下腹痛 便稀一日三四次 寐則腿煩無力 西診為結(jié)腸炎脈濡滑 舌質(zhì)暗苔白

方宗升陽益胃湯加減：陳皮9克， 黃連9克 ，茯苓15克 ，羌獨活各8克， 白術(shù)10克， 半夏10克， 澤瀉12克， 柴胡8克， 生黃芪12克 ，黨參12克 ，干姜5克 ，木香6克 ，白芍10克， 防風(fēng)8克。7劑。

藥后頭痛飲食睡眠好轉(zhuǎn)，累后汗出減少，又于上方加浮小麥30克 生龍牡20克 蒲黃10克 五靈脂12克

連服十四劑諸癥減。

[臨證體會]：頭乃清竅必賴于清陽充養(yǎng)，今脾虛夾濕清陽不能上達,清竅失養(yǎng)，故可見頭痛�！锻ㄔu虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”脾虛肝郁不疏而左下腹痛，脾虛清陽不升則下利，《陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄�！�

評語：

靳紅微：該生在從師臨床學(xué)習(xí)中，注重觀察、積累、總結(jié)經(jīng)驗。尤其對李老師升陽益胃湯的臨床應(yīng)用要點，從脈象、舌象、癥狀進行歸納，切合臨床實際，又易于掌握，使學(xué)者有規(guī)可循。同時通過病案舉例，以學(xué)學(xué)者在其規(guī)矩之外。體會靈活應(yīng)用的秒趣。

本文思路清晰，語言流暢，說理分析恰當(dāng)，是一篇實用性很強的文章。

田淑宵：升陽益脾湯，出自《脾胃論》一書，雖為常用方，但能靈活運用也不易。文中用于脾虛不升痰阻失眠，及脾虛之頭痛，實為罕見。沒有深厚的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，確實難以做到

李老近年又有專著，可以買來研究研究

我手中有李先生的兩本書稿——《脈學(xué)心悟》和《溫病求索》，李先生精于溫病，又善于溫陽，可謂是圓融的大家。

李老是我河北不可多得臨床家！

暈！直至今天才發(fā)現(xiàn)了這么多俺的校友！可惜俺上學(xué)時沒聽過李老講課。

李老在溫病學(xué)上的造詣也是很深的！

李老豁達的性格恰如經(jīng)方。樸實而執(zhí)著。