危急難重癥與經(jīng)方:請(qǐng)討論我恩師88歲時(shí)的一則超級(jí)復(fù)雜醫(yī)案

我恩師現(xiàn)在已去世，雖不像陳潮祖一樣在全國(guó)很有名氣但在，浙江溫州一帶還是非常厲害的醫(yī)師，我這位老師是中醫(yī)世家，從小開(kāi)始學(xué)醫(yī)在他88歲時(shí)已經(jīng)從醫(yī)68年了經(jīng)驗(yàn)特別非富，甚至療效比一些浙江省名醫(yī)還厲害，現(xiàn)在為了大家共同提高，我摘錄一醫(yī)案，請(qǐng)大家討論，幾天后發(fā)會(huì)發(fā)出，我?guī)煹姆阶雍臀业睦斫�，希望能得到大家指正，該病人在浙江各大公立醫(yī)院看遍了療效就是不理想經(jīng)我?guī)熣{(diào)理一個(gè)月多各種癥狀消失，讓一些西醫(yī)大夫不敢相信！醫(yī)案如下：
癥狀一頭部的：患者有腦震蕩后遺癥常年頭痛痛處在百會(huì)穴周?chē)�固定不移，痛如鉆刺，難以入睡！
癥狀二消化方面的胃脘部纏綿隱痛，喜溫按，納少神疲，食欲不振，手足不溫，大便溏薄而日行3，4次，每天上午9點(diǎn)至下午15點(diǎn)痛得最厲害，晚上21點(diǎn)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，每天如此，得食胃痛減，而又有食不下的感覺(jué)，所以飯量很少。
癥狀三雙眼干燥，哭時(shí)無(wú)淚，口干唇燥，聲音沙啞，言語(yǔ)困難，想飲水而不敢飲，有時(shí)喜歡喝冷水有時(shí)喜歡喝溫水總之心理非常矛盾，心煩易怒，每年秋天干燥癥狀加重，口腔內(nèi)有潰瘍，口不苦
癥狀四：夜間小便次數(shù)很多，常常失禁，小便時(shí)非常急，腰酸背脹，腳無(wú)力。大腿有紫斑！
最近由于感冒引起腰背脹痛而強(qiáng)直，鼻子流清涕，并極度畏寒
來(lái)診時(shí)患者舌質(zhì)紅絳而紫，苔黃厚而干燥，根部舌苔成地圖狀，脈沉緊而數(shù)，尺部稍大而較有力，
就診時(shí)剛感冒一天，如果換成您，如果辯證處方一步到位四平八穩(wěn)？我老師的處方可謂無(wú)餡可擊
我補(bǔ)充一下我?guī)煾涤玫亩际谴蠹沂煜さ慕?jīng)方或時(shí)方不是祖?zhèn)髅胤降哪且环N所以值得討論！

幫頂一下，關(guān)注下文。

血府逐瘀湯、附子理中湯、五苓散化裁。著眼于 瘀、寒、 虛

木克土，土克水，水克火，臆想，期待學(xué)習(xí)老先生精彩解析

男女老少？

癥狀一有瘀，癥狀二脾虛寒，癥狀三津虧，癥狀四腎氣不足，留下腳印，關(guān)注下文。

當(dāng)歸建中湯合腎著湯

好復(fù)雜的醫(yī)案，癥狀一是見(jiàn)血瘀，癥狀二見(jiàn)脾陽(yáng)虛，癥狀四見(jiàn)腎陽(yáng)虛，癥狀三，看起來(lái)是陰虛的樣子，但也可能是火不生土，胃氣虛，金水不相生，故見(jiàn)干燥？還是體內(nèi)的虛熱？來(lái)時(shí)又外感風(fēng)寒。
舌質(zhì)紅絳而紫，（一個(gè)陽(yáng)虛癥狀的病人，舌紅絳，紫還能說(shuō)瘀，紅絳怎么解釋？有火嗎？火在哪里？郁悶。)
苔黃厚而干燥，（真有熱嗎？)
根部舌苔成地圖狀，（看起來(lái)還是有陰虛)
脈沉緊而數(shù)，（寒包火嗎?火又在哪里？)
尺部稍大而較有力，（腎還不虛？)

癥狀和舌脈不符，要是我的話，舍舌脈從癥，開(kāi)始耍蠻。就先治外感，然后再根據(jù)癥狀和舌脈的變化決定下一步。

升陽(yáng)益胃湯加減

吳茱萸湯合小青龍

這位患者為五十多歲的男性！

先治新感。小青龍加石膏湯，加葛根、附子。外感瘥后，再治舊病，隨證消息。

厥陰�。�吳茱萸湯合附子理中湯
各個(gè)“火證”可看成火不歸元�。。�

烏梅丸。。。。。。。

癥狀一為外傷瘀血，宜后治；癥狀二至四為少陰虛寒。
舌象為假象；脈沉緊而數(shù)，沉在里，緊為寒，數(shù)為陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)外越；
尺脈稍大而較有力，為外寒直中少陰，里陽(yáng)欲抗邪外出的表現(xiàn)。
治法宜四逆湯，待寒減陽(yáng)增，再用通竅活血湯治療頭痛。

七樓病機(jī)分析得對(duì)！對(duì)于苔厚而黃我是這么解釋的病人上熱下寒有厥陰病在，病人脾陽(yáng)虛運(yùn)化不好，所以苔厚，上焦熱盛則苔黃！太陰病自利而不渴，病人口雖干而不渴有大陰病的因素在，不然在干燥癥的前提下當(dāng)渴，臨床當(dāng)見(jiàn)到干燥而不渴的當(dāng)考慮合并太陰虛寒的因素，每當(dāng)這時(shí)恩師不會(huì)純用潤(rùn)燥的辦法！舌質(zhì)紅絳和舌苔黃的道理一樣都是上焦熱不能下降之厥陰病，或者說(shuō)相火不位！

病人有時(shí)喜熱飲有時(shí)喜泠飲，就是厥熱往來(lái)的表現(xiàn)！脾陽(yáng)虛則喜熱飲，上焦火不能下達(dá)火盛傷陰則喜冷飲！來(lái)診時(shí)病人有太陽(yáng)的，有厥陰的，也有太陰的！尺脈稍大為腎陰虛！

晚上九時(shí)好轉(zhuǎn)是太陰病欲解時(shí)，上午九點(diǎn)到下午十五點(diǎn)痛甚為太陰病欲作時(shí)！

水飲，五苓散

別想的太復(fù)雜了，從腎治桂附地黃湯。可加大黃附子湯。

寒熱錯(cuò)雜， 烏梅丸吧。

烏梅丸呀

同意12樓的觀點(diǎn)

此病之要在于濕阻氣機(jī)，樞機(jī)不利，首先要調(diào)暢氣機(jī)，用調(diào)氣益氣化濕法進(jìn)，小柴胡湯合三仁湯，并可酌情加入凈蟬衣、白僵蠶、片姜黃。

同意十四樓

烏梅丸合四逆散、桂枝茯苓丸加減

烏梅丸加減就可以，烏梅丸其實(shí)基本思路還是瀉心湯一類(lèi)
烏梅丸烏梅當(dāng)歸（斂肝養(yǎng)肝血)，連柏（降中下焦熱毒)細(xì)辛附桂（引邪出陰經(jīng)，與麻附辛思路接近)干姜蜀椒參（大建中)
最近在研究葉天士的東西

麻黃升麻湯加川芎即可。白天消化道癥重而夜晚輕，難言烏梅丸方證。上熱下寒，下寒者僅及太陰脾，未及少陰，故尺脈有力而便溏，無(wú)附子脈故不用附子，有石膏煩故用石膏，近日外感乃用麻黃，口干是因脾氣升津不足而致，用升麻有效;再因癥狀四而溫太陰。諸要點(diǎn)結(jié)合，選擇麻黃升麻湯。

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杏徒:癥狀一為外傷瘀血，宜后治；癥狀二至四為少陰虛寒。
舌象為假象；脈沉緊而數(shù)，沉在里，緊為寒，數(shù)為陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)外越；
尺脈稍大而較有力，為外寒直中少陰，里陽(yáng)欲抗邪外出的表現(xiàn)。
治 .. (2013-05-29 15:31) 700)this.width=700;" >

尺脈稍大而較有力，為外寒直中少陰，里陽(yáng)欲抗邪外出的表現(xiàn)這點(diǎn)臨床上時(shí)常遇到，恩師也跟我講過(guò)，來(lái)他這看病的一般都是老年人癥狀比較復(fù)雜，簡(jiǎn)單的毛病很少在那看的，你這解釋有道理！

金庸:烏梅丸加減就可以，烏梅丸其實(shí)基本思路還是瀉心湯一類(lèi)
烏梅丸烏梅當(dāng)歸（斂肝養(yǎng)肝血)，連柏（降中下焦熱毒)細(xì)辛附桂（引邪出陰經(jīng)，與麻附辛思路接近)干姜蜀椒參（大建中)
最近在研究 ..?(2013-05-29 22:50)?700)this.width=700;" >

有道理！

ldylzl:麻黃升麻湯加川芎即可。白天消化道癥重而夜晚輕，難言烏梅丸方證。上熱下寒，下寒者僅及太陰脾，未及少陰，故尺脈有力而便溏，無(wú)附子脈故不用附子，有石膏煩故用石膏，近日外感乃用麻黃 ..?(2013-05-29 23:28)?700)this.width=700;" >

這思路可以學(xué)習(xí)了！謝謝！

脈沉緊而數(shù)，尺脈大而有力舌苔根部成地圖舌，我認(rèn)為還有少陰熱化癥心腎不交的味道

頭痛痛處在百會(huì)穴周?chē)�固定不移，痛如鉆刺
此為寒邪作痛，痛在巔頂，為厥陰風(fēng)木虛寒。
腹痛，喜溫，便溏同樣為寒邪作祟。

飲冷 飲熱經(jīng)常矛盾，首先，如果熱證，他會(huì)毫不猶豫飲冷的，他本底為虛寒，只是土不伏火，假熱上行�？谇粷�瘍之理自明。

干燥表現(xiàn)，就好像寒冷的北方 越冷就越干燥， 所以都是陽(yáng)氣不布津液表現(xiàn)。

尿頻，尿失禁均為陽(yáng)虛失于氣化所致。

擬方當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜黃酒湯合白通湯：

當(dāng)歸15   桂枝15   赤芍15   細(xì)辛10  炙甘草30
通草10  大棗15   吳茱萸10  生姜15   黃酒100ml
熟附子15  干姜20   紅參10（另燉)  蔥白1根（后下5分鐘)
五劑

葛根湯加苓術(shù)附

五積散。。。。。。。。。

吳茱萸湯而已

寒熱錯(cuò)雜，支持烏梅丸！

腎氣丸和麻黃附子細(xì)辛嘛，水液代謝障礙為本質(zhì)

我?guī)熖幏饺缦拢骸じ山?0g 附子（制)18g 桂枝9g 人參30g 當(dāng)歸12g烏梅肉120g 花椒30克黃連10g 黃柏18g川芎20克蔥白20克（鮮)白豆寇5克，肉桂10克，生姜80克，藁本10白及5克先用3劑服用后病人大便一日一次，鼻子流涕好轉(zhuǎn)，胃脘痛明顯好轉(zhuǎn)，人不畏寒，頭痛好轉(zhuǎn)能忍受，晚上小便情況改善不明顯，背部強(qiáng)直愈！僅感覺(jué)腰酸，干燥癥狀明顯改善，能吃得下飯！第二次來(lái)時(shí)舌苔變薄，舌質(zhì)還是紅紫的但比頭一次顏色淡些，脈像尺部大而有力但比頭次不明顯一點(diǎn)脈弦?guī)�澀，第二次處方腎氣丸合香砂六君丸合二至丸加川芎20克，加覆盆子15克，況五劑，小便情況稍有改善頭不痛只感覺(jué)癢，腰部酸脹明顯改善，胃脘不痛能吃得下飯，干燥癥狀明顯改善，以后以中成藥腎氣丸，香砂養(yǎng)胃丸，腦心通調(diào)理，并要求其每天按壓足三里，內(nèi)關(guān)穴，太沖穴各半小時(shí)一個(gè)半月后身體身體健康，精神不錯(cuò)！第一次服藥老師要求病人少量多次服用！

首次此方烏梅丸為何去細(xì)辛？就如傷寒論里說(shuō)的少陰病始得之麻黃附子細(xì)辛湯，以后用麻黃附子甘草湯，因?yàn)榧?xì)辛有類(lèi)似激素成分，病人體虛太厲害，腎脈大而有力腎陰太虛所以為了長(zhǎng)期療效，所以去細(xì)辛，改用生姜80克來(lái)解表！蔥白交通上下而解表，川芎有明顯活血解痙止痛之功，對(duì)于頭部的疼痛，效果比元胡好，而且辛溫解表！這味藥不可小視！看看本經(jīng)就知道！尺脈大，舌苔根部成地圖，有少陰熱化癥在所以用上交泰丸！用白豆寇可以防止大量烏梅滯氣！其它我不再解釋大家若有疑問(wèn)歡迎提問(wèn)，我高興與您交流！

我的看法，
腎精虧虛則外傷久不愈合，腰酸背脹，腳無(wú)力。
腎陽(yáng)虛，則火不生土而胃隱痛、喜溫、便溏。
腎陽(yáng)虛，則小便失禁，
腎水衰竭，龍雷之火不安于下，炎于上而眼干燥，口干唇燥，潰瘍。
腎水衰竭，則舌苔成地圖狀脈沉緊而數(shù)尺部稍大。
至于外感，腎虛嚴(yán)重內(nèi)傷不除發(fā)表之劑不可用也。
尊師用六經(jīng)辯為寒熱錯(cuò)雜之烏梅丸證，部分病癥改善不明顯，后用臟腑辯證為腎陰陽(yáng)兩虛火不生土而用而用腎氣丸。

阿難:頭痛痛處在百會(huì)穴周?chē)�固定不移，痛如鉆刺
此為寒邪作痛，痛在巔頂，為厥陰風(fēng)木虛寒。
腹痛，喜溫，便溏同樣為寒邪作祟。
飲冷 飲熱經(jīng)常矛盾，首先，如果熱證，他會(huì)毫不猶豫飲冷的，他本 ..?(2013-05-30 09:34)?700)this.width=700;" >

您辯證準(zhǔn)確啊，元陰元陽(yáng)生于腎，我私以為此人虛極，光用四逆輩有陽(yáng)無(wú)陰。此治保脾是關(guān)鍵，有脾土則萬(wàn)物生，又脾陽(yáng)靠腎陽(yáng)支助，所以腎氣丸補(bǔ)腎補(bǔ)脾最對(duì)證爾。胡亂一說(shuō)，還望指教。

謝謝樓主的解答，也謝謝各位同仁的解答，讓我受益不少，大家水平都很高啊。

海逸:我的看法，
腎精虧虛則外傷久不愈合，腰酸背脹，腳無(wú)力。
腎陽(yáng)虛，則火不生土而胃隱痛、喜溫、便溏。
腎陽(yáng)虛，則小便失禁，
腎水衰竭，龍雷之火不安于下，炎于上而眼干燥，口干唇燥，潰瘍 ..?(2013-05-31 13:30)?700)this.width=700;" >

您的見(jiàn)解有道理！初次開(kāi)方由于有發(fā)表之劑所以補(bǔ)腎力量有限加上病人脾陽(yáng)虛運(yùn)化之力有限所以，補(bǔ)腎陽(yáng)之力不足所以小便情況改善不明顯，加上附子18克，也作權(quán)益之藥不能根本上補(bǔ)腎，后來(lái)外感好了所以加上健脾之香砂養(yǎng)胃丸和補(bǔ)腎之腎氣丸和二至丸，我老師的經(jīng)驗(yàn)二至丸合腎氣丸補(bǔ)腎之效果相當(dāng)好比單獨(dú)用腎氣丸要好，體虛發(fā)表我老師往往重用生姜，實(shí)在太虛時(shí)配紅棗往往發(fā)表不容易傷正！厥陰病感冒我?guī)熗�往用蔥白交通上下而解表，體太虛者發(fā)表烏梅丸若不去細(xì)辛對(duì)長(zhǎng)期療效不利這是我?guī)煹慕?jīng)驗(yàn)！如果是少陰病體太虛我?guī)熤苯泳陀寐辄S附子甘草湯，不用麻黃附子細(xì)辛湯！如果實(shí)在太虛就用紅棗配生姜兩味藥，發(fā)表不傷正，根據(jù)感冒情況生姜和紅棗的比例可加減！

阿難:頭痛痛處在百會(huì)穴周?chē)�固定不移，痛如鉆刺
此為寒邪作痛，痛在巔頂，為厥陰風(fēng)木虛寒。
腹痛，喜溫，便溏同樣為寒邪作祟。
飲冷 飲熱經(jīng)常矛盾，首先，如果熱證，他會(huì)毫不猶豫飲冷的，他本 ..?(2013-05-30 09:34)?700)this.width=700;" >

思路不錯(cuò)！

對(duì)于存用溫藥的，也可以，體虛者或厥陰病往往經(jīng)絡(luò)敏感度低容易發(fā)生排病反應(yīng)，就像父母對(duì)子女嚴(yán)格要求可能是好的但開(kāi)始容易引起子女不滿一樣，排病反應(yīng)雖然說(shuō)不算誤治但患者往往接受不了，所以對(duì)于保護(hù)醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)還得避免！如何避免適當(dāng)加點(diǎn)治標(biāo)涼藥或配合針灸或少量多次服用或改丸劑，可以一定程度避免！

我母親尺脈也大能不能說(shuō)是陰虛請(qǐng)樓主和各位解答！謝謝

不齒下問(wèn):我母親尺脈也大能不能說(shuō)是陰虛請(qǐng)樓主和各位解答！謝謝?(2013-06-03 16:12)?700)this.width=700;" >

男子尺脈獨(dú)大多為陰虛！

二至丸+腎氣丸為陰陽(yáng)雙補(bǔ)，同時(shí)對(duì)中年白發(fā)的有特殊效果。另外穴位按摩也很好