黃煌教授臨證病案:黃煌教授用黃芪桂枝五物湯合五苓散治療自身免疫性溶血性貧血經(jīng)驗

自身免疫性溶血性貧血是后天獲得性溶血性貧血的一種，是由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗體自身紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原相結(jié)合，或激活補體使紅細胞過早破壞超過骨髓造血補償所引起的一組貧血性疾病。臨床上以乏力、頭暈頭痛、活動后心悸氣短、面色無華等貧血癥狀為主，伴黃疸，即鞏膜皮膚黃染、尿色深，甚至呈醬油色，還常有厭食、消化不良以及腸功能紊亂等。血象紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量減少，骨髓象一般呈增生活躍狀態(tài)，以紅系增生為主。西醫(yī)對自身免疫性溶血性貧血多用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療，如強的松40－60mg每日，分次口服，還可用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或達那唑等。

本病病程較長，黃疸多呈反復發(fā)作。感受外邪、過度勞累、情志不調(diào)可誘發(fā)其急性發(fā)作。此病中西醫(yī)結(jié)合療效較好，多數(shù)病人在治療后可長期存活，有嚴重并發(fā)癥（心力衰竭、急性腎功能衰竭、嚴重感染)而伴有呼吸困難、肢腫、尿少或高熱持續(xù)不退等危重癥候者，預后不良。

?傳統(tǒng)中醫(yī)學認為自身免疫性溶血性貧血主要是先天稟賦不足，腎精虧虛。后天失養(yǎng)，脾胃不健的基礎(chǔ)上，因感受邪度毒，飲食不節(jié)，勞虛內(nèi)倦，情致刺激，加之藥物影響而發(fā)病，飲食不節(jié)，損傷脾胃，溫濕中阻，郁久化熱，熏蒸肝膽，肝失疏瀉，肝膽外瀉致黃疸，或邪毒入營，郁久化熱，血敗外漏發(fā)黃。病情反復，日久脾腎更虧，氣血難阻，因氣虛無力推動血液的正常運行，而致瘀，本病病位在脾，涉及肝膽腎，為本虛標識之虛，平素以本虛為主，主要為脾腎兩虛，氣血不足。溶血發(fā)生時以標識為主，主要為濕熱瘀并見。

南京中醫(yī)藥大學黃煌教授善于用古方治療現(xiàn)代醫(yī)學明確診斷而缺乏療效的疑難病，更是擅長于慢性病的體質(zhì)調(diào)理。目前找中醫(yī)治療的自身免疫性溶血性貧血多屬于慢性期，屬傳統(tǒng)“虛勞”病范疇，患者多表現(xiàn)為面黃虛浮、神疲乏力、汗出而腫的黃芪證，同時有多汗、口渴，頭痛、心悸、下肢浮腫、腹脹腹瀉等五苓散證，故多用黃芪五苓散治療本病，方證相應，療效確切。還需要說明的是對于慢性病的體質(zhì)調(diào)理，需要醫(yī)生與患者之間的默契配合。醫(yī)生需要有證在方在，要有守方的自信，而患者需要對醫(yī)生的高度信任，要有堅持服藥的耐心。

下面是黃煌教授用黃芪桂枝五物湯合五苓散治療自身免疫性溶血性貧血的驗案，以供參考。

李某某，女，69歲�；颊�1996年腦梗病史，恢復良好，有高血壓一直服用北京降壓0號控制，血壓尚可。2003年7月14日患者因頭暈、水樣便日6次急診治療，當時神疲乏力，鞏膜及皮膚中度黃染，眼結(jié)膜蒼白。血常規(guī)檢查：血紅蛋白80g/l，總膽紅素43.4umol/l，直接膽紅素11.7umol/l，間接膽紅素31.7 umol/l，后經(jīng)骨髓穿刺見骨髓象紅系占26%（中幼紅細胞9%，晚幼紅細胞17%)，晚紅核固縮，診斷為自身免疫性溶血性貧血。用強的松15mg/日，同時容易腹脹腹瀉，大便3-4次/日。自覺消化力差，服用雷尼替丁效果不明顯�；颊哂�2004年2月19日初診。就診時患者面黃虛浮，自覺神疲乏力，眼睛干澀，心慌多汗，口渴，下肢怕冷，時有腿痛，舌暗紫苔薄白。黃師處以五苓散合桂枝加葛根湯：茯苓12克，白術(shù)12克，豬苓12克，澤瀉20克，葛根30克，桂枝6克，白芍10克，赤芍10克，紅棗10枚。藥后十天，患者眼干、口干好轉(zhuǎn)，服藥兩月時黃師見其食欲尚可、容易饑餓在原方中增入生黃芪20克，患者感覺甚可，后堅持服用黃芪桂枝五物湯合五苓散至今，患者黃疸未見，血常規(guī)檢查正常，臉色紅潤有光澤，眼睛及下肢無浮腫，眼干偶有，口干不明顯，出汗不多，心慌不顯，食欲尚佳，腹脹不顯，疲勞感不明顯，大便成形，腰酸、下肢怕冷等癥狀均有較大緩解，現(xiàn)在強的松兩天服用一顆7.5mg�；颊邔χ兴幍寞熜�滿意。

應該來說是病人的榮幸，改善癥狀是很明顯的。也許這就是葉任高先生雖然不推崇中醫(yī)藥，但是在臨床中仍然運用中醫(yī)藥的原因。

經(jīng)方的魅力。

    好案！
  如無“容易腹脹腹瀉，大便3-4次/日”，則當黃芪五物加減法。（多合當歸補血湯)

并沒有小便不利，為什么用五苓散？縱觀此病是陽明病轉(zhuǎn)入太陰合病，傷寒論中有兩條：
太陰病，下利，口渴，脈虛而微數(shù)者，此津液傷也，宜人參白術(shù)芍藥甘草湯。
太陰病，有宿食，脈滑而實者，可下之，宜承氣輩；若大便溏者，宜厚樸枳實白術(shù)甘草湯。
所以學生以為黃師用五苓散加葛根湯是否可以商榷。如果用人參15g 白術(shù)15g 芍藥15g 甘草10g（炙)厚樸15g 枳實15g 是否取效更快？
請黃師指點

渴望學習更多的病案經(jīng)驗．萬分感謝分享�。。。。。。。。。。�！

引用第4樓aliec于2007-08-24 10:31發(fā)表的  :
并沒有小便不利，為什么用五苓散？縱觀此病是陽明病轉(zhuǎn)入太陰合病，傷寒論中有兩條：
太陰病，下利，口渴，脈虛而微數(shù)者，此津液傷也，宜人參白術(shù)芍藥甘草湯。
太陰病，有宿食，脈滑而實者，可下之，宜承氣輩；若大便溏者，宜厚樸枳實白術(shù)甘草湯。
所以學生以為黃師用五苓散加葛根湯是否可以商榷。如果用人參15g 白術(shù)15g 芍藥15g 甘草10g（炙)厚樸15g 枳實15g 是否取效更快？
請黃師指點

    黃師本欄的意思也是讓大家多思考,并不是一言堂,提出異議也是對本欄的支持!我們都學習了!

看黃師的醫(yī)案,令人心曠神怡.勝讀十年書啊!

辯證精準，用藥妥帖

請問黃師，對于孕期ABO溶血癥，和新生兒溶血，黃疸癥可否用此法？

下肢怕冷，時有腿痛，舌暗紫苔薄白
是下焦虛寒的表現(xiàn)，故用五苓散溫陽化氣。。
時容易腹脹腹瀉，大便3-4次/日。自覺消化力差
不是因為宿食的問題，而是脾虛，故不可下。。
厚樸15g 枳實15g  有虛虛之嫌

我們一家人都是病人，我也有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（溶貧的一種)，斷斷續(xù)續(xù)的十幾年了，大概是年輕吧，并不是嚴重的下不來床。吃的藥很雜，西藥副作用太大，效果不明顯，自己停了。中藥有找一些老中醫(yī)配的丸藥，多為當歸阿膠白芍熟地之類的補血藥，也喝過九芝堂驢膠補血顆粒，復方阿膠漿等。沒有很系統(tǒng)的吃過某個方子。今天看到這則醫(yī)案，喜出望外，吃一下試試吧！先謝謝黃師啊�。�

看了此案，受益匪淺。希望多講一點黃師的好醫(yī)案。

好案好案，學習中

精采

學習了

學習

簡切實用

黃師醫(yī)案簡明直切，臨床家的風范，受益良多，衷心謝謝您的分享

自己還要多努力學習黃師的醫(yī)案。