下面我們看第十七條：
第十七條： 若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。
這條文呢，也是先解釋一個詞。酒客，指的是嗜酒之人，它實際的意思，指的是嗜酒之人的濕熱的體質(zhì)。第二個詞：以酒客不喜甘故也，甘，指的是甜味之品。在桂枝湯中，炙甘草還有大棗，都是甘味的，都是甜的。
下面說下這個提要，以酒客為例提示：里蘊濕熱者忌用桂枝湯。因為十七條與十九條的意思比較相近，所以我們把十七條和十九條一塊在解釋。
第十九條：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
它的提要也是提示：里熱重者，忌用桂枝湯。里熱重者，或者叫做里熱病者，忌用桂枝湯。想把兩詞這里一塊解釋下。還是用前人的解釋，喻家言注解這兩條的時候他是這樣說的：酒客平素濕與熱搏結(jié)胸中。“酒客平素濕與熱博結(jié)胸中，其邪外襲，必蒸滿面，所以辛甘之法遇濕熱不可用，辛甘不可用則用辛涼以撤其熱，辛苦以消其滿，則不殆言也”這是喻家言的解釋。再看柯韻伯的解釋：平素好酒，濕熱在中，不得干表，仲景用方慎重如此，言外當(dāng)之，有以葛根，芩，連以解肌之法也�？马嵅缓笥终f：桂枝湯不特酒客當(dāng)別用，熱盈于內(nèi)者，用甘溫以亂其強，不能解肌，反能壅謁熱勢所過，致傷陽絡(luò)，致成膿血可避也，此為桂枝下咽，陽逢則避者。以此。
喻家言和柯韻伯這兩人的解釋的很到位。在這兩條當(dāng)中，我們怎么玩，就是玩什么？不少的注家，就包括我們剛才說的這個喻家言和柯韻伯，在注釋這個兩條的時候，都說是濕、熱，包括我們的五版教材上也是這樣說的：濕熱家不宜用桂枝。陳嬌倩說，寒傷榮勿用桂枝，邪無出路，蒸為上焦之郁熱而為吐膿血之證。那么我們?nèi)绾伪孢@人是不是濕熱體質(zhì)，張仲景在十七條當(dāng)中，以酒客為例提示里蘊濕熱者忌用桂枝湯。那么，我們在玩的時候，我們就千萬不局限于一個酒客。因為他僅僅是以酒客為例提示的是里蘊濕熱的體質(zhì)不可用桂枝湯。我們把這一點搞明白以后，那么我們就是根據(jù)他的脈和癥去辯一下他的體質(zhì)，千萬不要局限于酒客。這個意思就是說，嗜酒之人他未必就是一個濕熱的體質(zhì)，相對說，有些滴酒不沾的人他也不一定不是濕熱體質(zhì)。這一定要搞清楚，因為現(xiàn)在這個條件和張仲景在1800多年前的那個生活條件是完全不同的，現(xiàn)在幾乎嗜酒的人群特別大，其中有一些嗜酒的人他的體質(zhì)還真不是濕熱體質(zhì)，相對于說，一些個比如說比較吃素的人，他的體質(zhì)就不一定是那種濕寒的體質(zhì)，不是濕熱的體質(zhì)，在這點上我們在臨床當(dāng)中一定要辨清楚這個，不能到時候問一問平時喝酒嗎？那人說喝，那么喝，趕到一個太陽中風(fēng)，你就想到酒客不可以桂枝湯，那就錯了，你一定要從他的脈從證上去辨別清楚，因為這個酒客指的就是一個濕熱體質(zhì)，而不是泛指嗜酒之人說的。這是一點。
第二點，凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血。從這條當(dāng)中，我們應(yīng)當(dāng)玩的是什么？張仲景說了，凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血。那么我們能不能在事先就給他辨別清楚，辨別清楚以后不等他服桂枝湯吐了之后我們才知道他以后要吐膿血了，我們應(yīng)開始辨別清楚，就不給他服用桂枝湯。這一點，我覺得是我們應(yīng)該玩的。就是不要本來是一個麻黃湯證我們用了一個桂枝湯，或者說他是濕熱體質(zhì)我們給他用了桂枝湯，結(jié)果他吐，吐完以后我們才明白，這人是濕熱體質(zhì)，他以后要出現(xiàn)吐膿血，那么我們怎么做到，我們怎么玩，才能把這個把握住，就不給他誤服桂枝湯，造成他的吐，不給他創(chuàng)造出以后吐膿血的這樣一個條件。其實，說起來還真不是很難，就是我們在臨床當(dāng)中一定要辯得仔細。因為我們當(dāng)初在講這個太陽中風(fēng)、太陽傷寒的時候，其實就說得很清楚。太陽中風(fēng)是什么，太陽傷寒是什么，兩者之間的鑒別點是什么，并且反復(fù)的強調(diào)，假定說在臨床當(dāng)中問診問不清的話，你一定要把脈掌握得差不多，如果說你辨別清楚了，你不給他誤服桂枝湯，那么以后他就不出現(xiàn)這種吐膿血的辨證，這屬于失誤以后出現(xiàn)的辯證，屬于誤治以后的辯癥。那你要沒有誤治，他以后就不會出現(xiàn)這個。
太陽中風(fēng)，太陽傷寒我們辯清楚了，但是這個濕熱的體質(zhì)我們從脈上怎么去把握這個，我們說太陽傷寒，脈是浮緊的；太陽中風(fēng)，脈是浮緩的。當(dāng)太陽中風(fēng)出現(xiàn)發(fā)熱以后，他可以出現(xiàn)這個浮數(shù)，浮洪，但是，總的都是一個以浮脈為基本點，太陽病，他一定具備浮脈這個特點。假定說他不是浮脈的話，那你千萬就不要把他當(dāng)成太陽病去治。濕熱，他的脈象應(yīng)該是什么？我們見到這種既是濕，然后又有熱象，他本身，這種人他濕的脈象應(yīng)當(dāng)是濡細的，或者是澀的，對于熱，他應(yīng)該是一個數(shù)的，即濕熱這個脈象，應(yīng)當(dāng)是數(shù)而濡細或者濡澀。濕熱人的脈象，應(yīng)該是數(shù)兼濡細或者濡澀。那么這種人，他要出現(xiàn)太陽中風(fēng)后，因為太陽中風(fēng)本身是一個浮脈，太陽中風(fēng)本身是一個浮脈，它就是在這個數(shù)而濡細或濡澀，在這個脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)浮。但是這個浮，它摻雜的是什么，數(shù)而濡細，也就是說跳的比較快，但是脈卻是很沒勁或者說出現(xiàn)這種澀脈，往來不是很順暢。那么這種脈象是濕熱的人出現(xiàn)太陽中風(fēng)以后，他應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的這個脈象。
濕熱人，出現(xiàn)太陽中風(fēng)以后，他的證呢，和太陽中風(fēng)證，和太陽傷寒證也是有所不同的。太陽中風(fēng)證，是頭項強痛；太陽傷寒是體痛。但太陽中風(fēng)證的這個疼痛它比較輕，就是一個頭項，就是一個脖子以上包括頭部，那么太陽傷寒，它出現(xiàn)那個體痛，就是全身出現(xiàn)的一種酸痛，他和這種濕熱的人疼痛的區(qū)別點在什么地方呢？因為我們知道濕留關(guān)節(jié)，其實這種濕重的人，他一方面是有身重，一方面是有骨節(jié)的煩痛。這骨節(jié)的煩痛和太陽傷寒的這個體痛，它是真是有區(qū)別的，我們以后就是在工作當(dāng)中，我們可以在這方面再細致一點。你觀察一下，一個常人他在出現(xiàn)太陽傷寒的時候，他可以出現(xiàn)這個身痛，就是全身的肉皮痛，或者再深一步出現(xiàn)這個肌肉的痛，他和濕熱的人出現(xiàn)這個太陽中風(fēng)以后出現(xiàn)的身重，骨節(jié)的疼痛這是有區(qū)別的。一個方面是全身的疼痛，但是他的疼痛是以這個骨節(jié)，尤其是這個大骨節(jié)為主的，像這個膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等，出現(xiàn)這個大關(guān)節(jié)的疼痛是比較明顯的。骨節(jié)的煩疼特點在起身的時候有點障礙，就是張仲景在金匱上說骨節(jié)的煩痛，不得起身，近之則痛劇，但濕重的太陽中風(fēng)它未必能到不得起身，近之則痛劇的程度，但這方面的基礎(chǔ)肯定有的。
我們把濕熱人的脈象和身痛的特點把握后，即把握了濕熱人感受太陽中風(fēng)后所出現(xiàn)的證，把證辨清后就不會出現(xiàn)誤用桂枝湯和變證的出現(xiàn)。還有一點，濕熱體質(zhì)的人，仲景酒客濕熱解讀，濕郁盛于內(nèi)，郁久而化熱，所以酒客比較容易出汗，如體態(tài)臃腫，滿面紅光，我們看一個人是不是酒客或說是酒鬼，很容易看，挺明顯的觀察部位，耳朵下面下頜一塊近腮腺的部位，看這個部位明顯的赤紅，或說我們看到的這個部位有明顯的毛細血管擴張，這人肯定嗜酒客。近一步還可以看眼神，更能清楚的看出來這個人是個酒鬼。酒鬼得眼睛發(fā)直發(fā)呆，耳朵下面這個部位。可以看出來是不是常喝大酒。酒客，濕熱，經(jīng)常汗出。與太陽中風(fēng)的自汗出，還有上節(jié)課講的胃氣不和的自汗出，這三點怎么鑒別，做為思考題。這是玩得第二點。
玩的第三點：酒客不可桂枝湯。酒客得了太陽中風(fēng)怎么辦？太陽中風(fēng)不可不用桂枝湯。但是酒客太陽中風(fēng)又不可用桂枝湯。這個時候怎么辦，我們說玩轉(zhuǎn)傷寒，怎么玩呢？看濕熱的輕重程度，比如，五苓散祛濕，再如，仿葛根芩連湯之意，加黃連黃芩清里熱，或易桂枝為葛根，專主陽明之表，在臨證中，一定要根據(jù)脈和證，斟酌施治，這就是桂枝湯的變通法，若太陽中風(fēng)不是主導(dǎo)，里濕熱重也可以用葛根黃芩黃連湯。
玩的第四點----酒客的發(fā)揮，酒客，現(xiàn)實生活中，近二十年，物質(zhì)生活飛快豐富，人的生活發(fā)生很大的變化，酒客很多，濕熱之人很多，這與現(xiàn)在的生活環(huán)境有關(guān)。當(dāng)今之世，物欲橫流，以酒為漿，以妄為常，比比皆是，所有嗜酒之人是否與仲景說的酒客一致，張仲景所謂的酒客是指有濕熱證的，而現(xiàn)在的酒客在稱為濕熱前，分為如下階段，年紀(jì)不大，能吃能喝，20幾歲，喝酒一白瓶，吃個沒飽，年齡不大能吃能喝的，在這的階段往往是發(fā)胖的前期，基本的體質(zhì)類型，屬于胃熱脾虛的，胃熱，消谷善食；脾虛，運化失施，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)盛。能吃，不能挨餓，饑餓時易出現(xiàn)心慌乏力汗出，這個階段應(yīng)該很快體重增加，一到二年內(nèi)體重增長20~50斤，這時期，胃熱脾虛為主，這時未必有多少濕，應(yīng)清胃熱，健脾，根據(jù)情況加脾濕的藥，有很好的方如白虎湯+黨參或白術(shù)，或白虎加人參湯。
等肥胖已經(jīng)形成，體態(tài)臃腫，滿面紅光，稍微一活動就滿頭大汗，仍能食易餓，少吃一點就出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，疲乏，冷汗等，這時期一般是以濕熱為主的，這種人的脈象如以濕熱為主，數(shù)脈；假定以熱為主，脈體寬大，洪，即為洪數(shù)的脈；假定以濕為主，濡，細，澀，數(shù)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)濡，細，澀。這是肥胖形成后，以濕熱多見的，濕熱已出現(xiàn)上面描述的脈象，但少數(shù)肥胖者不是出現(xiàn)上面所說的脈象，而是出現(xiàn)沉弦脈象。沒有洪數(shù)，那就不是濕熱體質(zhì)，可能是濕的體質(zhì)，或是寒的體質(zhì)，或是寒濕伴其他水飲寒飲為主的。再進一步，胰島素抵抗綜合癥是以肥胖癥為基礎(chǔ)的，逐漸出現(xiàn)高血壓，高血脂，心腦血管病，糖尿病，痛風(fēng)關(guān)節(jié)病等等，這是西醫(yī)研究的結(jié)果，認(rèn)為肥胖是導(dǎo)致這些疾病的基礎(chǔ)。肥胖形成后再進過幾年的發(fā)展，出現(xiàn)高血壓，高血脂，高尿酸血癥，脂肪肝等，這些往往是熱象不明顯，病理變化是以濕濁痰為主。這時的脈象主要以沉為主，血壓高后可以出現(xiàn)弦緊脈象，但是主要是沉；已經(jīng)出現(xiàn)心腦血管病則左寸沉細澀；假定出現(xiàn)糖尿病：現(xiàn)在糖尿病發(fā)病非常高，吃多，喝多，尿多，體重減輕，這些癥狀已經(jīng)不明顯了，現(xiàn)在大部分二型糖尿病，沒早期明顯癥狀。但是脈上挺早就能反應(yīng)察獨，左關(guān)出現(xiàn)一個細，弱，沉，出現(xiàn)一個陰脈，血糖高時脈兼數(shù)，數(shù)而無力，這是血糖高，這是早期糖尿病，經(jīng)過發(fā)展后整體脈象，為沉，小，弦硬，脈小者消簞，尤其是經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)西醫(yī)治療的有過降糖藥，嚴(yán)格控制飲食，出現(xiàn)沉，小，弦硬，脈小脈象。
再說太陽本證中風(fēng)表虛證中的兼證，第十四條：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)，桂枝加葛根湯主之�！绊棻硰妿讕住鼻叭俗⒔馐牵喝徊≈篌w，究系太陽中風(fēng)，本因項強，幾幾然，其項強之由者。這就是形容項背的拘急俯仰不能自如，為項強之突出者。因為太陽病本身為一個脈浮頭項強痛而惡寒，項強是低頭，后仰受限制，背的拘急。
提要是：太陽中風(fēng)證，兼太陽經(jīng)氣不舒的證治。前人張志沖注解“太陽經(jīng)脈，循于脊背之間，今風(fēng)邪襲于分部，而經(jīng)氣不舒，故項背強而幾幾然也，是當(dāng)無汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虛故惡風(fēng)，用桂枝湯，以解太陽肌中之邪，加葛根，宣通經(jīng)脈之氣，而治太陽經(jīng)脈之邪”張志沖的意思是太陽病應(yīng)當(dāng)汗惡風(fēng)，即為太陽中風(fēng)，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯，在太陽中風(fēng)基礎(chǔ)上又兼雜了經(jīng)脈循行部位的不舒，項背不能俯仰自如，它是風(fēng)寒外襲，導(dǎo)致經(jīng)氣不舒，而津液不能輸布，出現(xiàn)太陽經(jīng)脈循行部位的拘急，不能俯仰自如。
治法：解肌祛風(fēng)，升津蔬經(jīng)。右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黃葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌
方意：粉葛根升津作用比柴葛根似乎更強。桂枝湯加葛根，桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，加葛根就是升津，蔬經(jīng)，助桂枝湯解表。
第二點：與吃相關(guān)，現(xiàn)在的食物結(jié)構(gòu)發(fā)生非常大的變化，極大營養(yǎng)素，糖高，脂肪高，低蛋白，低纖維素等食物結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致身體營養(yǎng)不均衡。因為生活條件改變，冰箱的普遍使用，在飲食上，人也是貪寒的，寒涼食物吃的太多。扶陽現(xiàn)在火，是相當(dāng)?shù)娜松铒嬍沉?xí)性造成體寒，使火神正好適用，給扶陽派提供用武之地。
第三．最主要的生活姿勢，長期低頭的工作，頸部肌肉慢性損傷，逐漸的，累加的，漸進的，然后出現(xiàn)明顯變化，包括玩電腦時間長的人，每天電腦前2小時，，2年后定出問題。司機也絕大部分有這類病�，F(xiàn)在睡覺的扁平枕頭，不符合人的生理結(jié)構(gòu)，脖子懸空，人身軀的四個生理彎曲，人仰臥后，頸部呈現(xiàn)向上弓形的，脖子和腰上期懸空，長期自身重力使之下垂軟組織暫時承受，軟組織超負(fù)荷，長期會使軟組織也損傷。我的觀點發(fā)在02年中國專利公報上。頸椎病非常普遍頸椎病，包括小學(xué)生，在醫(yī)院非常容易誤診，頸性的眩暈，90%被誤診為美尼爾。頸椎病引起的偏頭痛往往誤診為血管或神經(jīng)性偏頭痛。頸椎病的心前區(qū)感覺被誤診為心臟病，其實不是心臟的問題。頭部疲乏，失眠，眼睛疲乏，脹痛，大概被誤診為幾十種病。祖國醫(yī)學(xué)脈診診斷，右寸上魚，進入魚際的脈必須是陰脈，每天坐診都能見到誤診的頸椎病患者。
頸椎病分型：
1神經(jīng)根型：頸部的酸脹痛，常常竄到手臂，小指與無名指，中指外側(cè)的酸脹痛為主，有的出現(xiàn)麻，涼手一沾水馬上痛得不行，占所有頸椎病的80%左右，用方可以選用，桂枝加葛根湯或葛根湯，區(qū)別點在有汗否，有則桂枝加葛根湯，無則葛根湯，具體用量自己斟酌，但是葛根必須大于30克小了則無用，（這是老師多年的經(jīng)驗)
2交感型
以交感神經(jīng)系統(tǒng)為主，心悸，心跳，心里不踏實，心動過速，心律失常等，這型頸椎病的病位神經(jīng)根壓交感神經(jīng)所導(dǎo)致的，也是以有汗無汗選用桂枝加葛根湯或葛根湯
3椎動脈型
站立，行走，騎車時，頭扭到某特定位置，突然摔倒，因為椎動脈動頸椎的橫突過去的，頭部扭動時在某體位卡斷了，時摔倒，這型不能橫單純用桂枝加葛根或葛根湯。
4脊髓型
因為頸椎的問題，造成脊髓壓迫癥狀，出現(xiàn)同側(cè)麻木，感覺障礙，受壓側(cè)腿走路想踩棉花一樣，骨結(jié)構(gòu)變化不大，此時保守療法效果不好。
5綜合性
上面四型任何兩型和著出現(xiàn)，這樣分型遺漏了頸椎病的非常多的情況，但是現(xiàn)在官方分型就是這樣分，用脈診看是頸椎導(dǎo)致，就治頸椎，按摩，針灸，湯劑等，都能收到很好的效果。
今天就到這里吧。
