女士們，先生們，大家晚上好！時(shí)間過(guò)的很快，今天又是周四了，又是和大家度過(guò)一個(gè)周四時(shí)段了。我們還是繼續(xù)我們上次的話題，繼續(xù)玩
傷寒的條文吧。
上周四我們說(shuō)的是
桂枝湯，
桂枝湯的玩法呢，再重復(fù)一下啊，一是桂枝湯的適應(yīng)證，在什么情況下用桂枝湯，第二要玩的東西呢，是它的組成和方義，這點(diǎn)都很簡(jiǎn)單的，桂枝湯的條文就這一點(diǎn)，桂枝湯的組成很簡(jiǎn)單，桂枝三藥，方義分析也不難，但是，難玩的難在什么地方？難在具體的使用方法上，因?yàn)椋?xì)節(jié)決定成敗，所以，桂枝湯呢，就在具體的使用方法上面是不是得當(dāng)。得當(dāng)了，效果非常好，方子非常好用；不得當(dāng)，幾乎是沒有什么效果。
我們今天繼續(xù)，把條文的第13條發(fā)上來(lái)，第13條，“太陽(yáng)病，
頭痛，
發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。這個(gè)條文沒有要解釋的詞，它的提要呢，就是，指出太陽(yáng)中風(fēng)的主要表現(xiàn)和治療，這個(gè)太陽(yáng)病，“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”，這就是一個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)證，但是在這一條呢，我們前幾次反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，見到太陽(yáng)病，馬上就要反映出來(lái)，這個(gè)太陽(yáng)病的癥候特點(diǎn)，具備的4個(gè)癥候特點(diǎn)“項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，惡寒，脈浮”，這是太陽(yáng)病的這4點(diǎn)，以后，不管在任何地方，只要見到太陽(yáng)病，你首先把這4條反應(yīng)出來(lái)，“脈浮，項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，惡寒”，說(shuō)出來(lái)就是，“頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，惡寒”，再加一個(gè)，“脈浮”，這是太陽(yáng)病。
那么在這一條上面，“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”，和我們開始的那個(gè)太陽(yáng)病的定義，你看，頭痛有，項(xiàng)強(qiáng)這邊沒有提，惡寒呢，它這里提了一個(gè)惡風(fēng)，脈象沒有，那么，我們理解這個(gè)條文，這是太陽(yáng)病，我剛才說(shuō)的4點(diǎn)，這是必須要具備的，那么，它這里提出了一個(gè)頭痛，發(fā)熱，這個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)呢，比太陽(yáng)病的那個(gè)定義呢，頭痛要稍微明顯一點(diǎn)，它已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱了，還有一個(gè)汗出，還有一個(gè)惡風(fēng)，惡風(fēng)和惡寒是并見的，但是惡風(fēng)和惡寒有程度上的區(qū)別，然后還有太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒的區(qū)別，這個(gè)區(qū)別，我們以前提到過(guò)，太陽(yáng)中風(fēng)呢，是一個(gè)有汗，而太陽(yáng)傷寒是沒汗，再一個(gè)鑒別點(diǎn)呢，太陽(yáng)中風(fēng)是脈浮緩，太陽(yáng)傷寒是脈浮緊的，那么，同是太陽(yáng)病，中風(fēng)和傷寒的鑒別點(diǎn)就這么兩點(diǎn)。
我們解釋一下這個(gè)條文，太陽(yáng)病，“發(fā)熱,頭痛，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”， 柯韻伯是這樣解釋的，注解這個(gè)條文，他是這樣說(shuō)的，“此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問(wèn)其為傷寒、中風(fēng)、雜病也。今人鑿分風(fēng)寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。”他說(shuō)的非�？隙�，這條就是桂枝的本證，但是在這個(gè)條文中呢，仲景的筆法是以辨證為主的，合此證，即用此方，不管是傷寒、中風(fēng)、雜病啊，在這兒，提出了一個(gè)雜病的概念，我們說(shuō)，張仲景的傷寒不單單為傷寒而設(shè)的，他對(duì)于雜病，我們?nèi)粘Ｒ姷碾s病，有非常大的指導(dǎo)作用，體現(xiàn)在什么地方，以后隨著條文的講解，更深一步的體會(huì)到，
前人柯韻伯在這里就提出了，不管它是傷寒、中風(fēng)、雜病，只要有這個(gè)證，他就用桂枝湯，柯韻伯又指出，“今人鑿分風(fēng)寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟”，然后他就對(duì)他那個(gè)時(shí)代的醫(yī)家們提出了中肯的批評(píng)，就是不知道辨證，張仲景拿出這么好的一個(gè)桂枝湯，但是人們辨證，不知道怎么用。然后，他又提出，“四證中頭痛是太陽(yáng)本證，頭痛、發(fā)熱，惡風(fēng)與
麻黃證同，”這個(gè)區(qū)別在什么地方呢，就是我們剛才說(shuō)的“本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證�！庇泻钩龅氖枪鹬ψC，我們也管它叫太陽(yáng)中風(fēng)證，那么，汗不出的呢，是一個(gè)太陽(yáng)傷寒證，它就不是桂枝湯證，應(yīng)該是一個(gè)麻黃證。
這是柯韻伯的解釋。尤在涇的解釋是這樣的，“太陽(yáng)受邪，無(wú)論中風(fēng)傷寒，俱有頭痛，俱有發(fā)熱。但傷于寒，則表實(shí)無(wú)汗；傷于風(fēng)，則表疏
自汗。是頭痛發(fā)熱者，傷寒所同。而汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)所獨(dú)也。中風(fēng)必以風(fēng)劑治之，云桂枝湯主之者，見非他藥所得而更者耳�！边@個(gè)話跟我們說(shuō)的意思是一樣的，頭痛發(fā)熱，中風(fēng)傷寒都有，但是區(qū)別點(diǎn)在于什么呢？在于汗出不汗出，太陽(yáng)傷寒沒汗，它是表實(shí)，太陽(yáng)中風(fēng)有汗，因?yàn)樗潜硎璨还�，“中風(fēng)必以風(fēng)劑治之，云桂枝湯主之者” 傷寒呢，就以辛溫劑
麻黃湯制之，這里說(shuō)的非常明白的。
這條有什么可玩的地方呢？我覺得這點(diǎn)是可以玩的，象有的注家還有我們5版教材上面，它是這樣說(shuō)的，我們5版教材比較典型，比較代表性的，“條中不言脈象，以示人太陽(yáng)中風(fēng)證的確診，在于臨床重要表現(xiàn)的組合，不拘于一個(gè)癥狀或脈象”，5版教材，我覺得寫得還是挺不錯(cuò)的，但是，就象上次說(shuō)，也是不可避免的有一些瑕疵的，你象這一條的解釋，雖然話說(shuō)的也比較客觀，“條中不言脈象，以示人太陽(yáng)中風(fēng)證的確診，在于重要臨床表現(xiàn)的組合，不拘于一個(gè)癥狀或脈象”，這句話原則上是對(duì)的，是符合張仲景傷寒論的原意的。張仲景在各經(jīng)病之前，他首先提的是“病、證、脈、并治，這是什么病，太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)病，他的證是什么，然后他的脈象是什么，然后應(yīng)該怎么治。
這幾條病癥呢，既然是這幾條病癥呢，應(yīng)該是缺一不可的。實(shí)際我們把傷寒的條文聯(lián)系起來(lái)的話，每一個(gè)條文當(dāng)中，雖然不言脈象，但也包含脈象在內(nèi)。所以象教材上說(shuō)，似乎這一條是告訴人們，不以某一個(gè)癥狀或脈象，為確診的根據(jù)，那么，這句話說(shuō)的就是有點(diǎn)問(wèn)題了，因?yàn)樘?yáng)病的“頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡寒、脈浮”為必見的證和脈象，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，太陽(yáng)病，你見到太陽(yáng)病這三個(gè)字，一定要包括這四部分，四個(gè)方面的內(nèi)容，頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡寒、脈浮” ，四個(gè)方面的內(nèi)容，我們?cè)谧x條文的時(shí)候呢，就不要拘泥于條文的文字是怎么說(shuō)的，我們應(yīng)該把這些東西都串起來(lái)去看，所以，5版教材，盡管這句話說(shuō)的非常客觀，但是它忽略了一個(gè)非常重要的證和脈象的組合，不是說(shuō)條文里不說(shuō)脈象它就不包含脈象，也不是說(shuō)，我們就可以忽視這個(gè)脈象。
緊接著，在這個(gè)條文之下，5版教材提一個(gè)病案，這個(gè)病案我念一下：“男，50歲，71年8月初診，時(shí)屆尚暑，仍著棉衣棉褲，即云：極畏風(fēng)寒，自汗時(shí)時(shí)，越出汗，越畏風(fēng)，脫去棉衣，即感風(fēng)吹透骨，遍身冷汗，因而，已近盛暑，也不敢脫去棉衣，深以為苦，其人平素納食少，乏力倦怠，尚無(wú)其它癥狀，診為正氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，與桂枝湯5劑，5天后，又來(lái)診，已不畏風(fēng)，能騎自行車來(lái)，已脫去棉衣，改穿夾衣，汗也減少，囑再服3劑，約半月后，又來(lái)診，是時(shí)已著單衣褲，并且說(shuō)，已不畏風(fēng)，也不自汗�！�
這是從中醫(yī)刊1979年的第一期摘下來(lái)的，那么，我們看，教材上說(shuō)，這一條不言脈象，似乎告訴人們，是重一個(gè)重要臨床癥狀組合，而不僅僅是某一癥狀和脈象，那么，緊跟著，在這句話之下，它又搞了一個(gè)病案，這個(gè)病案呢，還真是沒有脈象，我們可以說(shuō)，怎么評(píng)價(jià)這個(gè)病案呢，這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)真實(shí)的病案，因?yàn)樵?9年的時(shí)候，79年的時(shí)候，我還在上學(xué)，還沒有畢業(yè)，在那個(gè)時(shí)候，人們還沒有造假的，那個(gè)時(shí)候，人們還不知道造假。
但是，就這一個(gè)真實(shí)的病案，它和桂枝湯證，是吻合的非常好，現(xiàn)實(shí)生活中，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)這樣的病，會(huì)，肯定會(huì)，時(shí)間這么長(zhǎng)，中國(guó)怎么多人，各種情況都可能出現(xiàn)，出現(xiàn)一個(gè)這樣的病案也不足為奇。但是，這個(gè)病案反映一個(gè)什么問(wèn)題，如果我們不把桂枝湯證玩得非常熟的話，那么我們看這樣一個(gè)病案的話，你非常可能以后的臨床當(dāng)中，碰到一個(gè)少陰證誤診，而用桂枝湯。
為什么這樣說(shuō)，在目前我們這個(gè)生活環(huán)境，我們國(guó)家從49年解放以后，基本上，我們的生活是安定的，雖然有時(shí)候有天災(zāi)，有時(shí)候有人禍，但是，我們的生活基本安定，社會(huì)穩(wěn)定了，人們的生活基本達(dá)到溫飽和小康了，到這個(gè)水平的時(shí)候呢，其實(shí)我們看現(xiàn)代中風(fēng)和傷寒呢真的不是太多了，現(xiàn)在是雜病多，中老年人慢性病多，這雜病當(dāng)中呢，少陰證還是很多見的，我們知道少陰證的脈是微細(xì)的，而桂枝證的脈是浮的，但是他們的癥狀極其相似，少陰證也是一個(gè)畏寒，就象以前我們講的，病發(fā)于陰還是發(fā)于陽(yáng)，有熱的是發(fā)于陽(yáng)，無(wú)熱的是發(fā)于陰，這是一個(gè)廣義的說(shuō)法。我們?cè)谂R床上面，見到畏風(fēng)寒的、自汗的，應(yīng)該是見得比較多，但是你摸摸他的脈搏，他是一個(gè)沉、微、細(xì)，有的是帶的弦象，有的脈很小，但比較硬，我們看這樣的脈象，他也是極度畏風(fēng)寒，穿好多衣服，稍微捂一點(diǎn)，就出汗，衣服稍微脫一點(diǎn)，就把全身都吹透了，這樣的少陰證還真是挺多的。
在這兒說(shuō)一個(gè)我前幾年治的一個(gè)病例，一個(gè)32歲的女士，她是產(chǎn)后受風(fēng)的，她是在年前10月份的時(shí)候，生的小孩，當(dāng)時(shí)受風(fēng)吧，受風(fēng)以后，她也是極度的畏風(fēng)寒，并且時(shí)常出汗，她就診的時(shí)候呢，在陽(yáng)歷的7月，天已經(jīng)熱了，當(dāng)時(shí)她還穿著毛衣毛褲，外面套著防寒服，她自己的形容就是，稍微熱一點(diǎn)，這汗馬上就出，在沒有風(fēng)的屋子呆著，自汗以后呢，只要把防寒服一脫，就覺得風(fēng)鉆到骨頭里面一樣，就好像沒穿衣服，連皮膚都沒有，這風(fēng)一下子鉆到骨頭里，她說(shuō)這還是在屋子呆著。風(fēng)吹以后，她又感覺全身都疼，疼就趕緊穿上，又出汗。
她這個(gè)情況是從年前10月份生小孩的時(shí)候一直到7月份，一直是這種情況，摸摸她的脈呢，就是一個(gè)沉細(xì)，稍緊的脈，這個(gè)就毫無(wú)疑問(wèn)的是一個(gè)少陰證，這是一個(gè)陰寒內(nèi)傷、表虛不固的證，給她用的什么呢，用的是
附子湯、
四逆湯做的加減，加上
黃芪啊、
防風(fēng)啊，給她調(diào)了3個(gè)月，才給她調(diào)好，等到初秋的時(shí)候，有一天，天很暖和，終于穿著裙子到我那里去了，自己感覺很高興，我終于可以穿裙子了，象這個(gè)病例啊，如果沒有脈象上的鑒別，你不摸她沉細(xì)，稍緊的脈象，你不把它辨證為少陰證，你不用附子湯、四逆湯做加減，你用桂枝湯、結(jié)果是可想而知的。
從這個(gè)病案上我們還可以看到什么呢，這個(gè)病案的納少、乏力、倦怠、診為正氣虛弱，應(yīng)該是可以的。但是，單純用桂枝湯，開始用了5劑，然后又用了3劑，一共用了8劑。就能把這個(gè)納少、乏力、倦怠、正氣虛弱也能給糾正了？這個(gè)是值得懷疑的。值得懷疑是另一個(gè)話題，我們就是說(shuō)讀仲景的傷寒論應(yīng)該把前后的條文聯(lián)系起來(lái)讀，貫穿前后。我們?yōu)槭裁窗堰@個(gè)（講座)說(shuō)叫“玩轉(zhuǎn)傷寒”，我們要是單純玩這一個(gè)條文的話，它只有頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)是沒有提到脈象，但是它本身就包含了脈象在內(nèi)，我們?cè)谝院蟮墓ぷ鳟?dāng)中要特別注意，要把張仲景的東西學(xué)好了，學(xué)活了，能把它結(jié)合在一起。哪么這條好玩的地方就是不言脈相，脈相包含其中，這是這個(gè)條文。
我們?cè)僬f(shuō)下一個(gè)，95條：太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，欲救邪風(fēng)者宜桂枝湯。這條呢，還是說(shuō)提要吧，就是再論太陽(yáng)中風(fēng)的病因，病理和治療。因?yàn)樯弦粭l說(shuō)的就是桂枝湯證，太陽(yáng)中風(fēng)證的表現(xiàn)和治療，那么這一條呢就是再說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)的病因病理和治療。
下面我們把這個(gè)解釋一下，我們還是先說(shuō)說(shuō)前人的注解吧。方有執(zhí)說(shuō)：“上條言陽(yáng)浮而陰弱，這條說(shuō)的是營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，衛(wèi)強(qiáng)即陽(yáng)浮營(yíng)弱即陰弱，互相發(fā)明也”。他的意思是說(shuō)衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱和陽(yáng)浮陰弱是互換的詞吧，也就是說(shuō)一個(gè)東西兩種說(shuō)法。這是方有執(zhí)的注解。我們?cè)倏袋S元御解釋這個(gè)邪風(fēng)，“邪風(fēng)者經(jīng)所謂虛邪賊風(fēng)也”。徐大椿又解釋呢“提出邪風(fēng)二字，見桂枝湯為驅(qū)風(fēng)勝藥”。這是三位前人的注解。
這條呢，它是以營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)的病理進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，汗出而病不解，這是因?yàn)殛幦醵鵂I(yíng)血不能內(nèi)守，衛(wèi)強(qiáng)則衛(wèi)氣不能從內(nèi)護(hù)所以汗出。下一句強(qiáng)，所謂強(qiáng)邪風(fēng)在位之強(qiáng)，風(fēng)寒束表衛(wèi)氣浮盛而也抗邪，即陽(yáng)浮者熱自發(fā)。所謂弱正營(yíng)不足之弱也，即衛(wèi)外不固營(yíng)不內(nèi)守，就是陰弱者汗自出的實(shí)際含義。這條當(dāng)中呢，一樣沒涉及到脈相，但我們看到太陽(yáng)中風(fēng)就要想到脈浮，然后提出了一個(gè)欲救邪風(fēng)者宜桂枝湯，那么這還是一個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)證，這條沒有什么特殊的玩法。
再下面，24條：“太陽(yáng)病，先與桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”。這條當(dāng)中提出刺法，并且提出兩個(gè)穴位的名稱，風(fēng)池風(fēng)府，這兩個(gè)穴位大家應(yīng)該比較熟悉吧。風(fēng)府是督脈的經(jīng)穴，后正中線入發(fā)際一寸的地方，有一個(gè)凹陷，挺好找的。再一個(gè)穴位名是風(fēng)池，是足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴，在風(fēng)府穴兩邊，發(fā)際旁開大約有一公寸（具體位置可以查書)。
這條它的提要是太陽(yáng)中風(fēng)證邪氣較重的時(shí)候，當(dāng)針?biāo)幉⒂玫闹畏�。下面我們解釋一下，還是先看前人的解釋，徐大椿這樣注解的：“此非誤治，因風(fēng)邪凝結(jié)于太陽(yáng)之要路，使藥物不能流通，故針刺以通其要路，蓋風(fēng)邪太盛，不僅在衛(wèi)而在經(jīng)，刺之以瀉經(jīng)氣。”這是徐大椿的解釋。我們?cè)倏?**的解釋：“恐誤人為已傳之煩躁，故標(biāo)出以示人，言不解則太陽(yáng)之證俱在，但添易煩，此非傳里之煩，而扔為表未解之煩也�！边@個(gè)條文的意思就是說(shuō)呢，太陽(yáng)中風(fēng)證，用桂枝湯是正治，本應(yīng)該微汗出而解，但是現(xiàn)在它并沒有解，反而增煩悶不舒，好像是已經(jīng)發(fā)生了變證，但是分析太陽(yáng)中風(fēng)的辯證沒有錯(cuò)，用桂枝湯也沒有錯(cuò)，這時(shí)候它太陽(yáng)中風(fēng)的表現(xiàn)還依然存在，但是增加了煩悶一證。太陽(yáng)病的脈證沒有改變，只增煩悶一證，所以就斷為邪扔在太陽(yáng)，沒有傳變。
那么邪沒有傳變，出現(xiàn)這個(gè)煩悶不舒原因是什么？原因是因?yàn)樾皻廨^重，正氣雖得桂枝湯之助，但尚不足以驅(qū)邪外出，正邪相爭(zhēng)較劇，邪郁不解而致煩悶。此時(shí)先刺風(fēng)池風(fēng)府以瀉邪氣，后再服桂枝湯，針?biāo)幉⒂�，增�?qiáng)氣血之力而愈。先講到這里，休息五分鐘。
我們繼續(xù)，桂枝湯癥，有的條文需要多說(shuō)幾句，有的不需要多說(shuō)。四二條：太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。這個(gè)條文很簡(jiǎn)單，就是說(shuō)太陽(yáng)病脈浮弱的應(yīng)當(dāng)用桂枝湯。在這條中，太陽(yáng)病外證未解，外癥指的是什么？外證指的就是表證。象發(fā)熱、惡風(fēng)、惡寒，都是這個(gè)表現(xiàn)。解釋一下，還是先看前人的解釋，方有執(zhí)是這樣說(shuō)的：外癥未解，為頭痛、項(xiàng)僵、惡寒等癥由在也。浮熱，陽(yáng)浮而陰熱，此言太陽(yáng)中風(fēng)，凡未傳變者，仍當(dāng)從表解肌，概言不得下早之意。也就是說(shuō)，太陽(yáng)病，不管它是幾天還是三五天以后，只要脈證未變，則仍在太陽(yáng)，而未傳里，診之脈，必仍浮，因?yàn)楦∶}是表證未解，診之脈必浮，浮則表證未解。
兼弱，因?yàn)槊}浮弱，脈浮而兼弱，弱者陰虛，熱發(fā)。這提到一個(gè)陰弱，陰何以弱，是因?yàn)殛?yáng)盛，陰何以弱，陽(yáng)盛也。陽(yáng)何以盛，是風(fēng)入于衛(wèi)，助衛(wèi)而盛也。這個(gè)陽(yáng)浮陰弱之所以見于脈，是必以汗解而驅(qū)邪出衛(wèi)，則陽(yáng)不盛不浮，陽(yáng)邪既平，則陰亦不弱亦.也就是說(shuō)陽(yáng)邪平了，陰也就不弱了。這條同樣強(qiáng)調(diào)的是太陽(yáng)病外證未解，但這條說(shuō)出了脈象，這個(gè)脈是浮熱的，當(dāng)以汗解宜桂枝湯。
看下一條，第五七條，傷寒發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。提要，指出太陽(yáng)傷寒發(fā)汗后，余邪末盡，仍宜汗法。下面解釋一下。先看前人的解釋，尤在涇是這樣說(shuō)的：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，非舊邪去而新邪復(fù)乘也，乃余邪未盡，復(fù)集為病耳，脈浮數(shù)者，邪氣在表之證故可更發(fā)其汗，以去其邪。但以已汗復(fù)汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法，此仲景隨時(shí)變易之妙也，這是尤在涇的解釋。這個(gè)意思是說(shuō)，太陽(yáng)傷寒以麻黃發(fā)汗以后，如果是脈靜身和，就是表邪已解，病證向愈。但是汗解后半日，半日是大概的數(shù)，不是我們說(shuō)的6個(gè)鐘頭。這個(gè)脈靜身和，病證已經(jīng)趨于向愈，但是過(guò)半天以后，又出現(xiàn)煩懣不舒，這時(shí)脈是浮數(shù)的，這是余邪末盡，雖然用麻黃湯發(fā)汗去邪，但邪大半已去，剩下點(diǎn)殘余沒有去除干凈，我們叫做余邪在表末盡，而余邪在表末盡，就應(yīng)當(dāng)用桂枝湯，再發(fā)其汗。為什么要用桂枝湯，由于前以發(fā)汗（因?yàn)楹畟l(fā)汗，指的桂枝湯是應(yīng)當(dāng)發(fā)汗以后的，前面已經(jīng)發(fā)汗了)，這時(shí)用桂枝湯輕發(fā)其汗，而不用麻黃發(fā)汗峻劑，用桂枝湯輕發(fā)其汗的意思是使汗出邪氣而不傷正，也就是剩余的殘兵敗將不值得用麻黃這個(gè)發(fā)汗峻劑，為什么不值得用麻黃，一是剩余外邪本身就是殘兵敗將了，再一已經(jīng)發(fā)過(guò)汗了，再發(fā)汗過(guò)多過(guò)重的話，汗本身是傷正傷陽(yáng)的。所以在這仲景提出，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
這條有點(diǎn)值得玩的地方，玩的在什么地方？我們看桂枝湯證，涉及到脈的浮數(shù)的，在這條里涉及到。我們看：半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，我們前面講了太陽(yáng)中風(fēng)是脈浮緩的，太陽(yáng)傷寒是脈浮緊的，但是沒有提到脈浮數(shù)。在這個(gè)條文里面講浮數(shù)是寒傷經(jīng)寒以后，余邪在表末盡，而出現(xiàn)的脈的浮數(shù)，但我們?cè)谂R床當(dāng)中，經(jīng)常碰到的是太陽(yáng)中風(fēng)證，它來(lái)的時(shí)候就已經(jīng)是浮數(shù)脈了，我們辨太陽(yáng)中風(fēng)，我們以前講的這幾條，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，這是太陽(yáng)中風(fēng)證，但你摸他的脈，已經(jīng)是浮數(shù)脈了。那么我們?cè)谂龅竭@種情況的時(shí)候，病人過(guò)來(lái)說(shuō)感冒了，你問(wèn)他，頭痛呀、發(fā)熱呀、汗出呀、惡風(fēng)呀，這個(gè)證狀他都有，你摸他的脈，他是浮數(shù)的脈，這個(gè)時(shí)候，桂枝湯能不能用？因?yàn)檫@個(gè)條文是傷寒發(fā)汗以后，半日許復(fù)煩出現(xiàn)的脈浮數(shù)，但是臨床上這人沒有用藥的情況下，來(lái)的時(shí)候是非常典型的太陽(yáng)中風(fēng)證，但是摸脈，脈浮數(shù)的，這時(shí)可不可以用桂枝湯？回答當(dāng)然是可以的。但是以前的注家在這都沒有涉及到我剛才說(shuō)的這個(gè)問(wèn)題。
太陽(yáng)中風(fēng)會(huì)不會(huì)直接出現(xiàn)發(fā)熱？我們說(shuō)，也是可以的。因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)轱L(fēng)性數(shù)，散行而數(shù)變。風(fēng)邪，出入表里莫測(cè)，久占則寒熱由以，（其實(shí)真假抵乎無(wú)常？)，標(biāo)本先后緩急難定。這是風(fēng)邪致病的一個(gè)特點(diǎn)。
四九條：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。
一三四、太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。
太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)是表未解。我們結(jié)合49條和134條，在看57條，脈浮數(shù)者，就是一個(gè)表未解，那么解表用什么？還是用桂枝湯。所以這條值得玩味的地方，我們?cè)诠ぷ髦�，因�(yàn)閬?lái)就診的人，有的人是剛剛一中風(fēng)，剛覺得不舒服就來(lái)了，有的是上學(xué)上班呀，不能當(dāng)時(shí)就診，可能是中風(fēng)半天或一天才去就診的，在那時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱了，數(shù)則為熱嗎，他的脈象是個(gè)浮數(shù)的脈，這時(shí)我們能不能用桂枝湯？當(dāng)然是可以用的，因?yàn)樗褪且粋�(gè)太陽(yáng)中風(fēng)證，出現(xiàn)一個(gè)脈的浮數(shù)的時(shí)候，當(dāng)然是可以用桂枝湯的，這是57條它值得玩的地方。
說(shuō)到這，我們?cè)谡f(shuō)點(diǎn)別的東西。在以前中醫(yī)著作當(dāng)中，提到發(fā)熱，這個(gè)發(fā)熱，從西醫(yī)進(jìn)入我國(guó)以后呢，它有個(gè)體溫，現(xiàn)在體溫表幾乎家家必備，那么中醫(yī)提到的發(fā)熱惡寒和體溫之間的關(guān)系是什么？它應(yīng)該是有這么幾種關(guān)系：第一個(gè)關(guān)系，是體溫增高感覺發(fā)熱，這種情況是太陽(yáng)中風(fēng)證時(shí)可以見到，但是比較典型的是陽(yáng)明病的時(shí)候，感覺到很熱，一試表，體溫上去了，這是感覺熱，體溫同時(shí)也是升高的。第二種關(guān)系，是感覺熱，但體溫不高。這在外感病和內(nèi)傷雜病當(dāng)中都可以見到，這種情況在內(nèi)傷雜病當(dāng)中見的比較多。比如說(shuō)，腎陰不足，
腎陰虛的那種煩熱，還有更年期的燥熱，感覺熱，但試體溫是不高，但是在外感病當(dāng)中也可以見到。第三種情況，極度惡寒，體溫可以高也可以不高。外感病當(dāng)中，一般的時(shí)候惡寒都伴有體溫的升高，不管高多少，比如37度1，37度3，這樣他也感覺惡寒，這是一般時(shí)候惡寒，都伴有體溫的升高。但是極度惡寒的時(shí)候，體溫可以高也可以不高，這個(gè)見于比如太陽(yáng)傷寒證，就是麻黃證的時(shí)候，有的惡寒很重，甚至有的打起哆嗦來(lái)了，那時(shí)你給他試體溫，他到39度或40度。象麻黃證，往往惡寒越重，體溫越高。
麻黃證的時(shí)候有的惡寒很重，甚至有的都打起哆嗦來(lái)了，在那個(gè)時(shí)侯那，你給他試表，他可能體溫就很高，到39度，39度多，到40度，象麻黃證往往他的惡寒越重體溫增的越高，這是麻黃癥。但是，像這個(gè)少陰的寒化證，實(shí)際上也感覺惡寒,有的惡寒也比較重，但這個(gè)時(shí)侯你給他試表體溫是不高的。還有這個(gè)少陰熱化證這個(gè)豬苓湯證、黃連阿膠湯證雖然也感覺到惡寒但是體溫也是不高的，所以我們就不能拿體溫表試這個(gè)體溫去和我們中醫(yī)發(fā)熱去直接的去做對(duì)應(yīng)的，就說(shuō)這個(gè)的問(wèn)題，不能說(shuō)一試表這人38度他是發(fā)燒的，但是這個(gè)發(fā)燒是不是就是我們中醫(yī)說(shuō)的這個(gè)熱，這是不一定的，我們剛才說(shuō)的這三種情況其實(shí)就是為了說(shuō)明體溫升高不一定代表中醫(yī)的發(fā)熱。
四四、太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。
這條的提要是太陽(yáng)病宜汗忌下的原則，太陽(yáng)病適宜發(fā)汗，忌下。就是太陽(yáng)病外證未解，病在表，當(dāng)以汗解，不可下也，病在里，并且已經(jīng)成實(shí)的時(shí)候這才當(dāng)攻下那，就是陽(yáng)明府實(shí)證的時(shí)候才采用攻下的辦法，現(xiàn)在外證未解適宜桂枝湯，以汗解，禁用攻下之法，如果誤用攻下之法會(huì)引起邪氣內(nèi)陷，引起變證，所以告誡下之為逆。這是一個(gè)原則的說(shuō)法。那么下之會(huì)引起什么，以后的條文會(huì)講到，比如說(shuō)如果下太早了，引起結(jié)胸證，太陽(yáng)傷寒誤下以后引起痞證，以后條文上都有詳細(xì)的說(shuō)法。我們現(xiàn)在原則性的提法就是“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯�！本椭捞�(yáng)病宜汗忌下為其原則。
四五、太陽(yáng)病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂技湯。
這條它的提要是太陽(yáng)病經(jīng)過(guò)汗、下以后，未成變證，病仍在表，當(dāng)解表。張璐這樣說(shuō)“雖已下，而脈仍浮，表證未變者，當(dāng)急解其外也�！毙齑蟠徽f(shuō)：“脈浮而下，此為誤下，下後乃浮，則邪不因誤下而陷入，仍在太陽(yáng)，不得因已汗下而不復(fù)用桂枝也�！痹谖覀兣R床當(dāng)中往往辨證困難的時(shí)候也就是它的癥狀，尤其是他自己表述不清的時(shí)候，我們非常重要的一個(gè)手段就是脈象，看看他是不是浮脈，如果是浮脈就是病仍在表，張仲景條文的原文說(shuō)的已經(jīng)很清楚了，太陽(yáng)病不管是經(jīng)過(guò)發(fā)汗也好，下也好，脈浮，而病不愈，這時(shí)候知道病仍在表，解外則已，用桂枝湯，四四條和四五條這兩條都說(shuō)的是太陽(yáng)病下之為逆，我們知道太陽(yáng)病當(dāng)用辛溫解表法，若用汗法后病證不解，當(dāng)綜合脈證分析，辨明原因，辨明病癥不愈的原因是什么 是病仍在表還是已經(jīng)發(fā)生傳變了，所謂發(fā)生傳變的，證一辨脈一辨，這是我們以前講的辨?zhèn)髋c不傳，如果說(shuō)是沒發(fā)生傳變，那么病仍在表，既然在表者，汗法為正治，那么為什么汗法以后他還不愈，就是四五條說(shuō)的“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解”既然是在表的，用汗法是正治，那么用汗法他為什么不愈，這時(shí)候你要分辨他是不是病重藥輕的，象二四條說(shuō)的是“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”象這一條肯定指的就是病重藥輕，邪氣盛，要刺風(fēng)池風(fēng)府，泄在經(jīng)之氣，然后服桂枝湯。我們要分析一下是不是病重藥清？是不是汗不得法？
上周四我們說(shuō)桂枝湯一個(gè)重要的玩法就玩在具體應(yīng)用上面，為什么這樣說(shuō)，桂枝湯證你辨證無(wú)誤，桂枝湯方子你開的也沒有問(wèn)題，但是喝下去以后病不解，可能是你的汗不得法，就是沒有遵循使用桂枝湯應(yīng)當(dāng)遵循的那些東西，那么你要分析是汗不得法的話，你就規(guī)規(guī)矩矩的遵循桂枝湯的使用方法使用，適當(dāng)?shù)娜ズ轨钚�，以示？？。張仲景在這提到的這個(gè)“太陽(yáng)病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，”人們?yōu)槭裁闯霈F(xiàn)這種情況，先發(fā)汗，病沒好，那么他怎么想起來(lái)用下法，他為什么要用下法，在這個(gè)條文中指出的這個(gè)下法是下之為逆的，這個(gè)醫(yī)生他依據(jù)什么采用的下法，也就是這個(gè)條文值得玩味的地方，我們要辨它傳與不傳，如果沒傳，病仍在表，那么你要分析是不是病重藥輕，第二個(gè)是不是汗不得法，那么在這個(gè)時(shí)候你判定傳與不傳是非常重要的，這里就是他分析錯(cuò)了，他以為已經(jīng)傳里化熱了，已經(jīng)成為陽(yáng)明腑實(shí)證了，所以他才用下法，所以在這那就需要我們仔細(xì)的分辨，做出正確的判斷，方有執(zhí)注解這條時(shí)，這段是反復(fù)叮囑之意，就是太陽(yáng)病不管它是誤汗或者誤下，表證不解，表脈猶現(xiàn)者，仍需治表此為定規(guī)不易之法，汗而病不解，太陽(yáng)之證即在可解，下而脈仍浮，結(jié)胸、下痢諸變證未見可治也，自其人必？？強(qiáng)盛，故一再汗而再誤下，而本病本脈無(wú)毫發(fā)之變也，則唯有依從前之法，服桂枝湯，復(fù)以解表祛邪，此外無(wú)定法。這是方有執(zhí)在注解這段時(shí)說(shuō)的話，這是反復(fù)叮囑的太陽(yáng)病表證猶在，表脈猶在，仍需治表，我們?cè)谶@條當(dāng)中理解，張仲景既然寫出這樣的東西，以張仲景功力的高深他肯定是他見過(guò)后者是他自己曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)不少的誤治，所以他在這以太陽(yáng)汗不解而下之這個(gè)例子，我們應(yīng)當(dāng)理解成這是一個(gè)舉一反三，包含其他誤治法的。他只不過(guò)舉出一個(gè)誤下，在這個(gè)時(shí)侯辨?zhèn)髋c不傳是非常重要的，辨證這是首要的東西，我們以前在說(shuō)其他問(wèn)題時(shí)候說(shuō)過(guò)，西醫(yī)他的優(yōu)勢(shì)是什么，是對(duì)病診斷的清楚，根據(jù)清楚的診斷他才能做出相應(yīng)的治療，那么我們中醫(yī)那，首先你辨證要辨得清楚，也就是，我們做醫(yī)生的你要不知道人家是什么病你給人瞎治什么呀，我們中醫(yī)可以不把他叫做病把它叫做辨證，那么你辨證都辨不清楚，你給他用這個(gè)用那個(gè)，用什么你的依據(jù)是什么？辨證是第一步，辨證認(rèn)證也可以把它叫辨病這是第一步的東西，只有你把證辨清楚了，你知道人家得的是什么病，你才可能做正確的治療，我們以前說(shuō)過(guò)，目前中醫(yī)的現(xiàn)狀那就是搞這個(gè)中西醫(yī)結(jié)合以后，我們中醫(yī)自己不會(huì)辨證，雖然提還是這個(gè)提法，我們把中醫(yī)這個(gè)診斷的手段都給拋棄了，像這個(gè)色診那脈診那，這東西現(xiàn)在基本上都拋棄了，會(huì)色診的人沒有幾個(gè)，會(huì)脈診的人也沒有幾個(gè)，大部分走的都是西醫(yī)搞出一個(gè)什么病我們中醫(yī)搞幾個(gè)分型，然后去套公式的去用藥，這個(gè)起碼不是古代的中醫(yī)吧。
從四十四和四十五這兩條當(dāng)中，他的總的原則是什么，就是未傳入他經(jīng)之里還是治太陽(yáng)之表，如果已犯本已兼表里，那么表證還在又已出現(xiàn)里證了那么表證也是需要治的，你再比如還沒有成為結(jié)胸證那么已治表從表發(fā)躍而出，如果已經(jīng)成了結(jié)胸證或者已入下焦，或者已成 血證，或者已傳入陽(yáng)明化熱或者轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，或者誤下以后做這個(gè)熱痢，出現(xiàn)這些個(gè)。如果是表證表脈還在，那么也應(yīng)當(dāng)是表里兼顧的，像這個(gè)我們?cè)谝院笏v的條文當(dāng)中對(duì)這個(gè)講的是明明白白的，但是就從這兩條當(dāng)中我們切切實(shí)實(shí)的要體會(huì)到仔細(xì)辨證而求真。
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