編者按：《傷寒雜病論》以六經(jīng)論傷寒,以臟腑論雜病,確立了辨證論治的診療體系，堪稱萬(wàn)世方祖。但歷代醫(yī)家一直在探討該書所闡發(fā)的理論；特別是圍繞其防治急性溫?zé)岵〉牟∫�、辨證、治療思想和選方用藥等問(wèn)題的爭(zhēng)論十分激烈。本文從漢代瘟疫與自然疫源性傳染病立克次體病特點(diǎn)相符、《傷寒雜病論》中傷寒病特征符合立克次體病等方面論述了：漢代流行的傷寒可能就是立克次體��；而《傷寒論》是論述立克次體病的病理特征及臨床治療，《金匱要略》是介紹并發(fā)癥和后遺癥的治療。
《傷寒雜病論》是防治瘟疫的總結(jié)
東漢末年戰(zhàn)亂不斷，學(xué)術(shù)交流不便，難以總結(jié)全部外感疾病的理論。而且，《傷寒雜病論》的作者只有對(duì)某一疾病進(jìn)行長(zhǎng)期大量的病例觀察，才能有如此具體的經(jīng)驗(yàn)。也只有當(dāng)這些病例是同一病種時(shí)，不同患者才具有典型的相似癥狀和帶規(guī)律性的病程，進(jìn)而總結(jié)出一套治療方案。
《素問(wèn)·熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也�！薄峨y經(jīng)》曰：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不相同�！眰袕V義與狹義之分，但《傷寒雜病論》中說(shuō)：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)元以來(lái)，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。”如此高死亡率的傷寒顯系傳染病。
傳染病，古稱癘、疫、溫病，《釋名·釋天》云：“癘，歷也，病氣流行，中人如磨歷傷物也�！薄蹲髠鳌份d哀公元年“天有災(zāi)癘”，《詩(shī)經(jīng)》載周幽王(公元前781年～公元前771年)時(shí)“天方薦瘥，喪亂弘多”，“曼天疾威，天篤降喪；瘼我饑饉，民卒流亡”。疫，《字林》：“病流行也。”疫從疒從役，役乃兵役、勞役，《周禮·地官》：“以起軍旅，以做田役”，故疫又稱役人病。《左傳》載僖公十六年，齊國(guó)征民夫筑鄫城時(shí)，發(fā)生了“役人病”，杜注：“役人遇癘氣”。
《墨子·兼愛(ài)》：“今歲有癘疫，萬(wàn)民多有勤苦凍餓，轉(zhuǎn)死溝壑中者，既已眾矣�！惫糯駥W(xué)盛行，又將癘與鬼神聯(lián)系，《左傳》云：“癘，惡鬼也”；《釋名》曰：“疫，役也，言有鬼行役也�！睖�，古作溫，從“氵”從“囚”從“皿”，指發(fā)生于囚犯的流行性熱病，故有“牢溫、獄疫”之說(shuō)。后改“囚”為“日”成“昷”，改“氵”為“疒”成“瘟”。溫，又作“殟”，《說(shuō)文》：“殟，暴無(wú)知也”，指猝然失去知覺(jué)，即昏迷；徐鍇《系傳》云：“殟，屈頭而死之也”。故溫病是以發(fā)熱、昏迷為主癥的疾病。
因瘟疫多發(fā)生于下層民眾及囚犯，為貴族不喜，故改雅號(hào)為“傷寒”，《肘后救卒方》云：“傷寒、時(shí)行、瘟疫，三名同一種耳，而源本小異……診候相似，又貴勝雅言，總名傷寒。世俗因號(hào)為時(shí)行，道術(shù)符刻言五溫，亦復(fù)殊大歸終止，是共途也�！薄缎∑贩健吩唬骸霸苽�，是雅士之辭；云天行、瘟疫，是由田舍間號(hào)耳�！�
理論的產(chǎn)生離不開(kāi)特定的時(shí)代背景。據(jù)《后漢書》等記載，東漢末年（公元119年～219年)至少發(fā)生了10次以上大規(guī)模的瘟疫流行，其中建安年間至少4次：建安前期(公元196年～205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年)，瘟疫造成了人口大量死亡。
面對(duì)這種局面，人們或“降志屈節(jié)，欽望巫�！�，或“持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措”，結(jié)果死亡無(wú)數(shù)。這就迫使醫(yī)家重新思考疫病的病因病機(jī)，尋找有效的治療方法。《傷寒雜病論》就是感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，勤求古訓(xùn)，博采眾方，把寒冷氣候背景下的“卒然遭邪風(fēng)之氣”所致的，初起表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫稱為“傷寒”。
《素問(wèn)·熱論》指出:“傷寒一日，巨陽(yáng)受之……三陰三陽(yáng)，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣。其不兩感于寒者，七日巨陽(yáng)病衰，頭痛少愈……十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣”�！秱撾s病論》秉承此說(shuō)，以太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陰病、厥陰病、少陰病概括傷寒的病理變化，詳述治療后或失治、誤治后的病情變化，以臨床所見(jiàn)驗(yàn)證《素問(wèn)·熱論》。
同時(shí)，東漢末年戰(zhàn)爭(zhēng)不斷，交通不便，相互之間難以進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，而且科技落后，認(rèn)識(shí)難以深入，也不足以為全部外感疾病的理論總結(jié)做好準(zhǔn)備。因此，《傷寒雜病論》是作者防治瘟疫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，只有對(duì)某一疾病進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)期大量的病例觀察，才能有如此具體經(jīng)驗(yàn)。也只有當(dāng)這些病例是同一病種時(shí)，不同患者才具有典型的相似癥狀和帶規(guī)律性的病程，才可能總結(jié)出一套切合臨床的治療方案。
誠(chéng)然，同種疫病因患者體質(zhì)差異、感邪程度和宿疾及治療的當(dāng)否等影響，對(duì)于不同患者而言，臨床表現(xiàn)必然會(huì)存在一定的差異，尤其是并發(fā)癥和后遺癥明顯不同，自然不可能完全用太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、厥陰、少陰概括，正因?yàn)檫@樣，《傷寒雜病論》的條文缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬓�。《傷寒論》、《金匱要略》原本集合在一起，顯然是圍繞傷寒展開(kāi)的，所言的雜病當(dāng)是傷寒的并發(fā)癥或后遺癥，有些內(nèi)容屬于鑒別診斷。
漢代瘟疫與立克次體病相符
關(guān)于蜱、虱、蚤、螨（古稱射工)等為病，在古代文獻(xiàn)中有非常詳細(xì)的記載。這些認(rèn)識(shí)當(dāng)是通過(guò)大量病例觀察獲得的，提示漢末西晉時(shí)發(fā)生過(guò)射工病、溪溫的流行。而現(xiàn)代絕大多數(shù)人認(rèn)為射工病、溪溫是立克次體病的斑疹傷寒。
從史料記載和醫(yī)學(xué)比較出發(fā)，漢代的瘟疫可能是立克次體病。立克次體病的傳染源主要是小哺乳動(dòng)物（嚙齒類)和家畜，傳播媒介主要是節(jié)肢動(dòng)物，如蜱、虱、蚤、螨等。
《后漢書》載：“獻(xiàn)帝初平四年(193年)六月，寒風(fēng)如冬時(shí)”。漢末，戰(zhàn)爭(zhēng)和自然災(zāi)害不斷，氣候異常寒冷，衛(wèi)生條件差，軍人和民眾長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)而難以洗浴及更換衣服，極易生長(zhǎng)虱，所謂“甲胄生蟣虱”、“窮長(zhǎng)虱子”。虱大量生長(zhǎng)導(dǎo)致漢代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》稱瘟疫流行時(shí)，“鎧甲生蟣虱，萬(wàn)姓以死亡�！�
漢晉時(shí)曾流行沙虱病�！稄V志》云：“沙虱色赤，大不過(guò)蟣”，“此蟲在水中，入人皮中，殺人。”葛洪《肘后方》云：“山水間多有沙虱，甚細(xì)略不可見(jiàn)，人入水浴及以水澡浴，此蟲在水中，著人身，及陰天雨行草中亦著人，便鉆入皮里……初得之皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺。三日之后，令百節(jié)強(qiáng)，疼痛寒熱，赤上發(fā)瘡。此蟲漸入至骨，則殺人�！备鸷椤侗阕印吩唬骸吧呈�，水陸皆有，其新雨后及晨暮前，跋涉必著人，唯烈日草燥時(shí)，差希耳。其大如毛發(fā)之端，初著人，便入其皮里，其所在如芒刺之狀，小犯大痛……蟲鉆至骨，便周行走入身，其與射工相似，皆煞人。人行有此蟲之地，每還所住，輒以火炙燎令遍身，則此蟲墮地也。” 顯然，這是通過(guò)大量的病例觀察獲得的，說(shuō)明在葛洪之前的漢末發(fā)生過(guò)沙虱病的流行�，F(xiàn)代考證，沙虱病即立克次體病的恙蟲病。
此外，關(guān)于蜱、螨（古代所言的射工)等為病，在古代文獻(xiàn)中有非常詳細(xì)的記載。這些認(rèn)識(shí)當(dāng)是通過(guò)大量病例觀察獲得的，提示漢末西晉時(shí)發(fā)生過(guò)射工病、溪溫的流行。現(xiàn)代絕大多數(shù)人認(rèn)為射工病、溪溫是立克次體病的斑疹傷寒。
立克次體病的宿主主要是鼠、羊、犬、貓、鼬、猴、馬、鳥等�！稘h書·西域傳》記載，西域及北方的匈奴、羌人國(guó)，“民隨畜牧逐水草，有驢馬，多橐駝�！蔽鳚h時(shí)，漢武帝對(duì)匈奴發(fā)動(dòng)軍事進(jìn)攻，“匈奴聞漢軍來(lái)，使巫埋羊牛，于漢軍所出諸道及水源上，以詛漢軍”。漢軍接觸牛羊尸體或飲用牛羊尸體污染的水后發(fā)生了瘟疫。
《資治通鑒》載，東漢桓帝延熹五年三月，伐羌時(shí)，“軍中大疫，死者十之三四”。戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利，使?jié)h人獲得了包括人、牛、羊在內(nèi)的大量戰(zhàn)利品，隨著這些宿主被帶回中原，為立克次體病在中原地區(qū)的傳播提供了條件。東漢末年，氣候急劇變化，異常寒冷，終于導(dǎo)致立克次體病大規(guī)模流行。有資料表明，匈奴各個(gè)部落曾多次發(fā)生瘟疫。后來(lái)，在漢王朝的打擊下，匈奴人勢(shì)力衰落，被迫向西遷徙，疫病也隨之向西蔓延，貫穿了整個(gè)亞歐大陸，公元2世紀(jì)后的中亞、南亞、阿拉伯半島、北非以及整個(gè)歐洲多次發(fā)生這種瘟疫。
傷寒特征符合立克次體病
患者感立克次體病邪后因正氣的強(qiáng)弱、體質(zhì)的寒熱、邪氣的輕重和宿疾等影響而出現(xiàn)不傳、或傳經(jīng)（順經(jīng)傳、隔經(jīng)傳、表里傳)、或直中、或合病并病、壞病等不同；故用藏腑經(jīng)絡(luò)病變概括則有太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中濕、少陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)痙病及中暍、合病之別。
立克次體病一年四季均可發(fā)生，少數(shù)有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、惡心；絕大多數(shù)起病急劇，表現(xiàn)為急驟發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、背痛。此即《傷寒雜病論》的“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘”。
立克次體病有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱、戰(zhàn)壕熱等不同類型，臨床表現(xiàn)有一定差異�；颊吒行昂笠蛘龤獾膹�(qiáng)弱、體質(zhì)的寒熱、邪氣的輕重和宿疾等影響而出現(xiàn)不傳、或傳經(jīng)（順經(jīng)傳、隔經(jīng)傳、表里傳)、或直中、或合病并病、壞病等不同，故用藏腑經(jīng)絡(luò)病變概括則有太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中濕、少陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)痙病及中暍、合病之別：
“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒�！薄疤�(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)�！薄疤�(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫�！薄瓣�(yáng)明中風(fēng)，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊�！薄吧訇�(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚�！薄疤�(yáng)中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲”；“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿”；“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬”；“三陽(yáng)合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿”；“三陽(yáng)合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”。
發(fā)熱是立克次體病的特征表現(xiàn)，體溫于發(fā)病后第2～4日達(dá)到高峰，可達(dá)39℃～40℃以上，表現(xiàn)為不惡寒而惡熱、高熱、煩渴、大汗、脈洪大或數(shù)，此即傷寒陽(yáng)明病�！端貑�(wèn)》云：傷寒“二日陽(yáng)明受之”�！秱s病論》曰：“陽(yáng)明病外證……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也�！�
立克次體病有明顯的全身毒血癥狀，如寒戰(zhàn)、持續(xù)劇烈頭痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃納減少、眼結(jié)膜及臉部充血，這些亦是傷寒的常見(jiàn)癥狀。《素問(wèn)》云：傷寒“二日陽(yáng)明受之……其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱而鼻干，不得臥�！薄秱s病論》曰：“太陽(yáng)病……四肢微急，難以屈伸者”；“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也”；“陽(yáng)明病，不能食”；傷寒“若太陽(yáng)病證不罷者……設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表”；“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。”“陽(yáng)明病，面合色赤”。
氣管炎、肺炎是立克次體病常見(jiàn)的并發(fā)癥，合并感染者可成為重癥肺炎，可有慢性支氣管炎、肺炎后遺癥，并可遷延成肺纖維化、肺氣腫，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸急促、咳血等。《傷寒雜病論》不僅認(rèn)為傷寒“發(fā)熱而咳”，“咳有微喘”，“喘而胸滿”；而且認(rèn)識(shí)到“熱在上焦者，因咳為肺痿……若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰……風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒�！薄吧蠚�，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治”；“上氣，喘而躁者，屬肺脹”。
《諸病源候論》指出：“傷寒……瘥后而猶嗽者，是邪氣猶停在肺未盡也。寒之傷人，先客皮毛。皮毛肺之候，肺主氣，寒搏肺氣，入五臟六腑，故表里俱熱。熱退之后，肺尚未和，邪猶未盡，邪隨氣入肺，與肺氣相搏，故傷寒后猶病嗽也�！�
立克次體病常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、煩躁等，持續(xù)高熱的情形下，常出現(xiàn)譫妄、神志遲鈍，甚至出現(xiàn)昏迷、腦膜刺激征等�！秱s病論》認(rèn)為傷寒可不得眠、煩躁、譫語(yǔ)、發(fā)狂、喜忘、獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、發(fā)則不識(shí)人，如云：“太陽(yáng)病六七日……其人發(fā)狂”；“陽(yáng)明病……胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)”；“陽(yáng)明病……若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)”；“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血”。
立克次體病，尤其是斑疹傷寒還可導(dǎo)致腦缺血，表現(xiàn)為肢體麻木、肢體癱瘓、言語(yǔ)不利等，此即中風(fēng)。《傷寒雜病論》不僅有傷寒太陽(yáng)中風(fēng)之說(shuō)，而且明確指出：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐誕�！�
立克次體病常損害消化系統(tǒng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘、胃脘痛、腹痛、黃疸、脾腫大、肝腫大，并發(fā)胃腸道出血、肝炎、腹膜炎。傷寒傳至陽(yáng)明、太陰、少陰階段常見(jiàn)心下滿、嘔、噦、口不欲食、腹?jié)M、大便硬、心下痞、下利等�！秱s病論》云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬”；“傷寒六七日……心下痛，按之石硬者”；“太陰當(dāng)發(fā)身黃”；“傷寒瘀熱在里，身必黃”；“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，身目為黃”；“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下”；心下即劍突下，脅下、劍突下的臟器是胃、肝、脾，按之硬和脅下痞硬是肝脾腫大的表現(xiàn)，黃疸是肝損害的表現(xiàn)。肝損害久治不愈則肝硬化，此即中醫(yī)積聚，《傷寒雜病論》論述了積聚、吐血、下血、嘔吐等的治療。
立克次體病可損害心血管，導(dǎo)致心律失常、休克，并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、心力衰竭、心肌梗死。出現(xiàn)休克后由發(fā)熱、躁動(dòng)轉(zhuǎn)為畏寒、倦怠。休克、心力衰竭屬中醫(yī)厥逆，感染性休克是熱厥，心力衰竭性休克屬少陰寒厥。《傷寒雜病論》認(rèn)為“傷寒六七日，脈微、手足厥冷、煩躁，灸厥陰。厥不還者，死”；“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐，藏?zé)o結(jié)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜”�！皞欢罩了奈迦肇收�，必發(fā)熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微�！薄皞�，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥；不厥者自愈。”“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥�！薄皞}滑而厥者，里有熱�！毙募⊙住⑿膬�(nèi)膜炎以心悸、胸悶胸痛心痛、短氣為主要表現(xiàn)，此即《傷寒雜病論》的胸痹心痛短氣病。
立克次體病，尤其是斑疹傷寒、恙蟲病主要是虱、蜱、螨、恙蟲等叮咬后發(fā)病，被叮咬處可出現(xiàn)皮疹、瘙癢，可并發(fā)感染，發(fā)生瘡瘍，產(chǎn)生焦痂、潰瘍，此即《傷寒雜病論》所言的瘡瘍。斑疹是斑疹傷寒、恙蟲病的重要臨床體征，常在發(fā)病后的第5～6日出現(xiàn)，持續(xù)5～7日。皮疹以胸、背、腹部為主，向四肢發(fā)展，此即《傷寒雜病論》的浸yin。皮疹可損害會(huì)陰、外生殖器、肛門、口腔，此即狐惑病�！秱s病論》云：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于明為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝（一作嘎)”�！吨T病源候論》云：“狐惑二病者，是喉、陰之為病也。初得狀如傷寒，或因傷寒而變成斯病�！�
斑疹期可出現(xiàn)神志遲鈍、譫妄、兩手抓空、大小便失禁、腹瀉、咽喉疼痛、吞咽困難等癥狀，此即傷寒陰陽(yáng)毒病�！秱s病論》云：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛；五日可治，七日不可治�！薄吨夂蠓健吩唬骸皞欢毡愠申�(yáng)毒……身重腰背痛，煩悶不已，狂言或走，或見(jiàn)鬼神，或吐血下利，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，至七日不可治也……傷寒初病一二日便結(jié)成陰毒……身重背強(qiáng)，腹中絞痛，心下堅(jiān)強(qiáng)，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，脈沉細(xì)緊數(shù)……五六日可治，至七日不可治”。
綜觀立克次體病的發(fā)生發(fā)展與《傷寒雜病論》所述極為相似，因此，可以認(rèn)為漢代流行的傷寒可能是立克次體病�！秱摗肥钦撌隽⒖舜误w病的病理特征及臨床治療，《金匱要略》主要是介紹并發(fā)癥和后遺癥的治療。
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