吉林省中醫(yī)中藥研究院教授 蘇瑞君 蔡鴻彥
患者，殷X，女，62歲，干部，1994年12月18日就診。
該患自覺腰酸乏力已5年之久，每逢感冒勞累和受寒涼后，腰痛反復發(fā)作，并且日益加重。近1個月來出現(xiàn)嘔吐惡心、不思飲食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮腫尿少，尤其是夜間尿頻、尿少，每日尿量僅300ml左右。伴心悸氣短、頭暈?zāi)垦�、手足心熱、口干不欲飲、雙目干澀、皮膚瘙癢、大便干結(jié)。遂求中醫(yī)診治。診見形體中等、營養(yǎng)欠佳、眼瞼浮腫、面色觥白虛浮、精神疲憊、肌膚欠潤、唇甲蒼白、下肢浮腫、嘔吐頻作，舌質(zhì)淡、少苔，雙脈沉細數(shù)。中醫(yī)診斷：①關(guān)格、脾腎陽虛證，濁邪侵犯中焦；②虛勞，氣血兩虛證。擬以健脾益腎、止嘔降濁之法治療。處方組成：黃芪25g，黨參20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g，白芍15g，藿香15g，竹茹10g，澤瀉15g，甘草10g。水煎服，每日1劑。藥進7劑，惡心嘔吐減輕，仍然尿少、大便于結(jié)，繼續(xù)內(nèi)服中藥，前方加白茅根20g。同時給予中藥水煎劑高位保留灌腸。處方：大黃25g，牡蠣20g，當歸20g，槐花20g，附子10g。每日1劑，水煎外用灌腸，保留時間越長越好。以此法治療1周后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，嘔吐消失，浮腫明顯減輕，尿量增加，舌脈無明顯變化。調(diào)整中藥處方：黃芪25g，黨參20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，當歸15g，佩蘭15g，藿香15g，肉蓯蓉15g，澤瀉15g，甘草15g。水煎服，早晚各服1次，每日l劑。繼續(xù)前方保留灌腸。以此法堅持治療1個月，諸癥基本消除，惡心、嘔吐消失，浮腫消退，精神和體力狀態(tài)均有所改善，食欲漸增。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，雙脈沉細。精神狀態(tài)恢復，并能操持家務(wù)。隨訪1年，未再復發(fā)。
【學生甲】何謂關(guān)格?診斷此病為關(guān)格的根據(jù)是什么?
【老師】摴財是關(guān)閉，小便不通名曰關(guān)； “格”是格拒，嘔吐不止名曰格。所謂關(guān)格就是小便不通與嘔吐不止并見的病證。正如張仲景在《傷寒論·平脈法第二》中說，“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。因此關(guān)格一病是指上吐下閉之證，以尿少、尿閉、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，屬危重病證，多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。此病診斷為關(guān)格并不難，從臨床表現(xiàn)上看，除具有嘔吐頻作、尿少兩大主證外，還有脾腎陽虛和陰血虛衰等證侯。惡心嘔吐、不思飲食、腰部酸痛、形寒肢冷均為脾腎陽虛證侯。頭暈?zāi)垦�、口干不欲飲、肌膚欠潤、唇甲蒼白、舌少苔、脈細數(shù)均為陰血虛衰證侯。因此，此病除診斷“關(guān)格”外，還可以診斷為“虛勞”。
【學生乙】關(guān)格病的主要病因、病機是什么?
【老師】本病的病機，關(guān)鍵在于脾腎同病。病人年邁體虛，由于脾陽虧損，腎氣衰憊，氣化失權(quán)，水不化精，生化無源，三焦之氣閉塞，決瀆無權(quán)，上下升降出入不利，故小便失司而為尿閉；脾失運化，不能升清降濁，失其“為胃行其津液”的功能，邪濁犯胃，胃失和降，故嘔吐頻作、不思飲食，此乃關(guān)格濁邪侵犯中焦之病證。引起脾腎陽虛的原因很多，最常見的有風邪外襲，肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，溢于肌膚，水腫日久不愈，水濕浸漬損傷脾陽造成脾陽虛；或因久居濕地，涉水冒雨，水濕內(nèi)侵，濕留中集，使脾運失職，濕困脾陽，日久不愈，致使脾陽虧虛；或因飲食不節(jié)，饑飽失調(diào)，脾氣受傷，運化失司，濕濁內(nèi)生，濕困中焦傷及脾陽，致使脾陽虛衰；或因勞倦過度，生育過多，腎氣內(nèi)傷，腎主水液排泄，脾主運化水濕，如脾腎陽虛，水液運化與排泄功能減弱，則水濕泛濫，溢于肌膚，形成水腫，尿少，重者小便不通，而致關(guān)格。由于脾陽不振不能腐熱水谷，使氣血來源不足，氣不足則周身乏力；血不足則面色無華，唇甲蒼白，肌膚甲錯，舌質(zhì)淡，脈沉細，此乃陰血虧虛之病證。
【學生丙】該病人除診斷關(guān)格外，為什么還要診斷虛勞?基本病機是什么?
【老師】虛勞是以臟腑元氣虧損、精血不足為主要病理過程的一類慢性虛衰性病證的總稱。該病人具有五臟陰陽氣血皆虛的證侯，根據(jù)“中醫(yī)虛證辨證參考標準”可診斷為虛勞。病人易感冒、氣短、神疲乏力、脈虛無力為肺氣虛證侯；自覺心悸、少寐、面色皓白、唇甲蒼白、舌質(zhì)淡為心血虛證侯；頭暈?zāi)垦�、雙目干澀、手足心熱、腰膝酸軟、脈細數(shù)、舌無苔均為肝腎陰虛證侯。不思飲食、形寒肢冷、面部及足部虛浮、腰酸痛為脾腎陰虛證侯。該病人素體虛弱，多育，久病失養(yǎng)漸至元gydjdsj.org.cn/hushi/氣虧損，精血虛少，臟腑機能衰退，以致氣血生化之源不足，因此虛勞的基本病機是臟腑的氣虛、血虛、陰虛、陽虛。發(fā)展過程中常形成五臟交虧、相互傳變的病機變化，但以脾腎為主導環(huán)節(jié)。
【學生甲】關(guān)格應(yīng)與哪些病鑒別?如何鑒別?
【老師】關(guān)格應(yīng)與走哺、轉(zhuǎn)胞和癃閉鑒別。
走哺：是以嘔吐伴有大小便不通利為主證，很相似于關(guān)格，但屬實熱，以嘔吐為主證，因嘔吐不禁而致大小便不通利�！肚Ы鹨健酚涊d，“若實，則大小便不通利，氣逆不續(xù)，嘔吐不禁，故曰走哺”。走哺只要治療得當，預(yù)后一般較好。關(guān)格則屬于脾腎陽虛，兼有水濁壅塞三焦，是虛中夾實的病證，病理機制是由于小便不通而引起嘔吐，關(guān)格屬危重疾病，預(yù)后較差。
轉(zhuǎn)胞：是指小便不通或有嘔吐等癥，由于尿潴留于膀胱，膀胱受壓，繚戾不順而引起的排尿困難，水氣上逆而出現(xiàn)嘔吐。
癃閉：指排尿困難，小便量少，甚至點滴俱無，無尿頻尿痛，每日排出尿量低于正常，嚴重時，小便閉塞，無尿排出。病位在膀胱，但與三焦氣化攸關(guān)。無嘔吐及大便不通，故較易和關(guān)格鑒別。
【學生乙】虛勞和肺癆是?回事嗎?
【老師】兩者不同，虛勞是多種原因引起，多個臟腑受累的慢性虛衰性病證，無傳染性。而肺癆則是由癆蟲侵襲肺的具有傳染性的獨立病種。虛勞的基本病機是臟腑陰陽氣血俱虛，臨床表現(xiàn)十分復雜，缺乏固定的脈證特征。而肺癆是陰虛肺燥所致的潮熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主癥。虛勞的治療在于陰陽氣血，重在補益脾腎，而肺癆的治療重在治肺，補虛殺蟲。
【學生丙】本病的治療原則是什么?
【老師】“急則治其標，緩則治其本”是中醫(yī)治療學的重要原則之一。本病例屬正虛邪實，須顧及邪正雙方，整體治療，標本同治。如只祛邪，則正氣難支，只扶其正，則實邪難去。因此治療本病法宜健脾益腎，降濁止嘔。
【學生甲】既然是虛勞病，為何不采用大補陰陽氣血之法?
【老師】本病人雖然具有陰陽氣血皆虛的證侯，但也不宜采用大補之法。因本病人的脾胃已衰敗，濁邪壅盛，濁為陰邪，更耗營血，徒進補益之品，一方面虛不受補，另一方面大量補益藥會增濕助熱，壅膩礙胃，邪有壅塞之弊，對患者有害無益。
【學生乙】治療此病中藥組方如何解釋?
【老師】組方中以黃芪、黨參益氣補中；茯苓、澤瀉健脾利水消腫；砂仁溫脾和胃；藿香、佩蘭芳香化濁、理氣止嘔；肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤燥滑腸；山萸肉補益肝腎、養(yǎng)精血而助元陽；當歸、白芍補血養(yǎng)血斂陰；甘草和中、調(diào)和諸藥，共奏健脾益氣、滋補肝腎、降濁止嘔之功效。嘔吐重時加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。以此方調(diào)解施治，標本兼顧，取得了良好的效果?
【學生丙】中藥灌腸為何可起到治療效果?
【老師】中藥灌腸是降濁祛邪的有效方法。主要藥物大黃苦寒泄降，通腑瀉濁，走而不守，氣味俱厚，能瀉下破結(jié)，蕩滌實熱積滯，下瘀血、破癥積、行水氣、除濁氣；牡蠣，取其收斂固澀之性，使大黃瀉而不猛，防止過度耗傷正氣；當歸補血活血，潤腸通便；附子為純陽燥烈之品，其性善走，功能峻補下焦之元陽，驅(qū)逐寒濕，善治陽氣衰微之證；槐花清大腸之火，諸藥合用，共奏蕩滌腸胃通腑瀉濁之效。此方寒熱并用，標本兼顧，以通降為主，可盡快排除水毒濕濁之邪。取保留灌腸法，是通過增加腸道排泄力，以排除積在體內(nèi)的廢毒物質(zhì)，通過祛邪以達到扶正目的，通過臨床應(yīng)用收到滿意療效。
【學生甲】如何預(yù)防關(guān)格和判斷預(yù)后?
【老師】因為關(guān)格是水腫、癃閉和淋證的晚期病證，預(yù)防本病，首先應(yīng)預(yù)防以上各種病證。需注意冷熱，預(yù)防感冒，避免居住濕地和涉水冒雨，注意飲食調(diào)理，防止勞倦過度，關(guān)格應(yīng)絕對臥床休息。觀察關(guān)格的預(yù)后是根據(jù)脾腎陽虛的虧損程度和濁邪侵犯中焦或上下焦之不同。一般說，脾腎陽虛輕者，預(yù)后較好；脾腎陽虛重者，預(yù)后較差。若濁邪只犯中焦，病限脾胃，只要辨證確切，用藥得當，預(yù)后尚可，本病例即屬此類。若濁邪上犯心肺或下犯肝腎，出現(xiàn)昏迷、喘促息微或驚厥者，預(yù)后不佳。如果關(guān)格的前期階段沒有很好的調(diào)理和治療，發(fā)展至本病的終末階段，則較為難治。
