臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué):第四章　血型與輸血

第一節(jié)　血型

最早，血型是指存在于紅細胞上特異性同種抗原而言，后來發(fā)現(xiàn)紅細胞上具有的同種抗原遠較想象的復(fù)雜，而且除紅細胞外，白細胞、血小板上也都有同種抗原，這就使血型的概念有所擴大。目前可發(fā)理解為血型是血液系統(tǒng)的一種遺傳多態(tài)性，是產(chǎn)生氣壯山河原體抗體的遺傳性狀，池給缺乏某種抗原體的個體輸入此種抗原時，可以刺激產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。只有極少數(shù)抗原為各類細胞所共有，如ABO和HLA抗原幾乎存在于身體各種細胞，而大部分抗原則僅存在于紅細胞、粒細胞、淋巴細胞或血小板中的某一種成分上。

一、ABO血型系統(tǒng)

目前已識別的血型中，以紅細胞抗原檢出的數(shù)量最多，約有400多種。按其性質(zhì)和遺傳上相關(guān)性，可分別歸類為若干血型系統(tǒng)，以及高頻率、低頻率血型抗原組等。在這些每人具有其中一小部分，其臨床意義的重要程度，取決于此系統(tǒng)的抗體在體內(nèi)破壞紅細胞的能力，以及在人群中產(chǎn)生抗體的能力。

ABO系統(tǒng)是第一個被描述的紅細胞血型系統(tǒng)，于20世紀(jì)初由Landsteiner提出的，也是最具有臨床意義的一個系統(tǒng)。根據(jù)Landsteiner的理論，紅細胞有A、B兩種抗原，并由這兩種抗原及抗體在紅細胞上存在的情況決定有四種ABO血型（表4-1)。

表4-1 ABO血型分類

ABO血型中的天然抗體可以引起具有不配的抗原的紅細胞產(chǎn)生迅速地、完全地血管內(nèi)溶血，因此對輸血至關(guān)重要。輸入ABO血型不合血液，將引起嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，以至于發(fā)生死亡事故。

（一)ABO系統(tǒng)抗原

1．ABO抗原的遺傳：ABO血型的系統(tǒng)的產(chǎn)生及定位由3個離位點的基因所控制，即ABO、HB、Seee基因�；�因Hb和Seee緊密相邊第29對染色體上。關(guān)于ABO基因，先后有兩種學(xué)說，即“兩對獨立的等位基因”和“三復(fù)等位基因”學(xué)說，現(xiàn)在一般都接受后者。這一學(xué)說于1924年由Betnstien提出，他認(rèn)為在決定ABO血型遺傳的基因座上，有A、B、O三個等位基因。現(xiàn)已知ABO遺傳座位在第9號染色體的長臂三區(qū)四帶。A、B基因?qū)τ贠基因而言為顯性基因。父母雙方如各遺傳給予代一個基因，則可組成6個基因型，因為O為隱性基因，所以只有四種表型。（表4-2)

從父母的血型，可推測子代的血型，從而有助于做親子鑒定。（表4-3)

表4-2 ABO血型的基因型與表型

表4-3 ABO血型的遺傳

2．ABO抗原的生物合成：基因ABO及H控制著A、B抗原的形成。每個人從父母處分別獲得ABO基因，它們決定闃紅細胞膜上有抗原。O基因為無效基因，它沒有相應(yīng)的答產(chǎn)生。H位點的兩個等位基因之一，H產(chǎn)生一種酶，在其作用下生成A或B抗原的前身物質(zhì)。ABH血型抗原決定簇的前身物質(zhì)是紅細胞膜上含4個糖的低聚含有4個糖的低聚集糖鏈，由于各自的糖基轉(zhuǎn)移酶作用決定抗物質(zhì)的形成。首先由H基因控制形成巖藻糖轉(zhuǎn)移酶，它把一個巖藻溏接于其前身物質(zhì)，即紅細胞膜上寡糖鏈的半乳糖上形成H物質(zhì)。H物A、B抗原的前身物質(zhì)，基因H是無資格基因，沒有終產(chǎn)物�；�因A與B不直接產(chǎn)生抗原，而是分別生成酶A、酶B，酶A把一個N-乙酰半乳糖胺連接到H物質(zhì)的D-法乳糖結(jié)構(gòu)上，產(chǎn)生抗原A特性。酶B把一個D-半乳糖分子連接到H物質(zhì)的半乳糖上形成B抗原特性。所以A和B活性的糖均連接在H物質(zhì)的半乳糖上，兩者之區(qū)別僅為一個糖基之差（圖4-1)。如果這末端的半乳糖上既不連接N-乙酰半乳糖胺，又不連接半乳糖，則仞有H基因時，則僅有H抗原物質(zhì)的前身物質(zhì)，因H基因不合成巖藻糖轉(zhuǎn)移酶，所以HH純合子沒有H抗原。由于無H抗原，當(dāng)然也就不能形成抗原A與B了，其結(jié)果是形成Oh型（孟買型)。（圖4-2)

圖4-1 H，A，B抗原和糖結(jié)構(gòu)

圖4-2 H，A，B及Lewis抗原形成示意圖

基因A比B更易引導(dǎo)形成高濃度的糖革轉(zhuǎn)移酶，而使紅細胞吏易轉(zhuǎn)變到抗原A位點。O基因是無效基因，不能引導(dǎo)轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生，因此涌在H物質(zhì)上連接糖基，其結(jié)果是O型紅細胞的H抗原濃度最高。但不管是A型或B型紅細胞上，都還有一定數(shù)最未轉(zhuǎn)變的H抗原。H抗原活力強度的順序為O>A₂>A₂B>B>A₁>A₁B。

3．抗原的發(fā)生：5-6周胎兒紅細胞已可測出ABH抗原，但整個妊娠期間其濃度增長不快，即使到出生時還未發(fā)育完全，一般說新生兒A、B抗原位點較成人少，估計約豐當(dāng)成人的25-50%，H抗原反應(yīng)性也不如成人強。一般在生后18個月時才能充分表現(xiàn)出抗原性，此點在測定血型時應(yīng)加以注意。此外，ABH抗原頻率亦隨種族而不同（表4-4)。

表4-4 我國16個民族的ABO血型分布

4．分泌型：ABH抗原不僅存在于紅細胞膜上，月細胞，血小板及其它組織細胞上也可發(fā)現(xiàn)ABH抗原。事實上，組織細胞也能合成分泌可溶性ABH抗菌素原，所發(fā)ABH血型特異物質(zhì)能在所有與ABH基因遺傳有關(guān)的分泌物中發(fā)現(xiàn)，而存在于許多體液中，職唾液、尿液、淚液、胃液、膽法、羊水、血清等，但腦脊液中沒有。這些可溶性抗原又被稱為“血型物質(zhì)”血型物質(zhì)以唾液中有這種血型物質(zhì)者為分泌物，無血型物質(zhì)者為非分泌型。

分泌型與非分泌型受控于Sese基因。這一對基因的遺傳與ABO及H基因無關(guān)。大約有80%的人有此基因。其基因型為SESE或H抗原特異性。其余20%人群的基因sese，稱非分泌型。 Se基因為無效基因，這些人的分泌物中有A、B、H糖蛋白物質(zhì)或抗原。Se基因如何調(diào)節(jié)組織分泌特細胞功能的確切機制尚不清楚。

微量的水溶性血型物質(zhì)即可被測定，因為它們具有可以與相應(yīng)抗體反應(yīng)的性質(zhì)，因此也楞以中和世界形勢抑制抗體與具有相應(yīng)抗原的紅細胞發(fā)生凝集。

血型物質(zhì)存在的意義有：①測定唾液中血型物質(zhì)輔助鑒定血型；②中和ABO血型系統(tǒng)中的“天然抗體，”有助于檢查免疫性抗體；③檢查羊水，預(yù)測胎兒ABO血型等。

（二)ABO系統(tǒng)抗體：ABO血型系統(tǒng)抗體有“天然抗體”與免疫性抗體之分。人類在沒有可覺察的抗原刺激下而產(chǎn)生的抗原體謂之“天然抗體”。也就是說，人血清中存在的抗體能天然地與其自身紅細胞所缺乏的A、B、抗原相對應(yīng)（表4-1)。這種楞預(yù)見的相互關(guān)系是血型定型的依據(jù)。

所謂天然抗體產(chǎn)生的楊制也可能是由一種無覺察的免疫刺激產(chǎn)生而得。人紅細胞膜上的ABH抗原體定簇是一類比較簡單寡溏，在生物界非血型抗原體所特有，有些細菌表面就有類似的糖鏈結(jié)構(gòu)。因此這些細菌就具有與人紅細胞ABH同樣的抗原體性，而這些細菌廣泛分布于環(huán)境中如食物與法埃上，甚至存在腸道內(nèi)，它們不斷給人以類A類B抗原的刺激。因此，紅細胞上缺乏此種抗原有個體，經(jīng)過接觸，針對自己所缺乏的抗原而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，故近來認(rèn)為所謂天然抗體實際體上也與是通過免疫而產(chǎn)生的。

1．抗A、抗B抗體：和一切抗體一樣，血型抗體也是免疫球蛋白，天然抗體主要是IGM，免疫體主要是IGG。但這種區(qū)分界限也不十分明確，事實上人的IGM和IGG血型抗體往往同時存在。抗A和抗B可以完全是IGM，也可以是IGN與IGG，甚至是IGM、G、a 混合。總體而言，抗A與抗B主要是IGM，而O型血清中是以IGG為主。天然抗體IGM又稱完全抗體或鹽水抗體。兩種血型抗體的主要區(qū)別見表4-5。

表4-5 IGM和IGG抗A及B抗體的特性及區(qū)別

ABO抗體滴度變化很大，一般說O型血清抗體A滴度高于B型人，B型人的抗A又高于A型中的抗體B。

人在出生前尚未產(chǎn)生抗體，生后幾個月才開始形成自己的抗體，偶爾也會發(fā)現(xiàn)剛出生的新生兒就憶有有了抗體，5-6歲時達高峰。產(chǎn)生的抗體的功能一直延續(xù)到一命的晚期，但成人后其較價隨年齡增長而逐漸降低。新生兒檢測血型時應(yīng)十分慎重，可因抗體效價低而凝集不明顯，也可因母親的IGM抗A或抗B通過胎盤進入胎兒體內(nèi)而影響測定。

2．抗A、B抗體：O型人血清中不僅有抗A、抗B抗體，還含有一種抗 A、B抗體，它與 A型或B型紅細胞都能凝集，但當(dāng)用 A或B型紅細胞分別吸收時，不能將其分為特異的 A和抗B，即它與兩種紅細胞反應(yīng)的活性不能通過特異吸收來分離。即使用A和B型紅細胞反復(fù)吸收，它仍保持與A和B型紅細胞都發(fā)生的活性。所以抗 A、B具有的血清學(xué)活性不可能在抗 A和抗B的混合液中找到。這種現(xiàn)象的最好解釋可能是O型，血清中的抗A、B是一種直接針對 A和B抗原體共同的抗體結(jié)構(gòu)。

O型人血清的這種抗 A、B可能是IGM和IGG，或者是IGG、M、A的混合物�？笰、B抗體比抗A和抗B抗體更易通過胎盤，也說明有IGG的存在。未經(jīng)免疫的O型人血清中證明有少量抗A、B抗體。如有輸血不當(dāng)或因妊娠使O型人接觸了A或B抗原，可以引起免疫型抗A、B抗體增加。

（三)ABO系統(tǒng)亞型：亞型是指屬同一血型抗原，但抗原結(jié)構(gòu)和懷能或抗原位點數(shù)有一定差異所引起的變化。

ABO血型系統(tǒng)中以A亞型最多見，A抗原的兩個主要亞型是A₁A和₂B。用B型血清測定A型紅細胞時，A₁和B₂亞型均與之凝集，如將其中抗A吸收掉，只剩下抗A₁，則A₁紅細胞可以與之反應(yīng)，而A₂紅細胞則不能與之反應(yīng)。所以凡與抗A₁血清凝集反應(yīng)者為A₁型，如果同時還與抗A凝集，則為A₁B型，不與抗A₁血清凝集者為A₂或A₂B型。我國人中A₂和A₂B型在A與AB型中占比例少于1%。A₁B和A₂抗原性質(zhì)及抗菌素原點數(shù)量均有所不同，例如基因A₁能生成高濃度的酶A，幾乎能使所有的H物質(zhì)轉(zhuǎn)為A₁抗原，A₁型人血清中酶A的活性也遠高于A型者。從成人紅細胞膜上抗原定量估計，每個A₁紅細胞上A₁抗原位點數(shù)為81-117萬個，而A₂紅細胞上A₂抗原位點則只有24-29萬個。

A型的其它亞型為數(shù)更少，而且與抗A反應(yīng)更弱，有的只呈現(xiàn)混合外觀（即在顯微鏡下可見少數(shù)凝集塊混合于游離紅細胞之間)，有的甚至與抗A不反應(yīng)，A₃與抗A有當(dāng)數(shù)凝塊。A與A幾乎無反應(yīng)，但與O型血清可能發(fā)生程度不一凝集，這可能是因為O型鑒定時，應(yīng)加O型血清，以防將A誤定為O。A₁與A₂紅細胞之區(qū)別及A亞型分型要點分別見表4-6及表4-7。

表4-6 A₁紅細胞與A₂紅細胞鑒別

表4-7 A亞型分型要點

MF=I混合外觀； W=弱凝集

A₂的抗原性弱，定型時很可能誤定為O型，如果給其輸入O型血，不會有太大害處，但是如把A₂供血者誤碼率定為O型并輸給O型人，則受血者的抗A抗體可能與輸入的A₂紅細胞反應(yīng)引起血管內(nèi)溶血性輸血反應(yīng)。

B亞型較A亞型少見，其命名與A亞型類似，如其血清學(xué)類似A_3、A_X、A_M者，其，分別命名為B₃、B_X、B_M。國外尚未見B₂亞型報道，我國曾報道1例B₂和5例AB₂型，其血清學(xué)特性類似A_2和A₂B。正常A型人血清用這種細胞吸收后，還剩下一種與正常B型細胞反應(yīng)的抗體，稱之為抗B₁，以此分出B_1、B_2、AB₁、AB₂等亞型。

（四)孟買型

極少數(shù)人基因型為hh表型為Oh由于沒有H基因，而h基因又為無效基因，因此其中紅細胞上和唾液中不可能有H物質(zhì)，因而也就不存在A、B抗原體，所經(jīng)Oh紅細胞不被抗A、抗B或抗A、B所凝集，但其血清中抗A抗B與抗H，所經(jīng)除與A、B型紅細胞均能產(chǎn)生強反應(yīng)外，還可與O型紅細胞凝集，當(dāng)懷疑Oh時，如其血清與O型紅細胞凝集，可經(jīng)確定其為Oh型。Oh型在孟買被首次發(fā)現(xiàn)，故又稱孟買型。用荊豆提取的植物凝集素養(yǎng)抗H可以鑒別Oh型與O型，這種抗H可以與O型紅細胞發(fā)生強凝集，卻不能與Oh紅細胞凝集，如用已知Oh血清鑒定Oh紅細胞則更好。

此外還有類孟買表現(xiàn)型Ah及Bh。此兩類血型的紅細胞上缺乏血清學(xué)足以檢查出的H抗原，但卻有少量A、B抗原，其紅細胞可以分別與抗A和B抗發(fā)生很弱的凝集。類孟買表現(xiàn)型是變H基因，中們生析少量H抗原，而所有H抗原皆被基順A與基因B轉(zhuǎn)變成抗原A與抗原B。Ah 血清中A或抗B外，還含有抗H。由于孟買型及類孟買型極其少見，所以當(dāng)需要輸時，選擇同型的供血者是非常困難的。

（五)ABO血鑒定

通常用鹽水凝集法檢測紅細胞上存在的血型抗原，以及血清中存在的血型抗體，依據(jù)抗原體存在的情況判斷血型。常規(guī)的方法包括正向定型與反向定型，前者是用已知抗體特異性的血清上抗原紅細胞的抗原，后者是用已知血型的紅細胞檢查血清中抗體，凡出現(xiàn)凝集者為陽性，紅細胞呈散在游離狀態(tài)為陰性，所用抗A、抗B和抗A、B標(biāo)準(zhǔn)血清均采自健康人，并應(yīng)符合下述條件：①高度特異只能與相應(yīng)的紅細胞抗原發(fā)生凝集，無非特異性凝集；②抗A血清效價在1：128以上，抗B血清效價在1：64以上；③親和力要求抗體和抗原發(fā)生反應(yīng)的速度應(yīng)在兩者相加后15秒內(nèi)出現(xiàn)凝集，其強度為3分鐘時凝塊不小于1mm²；④冷凝集素效價在1：4以下。

表4-8 紅細胞的常規(guī)ABO定型

試驗方法有玻片法與試管法兩種。玻片法操作簡單，適于大量標(biāo)本檢查。試管法由于離心作用可加速凝集反應(yīng)，適于急診檢查，反向定性不宜采用玻片法，因為如果被檢查者血清抗體效價低時不易與紅細胞凝集，而借助于離心力可以使用紅細胞接觸緊密，促進凝集的發(fā)生，必要時可在反向定型中加O型紅細胞，有利于檢查孟買型的抗H抗體。

亞型紅細胞抗原性弱，如抗A抗B標(biāo)準(zhǔn)血清效價低時，易造成漏或誤定，如抗A血清將近價低時，可將A或A₂B紅細胞誤定為O或B型，如加用O型血肖和反向定型，可避免此類錯誤。當(dāng)需要區(qū)分A₁與A₂型時，需用抗A₁抗體。ABO亞型的血清學(xué)特征見表4-9。

表4-9 ABO血型的血清學(xué)特點

（注：vw⁺為極弱凝集；w⁺為凝集；mf為混合外觀凝集；伴有大量游離細胞；Oh為孟買型。)

ABO血型鑒定準(zhǔn)確是十分重要的，鑒定錯誤可以引起嚴(yán)重后果，造成鑒定結(jié)果錯誤或正反向定型不符的原因很多，可以有技術(shù)問題或ABO血型本身的問題，賂血型的問題大致有下列原因：

1．患者未產(chǎn)生ABO抗體或抗體被抑制這種情況可見于：① 新生兒，4-6個月內(nèi)嬰兒反向定型時可能不凝集或凝集很弱，且新生兒抗體多來自母親，故反向定型意義不大；②隨年齡增長老年人抗體水平逐漸下降；③白血病、淋巴瘤以及使用免疫抑制藥患者；④先天性丙種球蛋白缺乏癥；⑤骨髓移植患者等。

2．被檢查紅細胞異常①弱A或弱B亞型；②白血病時可使A或B抗原減弱，而誤定為O型；③霍奇金病也有類似的白血病的情況；④獲得性B或獲得性A表現(xiàn)等。

3．被檢查者血漿分異常：①某些疾病如多發(fā)性骨髓瘤、霍金肉瘤時，可使用血漿纖維蛋白原水平升高易形成淺串狀物，外觀類似凝集；②應(yīng)用血漿擴容劑如低分子右旋糖酐，聚乙烯吡咯酮，也能引起錢串狀假凝集；③有些疾病如胃癌、胰腺癌等，血漿可有過多的可溶性血型物質(zhì)，中和了試劑中抗A或抗B。

雖然從遺傳的角度看，一生中血型是不會改變，但某些疾病可以干抗原體的表現(xiàn)，而影響測定結(jié)果，應(yīng)加以注意。除上述屬于血型問題測定結(jié)果以外，實驗操作等也是一個重要方面，常造成錯誤，此點將在實驗指導(dǎo)書中論及。

（六)交叉配血

交叉配血是在輸血前必做的試驗，其做法系使供血者紅細胞與受血者血清反應(yīng)（主側(cè)義叉配血)和受血者紅細胞與供血者血清反應(yīng)（次側(cè)義叉配血)，觀察兩者是否出現(xiàn)凝集的試驗。其目的是檢查受血者與供血者是否存在血型抗原與抗體不合情況。

交叉配血中最重要的是ABO血型配合，必需ABO血型相同，且交叉配血無凝集才能輸血。多年來一直沿用室溫鹽水配血法，這種方法的主要缺點是只能檢查出不相配合的完全抗體，而不能檢查出不相配合不完全抗體，所以僅可以滿足大部分輸血者ABO血型配血要求。而除ABO系統(tǒng)以外的其它血型系統(tǒng)的抗體或多次接受輸血患者及多次妊娠的婦女產(chǎn)生的抗體絕大多數(shù)為IGG，在鹽水介質(zhì)中不能凝集紅細胞。為檢查出不完全抗體常用方法有抗人球蛋白法、蛋白酶法及膠體介質(zhì)法等，這些方法也還存在某些缺點。為了輸血安全及操作方便，必須改良配血方法。最近提出的用聚凝胺配制的試劑可以檢查出IGM與、IGG兩種性質(zhì)的抗體，能發(fā)現(xiàn)可引起溶血性輸血反應(yīng)的絕大多數(shù)抗體。

聚凝胺配血法的原埂認(rèn)為聚凝胺是帶有高價陽離子的多聚季氨直溶解后能產(chǎn)生很我正電荷，可以中和紅細胞表面的負電荷，減少細胞間之排斥力，縮小了其間之距離，有利于紅細胞產(chǎn)生凝集。用此法可以檢查出能引起溶血性輸血反應(yīng)的幾乎所有規(guī)則與不規(guī)則抗體，此法已在實踐中逐漸推廣。

（七)ABO血型檢查的臨床意義

每個都具有ABO血型中的某種抗原及相應(yīng)的天然抗體。積壓型檢查的重要性不在于某種具體疾病的診斷與治療，而在以下各個方面：

（1)輸血：血液是人類賴以生存的重要成分。循環(huán)血量不足或血細胞的減少（大失血或貧血)均會發(fā)生臨床癥狀，甚至危及生命，此時輸血是治療與搶救生命的重要措施。輸血前必須檢查血型，選擇血型相同的供血者，進行交叉配血完全相合才能輸血。

（2)母嬰ABO血型不合引起的新生兒溶血病，主要是依靠血型血清學(xué)檢查來診斷。

（3)器官移植時受者與供者也必須ABO血型相符合才能移植，血型不符極易引起急性排異反應(yīng)、導(dǎo)致移植失敗。

（4)ABO血型與疾病之間的聯(lián)系也有一些報道，某些看來造血系統(tǒng)無關(guān)的疾病實際上可能與紅細胞血型抗原有痼，但這方面的臨床實用意義不大。

二、Rh血型系統(tǒng)

Rh系統(tǒng)可能是紅細胞血型中最復(fù)雜的一個系統(tǒng)，其重要性僅次于ABO系統(tǒng)，1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴的紅細胞免疫家兔，所得抗血清能與約85%白種人紅細胞發(fā)生障礙凝集反應(yīng)，因此認(rèn)為這些人紅細胞含有與恒河猴紅細胞相同的抗原，故取名為Rh抗原。但幾乎在職同時，Levine與Stetson從一名有新生兒溶血病胎兒的婦女血清中發(fā)現(xiàn)了也有與這種抗原反應(yīng)的抗體。后經(jīng)Landsteiner用動物血清鑒別的抗原和Levine用人抗體確定的氣壯山河原仍不完全相同，前者幾乎存在于所有人紅細胞上，僅反應(yīng)強弱不同。因為Rh這個術(shù)語已普通采用，故一直沿用下來，而把最初由Landsteiner發(fā)現(xiàn)的和動物血清鑒別的那種原命名為LW抗原，現(xiàn)在鑒定Rh血型已普通用采自人體血清抗體，不再用免疫的動物血清。

已鑒定出的Rh抗原有40多種。自從發(fā)現(xiàn)D以后，又發(fā)現(xiàn)了D以外的一些抗體，如抗E、e、C、c等抗體，從而認(rèn)識到紅細胞上還有對應(yīng)這些抗體的，逐漸形成了一個復(fù)雜的Rh系統(tǒng)，其中以D、e、e、C、c最為常見。

（一)Rh系統(tǒng)的命名及遺傳

目前有由Fisher-Race/WienerRasenfical提出的三種命名法，前二者反映了不同學(xué)派對Rh抗原不同結(jié)構(gòu)的看法。（圖表-3)

圖4-3 基因位點示意圖

1．Fisher-Race命名法：又稱CDE命名法，簡單易懂，雖然還不能解釋所有觀察到的現(xiàn)象，但能恰當(dāng)?shù)亟忉尳^大多數(shù)與Rh系統(tǒng)有關(guān)的臨床問題。這種學(xué)說認(rèn)為Rh血型有3個緊密相邊的基因位點，每一位點有一對等位基因，這3個基因中發(fā)一個復(fù)合體的形式遺傳，例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE傳給子孫后代而沒有其它形式。個邊鎖基因可以有8種遺傳基因組合。即CDe、CDE/Cde/cdE/cde和CDE,兩條染色體上的8種基因組合可形成36種遺傳型，如CDe/cDe/CDE/CDe等，后代Rh血型是由父母血型遺傳的，圖（4-4)為Rh血型遺傳的方面示例。

Rh抗原命名為C、D、E、e/c/d,但從未發(fā)現(xiàn)過d抗原及抗原d活性，從而認(rèn)為d抗原實際是不存在的，但仍保留“d”符號，以相對于D，不管一個有是否有D，都還有其它Rh抗原，但有D者習(xí)慣稱Rh陽性，無D而早有其客觀存在Rh陰性頻率約占人群中的0.34%，而cde/cde基因型約占0.2%

2．Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法，他認(rèn)為Rh基因在染色體上只有一個基因位點，一對鬩體上析基因可以是相同的，也可以不同，每個Rh抗原由幾個抗原因子（凝集原)鑲嵌組成，每個因子都能用相應(yīng)的抗血清中的特異性抗體加以識別。

通過兩種學(xué)說的比較，可以看到其顯著的不同是Fisher-Race想象為一種復(fù)合基因，而Wiener想象為一種復(fù)合抗原。但由于發(fā)現(xiàn)D、E、c分別存在于不同的肽鏈上而認(rèn)為Wiener的命名法有不合理處。Fisher命名法比較簡單，易于了解，故仍被多數(shù)血型工作者所采用。兩種方法的基因的位點見圖4-3，其表示及關(guān)系見表4-10、表4-11。

圖4-4 Rh血型遺傳舉例

Wiener的命名法有不合理處。命名法比較簡單，易于了解，故仍被多數(shù)血型工作者所采用。兩種方法的基因位點見圖4－3，其表示及關(guān)系見表4－10、表4－11。

表4-10 Wiener命名法

3.Rosenfield命名法（數(shù)學(xué)命名法)本法發(fā)數(shù)字命名Rh血型，可以排除上述兩種命名中的某些困難。這咎方法是描述血樣與特定抗血清的反應(yīng)結(jié)果，沒有任何遺傳意義陽性結(jié)果與陰性結(jié)果具同等千周要性，根據(jù)抗原發(fā)現(xiàn)年代的先后編號。本法雖有其優(yōu)點，但在實踐中還難以應(yīng)用。

（二)Rh抗原及亞型

1．Rh抗原到目前已發(fā)現(xiàn)40多種Rh抗原，與臨床關(guān)系最密切為D、E、C、c/e種，這5種抗原中D的抗原性最強，對臨床吏為重要。雖然臨床習(xí)慣地稱含D抗原的紅細胞為Rh 陽性，不含D的為陰性，但從血清學(xué)角度看，Rh陰性只有一種，即ccdee。

正常紅細胞上每個Rh抗原位點數(shù)變化為1-4萬Rh抗原和紅細胞膜蛋白結(jié)合而定位的。與紅細胞上其它抗原不同，Rh抗原不含糖，提取紅細胞膜磷脂可使D抗原失活膽固醇與磷脂比例的改變也可使D活性發(fā)生變化，與Rh抗原相結(jié)合的蛋白質(zhì)的功能尚不清楚。D抗原的分子量估計約為2.8-3.5萬。

RhD/c和E抗原的性質(zhì)已被部分測定，每個細胞上D、c和E的抗原決定簇數(shù)彼此無關(guān)，說明它們是在不同的肽鏈上。

紅細胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、c/E/和e抗血清測試來鑒定。

2．D^‘’（弱D)是D抗原的變異體，為一組弱D抗原，白種人發(fā)生頻率約0.006，我國上海人約為0.0004。形成D的常見原因有三：①直接遺傳；②缺乏一個或幾個正常D的亞單位，D抗原至少有4個單位，即D^abcd，而D^u可能缺乏其中一個或幾個；③C發(fā)生位置效應(yīng)，即C與D呈倒位時，可經(jīng)抑制D的完全表現(xiàn)，如呈正常位時則沒有這促抱制現(xiàn)象。

D紅細胞的免疫原性較弱D弱，它不能與所有抗D血清起反應(yīng)，與D細胞相比，它只能結(jié)合7-25%的抗D。等級低D只能用間接抗球蛋白試驗或二期酶法才能測定，或用吸收放散試驗來證實。

盡管D的抗原性較軟D為弱，但畢竟還是Rh陽性細胞，所以當(dāng)將D血輸給Rh陰性受血者時，仍有引起產(chǎn)生抗D的可能性，因此應(yīng)將D型供血者做Rh陽性處理，而D型受血者分歸Rh陰性則較為安全。如果把D血輸給有抗D者，也可以產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)。D型嬰狼也可以發(fā)生新生兒溶血病。

D和D^COR是另外兩種D的變異體，后者也有引起新生兒溶血性疾病的報告。

血庫應(yīng)該保證每個測試的Rh陰性結(jié)果都是真正的D陰性，供血者應(yīng)做弱D試驗，如出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)標(biāo)記清楚。

3．-D-本型十分少見，-D-/-D-遺傳基因型紅細胞只有D抗原，缺乏C、E、c/e抗幫原。其紅細胞上D抗原位點比一般紅細胞多，抗原活性強，能與抗D抗體在鹽水中凝集。

4．Rh_unll此型紅細胞上測不出Rh抗原，也沒有LW抗原，但能產(chǎn)生廣普抗Rh抗體，其紅細胞血清能與除Rh_null以外所有紅細胞發(fā)生反應(yīng)。

此外還有一種Rh_mod型，與Rh_null十分相似，但也可能有十分弱的Rh抗原。Rh_null或Rh_mod型合并貧血時稱Rh缺乏綜合征。

（三)LW抗原

LW抗原是與Rh相關(guān)的高頻率抗原，可以和由動物紅細胞免疫產(chǎn)生的抗體發(fā)生凝集，最初認(rèn)為它就是D抗原，當(dāng)認(rèn)識它不是D抗原時曾被命名類D抗原，后因表示對抗原發(fā)現(xiàn)者的尊敬，而命名為LW抗原。據(jù)認(rèn)為LW基因作用于Rh抗原則產(chǎn)生LW抗原，所以Rh是LW的前體物質(zhì)。只有Rh_null紅細胞完全缺乏LW3的，－D－紅細胞屬LW陽性。

最近在6％芬蘭人中確定的一種Ne^a抗原被命名為LW而原來LW抗原命名為LW^a.抗LW可在輸血或妊娠后發(fā)生，在血型不合時可以影響輸入的紅細胞，LW是一個高頻率抗原，極少LW陰性者。

（四)Rh系統(tǒng)抗體

Rh抗體中，除偶爾可見天然的抗E抗C抗體外，其余各種Rh抗原的抗體多系統(tǒng)通過來紅細胞免疫刺激后產(chǎn)生，即通過輸血或妊娠產(chǎn)生。這些抗體均為IGG但在免疫應(yīng)答的早期，也可有部分的IGM成分。

D抗原是非ABO紅細胞抗原中免疫性最強的抗原，可以引起抗D的產(chǎn)生，抗D與D紅細胞產(chǎn)生嚴(yán)懲的溶血反應(yīng)。由于人們習(xí)慣將D陰性者認(rèn)為Rh陰性，多不再進行其它Rh抗原檢測，所以輸血時，D抗原釘，其它抗原常不合，因此也可引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生其它抗體。通�？笶和抗c比較多見，可同時存在于CDe/CDe人，抗E多更強有力，抗c也是引起新生兒溶血病的一個重要原因。輸血后很少見引起抗e 者，但其可以做為自身抗體出現(xiàn)于患自身免疫性溶血病患者。單獨的抗C很少見，它多與抗D、抗C或G結(jié)合存在。C是一個弱抗原，抗C及抗其它Rh抗原的抗體偶可引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血病。

（五)Rh血型鑒定及方法學(xué)評價

雖然Rh血型系統(tǒng)中有許多抗原，但常規(guī)只用抗D血清檢查有無D抗原，當(dāng)有特殊需要如家系調(diào)查、父母權(quán)鑒定、配血不合等情況時才需用抗C、抗c抗E抗e等標(biāo)準(zhǔn)血清，做全部表型測定。

Rh抗體屬IGG不能在鹽水介質(zhì)中與紅細胞發(fā)生凝集，因此必須采用其它技術(shù)，常用方法有以下幾種：

1．低離子強度鹽水試驗：其原理是當(dāng)降低介質(zhì)的離子強度時，可減少紅細胞外圍的離子云，促進IGG分子在兩個紅細胞之間搭橋，使之結(jié)合。實驗證明當(dāng)離子強度由0.17降至0.03時，可牧師高抗D抗體D與陽性紅細胞結(jié)合率，所以在低離子的強度鹽水中，能縮短抗原與抗體的反應(yīng)時間，并提高其靈敏度。

2．酶介質(zhì)法：木瓜酶或菠蘿酶可以破壞紅細胞表面的唾液酸，使紅細胞膜失去電荷，縮小紅細胞間的距離；同時酶還可以部分地改變紅細胞結(jié)構(gòu)，使某些隱蔽的抗原得以暴露，增強凝集性國且對IGG的作用大于IGM，故有利于不完全抗體的檢查出，特別是對某些血型系統(tǒng)，如Rh 、Kidd 系統(tǒng)抗體的檢查出，但對MNS、Fy^a、Fy^b抗原有破壞作用，不能用于檢查此類系統(tǒng)，所以酶介質(zhì)法不能用作抗體檢查出的唯一方法。

3．抗人球蛋白法：又稱Coombs試驗。是最早用于檢查不完全抗體的方法，可用作Rh 血型鑒定。本法雖較靈敏，但也有一定限度，據(jù)報告每個紅細胞上至少要有500個IGG分子才能產(chǎn)生陽性反應(yīng)；再加上抗人球蛋白試劑的質(zhì)量及操作技術(shù)的制約，也影響其靈敏度。此外，本法操作復(fù)雜，不利于急診檢查和血庫存的大批量工作。本法中的直接法可檢查受檢者的紅細胞是否已被不完全抗體致敏；間接可用于鑒定Rh血型及血清中是否存在不完全抗體。

4．聚凝胺法：如前所述，本法具的較多優(yōu)點。有報告用此法做了8個血型系統(tǒng)和24種稿原、抗體檢查，并與抗人球蛋白法同時做了比較，除了Kell系統(tǒng)部分抗體如抗K、抗Kp^a、抗Kp^b需用抗球蛋白法才能檢查出外，其它IGM與IGG抗體均可用此法檢查出，且無非特異性反應(yīng)。本法尤其提高了Rh系統(tǒng)抗原體反應(yīng)的強度，使其檢查出更為靈敏，而則于我國人群中的K分布率大于99.99%，因此本法用于臨床配血是切實可行的。

（六)Rh血型系統(tǒng)的臨床意義

Rh血型系統(tǒng)的臨床重要性地于抗RH抗體引起的反應(yīng)，抗Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生，較大量的Rh陽性（D抗原陽性)細胞進入Rh陰性者體內(nèi)后，2-5個月內(nèi)血漿中可測到抗體，如經(jīng)再次免疫，3周內(nèi)抗體濃度可達到高峰。如受血者或孕婦血漿中含有Rh抗體時，當(dāng)再與含相應(yīng)抗原血液相遇，將引起嚴(yán)重輸血反應(yīng)或新生兒溶血病，尤其以抗D與D紅細胞為著。因此Rh抗體具有十分重要的臨床意義。約80%以上Rh陰性受血者的接受R h陽性血液后能產(chǎn)生抗體。

三、ABO和Rh系統(tǒng)以外的紅細胞血型系統(tǒng)

已知紅細胞抗原約400種，ABO和RH系統(tǒng)在輸血和新生生兒溶病的診斷上有重要的意義，其它系統(tǒng)雖然意義不如ABO和Rh系統(tǒng)大，但由其可引起輸血反應(yīng)及新生兒溶血病的報道也增多，如Dieg、Duffy、MN、P、Lewis待系統(tǒng)，現(xiàn)摻幾個較為常見的加以簡介。

1．MN、Ss、U、血型系統(tǒng)1927年Landsteiner等用人紅細胞免疫家兔制提抗血清發(fā)現(xiàn)M、N抗原。后來Race等發(fā)現(xiàn)了與MN密切相關(guān)的S和s。此后又發(fā)現(xiàn)與MN、SS相關(guān)的U抗原，目前合稱為MNSSU系統(tǒng)。

這個系統(tǒng)包括了兩組抗原，其一組為M和N定位于血型糖蛋白A，另一組為SS和U，定位于備型糖蛋白B。M和N是等位基因，產(chǎn)生MM、MN、NN3積壓基因型，MN系統(tǒng)中以抗M最常見，且多為天然產(chǎn)生，因為MN抗原性較弱，由輸血引起的免疫抗體較少見�？筂抗體通常為IGG但其表現(xiàn)類似“完全”凝集素因為在紅細胞上M抗原密度很大，它們通常在低溫下反應(yīng)，但也可能在室溫鹽水中測出，如果在37攝氏度時無反應(yīng)，在輸血進可以忽略不顧。

抗N抗體較少見大多數(shù)為天然抗體，且為典型的冷凝集素，在20-25攝氏長以上時無活性，可能只與NN紅細胞反應(yīng)，在輸血中午要性不大。

S及S抗原位于血型糖蛋白B上，S抗原的頻率在MN人為NN2倍。此外所有能合成SS基因產(chǎn)物的基因都產(chǎn)生一促相關(guān)的U抗原。U抗原也位于血型糖蛋白B上。

抗S和抗S的臨床意義較抗M，抗N重要，此二抗體通常在輸血免疫后產(chǎn)生，S可能是IGM或IGG，可用間接抗人球蛋圭試驗檢查出，偶爾可引起明顯的溶血性輸積壓反應(yīng)和新生兒溶血病。在S-S-U個體，抗 U也可引起上述反應(yīng)。

總的來說，抗M、抗N、抗S、抗S、抗U、都曾見于溶血病溶血性輸血反應(yīng)，國內(nèi)已有多次抗M引起輸血前交叉配血不合報告，亦有關(guān)于IGG抗M引起新生兒溶血病的報告。檢測MN、SS、U街頭法醫(yī)血跡鑒定和親子關(guān)系鑒定中亦有一定的意義。

MNSS血型鑒定要求用鹽水功抗人蛋白試驗檢測。由于蛋白水解酶能破壞M、N抗原，故有宜采用酶介質(zhì)法。

2．P血型系統(tǒng)：P抗原于1927年首先由Landsteiner和Levine鑒定。此血型系統(tǒng)決定于與紅細胞膜上糖脂類結(jié)合的寡糖的結(jié)構(gòu)。P抗原還存在于纖維母細胞及淋巴細胞上。

已鑒定在人紅細胞上可能存在5種表其中以P₁及P₂為主，其客觀存在3種極少見，雖然P₁與P₂表型細胞都有P^K抗原，但一般在紅細胞上測不出，而多出現(xiàn)于纖維母細胞上。多數(shù)P₂型人血清中有天然產(chǎn)生的IGM抗P₁，是一種弱冷凝集素，一般不引起新生兒溶血病及溶血性輸血反應(yīng)。

表4-14 P血型系統(tǒng)

在極少見的P₁^K及P₂^K表型沒有P抗原，其主要抗體為抗P屬IGM通常是自然產(chǎn)生，抗P中屬IGM但在體溫下有活性，所以當(dāng)輸入陽性紅細胞時，可以導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)，其中最少見的P表型紅細胞缺乏所有可測出的P系統(tǒng)抗原�？梢援a(chǎn)生抗PP₁P^K抗體，能與所有相應(yīng)的抗原反應(yīng)�？筆P₁P^K可以引起溶血性輸血反應(yīng)新生兒溶血病，這一表型的婦女易產(chǎn)生自發(fā)性流產(chǎn)。

3．I與I抗原I與I抗原雖然還未形成一個血型系統(tǒng)，但由于其周到某些特異的自身抗體而使其在輸血應(yīng)用中具有重要性。I是一個公代抗原，幾乎存在于所有成人紅細胞，但個體在之間抗原的強弱程度相差很大。胎兒紅細胞上主要為I抗原，在生后一年半中I抗原逐漸減弱而I抗原增強，成人與新生兒血清中抗I與抗I濃度都較低，且年齡無關(guān)。大約1/萬成人中I抗原反應(yīng)性很弱或缺如，紅細胞中具有i活性，也就是I成人表型。這些人血漿中有很強的天然性抗，所以輸血時應(yīng)給以I型血�？笽抗體是一種溫幅很窄的冷凝集素，在患寒冷性自身免疫性溶血性貧血時有病理意義。在實驗檢查時待測血清或紅細胞均應(yīng)在37攝氏度下進行處理�？笽抗體很少發(fā)生寒冷性自身免疫性溶血性貧血，中可具有I功I抗原活性物質(zhì)，它們也廣泛的在存在于粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和血小板的膜上。

4．Kell血型系統(tǒng)：Kell血型是于1946年被Coombs等發(fā)現(xiàn)。其抗原系統(tǒng)比較復(fù)雜，但主要抗原為K和k基因型可為KK、kk、Kk、Kell系統(tǒng)在輸血上的重要性僅次于ABO和RH系統(tǒng)，在歐美Kell和ABO及RH并列為三大血型系統(tǒng)。

我國漢族人口幾乎都是kk，K基因頻率為0.0017。新疆維吾爾族人為0.0359。Kell系統(tǒng)中的其它抗原的報告，其中絕大多數(shù)屬高頻率抗原。KO表型極為少見，其特點是紅細胞上缺乏所有Kelle系統(tǒng)抗原。此種表型的人可以產(chǎn)生抗KO抗體，能與除了KO以外的年有正常紅細胞反應(yīng)。

Kell系統(tǒng)的抗原性很強，K抗原的免疫性大約為D抗原免疫性的10%，抗K多為IGG，，是次于RH系統(tǒng)最常見的由輸血引起的抗體，可以引起尊稱和溶血病及速度發(fā)與遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。在輸血中有重要意義。

抗K較少見。雖然K也是一個好的免疫原，但只有KK純合子（白種人約0.2%)才能在輸血后產(chǎn)生此抗體�？筀也可能與新生兒溶血病和溶血性輸血反應(yīng)有關(guān)。

5．Lewis系統(tǒng)：Lewis抗原是可溶性抗原，是唯一一種不是由紅細胞產(chǎn)生的血型系統(tǒng)。它是由組織細胞合成關(guān)首先分泌到體液與血漿中，然后被吸附到紅細胞膜上，所以它不是紅細胞膜的真正構(gòu)成部分，Lewis抗原是從形成A抗原及B抗原同樣的前體和H物質(zhì)衍變而來（圖4-2)所以Lewis表型可受ABO表型修鈽。Lewis的兩種遺傳基因為Le及l(fā)e,le為無效基因。七系統(tǒng)的兩個主要抗原為Le^a與Le^b.

Lewis抗體多為自然獲得，很少由輸積壓后引起，通常在室溫下反應(yīng)，偶然也能在30攝氏度發(fā)上具有活性，這種情況具有臨床意義�？筁ea是Lewis系統(tǒng)中最常Le ^b則較少見。兩者都可使輸入的紅細胞存活期縮短，以及引起溶血性輸血反應(yīng)，這些抗體屬IGM，不引起新生兒溶血病。某些Lewis抗體有淋巴毒性，可能與引起腎移植失敗有關(guān)。

6．Kidd血型系統(tǒng)：Kidd血型系統(tǒng)于1951年發(fā)現(xiàn)，此系統(tǒng)中兩個常見的抗原為JK^a和JK^b.所有的紅細胞不管是帶JK^A或JK^b都還帶有三種JK₃抗原。Kidd抗體滴度多較低，可以是IGG或IGM可用中入補體的間接抗人球蛋白試驗或用酶處理紅細胞法檢測。JK引起遲以性溶血性輸血反應(yīng)多于速發(fā)性溶血反應(yīng)。由于抗JK水平很低而難于測出。因此常被忽略而使溶血性輸血反應(yīng)不斷地發(fā)生�？笿K^a與抗JK^b均偶可引起型新生兒溶血病。

7．Duffy血型系統(tǒng)Duffy系統(tǒng)是于1950年發(fā)現(xiàn)的，兩個主要抗原為FY^a和 FY^b。所有FY或Fy 的紅細胞上都還有另外兩種個抗原，即FY³和FY⁴，亞洲人約100%為FY^a抗FT和抗FY有IGM與IGg 型，其IGG抗體，尤其是抗FY者有引起新生兒溶血病及溶血性輸血反應(yīng)的報告。FY^b抗原性較弱，且抗FY較少見。

8．Diego血型系統(tǒng)Diego血型系統(tǒng)是由Di和Di抗原組成，分別于1965年和1967年被報道，免疫遺傳學(xué)的研究表明抗Di和Di檢查出的抗原分別受同個一點上的共顯型基因所決定�？煞謩e用抗Di和Di抗血清鑒定，白種人和黑種人中幾乎不存在Di^a,而在印地安有及亞洲人群中以比較低豐富的頻率鑒定出，從而使Di成為蒙古人種的特有基因標(biāo)記。所以Di抗原被認(rèn)為人種標(biāo)記而在人類學(xué)研究上有一定的價值。我國人群調(diào)查Di抗原基因頻率為0.0184,Di0.982,已知有血型資料的民族有漢族、朝鮮族（0。0402)壯族（0。0436)維吾爾族（0。0392)回族0。0349，蒙古族0。0342，這說明Di抗原在我國人群中雖然頻率不很高，但公布較為普遍。

Diego抗體都是由免疫產(chǎn)生的屬IGM性質(zhì)，可用間接抗人球蛋白試驗出，我國已有報道由抗Diego抗體所致之新生兒溶血病，且有發(fā)生第一胎第一產(chǎn)者，其母為Diego陰性，患兒為Diegio。因此在輸血與妊娠時亦應(yīng)對Diego血型檢查給予注意。

ABO及Rh血型系統(tǒng)以外的幾種血型系統(tǒng)主要抗體血清學(xué)特點見表4-15。

表4-15 ABO，Rh以外幾個血型系統(tǒng)主要抗體血清學(xué)特點

AGT：抗人球蛋白試驗；HDN尊稱和溶血病；HTR溶血性輸血反應(yīng)

四、新生兒和溶血病

（一)發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)

新生兒溶血�。╤emolytic disease of newborn ,HDN)實際上是發(fā)生在新生兒的時期的疾病，主要原因為母嬰血型不合，孕婦母體IGG類血型抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，胎兒紅細胞被母親的同種抗體包被，這咎抗體是針對胎兒紅細胞上父源性的抗原的，被子包被子的紅細胞在分娩前后加速破壞，發(fā)生溶血，造成胎兒發(fā)生以溶血為主在損害的一種被動免疫性疾病。疾病的臨床癥狀差別很大，重者可以胎死宮內(nèi)，輕者僅在出生后發(fā)生輕微黃疸。其臨臨床主要表現(xiàn)為：①貧積壓：正常新生兒血紅蛋白為180-220g/l此時病兒的血紅蛋白多低于180g/l甚至低于120g/l；②高膽紅素血癥：由于溶血后產(chǎn)生大量膽紅素，血清中未結(jié)合膽紅素升高，甚至于高達342ηmol/l或更高，嬰兒皮膚嚴(yán)重黃染，因黃疸出現(xiàn)早且重而易引起臨床重視；③肝脾腫大：由于貧血使器官組織缺氧，導(dǎo)致代償性肝脾腫大；④組織水腫⑤肌張力降低，各器官功能障礙等。

引起本病的血型抗體以抗A抗B、抗A、B抗D等為多見，但亦可見于抗K、抗S、抗M、抗FY等。其病情輕重依次為：抗D抗體引起者較重；針對Rh系統(tǒng)中其它抗原的抗體引起者次之；由ABO血型問題引起者較輕。國內(nèi)以ABO血型不合引起者較多見，一般都是當(dāng)O型母親孕育了A或B型胎兒時，其中A型胎兒比B型胎兒吏為多見；Rh血型不合次之，其中以抗D多見。白種人的發(fā)生率較黃種人為高，但可由于采取預(yù)防措施而使發(fā)病率下降。

ABO-HDN可發(fā)生于第一次妊娠時，而Rh-HDN極少發(fā)生在第一次妊娠，除非母親在妊娠前輸過Rh陽性血液。一般多在第二次孕育陽性胎兒時發(fā)生，因為第一次Rh陽性胎兒時經(jīng)歷了初次免疫，膽抗體水平較低，在下一次妊娠中只要有少量Rh陽性紅細胞進母體血循環(huán)，就能構(gòu)成二次刺激效應(yīng)，使抗D的IGG明顯增加而引起HDN。

（二)實驗室檢查

Hr 診斷除應(yīng)注意產(chǎn)婦的妊娠史、分娩史、輸積壓史及健存子女血型和健康狀況外，無論對診斷與治療，實驗室診斷都是非常重要的。

1．患嬰確診的依據(jù)

（1)紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性，即從患嬰紅細胞上直接查到了被吸附的抗體證明紅細胞已經(jīng)受累。

（2)從紅細胞上釋放了具有血型特異性的抗體。用熱釋放法檢查ABO血型不合嬰兒的紅細胞是否釋放了抗A抗B，抗A、B抗體或ABO血型系統(tǒng)以外的抗體。用乙醚釋放法檢查血型不合嬰兒紅細胞是否釋放了抗D、抗C或抗E抗體。

（3)血清中存在與患嬰紅細胞上抗原相對應(yīng)的游離抗體。

其中以（1、)（2)兩項最為重要，是紅細胞上已抗原體反應(yīng)并使其受損的直接證據(jù)。

2．輔助診斷依據(jù)

（1)高膽紅素血癥：出生時臍血膽紅素超過85.8μmol/l，24h血清膽紅素超過102.6μmol/l且以未結(jié)合膽紅素為主。隨著出生時間的延長，膽紅素迅速增高，平均每小時升高超過8.5μmol/l。

（2)孕母血清內(nèi)查到與胎兒紅細胞不相合的完全抗體。

3．產(chǎn)前試驗：如懷疑有HDN可能時，最好在產(chǎn)前開始檢查，以期及診斷及采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防與治療措施。

（1)血清學(xué)檢查：在妊娠期間使用適當(dāng)?shù)难�清學(xué)試驗可以診斷所引起的HDN的同種免疫反應(yīng)。首先要對孕婦做ABO血型系統(tǒng)及Rh系統(tǒng)的D抗原檢查及不殊途同歸抗體篩選，如果母親的紅細胞不與抗D凝集則應(yīng)進DU檢查等，所有篩選出陽性抗體都要區(qū)別是IGG或IGM，并應(yīng)進一步做抗體鑒定分析，以確定是否全引起HDN。因為抗體的存在度不一定都全發(fā)生HDN。

（2)羊水分析：有必要時，并且在有條件的情況下可以做子孫宮穿刺抽取羊水進行分析，檢查胎兒血型物質(zhì)，確定肥大血型。在內(nèi)50nm處測吸光度值，以吸光度值表不膽紅素含量。吸光度值越高表示宮內(nèi)溶血越嚴(yán)重。在嚴(yán)重致敏情況下，對能否繼續(xù)妊娠應(yīng)綜合考慮�？梢酝ㄟ^測定羊水中卵磷脂和鞘磷脂比值以確定胎兒肺成熟度。如果nm吸光度值高到表示有嚴(yán)重HDN且L/S比值表明肺成熟度不夠時，可以考慮宮內(nèi)輸血或?qū)m內(nèi)換血，但這種治療措施技術(shù)難度大且危險懷高，不可輕易進行。

五、人類白細胞抗原

人類白細胞膜上有三類抗原。即：①紅細胞血型抗原，如Lewis、Kidd、I、U、K、ABH等；②白細胞本身所特有的抗原，如中性粒細胞上的NA、AB、AD、AE等系統(tǒng)的抗原；③人類白細胞抗原（human leucocyte antigen,HLA)。

HLA系統(tǒng)是有類最主要的組織的兼容復(fù)合物（major histocompatibility 表complex,MHc )。這些抗原體不僅是白細胞特有，而且存于其它許多組織上，在調(diào)節(jié)抗體免疫反應(yīng)，破壞表達外來抗原的靶細胞方面有重要作用。HLA又稱移植抗原，通過HLA配型能提高移植物的存活率，它作為一種遺傳標(biāo)記已用于有關(guān)疾病及人類遺傳學(xué)的研究。在臨床輸血學(xué)中，對HLA的研究有助于提高成分輸血的療效及防止輸血瓜在。總之HLA的研究已廣泛就用于基礎(chǔ)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等諸方面。

（一)HLA抗原命名

在第十屆國際組織相容討論全上決定了HLA的命名標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化的命名原則包括基因位點名稱如HLA-A，該名稱后的數(shù)字如HLA-A₃，表示這一位點的特異性，數(shù)字前小寫字母W表示抗原命名是暫時的，其特異性還需確認(rèn)。一旦此抗原被確認(rèn)，則不再冠以W了但HLA-C則永遠冠以W，以示與祉體區(qū)別。對DR、DQ、DP的命名與上述標(biāo)準(zhǔn)相似，只不進D不是表示其特殊位點，而是表示其功能，所以前綴W一直被保留下來。已識別的HLA特異性見表4-16。

表4-16 已識別的HLA特性

（二)HLA的遺傳

人類MHC包含三類緊密的相連的基因，Ⅱ類基因的位點在染色體的著絲點端其產(chǎn)物為HLA-DR，-DQ，-DP抗原。Ⅰ類HLA的位點在另一端，其產(chǎn)物為HLA-A，-B，-C抗原，中間為補體成分C_2，C₄，21-羥基酶及腫瘤壞死因子的位點。

HLA是一個等顯性遺傳系統(tǒng)，即每個基因所決定的抗原都在細胞膜上顯示，同一條染色體上不同位點的等位基因緊密連鎖在一起，組成單倍型，從親代傳給子代。因此每個人都有分別來自父母的兩個單倍型。對一個個體做HLA分型時，得到的是表型結(jié)果。每一位點最多檢查出兩個抗原。如只檢查出一個抗原說明是純合子，或是帶一個空白基因，只有通過家系調(diào)查才能知道其基因型。

HLA抗原具有高度多態(tài)性，是最復(fù)雜的遺傳系統(tǒng)之一，其表型之多難以計數(shù)（表4-17)。某些基因的頻率在不同種族之間判別也很大，少數(shù)HLA特異性只見于某些種族。

表4-17 HLA系統(tǒng)的表型數(shù)

不包括寬特異性BW4、BW6、DR52、DR53，但每個位點均包括1個空白基因。

HLA系統(tǒng)的一個重要特點是不同位點上的等位基因之間存在明顯的連鎖不平衡即實際觀察到的某兩個基因出現(xiàn)在同一條單倍型的頻率與預(yù)期值有差異。例如我國漢族中A₂基因頻率為0.30。B₄₆基因頻率為0.05如果A、B位點的基因隨機組合，而是更頌向于組合在一起，此即所謂的連鎖不平衡。不同種族有不同的連鎖不平衡。不同種族有不同的連鎖的不平衡單型，這在親子鑒定中有較大的意義。

（三)HLA抗原

Ⅰ 類基因產(chǎn)物為HLA-A，-B，-C抗原，由兩條糖蛋白鏈（重鏈和輕鏈)組成，重鏈分子量約45000，由HLA密碼基因控制，有多態(tài)性。輕鏈為β₂，分子量1.18萬，為單一條多肽，不由HLA密碼控制，兩條鏈以非共價鏈相連。

Ⅱ類基因產(chǎn)物為HLA-DR，-DQ，-DP抗原，由α和β兩條糖蛋白鏈構(gòu)成。α鏈分子量為3.4萬，β鏈為2.9萬，DRα鏈無多態(tài)性，DQα與DPα有多態(tài)性，β鏈均有多態(tài)性。α鏈由一個基因位點控制，β鏈由4個基因位點控制。

HLA抗原的主要分布在細胞膜上，不同細胞上抗原分子多少也不同。HLAI類抗原分布廣泛，幾乎存在于所有有核細胞，但以淋巴細胞上密度最高。在正常情況下，肝細胞和心肌細胞上極少或缺如。成熟紅細胞上無HLA-A，B，C和D抗原，而幼稚紅細胞上有，但隨成熟度增加而增加，除細胞外，血漿中也有相當(dāng)含量gydjdsj.org.cn/kuaiji/的可溶性HLAI類抗原可能是由細胞膜上分離下來的。血小板除血笛有HLA-A，B抗原外，還可從血漿中吸附一部分可溶性HLA抗原。血小板上某些HLA抗原如BW4和BW44，較淋巴細胞的高40倍。

HLAⅡ類抗原較Ⅰ類范圍窄，密度最高考是有單核細胞，上些吞噬細胞及B淋巴細胞。Ⅱ類抗原作為一種分化抗原在不同細胞是表達。大多數(shù)骨髓分化細胞具有HLAⅡ類抗原。T淋巴細胞一般不表達Ⅱ類抗原，但其被活化后也可能少量產(chǎn)生。腫瘤細胞右以表達Ⅱ類抗原。但其正常細胞卻可以沒有。例如黑色素細胞無Ⅱ類抗原，而黑色素瘤細胞卻常有Ⅱ類抗原。

（四)HLA抗體

HLA抗原由復(fù)雜的球蛋白構(gòu)成，含有許多抗原位點。單一的HLA基因產(chǎn)生可有幾個抗原決定簇，可以刺激生產(chǎn)不同的同種抗體。臨床上HLA抗體多由輸血、妊娠或器官移植等免疫機制產(chǎn)生，妊娠產(chǎn)生HLA抗體的比例不少于5%。

根據(jù)同種表位可以把同種抗體分為二組：1。僅與一HLA基因產(chǎn)物反應(yīng)的抗體，這種抗體只與獨有的表位結(jié)合，這些表位單一的HLA等位基因產(chǎn)物。2。與一種以上HLA基因產(chǎn)物結(jié)合，這種抗體可以和結(jié)構(gòu)相似的獨有表位，或者幾種HLA基因產(chǎn)物的共有表位相結(jié)合，產(chǎn)生血清學(xué)交叉反應(yīng)，共有表位很常見，特別是HLA-I類抗原。

（五)HLA分型方法

1．滿面春風(fēng)巴細胞毒試驗：HLA抗原分型多用之。其原理是用憶知物異性抗血清與被測定者淋巴細胞作用，在補體的協(xié)同作用下，最終陽性反應(yīng)是發(fā)生細胞毒作用，其表現(xiàn)為細胞溶解破裂，從而使加入之染料如伊紅等進入死細胞而著色，可在顯微鏡下觀察判斷。進行I類抗原分型時可用T淋巴細胞或外周血淋巴細胞，進行Ⅱ類抗原分型時需用B淋巴細胞，由于B細胞分離方法及補體毒性各不相同，Ⅱ類抗原分型比Ⅰ類抗原分型更為困難。

2．混合淋巴細胞培養(yǎng)試驗：本方法多用于組織相容性方面的研究，臨床上主要用于器官移植時。其原理是當(dāng)兩個HLA-D抗原完全相同的淋巴細胞在體外培養(yǎng)時無反應(yīng)，而HLA-D抗原不完全相同的淋巴細胞混合培養(yǎng)時，則可互相刺激，從而產(chǎn)生增殖反應(yīng)。根據(jù)此原理，用已知D抗原型別的細胞為試劑細胞，與被檢查細胞混合培養(yǎng)，就可對被檢查細胞作HLA-D定型，培養(yǎng)結(jié)果反應(yīng)性越低，移植存活率越高。

3．HLA基因核苷酸序刊通常所稱“基因”是從表型推斷而來。嚴(yán)格地說，從表型推斷基因并不完全準(zhǔn)確。因此對HLA多態(tài)性的研究已開始由經(jīng)典的血清學(xué)方法轉(zhuǎn)向分子遺傳技術(shù)�，F(xiàn)在主要用于HLA-D多態(tài)性分析，很可能會逐漸取代血清學(xué)方法。

（六)HLA的臨床意義

1．器官移植：HLA配型能改善移植物的存活率。供體和受體的HLA-A，B。DR完全相同者的存活率顯然高于不同者。在尸腎移植中，HLA-DR配型效果更甚于HLA-A，B配型。HLA配型的作用可以歸鈉為：①在腎移植中，供受雙方共有的DR抗原越多，或已檢查出的DR錯配抗原數(shù)越少，移植存活率就越高；②在移植前輸血的患者中，DR配型能提高存活率；③骨髓移植前不宜輸血，以防止受體被免疫。且因經(jīng)過射線或藥物處理，供受雙方HLA型相合比ABO血型相合更為重要。

其它如心、肝、肺等器官的移植，多用于生命垂危的患者，臟器來源稀少，可供選摻的器官有限，實際很難達到HLA配型相同，主要要求ABO血型相同。

自身骨髓移植雖不存在HLA配型問題，但只能用于白血病、腫瘤等，而不適用于原發(fā)性骨髓功能不全的疾病，如再生性障礙性貧血等。

2．輸血：為了全理使用血液，現(xiàn)在提倡成分輸血療法，命名如輸入血小板、白細胞等，血液制品，如HLA同型血液，當(dāng)能提高療效。因皮血站應(yīng)建立在有關(guān)獻血員的HLA信息系統(tǒng)，以便于查詢應(yīng)用。

臨床輸血的發(fā)熱反應(yīng)中，有些是由HLA抗體引起的，尤其是多次輸血的患者，HLA抗體可以破壞白細胞，為避免HLA引起輸血反應(yīng)，可在輸血前幫做交叉淋巴細胞毒試驗。

3．親子鑒定：HLA是至今所知人燈最復(fù)雜的一個遺傳多態(tài)性系統(tǒng)。如前所述，其表型之多難計數(shù)，這個特點是其客觀存在，其它血型系統(tǒng)難與相比。因此由于HLA系統(tǒng)的高度多態(tài)性；新生兒出生時HLA抗原就憶完整表達；以及HLA的遺傳規(guī)律已闡明等原因，而使其成為親子鑒定中的一個有力工具，能肯定某些親子關(guān)系。這在法醫(yī)學(xué)中具有重在意義。

4、疾病的診斷：經(jīng)過多年研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)許多疾病與HLA有關(guān)，例如我國的強直性脊椎炎患者中，91%帶有B27抗原者只占6.6%因此檢查B27抗原診斷意義。不過大多數(shù)疾病的HLA分型意義有限。

除前述紅細胞系統(tǒng)及HLA抗原系統(tǒng)外，人體還存在很多其它的血型系統(tǒng)，雖然對它們的研究不如上述兩種多，但其中許多也具有重要的臨床意義。

六、粒細胞抗原

粒細胞抗原實際上是白細胞本身所持有的抗原，這些抗原受控于顯性遺傳基因，粒細胞抗原是根據(jù)中性粒細胞抗原分布類型和抗原與細胞成熟情況的關(guān)系而分類的，前者包括骨髓細胞上的特有抗魘，即組織特異性抗原，和非骨髓血細胞及非生血組織所共有的抗原，后者主在指存在于已成熟或未成熟的細胞的一些抗原。中性粒細胞特異性抗體新生兒粒細胞減少的原困。檢測這尖抗原所用的抗體主要來源于這些患兒或其母親的血清（表4-18)。

表4-18 粒細胞抗原系統(tǒng)94.5

七、血小板抗原

人類血小板表面具有復(fù)雜的血型抗原。這些抗原是由遺傳決定的，通常分為血小板特異性的非特異性抗原。非特異性抗原與紅細胞血型、HLA、抗原有關(guān)；特異性抗原由血小板特有的抗原決定族組成，表現(xiàn)出血小板獨特的遺傳多態(tài)性，不存在于其它細胞和組織。血小板特異抗原見表4-19。

給患者反復(fù)注輸血小板，可于血清中產(chǎn)生血小板同種抗體，當(dāng)輸入血小板后，可產(chǎn)生抗原體的免疫反應(yīng)癥狀，輸入的血小板也會迅速破壞。血小板產(chǎn)生的抗體主要是針對血小板特異抗原和HLA抗原，反應(yīng)嚴(yán)重時可產(chǎn)生輸血后血小板減少癥，或稱輸血后紫癖，可于輸血后上周左歷發(fā)生。新生兒救災(zāi)可發(fā)生一種新生兒免疫性血小板減少癥，系由胎兒與母親血小板型不合所致類似新生兒溶血病之發(fā)病機制。

表4-19 ICSH、ISBT血小板抗原命名

注：ICSH ：國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會；ISBT：國際輸血協(xié)會

第二節(jié)　輸血

輸血是指將人類本身所擁有的血液成分輸入患者體內(nèi)，以達到治療目的，所經(jīng)是和給予藥物不同的一種特殊治療手段，隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)逐漸形成一門獨立的分支學(xué)科，輸血的意義也有新的變化�，F(xiàn)代輸血的內(nèi)容已不僅是輸入自然的血液成分，它還包括以現(xiàn)代生物技術(shù)生產(chǎn)的與血液相關(guān)的制品，如用DNA重組技術(shù)生產(chǎn)的各種造血因子等，即使是血液成分，也不僅是一種簡單的再輸入，而是可以根據(jù)需在，先在體外對輸血進行處理后再輸入，例如用紫外線照血液，分離造血干細胞在體外培養(yǎng)等后再輸給中層得，以達到特殊的治療目的，此外對現(xiàn)代輸血的理解，除了給予以外，還有去除的含義，即利用某些手段將患者血中病理成分加以去除，如治療性血細胞單采格和血漿轉(zhuǎn)換術(shù)等。雖然上述方法還沒有完全為臨床廣泛應(yīng)用，但輸血的意義已不僅只用于失血、貧血、出血性疾患者等的治療，而是有著更廣闊的應(yīng)用前景。

一、輸血科

每個醫(yī)院都應(yīng)有輸血科或稱血庫，（blood bank)血庫是醫(yī)院中一個重要部分部門。其最主要的任務(wù)就是要及時無誤、保策保量的供給患者以需在的血液，達到治療與搶救的目的。

血庫工作至少應(yīng)包括：①供血者的選擇與血液的采取。這一工作多年來由血庫完成，但為了提高血液質(zhì)量，做好公民義務(wù)獻血，現(xiàn)已多由紅十字中心血站統(tǒng)一管理；②做好血液的標(biāo)記、記錄等；③做好血液的保管與儲存，注意血液有無質(zhì)量變化；④做好有關(guān)輸血前供者與受者的試驗，如血型鑒定、交叉配血等，在確認(rèn)無誤后才能發(fā)放血液；⑤了解患者輸務(wù)血后有無不良反應(yīng)的并進行復(fù)查核對，協(xié)助找出原因。

血庫工作直接關(guān)系患者的安危要很好的完成血庫任務(wù)，必須具備：①工作人員要有足夠的專業(yè)理論知識和熟練的操作技術(shù)；②要有認(rèn)真負責(zé)、救死扶傷的工作精神；③職責(zé)分明的崗位制度；④嚴(yán)格的操作規(guī)程及組織管理制度。

上述各項均有詳細具體的內(nèi)容及多專著，本書不再加以討論，但從事血庫工作的人員，都必須認(rèn)真學(xué)習(xí)及執(zhí)行。

二、血液的保存

最早期的輸血，都是從供血者采取血液后即刻輸給患者，不存在保存問題。現(xiàn)在一般都是輸庫存血，即血液在血庫有一個短暫的保存期。為了輸入最有效的血液。也就是說要保存細胞的生存力，使其能在輸入后繼續(xù)生存，能完成其應(yīng)有的作用，為此必須設(shè)法解決在保存中可能引起的細胞損傷的各種問題，例如盛血容器、抗凝劑、保存液等問題，其中以后兩者更為重要的。

（一)紅細胞的儲存損傷

把血液儲存在液體基質(zhì)中時，紅細胞會發(fā)生一毓生物化學(xué)與結(jié)構(gòu)上的改變，這些變化統(tǒng)稱這為紅細胞儲存損傷。這些損傷是影響輸血后紅細胞生存與功能改變的主要原因。儲存血液中發(fā)生了致死性傷害的紅細胞在輸入后很快被受體清除。通常衡量血液是否合格的標(biāo)準(zhǔn)是看血液輸入24小時，后其存活的紅細胞能否達到輸入量的70%，如能達到70%即為合格。

儲存損傷中重要變化之一就是紅細胞中ATP的消失。ATP降解成ADP又成AMP，AMP脫胺后變成IMP，并再降解，這樣下去核酸池可消耗殆盡。人紅細胞缺乏合成腺嘌呤可在有5-磷酸核糖-1-焦磷酸鹽存在時，在腺嘌呤磷酸核酸糖轉(zhuǎn)移酶的作用下又合成AMP，并生成ATP。這就癖發(fā)人們向儲存中加入腺嘌呤與磷酸，從而延長紅細胞的生存期。雖然上述看法由來已久，并在實際中加以應(yīng)用，但近來民有報告認(rèn)為ATP含量沒有直接關(guān)系，而是紅細胞其它變化縮短了其生存期。

在儲存早期，紅細胞可由盤形變成球形，繼之又可有膜脂質(zhì)和蛋白的丟失，以及結(jié)構(gòu)蛋白改變。最早期的形態(tài)與ATP的減少有關(guān)，并能因ATP含量的恢復(fù)而逆轉(zhuǎn)，但嚴(yán)重的變形就不可逆的，并與輸注后紅細胞生存能力的沽少有關(guān)。

還有一些非代謝性因素可以影響細胞膜的穩(wěn)定性�，F(xiàn)用的聚氯乙烯儲血袋中如含有DEPH成分，有利于防止細胞膜變形的作用，但其在血循環(huán)中的毒性作用尚有待研究。

（二)抗凝劑

1．枸櫞酸鹽：輸血工作中所用的最重在的抗凝劑是枸櫞酸鹽。枸櫞酸鹽與所采血液中鈣離子螯合，使其在凝血中反應(yīng)中失去作用，在輸積壓后又被身體所代謝。枸櫞酸鹽是現(xiàn)在用的所有抗凝劑儲存的基本抗凝物質(zhì)。最常用的是枸椽三鈉。除抗凝作用外，它還能阻止溶血的發(fā)生。

2．肝素：肝素可以用做抗凝液劑，但缺乏支持紅細胞代謝的能力。肝素中，紅細胞的ATP迅速消失，并伴有其它的儲存損傷信輸務(wù)血后生存能力下降，此外肝素的抗凝作用還可被肝素抑制因子及儲存血液細胞釋放中的凝血活酶類物質(zhì)部分地中和。肝素抗?jié)q血必須在采血后48小時內(nèi)輸入，這過去用肝素抗凝血主要是為了避免由枸櫞酸抗凝血引起的低血鈣癥，以及用于新生兒換血癥。目前這些問題由于應(yīng)用濃縮紅細胞而減少了。

（三)血液保存液

血液保存液除必須具備抗凝作用外，還應(yīng)該有保護細胞生存的能力及功能的作用。針對這種要求，現(xiàn)在的保存液中主要成分有枸櫞酸鹽、葡萄糖、磷酸鹽和腺嘌呤。根據(jù)配方不同分為ACD與CPD兩大類，兩者判別是CPD中加有腺嘌呤及磷酸鹽，因此可延長紅細胞的保存期達到35天，并使紅細胞放氧功能增強。如只用枸櫞酸鹽，其有義氣期僅為5天，溶液中的葡萄糖是紅細胞代謝所必需的營養(yǎng)成分，可延長紅細胞保存時間，且防止溶血；并可使細胞中的有機磷消失緩慢，防止紅細胞儲存的損傷。

ACD液PH較低，對保存紅細胞不利，只能保存21天，且放氧能力迅速下降，這是其缺點。

由于成分輸血的發(fā)展，各種成分又有各自的適應(yīng)條件，例如濃縮紅細胞可用晶體鹽保存液或膠體紅細胞保存液。還可以用低溫冷凍保存方法。而血小板的最適當(dāng)保存溫度為22攝氏度（室溫)。

三、全血輸注

全血是指血液的全部成分，包括各種血細胞及血漿中各種成分，還有抗凝劑及保存液。全血有保存全血及新鮮全血之分，常用的是保存4±2攝氏度的全血。新鮮全血定義難以統(tǒng)一規(guī)定，要依輸血的目的而定，為了補充新鮮的紅細胞，可用保存5天的ACD全血或10天的CPD全血；如同時還要補充血小板或白細胞，則應(yīng)分別用保存1天及12小時內(nèi)的全血�，F(xiàn)地可用成分輸血解決此問題。

全血中主要是含有載氧能力的紅細胞和維持滲透壓的白蛋白，所經(jīng)可應(yīng)用于：①各種原因（手術(shù)、創(chuàng)傷等)引起的急性大量失血需要補充紅細胞及血容量時；②需要進行體外循環(huán)的手術(shù)時；③換血，特別是新生兒溶血病需要換血時。

輸全血也有缺點，例如全血中所含血小板與白細胞引起的抗體，可在再輸血時引起瓜；對血容量正常的人，特別是老人或兒童，易引起循環(huán)超負荷問題。因此全血輸注已逐漸減少，而代之以成分輸血的應(yīng)用。

四、成分輸血

輸全血有時可能既達不到治療的目的，又全引起某些副作用，而對血液也是一種浪費。例如患血小板減少的或粒細胞減少癥，輸全血很難達到提高血小板及白細胞數(shù)量的目的。如大量輸血，又會因血容量的增加而增加心臟的負擔(dān)。所經(jīng)，從本世紀(jì)70年代開始采用成分輸血，并取得了顯著的效果。

成分輸血的優(yōu)點：①提高療效，患者需要什么成分，就補充什么，特別是將血液成分提純，濃縮而得到高將近價的制品；②減少反應(yīng)，血液成分復(fù)雜，有多種抗原系統(tǒng)，再加上血漿中的各種特異抗體，輸血更容易引起各種不良反應(yīng)；③合理使用，將全血分離制成不同的細胞（紅細胞、白細胞、血小板)及血漿蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等)成分，供不同的目的就應(yīng)用；④經(jīng)濟，既可節(jié)省寶貴的血液，又可減少的經(jīng)注意到負擔(dān)。

開展成分輸血首先在解決成分問題，分離各種細胞成分可以用塑料袋離心沉降的方法，也可用細胞單采儀器。細胞單采機可以從一個供血者采取多量的折細胞或血小板，這種方法可以減少由多個血源而引起的輸血免疫反應(yīng)的機會。目前我國已普通開民兵成分血液的制備，但由于條件及儀器的不同，制備方法也有差異。

（一)紅細胞輸注

臨床需要輸積壓的患者約80%以上是需要補充紅細胞，所以紅細胞制晶的種類很多。

1．少漿血：從全血中移出部分血漿，使紅細胞壓積約為50%。

2．濃縮紅細胞：是一種重要的紅細胞制品，已被臨床廣泛應(yīng)用，其紅細胞壓積為70-90%，紅細胞壓積在80%以上者輸注時應(yīng)加生理鹽水調(diào)節(jié)。

3．代漿血或品體鹽紅細胞懸液：移去大部血漿用代血漿或晶體鹽溶液保存，其優(yōu)點為既可補充紅細胞與血容量，又可因除除血漿而減少不良反應(yīng)，血漿亦可移做它用。

4．洗滌紅細胞：用生理鹽水洗紅細胞3-6次，使其血漿蛋白含量極少，可降低輸血不良反應(yīng)，同時由于除去絕大數(shù)的抗A、抗B抗體。因此在必要時，把洗滌O型紅細胞輸給其它血型患者則比較安全。

5．少白細胞的紅細胞：除去白細胞可減少由白細胞引起的不良反應(yīng)，現(xiàn)在有專門除去白細胞的濾器，可在輸積壓時應(yīng)用。

6．其它：尚有冰凍紅細胞、年青紅細胞等。

輸紅細胞適應(yīng)于：①恢復(fù)帶氧活力，任何原因的慢性貧血均可輸注濃縮的紅細胞，因?qū)ρ�容量影響較少而不會引起心功能不全或肺水促；②急性失血如無全血時，可輸入代漿血；③洗滌紅細胞最常用于因輸血而發(fā)生嚴(yán)重過敏的患者；④如果輸后有反復(fù)發(fā)熱的非溶血性輸血反應(yīng)時，可輸少白細胞的紅細胞。

（二)粒細胞輸注

臨床上輸注白細胞主要指粒細胞，濃縮白細胞現(xiàn)在多用血細胞單采機分離而得。這種方法一次可處理幾升血液，可獲得高至（1.5-3.0)×10¹⁰粒細胞，供患者一次輸注，同時還可對同一供血者多次有計劃的采集，而減少患者發(fā)生HLA致敏的機會。

應(yīng)用濃縮白細胞應(yīng)十分慎重，因為它也可引起輸血的副作用。臨床上輸注白細胞主要適應(yīng)證有：①用于治療：當(dāng)患者白細胞少于0.5×10⁹/L，有嚴(yán)重細菌感染而經(jīng)抗生素治療24-48小時，無效時，治療時應(yīng)給輸注大劑量的白細胞，并至少連續(xù)輸數(shù)天，才可能有效；②用于預(yù)防：當(dāng)治療白血病或骨髓移植后引起粒細胞缺乏癥時，輸白細胞可能降低合并嚴(yán)重感染的危險，但引起副作用的弊病可能更大，故除非在嚴(yán)密觀察下，不宜采取這種預(yù)防措施；③新生兒敗血病，特別是早產(chǎn)兒，由于粒細胞的趨化性、殺傷力均較弱，故易發(fā)生感染，而嚴(yán)重感染又導(dǎo)致粒細胞的減少，這種病例給予粒細胞輸注，可明顯降低其死亡率。

輸粒細胞時，除一般的輸血的不良反應(yīng)外，尚有其特有的不良反應(yīng)：①畏寒、發(fā)熱、嚴(yán)重的可有血壓下降，呼吸緊迫；②肺部合并癥可有肺炎，倆水腫由于白細胞聚集而形成微小栓子等；③粒細胞輸注發(fā)生巨細胞病毒感染者比輸其它血制品時更為多見；④同種免疫較為常見。

輸粒細胞時必須用與患者ABO 和RH同型的血液，若能HLA血型相配則更為有益。

輸注粒細胞后，臨床療效的觀察主在是看感染是否被控制、體溫地否下降、而不是觀察粒細胞數(shù)量增加與否。因為粒細胞在輸入后很快離開血循環(huán)而在體內(nèi)重新分布，且常移至炎癥部分，所以不能以外周血粒細胞數(shù)做為療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

（三)血小板輸注

血小板制品有：①富含血小板血漿，約右獲得全血中70%以上血小板；②濃縮血小板，將富血小板血漿再離心濃縮，分出部分血漿后而得；③少白細胞血小板。

輸血啵板的適應(yīng)證：①血小板減少：決定于血小板數(shù)與出血程度，一般血小板數(shù)<20×10⁹/L并合并出血時應(yīng)給輸血小板；②血小板功能異常如血小板無力癥、血小板病、巨大血小板綜合癥。藥物或肝腎功能引起的血小板功能異常等患者。

影響血小板輸入的療效因素有：①脾大，正常有約有1/3血小板在脾破壞，脾腫大時可增加工廠破壞量；②嚴(yán)重感染，可使血小板存活期縮短；③DIC時大量消耗血小板。所以，在有上述原因而又需要輸血小板時需加大輸入量。

（四)血漿及血漿蛋白制品的臨床應(yīng)用

輸注血漿及其制品是現(xiàn)代成分輸血的重要內(nèi)容之一，在輸血技術(shù)發(fā)達國家，對血漿和多種血漿蛋白制品的需在量很大。

1．血漿：雖然有多種制備血漿的辦法，但現(xiàn)在應(yīng)用最我的是新鮮冷凍血漿，即于采血后6小時內(nèi)分離血漿，并迅速于30攝氏度下冰凍保存，保存期可長達一年。融化后等同新生鮮血漿，含新鮮血漿所有成分，甚至仍含有不穩(wěn)定的因子Ⅷ與因子Ⅴ等。

適應(yīng)于：①患骨導(dǎo)致一種或多種凝血因子缺乏的疾病，如DIC等；②肝功能衰竭而伴有出血傾向時；③應(yīng)用華法林等抗凝藥物過量等。

血漿具有一毓綜合價值，但也有使用不合理的之處，例如傳統(tǒng)利用血漿來補充血容量、補充營養(yǎng)、消除水胩、增強免疫力等做法，現(xiàn)已因為有其它血液制品藥物而取代的，必需要重新加以認(rèn)識。

2．血漿白蛋白，主要用于補充血管內(nèi)或血管外白蛋白缺乏。擴充血容量是使用白蛋白的重要指征，對血容量損失50-80%者，除輸給紅細胞外，應(yīng)同時輸給白蛋白使血漿白維持在50g/L以上；此外還可用于白蛋白丟失（如燒傷等)及體外循環(huán)時，失代償肝素硬化。其不良反應(yīng)較少而輕。

3．免疫球蛋白：輸注免疫球蛋白屬于被動免疫療效法，即相當(dāng)于將大量抗體輸給患者，使其從低免疫狀態(tài)變?yōu)闀簳r高免疫狀態(tài)。免疫的蛋白制劑有：①正常人免疫球蛋白：這種制品主要是IGG、IGM、IGA但含量甚微。只能供肌肉注射，禁止靜脈注射；②靜脈注射免疫球蛋白：能使積壓中抗體水平迅速升高；③特異性免疫球蛋白含量特異性抗體，它是預(yù)先用相應(yīng)的抗體原免疫而得，比正常免疫球蛋白所含含特異性抗體高，療效好。

可用于：①預(yù)防某些傳染病和細菌感染，如麻疹、傳染性肝炎等，可使用正常人免疫球蛋白。②代替異種血清制品如破傷風(fēng)免疫球蛋白，經(jīng)避免不良反應(yīng)。③免疫缺陷疾患、新生兒敗血癥等，可用正常免疫球蛋白或靜脈注射免疫球蛋白。

4．凝血因子制品①新鮮冰凍血漿：如前所述，由于其含有全部凝血因子，可用于凝血因子缺乏患者②Ⅷ因子濃縮劑：可用于甲型血友病止血治療及出血的預(yù)防，如反復(fù)多次注射，有些患者可產(chǎn)生抗體，引起艾滋病的報道亦不少見，所以現(xiàn)在已有應(yīng)用多克隆和單無隆的免疫親和層析技術(shù)純化Ⅷ因子，以及用DNA基因午組技術(shù)制備Ⅷ因子的濃縮制③凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑：是一種混全血漿制成的澆凍干制劑，含有維生素K依賴性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子�？捎糜谝倚脱�友病出血的治療，各種因引起上述各因子缺乏者。使用本制劑的優(yōu)點為、缺點與Ⅷ因子濃縮劑相似。

五、自身輸血

自身輸血已有百余年歷史。起初僅僅是為了滿足血液循環(huán)，只限于加輸體腔內(nèi)的失血。以后雖有發(fā)展，但應(yīng)用并不普通。近年來由于有下述優(yōu)點：①避免由輸血傳染疾病；②避免血型抗原等引起的同種免疫；③避免由免疫作用引起的過敏反應(yīng)；④自身輸血者由于反復(fù)放血，楞刺激紅細胞再生；⑤為無條件供血的地提供血源。

自身輸血有以下幾種不同方式：

1．保存式自身輸血在手術(shù)前數(shù)周采集自身血液（全血或妥離楊分)保存，以備手術(shù)時使用，也可以某些疾病緩解期采集自身血液成分，以備必要時使用。適用于：①稀有血型配血有困難的患者，如需做選擇性手術(shù)而需要輸血時，②曾有過嚴(yán)重輸血反應(yīng)的患者；③預(yù)防因輸血而傳染疾病等。

2．稀釋式自身輸血在手術(shù)剛開始前，采取一定時血液。同時輸注晶體或膠體液，使血液稀釋，而血容量維持正常。這樣在做手術(shù)中損失的是稀釋的血液，即主要是血漿和稀釋液。當(dāng)手術(shù)出血達一定程度時，再回輸新鮮自身血液。

3．手術(shù)中回收自身輸血，即吸取術(shù)中所失自身血，經(jīng)處理后再加以回輸。

以三種自身輸血方法各有其特點，哪種方法最佳，應(yīng)視患者的具體情況而定，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，一個病例可以選擇兩種方法并用。

六、輸血不良反應(yīng)和輸血傳播性疾病

輸血是搶救生命與治療疾病的重要措施。但輸血也可引起許多不良反應(yīng)，有時甚至危及生命，一般把輸血引起的問題分為不良反應(yīng)與傳播性疾病兩大類。

（一)輸血不良反應(yīng)

可以按反應(yīng)發(fā)生的時間及免疫狀態(tài)分類，也可按所輸血液成分分類。但不管發(fā)生了什么樣的反應(yīng)，均應(yīng)及時分析原因，確定診斷，及時處理。如在輸血過程中發(fā)生反應(yīng)則應(yīng)即刻中止輸血，工應(yīng)考慮在下次輸血時采取預(yù)防措施。常見輸血不良的反應(yīng)表4-20。

表4-20 輸血不良反應(yīng)分類（按時間與免疫狀態(tài))

（二)輸血傳播性疾病

輸注血液或血液制品均有傳播疾病的危險，常見的有乙型、丙型肝炎，艾滋病，巨細胞病毒感染，梅毒，瘧疾，弓形體病等。此旬，如血液被細菌污染，可使受血者由此引起菌血癥，嚴(yán)重者可致敗血癥。在由輸血引起的疾病中，艾滋病危害性最大。

1．肝炎：輸血后肝炎的傳播情況與下列因素有關(guān)：①獻血者人群中肝炎流行情況；②所用的檢測肝炎試驗的靈敏度與特異性；③血漿制品中肝炎病毒滅活效果，近年來由于采用了比較靈敏的乙型與丙肝炎的篩選試驗，傳播率明顯下降，但仍不能免其發(fā)生，尤其以使用混合血漿制品時可能性為大。

2．艾滋病輸入HIV感染的血液或血制品可患艾滋病。HIV既存在于血漿中，也存在于細胞中，所以輸入全血、細胞成分、血漿或其制品，均能傳播艾滋病。血友病患者因常輸入用大人份數(shù)混合血漿制備的濃縮Ⅷ因子，而感染艾滋病的機會更多。

3．巨細胞病毒輸血也是巨細胞病毒感染途徑之一，且多發(fā)生在免疫功能低下的受血者。如早產(chǎn)兒，先天性免疫缺陷者、器官移植患者等。在庫CMV存活時間較短，所以輸庫存血比輸新生鮮血傳播CMV的機會少。

4．瘧疾輸全血或成分血均廳傳播瘧疾原蟲，瘧原蟲在冷凍細胞中楞存活數(shù)年之久。輸血傳播瘧疾的潛伏期輸入瘧原蟲數(shù)量及種屬有關(guān)。

5．梅毒獻血者患梅毒并處于梅毒螺旋體血癥階段，可以傳播梅毒。梅毒螺旋體中體外生活能力低，4攝氏度時生存48-72h，40攝氏度傳染力，100攝氏度立即死亡，近年來我國性病增加，因此對預(yù)防輸血傳播梅毒應(yīng)給予高度重視。

6．其它。此外當(dāng)獻血者有EB病毒感染、黑熱病、回歸熱淚盈眶、弓形體感染時，均有可能通過輸血傳播。