腎臟位于腹腔后，在解剖關(guān)系上受周圍組織的保護(hù)：前面有腹壁和腹腔臟器，后面有脊柱、肋骨和厚層肌肉。此外，腎臟可以隨呼吸而活動，對于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。其發(fā)病率占腹部損傷的7％～20％。隨著我國工業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，腎損傷的發(fā)生率有增加的趨勢。處理此種損傷的關(guān)鍵在于迅速、正確的診斷，準(zhǔn)確的分類和決定采取保守抑或手術(shù)治療。
一、病因與受傷機制
腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。
（一)閉合性損傷 未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機制為：①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當(dāng)受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯面撕裂。
根據(jù)暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：①直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，如傷員跌倒時腰部墊在硬物上，或車輛的撞擊等；②間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時，因腰背肌肉強烈收縮，腎臟受到劇烈震動而受傷；③器械傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。
（二)開放性損傷 戰(zhàn)傷多原于此類，如彈片及刺刀傷等。常合并有其他臟器損傷
二、病理
由于暴力所致的腎組織破壞程度不同，因而造成的病理變化以及產(chǎn)生的臨床癥狀差別很大。處理原則和治療效果也與腎損傷的程度有關(guān)。病理變化大致可分四類。
（一)腎挫傷 這是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。
（二)腎部分裂傷 腎實質(zhì)破裂，但腎盂粘膜或腎包膜兩者之一尚保留完整。若腎包膜破裂，血流入腎周圍組織中形成腹膜后血腫。若腎盂粘膜破裂，血流入腎盂引起血尿。其嚴(yán)重性與腎實質(zhì)裂傷程度有關(guān)。多數(shù)情況經(jīng)保守治療可自行愈合。裂傷范圍較大或有多數(shù)裂傷，也可造成出血性休克，則需手術(shù)治療。
（三)腎全層破裂 腎臟各層破裂，大量血液、尿液滲入腎周圍組織或流入腎盂。X線造影片上可見尿外滲的征象。此類腎損傷自愈機會甚少，往往需手術(shù)治療。
（四)腎蒂裂傷 腎蒂血管破裂，大量血液喪失，是嚴(yán)重的情況，如不及時救治，可立即致命。
三、癥狀
腎損傷的主要癥狀是休克、血尿、腰痛、腫塊和傷側(cè)腹壁強直。
（一)休克 腎損傷多出現(xiàn)休克癥狀，占30％～50％之間。較嚴(yán)重的腎損傷多有程度不同的休克。休克程度多與出血速度、就診時間、合并傷輕重和機體代償能力有關(guān)。傷后數(shù)日出現(xiàn)的延遲性休克表示有持續(xù)性或再發(fā)性的大量出血，因此需要對傷員進(jìn)行嚴(yán)密觀察和及時處理。
（二)血尿 血尿是大多數(shù)腎損傷最常見的癥狀，包括肉眼或鏡下血尿。國內(nèi)有人報道血尿可占腎損傷的94.3％，說明血尿在腎損傷診斷中很重要，特別血尿中有長索條狀血塊者，更有意義。一般說來，血尿量與損傷的嚴(yán)重程度相一致。腎損傷越嚴(yán)重，血尿程度也相應(yīng)嚴(yán)重。但有時血尿少也并不等于腎損傷輕，因為有些嚴(yán)重腎裂傷，血液流入腹膜后組織或腹腔內(nèi)，不從腎盂輸尿管流下，而血塊堵塞輸尿管也會造成血尿突然停止。經(jīng)過保守治療后，血尿常在數(shù)日或1～2周內(nèi)停止。有時2～3周后，由于未能得到適當(dāng)休息或存在繼發(fā)感染等原因可再次大量尿血，即所謂繼發(fā)性血尿，也不可忽視。
（三)腰痛 腰痛多系腰部挫傷、腎被膜下出血或血尿滲入腎周圍組織刺激腹膜后神經(jīng)叢所引起。疼痛可局限于腰部、上腹，也可散布到全腹，或放射至肩部、髖區(qū)及腰骶部。
（四)腫塊 腎破裂時由于血和尿的外滲，在腰部可出現(xiàn)不規(guī)則的彌漫性腫塊。腎周筋膜完整，腫塊是局限的。若腎周筋膜破裂，滲出的血和尿可沿腹膜后蔓延。如腫塊不斷擴大，血紅蛋白不斷下降，說明有持續(xù)性出血，應(yīng)引起警惕。
（五)腹壁強直 傷側(cè)腰部有明顯的肌痙攣和壓痛，有尿外滲時這些病象更為顯著。腎周的血和尿可沿腹壁蔓延，臨床即出現(xiàn)腹壁強直。若后腹膜破裂，血和尿進(jìn)入腹腔時，可有腹膜刺激現(xiàn)象。
四、診斷
腎損傷的診斷一般根據(jù)創(chuàng)傷的歷史、臨床癥狀與體征，結(jié)合尿化驗及造影檢查即可確定。多數(shù)病例根據(jù)受傷部位和血尿就可做出診斷。如有腹腔臟器合并損傷，應(yīng)注意不要忽略腎損傷。
在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，并需了解損傷程度，對側(cè)腎的情況及傷腎的發(fā)展趨勢等。若診斷確有困難，則考慮行泌尿系統(tǒng)特殊檢查。
X線檢查對腎損傷的診斷有時極為重要，它包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、動脈造影及CT檢查。腹部平片可見腎陰影增大，腰大肌影消失，脊柱彎向傷側(cè)等。這些都是腎周圍出血或尿外滲的征象。排泄性尿路造影（IVU)，輕度腎挫傷可無任何表現(xiàn)，隨著傷勢加重，可表現(xiàn)腎盞變形，腎實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則陰影，甚至傷腎不顯影。多年來IVU為診斷腹部鈍性損傷有無泌尿系合并傷的重要手段。對所有疑為腎損傷者均應(yīng)予早期施行，不僅能顯示損傷的范圍，也可幫助了解對側(cè)腎臟的功能是否正常，同時可以發(fā)現(xiàn)原來存在的病變。但由于創(chuàng)傷后影響檢查操作的進(jìn)行，有時腎臟分泌功能因嚴(yán)重?fù)p傷而減退或輕微外傷可能造成腎臟功能完全抑制或只排出少量造影劑，顯影往往不夠滿意。為了提高準(zhǔn)確性，采用大劑量靜脈滴注腎盂造影加斷層攝影，其正確診斷率可達(dá)60％～85％。膀胱鏡檢查及逆行尿路造影術(shù)雖能了解膀胱、輸尿管情況及腎損傷程度，但可能造成繼發(fā)感染并加重傷員的痛苦，故對嚴(yán)重外傷病人應(yīng)慎重施行。腎動脈造影片上腎實質(zhì)和腎血管完整性的異常變化，所提供的解剖學(xué)估計，如腎蒂損傷、腎內(nèi)血管破裂或栓塞、腎內(nèi)動靜脈瘺、腎實質(zhì)裂傷和包膜下血腫等gydjdsj.org.cn/zhicheng/，非其他檢查法所能得到，此已為多數(shù)文獻(xiàn)所確認(rèn)。當(dāng)然，無需對每個腎損傷病人施行這種檢查。我們認(rèn)為，如果大劑量靜脈尿路造影顯示輸尿管、腎盂、腎盞嚴(yán)重痙攣，以及腎實質(zhì)或排泄系統(tǒng)輪廓紊亂，包括腎影增大，不顯影或造影劑外溢、腎盞分節(jié)或扭曲變形等，同時臨床有嚴(yán)重出血表現(xiàn)者應(yīng)考慮施行腎動脈造影，以指導(dǎo)臨床治療。
放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。
五、治療
（一)保守療法 腎臟修復(fù)能力很強，絕大部分腎損傷患者如腎挫傷或部分腎裂傷，可用非手術(shù)療法治愈。這些治療包括①休克的搶救，包括輸液、輸血和止痛等；②絕對臥床休息，至少在2～3周，下床活動后2～3月內(nèi)避免體育活動及體力勞動，以防繼發(fā)性出血；③抗菌治療控制感染。在施行支持療法過程中，必須密切觀察血壓、脈搏、血尿、血紅蛋白等有無變化。
（二)手術(shù)療法 在保守治療過程中病情逐漸加重，如腰部血腫逐漸增大，反覆發(fā)生大量血尿，嚴(yán)重休克經(jīng)補液、輸血后無改善，明顯尿外滲，嚴(yán)重局部感染或合并腹腔臟器損傷時，需采用手術(shù)治療。
手術(shù)前必須通過靜脈腎盂造影，放射性同位素檢查了解對側(cè)腎臟情況。
手術(shù)切口多主張采用腰部斜切口，而避免采用經(jīng)腹部切口，甚至有人主張在剖腹檢查發(fā)現(xiàn)腎臟嚴(yán)重?fù)p傷時，最好先關(guān)閉腹腔，再改用腰部斜切口。
保守療法無效，應(yīng)不失時機地采用手術(shù)治療。嚴(yán)重腎損傷如腎蒂完全斷裂，往往傷勢嚴(yán)重來不及搶救。國內(nèi)有成功地?fù)尵饶I蒂完全斷裂的報道。
腎手術(shù)方式的選擇，主要根據(jù)腎損傷程度而定。
1.選擇性腎動脈栓塞術(shù) 隨著選擇性血管造影技術(shù)的發(fā)展，血管栓塞術(shù)已成為一種臨床實用的療法。應(yīng)用非永久性栓塞材料如血凝塊等，對某些嚴(yán)重出血的腎損傷施行血管栓塞術(shù)止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞腎的功能可得到恢復(fù)，因而可降低腎損傷的手術(shù)率和切除率。栓塞療法的主要適應(yīng)證應(yīng)為嚴(yán)重腎挫傷和裂傷，輕度腎損傷、腎盂輸尿管裂傷及腎蒂損傷并非栓塞療法適應(yīng)證。個別擬行緊急腎切除者，栓塞可暫時止血以控制休克，使患者能耐受手術(shù)。國內(nèi)有用此法獲得成功的報道。
2.腎區(qū)引流 適用于腎貫通傷，嚴(yán)重尿外滲或形成腎周感染。手術(shù)探查時可清創(chuàng)傷口，取出異物，了解腎臟損傷程度，腎區(qū)出血點要分別給予結(jié)扎或縫合，力求引流通暢。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血嚴(yán)重，病人處于危險狀態(tài)而又不了解對側(cè)腎功能情況，可采用填塞壓迫止血的方法，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理。
3.腎修補或腎部分切除術(shù) 若系腎部分破裂，一處或多處，而腎盂、輸尿管完整，亦無明顯尿外參或感染時，應(yīng)盡量采用腎縫合術(shù)。腎臟上、下極損傷可行腎部分切除術(shù)。如雖損傷嚴(yán)重，但患者對側(cè)腎功能不佳或缺如者，也應(yīng)盡量采用腎縫合術(shù)。
4.腎切除術(shù) 腎嚴(yán)重?fù)p傷，無法修補或出血無法控制者即行腎切除術(shù)。切腎前應(yīng)了解對側(cè)腎功能情況，以防將外傷的孤立腎切除。
輸尿管位于腹膜后間隙，位置隱蔽，一般由外傷直接引起輸尿管損傷頗不容易，但可因利器刺傷或槍彈貫通傷引起。單純輸尿管損傷極為少見，即有也多合并其他臟器損傷。
婦科手術(shù)特別是宮外孕破裂、剖宮產(chǎn)等急診手術(shù)或婦科腫瘤根治術(shù)中，輸尿管被鉗夾或誤扎等醫(yī)源性損傷最為常見。此外外科盆腔內(nèi)結(jié)腸手術(shù)、輸尿管本身的手術(shù)及內(nèi)窺鏡檢查也易引起損傷。各家報告各類手術(shù)合并輸尿管損傷率0.05％～7.4％。
一、臨床表現(xiàn)
外傷性輸尿管損傷可有血尿、尿外滲及感染等表現(xiàn)。
手術(shù)損傷輸尿管引起臨床表現(xiàn)需根據(jù)輸尿管損傷程度而定，從輸尿管損傷的方式看，有結(jié)扎、鉗夾、扭曲、切開、切斷、部分切除或缺血性壞死等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，立即處理可不留后遺癥。倘未被發(fā)現(xiàn)，多在3～5日起病。尿液起初滲在組織間隙里，臨床上表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、損傷側(cè)腰痛、腎脹大、下腹或盆腔內(nèi)腫物、壓痛及肌緊張等。有些在1～2周內(nèi)尿自傷口等處流出形成尿瘺。根據(jù)尿瘺的方向，可以分為輸尿管腹壁瘺、輸尿管陰道瘺、輸尿管子宮瘺、輸尿管腹膜后間隙瘺、輸尿管回腸瘺及輸尿管直腸瘺等。同時可出現(xiàn)感染，嚴(yán)重時可出現(xiàn)感染性休克。雙側(cè)輸尿管損傷可發(fā)生無尿并有腰部脹痛，旋即出現(xiàn)尿毒癥征象。
二、診斷
輸尿管損傷并非常見而其癥狀又常為其他臟器損傷所掩蓋，故在臨床上常被忽視。即使出現(xiàn)無尿的情況，有時也被誤認(rèn)為是休克、腎病或磺胺藥物等所致。凡腹腔、盆腔手術(shù)后病人發(fā)生無尿、漏尿、腹腔或盆腔有刺激癥狀時均應(yīng)想到輸尿管損傷的可能。對懷疑輸尿管損傷的病人，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的泌尿系檢查。輸尿管瘺的診斷不僅僅是確認(rèn)尿液系從輸尿管的某一段漏出，更重要的是需要了解瘺道的方向、明確位置、瘺道的上下段輸尿管的通暢情況，才能為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。特別是輸尿管下段瘺，瘺道曲折迂回，診斷上有一定困難。輸尿管損傷處常有疤痕狹窄，引起該側(cè)上尿路梗阻，故靜脈尿路造影常顯示患側(cè)腎功能受損及腎、輸尿管積水。同位素腎圖常顯示患側(cè)腎功能減退及梗阻型曲線。如梗阻嚴(yán)重，患側(cè)腎可無功能。膀胱鏡逆行插管時，常發(fā)生在病變處受阻。輸尿管陰道瘺應(yīng)與膀胱陰道瘺鑒別，后者從陰道漏尿，無正常排尿（小瘺孔除外)。臨床上常作膀胱灌注美藍(lán)溶液以鑒別。
三、治療
手術(shù)治療輸尿管瘺的時機是一個重要的問題。太早由尿外滲引起的組織充血、水腫等炎癥反應(yīng)沒有完全恢復(fù)，輸尿管本身及其周圍組織的修復(fù)能力差，易導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)的失敗；太晚，一則增加患者精神上、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)和生活上的諸多不便，二則容易引起上行感染，增加腎切除率。
外傷所致輸尿管損傷，應(yīng)首先注意處理其周身情況及合并其他臟器的損傷，斷裂的輸尿管應(yīng)根據(jù)具體情況給予修補或吻合。除不得已時不宜摘除腎臟。
器械所致的輸尿管損傷往往為裂傷，保守治療多可痊愈。如尿外滲癥狀不斷加重，應(yīng)及早施行引流術(shù)。
手術(shù)時誤傷輸尿管應(yīng)根據(jù)具體情況及時予以修補或吻合，如輸尿管被結(jié)扎，應(yīng)盡早摘除縛線，并在輸尿管內(nèi)安置導(dǎo)管保留數(shù)天。輸尿管切開，可進(jìn)行縫合修補，然后置管引流。輸尿管被切斷，則進(jìn)行端端吻合，置管引流兩周左右。輸尿管在低位被切斷可行輸尿管膀胱吻合術(shù)。輸尿管被鉗夾，損傷輕微時按結(jié)扎處理；較重時，為防止組織壞死形成尿瘺可切除損傷部分，進(jìn)行端端吻合。若輸尿管缺損太多，根據(jù)具體情況可以選擇輸尿管外置造瘺，腎造瘺，利用膀胱組織或小腸作輸尿管成形手術(shù)。
手術(shù)損傷輸尿管如未能在手術(shù)當(dāng)時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予以認(rèn)真細(xì)致了解情況后決定對策。在延期診斷病例的治療中，若一般情況較好，原發(fā)病治療滿意，損傷局部組織反應(yīng)不明顯，損傷部位在膀胱附近，損傷時間在1周以內(nèi)，則應(yīng)及時進(jìn)行修補等手術(shù)。如果輸尿管損傷嚴(yán)重，估計局部組織水腫、充血，不宜手術(shù)修復(fù)時，可先行患側(cè)腎造瘺引流尿液，擇期手術(shù)。手術(shù)一般可在損傷后1月施行。瘺孔在輸尿管下端時，多采用輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管瘺口周圍炎癥粘連嚴(yán)重，不必勉強分離。若輸尿管缺損較長，可行膀胱壁瓣輸尿管吻合術(shù)。輸尿管中、上段瘺的瘺道多位于腰肋部，可在瘺道中置放一引流管，接負(fù)壓持續(xù)吸引，引流管數(shù)天更換一次，每次的口徑逐漸縮小，瘺道可自行閉合。如不愈合，說明瘺下方的輸尿管不通暢，可在膀胱鏡下逆行插管，并將輸尿管導(dǎo)管留置數(shù)天，則漏尿量減少，瘺道也能逐漸閉合。否則需要再次手術(shù)治療。
一、病因
（一)閉合性損傷 膀胱空虛時位于骨盆深處受到周圍組織保護(hù)，不易受外界暴力損傷。當(dāng)膀胱膨脹時，因膀胱擴張且高出恥骨聯(lián)合，下腹部受到暴力時，如踢傷、擊傷和跌傷等可造成膀胱損傷，骨盆骨折的骨折斷端可以刺破膀胱；難產(chǎn)時，胎頭長時間壓迫可造成膀胱壁缺血性壞死。
（二)開放性損傷 多見于火器傷，常合并骨盆內(nèi)其他組織器官的損傷。
（三)手術(shù)損傷 膀胱鏡檢查，尿道擴張等器械檢查可造成膀胱損傷。盆腔和下腹部手術(shù)，如疝修補，婦科惡性腫瘤切除等易致膀胱損傷。
二、病理
（一)挫傷 膀胱壁保持完整，僅粘膜或部分肌層損傷，膀胱腔內(nèi)有少量出血，無尿外滲，不致引起嚴(yán)重后果。
（二)破裂 膀胱破裂可分兩種類型。
1.腹膜外破裂 破裂多發(fā)生在膀胱前壁的下方，尿液滲至恥骨后間隙，沿筋膜浸潤腹壁或蔓延到腹后壁，如不及時引流，尿滲區(qū)可發(fā)生組織壞死、感染，引起嚴(yán)重的蜂窩組織炎。
2.腹膜內(nèi)破裂 多發(fā)生于膀胱頂部。大量尿液進(jìn)入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液積存于腹腔有時要與腹水鑒別。
3.尿瘺 膀胱與附近臟器相通可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺等。發(fā)生瘺后，泌尿系容易繼發(fā)感染。
三、臨床表現(xiàn)
膀胱挫傷因范圍僅限于粘膜或肌層，故患者僅有下腹不適，小量終末血尿等。一般在短期內(nèi)癥狀可逐漸消失。
膀胱破裂則有嚴(yán)重表現(xiàn)，臨床癥狀依裂口大小，位置及其他器官有無損傷而不同。
膀胱外破裂時，主要表現(xiàn)有下腹痛，血尿及排尿困難或不排尿。檢查時，不腹膨脹、壓痛及肌肉緊張。伴有骨盆骨折時，恥骨支處有明顯壓痛。尿外滲和感染引起盆腔蜂窩組織炎時，患者可有周身中毒表現(xiàn)。
腹膜內(nèi)破裂會引起彌漫性腹膜刺激癥狀，如腹部膨脹、普遍壓痛、肌緊張、腸蠕動音降低和移動性濁音等。
膀胱與附近器官相通形成尿瘺時，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，往往同時合并泌尿系感染。
四、診斷
根據(jù)外傷史及臨床體征診斷并不困難。凡是下腹部受傷或骨盆骨折后，下腹出現(xiàn)疼痛、壓痛、肌緊張等征象，除考慮腹腔內(nèi)臟器損傷外，也要想到膀胱損傷的可能性。當(dāng)出現(xiàn)尿外滲、尿性腹膜炎或尿瘺時，診斷更加肯定。懷疑膀胱損傷時，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。
（一)導(dǎo)尿術(shù) 如無尿道損傷，導(dǎo)尿管可順利放入膀胱，若病人不能排尿，而導(dǎo)出尿液為血尿，應(yīng)進(jìn)一步了解是否有膀胱破裂�？杀Ａ魧�(dǎo)尿管進(jìn)行注入試驗，抽出量比注入量明顯減少，表示有膀胱破裂。
（二)膀胱造影 經(jīng)導(dǎo)尿管注入碘化鈉或空氣，攝取前后位及斜位X線片，可以確定膀胱有無破裂，破裂部位及外滲情況。
（三)膀胱鏡檢查 對于膀胱瘺的診斷很有幫助，但當(dāng)膀胱內(nèi)有活躍出血或當(dāng)膀胱不能容納液體時，不能采用此項檢查。
（四)排泄性泌尿系統(tǒng)造影 如疑有上尿道損傷，可考慮采用以了解腎臟輸尿管情況。
五、治療
膀胱挫傷無須手術(shù)，通過支持療法、適當(dāng)休息、充分飲水、給予抗菌藥物和鎮(zhèn)靜劑在短期內(nèi)即可痊愈。
腹膜外破裂，應(yīng)在恥骨上腹膜外探查膀胱，找出破裂部位，必要時切開膀胱前壁尋找裂口，用羊腸線將裂口縫合，然后縫好膀胱前壁，最好放置恥骨上膀胱造瘺管。兩周左右待傷口愈合后撥除尿管。腹膜外被血液、尿液侵潤的組織，必須做充分的引流。引滲感染嚴(yán)重，波及腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊，及腹部，從恥骨上手術(shù)切口不能充分引流時，尚需在腹壁、陰囊或會陰切開引流。
腹膜內(nèi)破裂如同腹膜外破裂一樣，可先探查膀胱，找出破裂傷口，以羊腸線進(jìn)行修補。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前間隙。要打開腹膜，吸出腹腔內(nèi)液體，若發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷則一并處理。
對于膀胱瘺應(yīng)切除瘺口周圍不健康組織，將瘺口分層縫合。如果膀胱結(jié)腸瘺，應(yīng)考慮暫時性結(jié)腸造口術(shù)，使糞便不經(jīng)修補處，以利愈合。
單純的膀胱破裂修補比較容易，而尿瘺的修補比較困難。由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，簡單型尿瘺的治愈率已達(dá)95％以上，而復(fù)雜型尿瘺，如膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺等，由于組織缺損多、疤痕大及解剖部位隱蔽，治愈率仍不高。國內(nèi)有用牛心包及胚胎膀胱修補膀胱陰道瘺達(dá)到較滿意效果的報道。牛心包片對于瘺孔只起到暫時的支架作用，主要依靠受體膀胱粘膜移行上皮再生，覆蓋其上，纖維組織包裹其外，達(dá)到修補瘺孔的目的。胚胎膀胱片，從免疫學(xué)角度看，其組織尚未具備明顯的生物學(xué)特性，免疫系統(tǒng)處于不成熟狀態(tài)，容易導(dǎo)致“免疫學(xué)寬容”。通過膀胱鏡觀察，供體可以成活，無壞死，與受體粘膜愈合尚佳。
尿瘺修補手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)野的充分暴露，局部存在足夠利用的健康組織，以及“屏障”手術(shù)的合理使用。因此，對于膀胱頸部較大漏孔在一般方法難于修補的情況下，可以采用恥骨切開術(shù)。恥骨切開后，膀胱頸部、全部尿道和陰道前壁的兩側(cè)可以獲得充分暴露，不僅分離瘺孔及其相鄰的組織時解剖清楚，操作方便，止血徹底，而且切除瘺孔與恥骨后筋膜之間的疤痕組織及縫合瘺孔兩個側(cè)角時，都比其他途徑方便。為了促進(jìn)修補術(shù)的成功，國內(nèi)采取股薄肌移植術(shù)也獲得了滿意的效果。股薄肌移植術(shù)是從股內(nèi)側(cè)游離股薄機，保留該肌的血管神經(jīng)，切斷股薄肌的遠(yuǎn)端，然后牽引至膀胱頸部一側(cè)間隙后，環(huán)繞膀胱尿道吻合口，使其周圍均有股薄肌覆蓋。由于該肌有一定厚度和長度，血運又比較豐富，既可做為組織“屏障”，增加瘺孔的愈合能力，又可防止術(shù)后壓力性尿失禁，是一舉兩得的輔助方法。
術(shù)后采取綜合療法，使患者獲得充分休息，足夠營養(yǎng)，適當(dāng)水分，糾正貧血，控制感染以期早日恢復(fù)。
有些閉合性膀胱損傷，膀胱裂口不大而尿外滲又比較輕時，若就診及時，也可在嚴(yán)密觀察下通過保留尿管，抗菌治療等非手術(shù)療法，獲得滿意效果。
尿道損傷在泌尿系統(tǒng)損傷中最常見。男性尿道為17～20cm，以尿生殖膈為界分為前尿道及后尿道。前尿道包括陰莖頭部、陰莖和球部，后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特點，男性尿道容易受傷。
女性尿道短而直，長2.5～5cm，發(fā)生損傷的機會較少。國內(nèi)陳氏報道，共收治尿道損傷204例，其中女性尿道損傷7例，占3.43％。女性尿道位于陰道之前，恥骨聯(lián)合之后，陰道前壁和尿道后壁相貼，因此，尿道損傷往往合并陰道前壁損傷。女性尿道血運相當(dāng)豐富，膀胱下動脈供應(yīng)上部尿道，陰道動脈供應(yīng)中部尿道，陰道內(nèi)動脈供應(yīng)下部尿道。加之陰道損傷出血，以及合并骨盆骨折時，緊貼于恥骨后盆壁上的靜脈叢破裂出血，因此女性尿道損傷，特別是完全性尿道斷裂傷，往往出血嚴(yán)重，可以出現(xiàn)出血性休克。
一、病因
（一)閉合性損傷
1.直接暴力 男性前尿道大部分外露，可直接受傷。當(dāng)會陰部遭受撞擊可造成球部尿道損傷。從高處跌下并騎在硬物上，尿道球部被擠壓在硬物與恥骨弓之間，會造成典型騎跨傷。
2.間接暴力 骨盆骨折尿道可被撕裂或被骨折端刺破。此種損傷多見于膜部尿道。
3.器械傷 男性尿道有兩個生理性彎曲，而后尿道管腔較細(xì)小且固定，進(jìn)行尿道探子、金屬導(dǎo)尿管、膀胱鏡、碎石鏡操作時用力過猛或操作不當(dāng)可造成尿道損傷，后期逐漸形成尿道狹窄。
(二)開放性損傷 多見于戰(zhàn)傷，常合并陰囊及直腸損傷。
二、病理
(一)尿道挫傷及粘膜裂傷 尿道粘膜、尿道海綿體和周圍纖維膜均可發(fā)生挫傷，但均無斷裂，僅尿道粘膜裂傷，一般不嚴(yán)重。
(二)尿道破裂 各層尿道組織部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔�。完全斷裂則尿道兩斷端分離，造成部分缺損。
尿道損傷可以引起尿外滲。尿道損傷的位置決定尿外滲的范圍。三角韌帶以上破裂時（即膜部尿道及前列腺尿道破裂)，尿液滲至膀胱周圍，其外滲范圍與腹膜外膀胱破裂相同。三角韌帶以下破裂，即球部尿道及陰莖尿道破裂，尿液滲至?xí)帯㈥幠�、陰莖或腹壁。
尿道損傷后期的病理變化有①狹窄：損傷后疤痕收縮，或骨折端壓迫尿道所致；②閉鎖或缺損：損傷嚴(yán)重，疤痕組織造成尿道完全不通；③假道：多由不正確的尿道擴張造成盲管長期不能愈合所形成；④瘺管：尿道遠(yuǎn)端梗阻，近端擴張感染、淤積，并穿破皮膚形成瘺管。
三、臨床表現(xiàn)
(一)疼痛與腫脹 受傷部位疼痛，特別在排尿時加重。腫脹部分如會陰、陰囊表面皮膚可有瘀血。
(二)尿道出血 排尿開始和終了時的血尿，從尿道口滴血，大量出血并不多見。
(三)排尿困難 大多數(shù)尿道損傷病人都有排尿困難。當(dāng)尿道損傷嚴(yán)重造成尿道斷裂時，可完全不能排尿。
(四)尿外滲 組織受尿液侵潤可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時造成蜂窩組織炎甚至膿毒血癥。
四、診斷
根據(jù)受傷經(jīng)過，典型癥狀和檢查所見一般可做出診斷。要特別注意尿道損傷與膀胱損傷的鑒別。如導(dǎo)尿管不能插入膀胱或剛插入尿道即有血流出，則為尿道損傷。根據(jù)導(dǎo)尿管受阻的部位可估計尿道損傷的部位。試插導(dǎo)尿管不可用力過猛，以免進(jìn)一步撕裂尿道。
直腸指檢查時對尿道損傷診斷很有幫助。尿道損傷時，直腸指診多可發(fā)現(xiàn)有明顯壓痛。
懷疑骨盆骨折可以攝取X線平片，尿道造影可使尿外滲加重故應(yīng)慎用。
五、治療
尿道損傷常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥（尿潴留、尿外滲、尿路感染等)和后遺癥（如尿道狹窄、尿瘺及陽萎等)。
處理尿道損傷的目的主要是解決尿潴留和防止尿道狹窄。尿道損傷的早期處理向來是臨床上爭論的問題，近年來內(nèi)鏡器械及經(jīng)尿道手術(shù)的進(jìn)步，給尿道損傷的治療提供了新的途徑，改善了治療效果。目前尚難評價何法最為優(yōu)越。由于病情不同，治療上也應(yīng)該根據(jù)具體情況有所不同。一個完善的治療方案應(yīng)該是安全可靠、并發(fā)癥少和易于掌握。
對輕微損傷和尿道挫傷無排尿困難者，可采用非手術(shù)治療，觀察病人，應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)情況進(jìn)行尿道擴張。
（一)前尿道損傷 因騎跨傷所致的尿道球部破裂，若能排尿或排尿不暢，說明是尿道部分損傷，一般治療方法是留置導(dǎo)尿管1～2周。但因尿道裂傷處與周圍血腫相通，導(dǎo)尿管妨礙了尿道損傷處血腫及分泌物的引流，易形成尿道旁膿腫，愈合后有時會發(fā)生嚴(yán)重的尿道狹窄，因此有人主張不插置導(dǎo)尿管，而做恥骨上膀胱造瘺。尿道大部分或完全斷裂時，會陰血腫一般較大，病人有尿潴留，有時還有尿外滲，需要做會陰部引流。早期做尿道修復(fù)手術(shù)仍是可取方法，宜將尿道斷端修剪成斜面做端端吻合，留置硅膠導(dǎo)尿管10天。另有一些學(xué)者不贊同早期尿道修補術(shù)，因此時有血腫形成，可保留的尿道壁范圍界限不清，切除過多會使尿道長度不足，擴創(chuàng)不充分又會造成瘢痕狹窄，手術(shù)部位并發(fā)感染更會發(fā)生感染的并發(fā)癥。因此，主要只做恥骨上膀胱造瘺或同時做適當(dāng)?shù)那锌�，引流血腫或尿外滲，尿道斷端不予處理，若以后發(fā)生尿道狹窄，再行尿道修補術(shù)。
（二)后尿道損傷 男性后尿道損傷多與骨盆骨折有關(guān)，Palmer報道200例骨盆骨折，9例并發(fā)后尿道破裂（4.5％)。
1.主要手術(shù)方法 后尿道損傷的急診治療意見不一致。但是Johanson（1913)的方法逐漸受到重視。方法為受傷時只做恥骨上膀胱造瘺，以后根據(jù)尿道愈合情況再選擇相應(yīng)的治療方法�？偨Y(jié)此法有下列優(yōu)點：①因為不探查恥骨后區(qū)，不觸動已經(jīng)形成的血腫，故不會加重出血，也不會進(jìn)一步損傷盆腔的神經(jīng)組織；②減少血腫感染的機會，從而減輕局部纖維化，有利于下次手術(shù)修補尿道；③若尿道破裂屬部分性，則缺損處將由上皮化而愈合，不一定需要手術(shù)；④若尿道破裂屬完全性，以后出現(xiàn)尿道狹窄時，則在6個月進(jìn)行尿道內(nèi)切開術(shù)或尿道修補術(shù)，此時局部炎癥及瘢痕化都較輕；⑤手術(shù)后陽瘺、不射精、尿失禁的發(fā)生率低；⑥手術(shù)簡單、安全。
2.尿道會師術(shù)及牽引 尿道會師術(shù)是尿道斷裂常用的一種應(yīng)急手術(shù)。不加牽引的會師手術(shù)無法使已斷裂的尿道兩端接進(jìn)，此段距離將為瘢痕組織所代替。尿道撥除后，瘢痕組織攣縮是導(dǎo)致尿道狹窄的一個重要原因。治療方法是先做恥骨上膀胱切開，用尿道探子做尿道會師并引進(jìn)帶囊導(dǎo)尿管，將縫于管尖的粗絲線穿過膀胱及腹壁，固定在紗布球上。做膀胱造瘺。術(shù)后用0.45kg（1Ib)重力牽引導(dǎo)尿管，牽引方向與軀干成45度，3天后逐漸減重，7天后解除牽引，導(dǎo)尿管留至2～3周。
3．Ⅰ期尿道吻合術(shù) 國內(nèi)有的人采用Ⅰ期尿道修補術(shù)可以收到滿意的效果。其優(yōu)點是損傷處血腫得以清除，外滲之尿可得到充分引流。減少感染和狹窄機會，能縮短住院日數(shù)等。在無休克或經(jīng)搶救休克已被糾正的前提下，其適應(yīng)證是①開放性尿道損傷；②球部尿道損傷血腫和尿外滲輕；③血腫和尿外滲很重但無明顯感染者。應(yīng)盡可能行早期Ⅰ期尿道修補吻合手術(shù)，以免血腫和外滲之尿感染引起尿瘺和嚴(yán)重的尿道狹窄。也有人認(rèn)為病人全身及局部情況多不適宜做此種手術(shù)，截石位會致骨盆再度移位，加上手術(shù)中的廣泛剝離，會進(jìn)一步損傷尿道、血管和神經(jīng)，且有時無法控制盆壁和骨折端滲血，導(dǎo)致不可逆休克。因此不推薦采用這種方法。
尿道急性損傷處理不當(dāng)后期可形成尿道狹窄及尿瘺。尿道狹窄不但使患者排尿困難，日久更可引起嚴(yán)重后遺癥，如尿道周圍膿腫，腎積水或積膿，慢性腎功能衰竭等。產(chǎn)生尿道狹窄的主要原因大致有三：①尿道損傷處血腫機化；②尿道損傷處感染后有廣泛的疤痕形成；③尿液由尿道破裂處滲入尿道周圍組織，尿道周圍組織纖維化。因此如不采取尿道損傷早期Ⅰ期尿道修補術(shù)者，后期一旦形成尿道狹窄時，應(yīng)采取適宜的手術(shù)方法，治療尿道狹窄。
陰莖、陰囊損傷的治療原則與一般軟組織的損傷相似，處理這類損傷時應(yīng)注意以下幾點。
一、陰莖損傷
要注意有無合并尿道損傷。陰莖外傷手術(shù)應(yīng)盡量保護(hù)陰莖長度，不要輕易切除組織。若陰莖完全離斷也應(yīng)積極進(jìn)行處理：立即給予靜脈補液及廣譜抗生素，將離體段陰莖浸泡于加入肝素和慶大霉素的冷鹽水中，然后進(jìn)行陰莖再植手術(shù)。國內(nèi)有將陰莖完全離斷23h再植成功的報道。
二、陰囊皮膚撕脫傷
應(yīng)盡早清創(chuàng)縫合。若缺損過大可行植皮術(shù)。
三、睪丸挫傷
閉合性損傷無明顯血腫時不須手術(shù)治療，應(yīng)靜臥休息，懸吊陰囊，早期冷敷以后局部熱敷。
四、睪丸破裂的診斷
除急性外傷外，傷處均有劇烈疼痛，或伴有惡心、嘔吐及下腹痛，陰囊腫大，皮膚有閼斑，局部壓痛明顯，睪丸界線不清。但應(yīng)注意與睪丸扭轉(zhuǎn)、挫傷和陰囊血腫等鑒別。近年來還提倡睪丸掃描以助診斷。1982年McConnell等報告15例睪丸破裂，其中5例術(shù)前做了睪丸掃描，根據(jù)圖象中心區(qū)缺損診斷睪丸破裂，經(jīng)手術(shù)證明診斷符合率100％。睪丸破裂可形成鞘膜囊積血。以后可發(fā)生繼發(fā)感染及睪丸壞死萎縮，故應(yīng)早期手術(shù)，切開引流，結(jié)扎出血點，縫合睪丸白膜。如睪gydjdsj.org.cn丸嚴(yán)重破壞實在不能縫合時可予以切除，但應(yīng)盡量避免切除雙側(cè)睪丸。
創(chuàng)傷性陰囊內(nèi)雙側(cè)精索完全斷離較為少見，國內(nèi)有通過顯微外科技術(shù)，將有精索之睪丸與近心端精索作再植。術(shù)后陰莖有正常勃起，血睪丸酮在正常范圍。
五、睪丸或精索扭轉(zhuǎn)
睪丸扭轉(zhuǎn)是一種比較少見的陰囊急癥，睪丸下降不全或睪丸系帶過長時容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。該病的主要癥狀是突然發(fā)作的局部疼痛，可以向腹股溝及下腹部放射，可伴有惡心及嘔吐。主要體征是陰囊皮膚局部水腫，患側(cè)睪丸上縮至陰囊根部；睪丸輕度腫大并有觸痛；附睪摸不清；體溫輕度上升。本病應(yīng)特別注意和附睪炎進(jìn)行鑒別。主要應(yīng)注意如下幾點：①睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病年齡多在青少年，而附睪炎多發(fā)生于成年人；②睪丸扭轉(zhuǎn)大多起病急，局部癥狀較重，全身癥狀輕，而急性附睪炎起病較緩，常伴有發(fā)熱；③附睪炎能比較清楚地觸及腫大的附睪輪廓，而睪丸扭轉(zhuǎn)時，附睪的輪廓往往摸不清；④睪丸扭轉(zhuǎn)的病人往往睪丸上縮，而附睪炎的病人睪丸常下垂。
睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，陰囊內(nèi)無滲液，皮膚無水腫時可以通過手法復(fù)位治愈。如手法復(fù)位失敗應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位。睪丸已壞死者應(yīng)手術(shù)摘除。
