目前，急癥外科病人營養(yǎng)支持的方法主要是完全胃腸外營養(yǎng)支持（totalparenteral nu-trition support, TPN)，實際上起到“人工腸道”（artificial gut)的作用，即不使用已有嚴重病變的胃腸道，用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到病人的血液�，F(xiàn)僅就創(chuàng)傷或感染等急癥病人的代謝反應(yīng)及脂肪－糖雙能源TPN支持技術(shù)簡述如下。
一、創(chuàng)傷或感染病人的基本代謝反應(yīng)
（一)能量代謝的增高 與創(chuàng)傷的程度有關(guān)。Wilmore的研究表明，在腹腔感染時，能量需要可增加50％左右。
（二)蛋白質(zhì)分解代謝加速 也與創(chuàng)傷的程度有關(guān)，病人在創(chuàng)傷后均有肌肉組織分解，并有糖元異生，部分氨基酸分解后轉(zhuǎn)變糖。尿中氨排出量增加，血糖也升高，血漿組氨酸、精氨酸減少，支鏈氨基酸升高。早在40年前Cuthbertson的工作就已證明人在創(chuàng)傷后存在“分解代謝反應(yīng)”。在手術(shù)或創(chuàng)傷后，可持續(xù)產(chǎn)生蛋白質(zhì)的分解代謝，伴隨著尿中鉀及氮排出明顯增多，在創(chuàng)傷后早期，即使蛋白質(zhì)攝入較多，仍可出現(xiàn)負氮平衡。此種反應(yīng)一般持續(xù)2～3天，其程度及時限需根據(jù)創(chuàng)傷的類型和范圍而定，在復(fù)雜的大手術(shù)后可延續(xù)幾周。（表76－1)例舉各種外科手術(shù)后的氮丟失量，同樣程度的損傷后，營養(yǎng)不良病人喪失的氮較營養(yǎng)正常病人喪失的氮為少。創(chuàng)傷后從蛋白質(zhì)貯備所能動用的氮量的程度與內(nèi)源性蛋白質(zhì)總量也有關(guān)。
表76－1 各種手術(shù)后的氮丟失
| 手術(shù) | 平均氮丟失量（g) | 時間 |
| 乳腺癌手術(shù) 腹股溝疝修補術(shù) 闌尾炎腹腔感染 胃次全切除術(shù) 粗隆下截骨術(shù) 迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù) 膽囊切除術(shù)（復(fù)雜) 潰瘍病穿孔修補術(shù)（感染) 全胃切除術(shù) | 15 18 49 54 65 75 114 136 175 | 10天 10天 10天 5周 2天 10天 10天 10天 |
（引自Dudrick SJ.1986)
蛋白質(zhì)分解過程中，細胞內(nèi)外氨基酸濃度的變化更加迅速，而且這方面近年來有較大的進展。例如創(chuàng)傷均伴有細胞內(nèi)或血漿中谷氨酰胺的丟失，而其丟失的程度與創(chuàng)傷及（或)感染的程度一致。
同時也可以看到尿中3－甲基組氨酸（3－MHIS)的排出量增加與血漿的谷氨酰（GLN)水平降低相關(guān)（表76－2)。
表76－2 手術(shù)后GLN及3－MHIS在血漿中的濃度變化及尿中排出的改變情況
| AA | －1 | 0 | ＋1 | ＋2 | ＋3 | ＋4 | ＋5 | ＋6 | ＋7 |
| （尿液) | |||||||||
| CLN（μmol／kg·24h) | 11.1 | 17.0 | 16.4 | 23.9 | 22.1 | 21.0 | 23.5 | 22.4 | |
| 3－MHIS（μmol／kg·24h) | 3.72 | 3.21 | 4.79 | 5.40 | 4.64 | 4.22 | 4.34 | 3.86 | |
| （血漿) | |||||||||
| GLN（μmol／L) | 691 | 374 | 131 | 699 | |||||
| 3－MHIS（μmol／L) | 2.55 | 4.25 | 3.95 |
由于支鏈氨基酸（BCAA)的www.gydjdsj.org.cn/yaoshi/中間代謝與谷氨酰胺有內(nèi)在關(guān)系，所以為減少手術(shù)后的肌
肉分解，各種特殊BCAA比例氨基酸注射液已臨床應(yīng)用和正在進行深入研究。我們的研究表明，當氨基酸氮的入量在0.6g／kg的條件下，改變BCAA輸入的百分率（12％、21％及42.4％)可影響氮平衡及下肢肌肉的氨基酸流動（表76－3)，其中21％BCAA的氮損失較少。
表76－3 改變BCAA百分率對氮平衡及氮“流動”的影響
| BCAA濃度 | 例 數(shù) | 氮入量 g／kg BW／24h | 氮平衡 | 氮流動 μmol／kg·min |
| 0（Saline) | 5 | 0 | －0.192±0.2 | －19.05±4.06 |
| 12％ | 6 | 0.635±0.004 | －0.142±0.2 | －6.62±1.81 |
| 21％ | 4 | 0.633±0.001 | －0.074±0.5 | －3.04±5.45 |
| 42.4％ | 2 | 0.621±0.003 | －0.143±11 | ＋1.15±2.90 |
對于分解代謝的生理意義仍有爭論。創(chuàng)傷分解代謝反應(yīng)，包括手術(shù)后早期的負氮平衡，可能因特殊的氨基酸需要量增加而產(chǎn)生的一種動用肌肉組織蛋白質(zhì)的生理反應(yīng)。有些材料說明，若在動物皮下注射蓖麻油酸鈉造成炎癥及分解代謝狀態(tài)后，可減輕中毒劑量氯仿對實驗動物肝的損害。在此實驗中，原來存在的蛋白質(zhì)分解代謝狀態(tài)似乎對受損害的肝臟有利。
在手術(shù)后或創(chuàng)傷后，當嚴重分解代謝結(jié)束后，對外科病人應(yīng)采取積極措施改善氮平衡的理論已得到普遍公認，沒有理由讓病人長期處于負氮平衡狀態(tài)。在手術(shù)損傷后，用TPN支技能有效地改善負氮平衡，創(chuàng)傷后所用的營養(yǎng)液中BCAA比例增高后的代謝效應(yīng)正在國外及國內(nèi)研究中，少數(shù)作者認為可能有助于減少肌肉的分解。
腸系膜靜脈或動脈阻塞、腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連或IBD病變多次手術(shù)后導致小腸廣泛切除，發(fā)生短腸綜合征，常構(gòu)成特別困難的營養(yǎng)障礙，因為此類手術(shù)不但是一種嚴重的代謝創(chuàng)傷，而且還減少了吸收食物的重要部位。為了提供給病人足夠的營養(yǎng)物，使其能抵御此種廣泛損傷，并協(xié)助其殘存的腸管得到代償，常需細致、耐心的長時間TPN支持治療。
創(chuàng)傷后細胞外液鈉和水潴留，而鉀與磷排出增加，在蛋白質(zhì)分解的同時，脂肪氧化增加，如靜脈注射脂肪則發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后的脂肪擴清率加快，機體加速利用脂肪。
（三)糖元代謝紊亂 創(chuàng)傷及（或)感染后的糖代謝紊亂與內(nèi)分泌變化有明關(guān)系，創(chuàng)傷后的病人�？捎^察到體液中一系列激素的增高（圖76－1)。
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圖76－1 內(nèi)分泌－代謝性改變的關(guān)系
如果給志愿者注射皮質(zhì)激素、腎上腺素和垂體后葉素，可以模擬創(chuàng)傷及（或)感染后的代謝反應(yīng)。這些激素均導致創(chuàng)傷后血糖增高，胰島素抵抗，所以在應(yīng)用TPN支持時，要充分考慮到這樣的病人對糖的利用比一般非創(chuàng)傷及（或)感染病人要差得多。
（四)體重下降 創(chuàng)傷后病人由于肌肉組織和脂肪組織的消耗增加，而過去往往不能得到TPN支持，所以體重下降是明顯的。以中等創(chuàng)傷的胃大部切除術(shù)為例，手術(shù)后1～2周體重下降可達3～5kg甚至更多。
如果創(chuàng)傷及（或)感染后病情趨向平穩(wěn)，感染得到控制，營養(yǎng)基質(zhì)得到合適的補充，則上述各項變化可以逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在尿氮排量減少，血糖趨向正常，蛋白質(zhì)合成大于分解（N－甘氨酸稀釋法測定結(jié)果)，體重增加，氮代謝維持平衡，為儲存脂肪的需要、熱量的供給必須足夠。
二、創(chuàng)傷后雙能源TPN支持
創(chuàng)傷及（或)感染后的分解代謝除了激素因素以外，還有基質(zhì)缺乏因素，所以，合適的TPN支持會有減少肌肉分解等反應(yīng)作用。
創(chuàng)傷及（或)感染的營養(yǎng)支持應(yīng)該用脂肪制劑，并以脂肪為50％以上的能量來源。脂肪乳劑不但提供熱量，而且本身是等滲的，所以減少了氨基酸注射液和糖對靜脈的刺激性。
現(xiàn)對脂肪乳劑作一簡單介紹。因脂肪不溶于水，要用乳化劑把脂肪化成乳糜微粒（油在水中乳劑)才能靜脈輸入。脂肪乳劑質(zhì)量好壞主要與乳化技術(shù)工藝有關(guān)。乳滴直徑以比人體內(nèi)乳糜微粒（0.4～0.6μm)更小為好。我國目前使用較多的制劑是紅花油和大豆油復(fù)合乳劑（LiposynⅡ)。副作用少，1982年上市供應(yīng)。華端的脂肪乳劑是以大豆油為脂肪來源。10％Intralipid是豆油的精餾制劑，由純化的卵黃磷脂（1.2％)作乳化劑，并用2.3％甘油使溶液和血漿成等滲。該乳化劑的特點為①乳滴小，接近較小的乳糜微粒，平均直徑0.4μm，平均容積4.54×10－3cm3；②乳滴大小均勻，穩(wěn)定。國內(nèi)常用的LiposynⅡ可在30℃保存，Intralipid可在25℃保存，Lipovenous在20℃保存。
（一)脂肪乳劑供應(yīng)能量在TPN中的特點①含能量高，1g脂肪產(chǎn)生38kJ（9kcal)，因而輸入較少液量情況下供給較多能量；②補充必須脂肪酸，對身體代謝有利；③脂肪乳劑滲透壓較低，與血漿等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入與氨基酸等混合后輸入，減少引起靜脈炎可能性；④無高滲糖的高滲利尿問題。國內(nèi)外大量動物實驗和臨床應(yīng)用證明，合理地應(yīng)用脂肪乳劑可產(chǎn)生良好治療效果。
（二)治療作用 用“脂肪乳＋葡萄糖＋氨基酸系統(tǒng)”是較好的外科病人的營養(yǎng)支持方法之一�？蛇_下列要求。①正氮平衡增加；②體內(nèi)水的潴留減少。③減少肝脂肪浸潤的可能。尤在嚴重創(chuàng)傷及（或)敗血癥患者，應(yīng)用“脂肪乳＋糖”比單用糖作能源好處更多。
（三)“脂乳”副反應(yīng) 很少見。僅在輸入過快時，可能發(fā)生發(fā)熱、發(fā)冷、嘔吐、胸背痛等副作用，一天劑量最好在24h內(nèi)均勻輸入。我們應(yīng)用10余年，只要正確使用，沒有發(fā)生過副作用。
三、完全胃腸外營養(yǎng)支持技術(shù)
協(xié)和醫(yī)院常應(yīng)用“氨基酸－葡萄糖－脂肪”作為基礎(chǔ)基質(zhì)，外加電解質(zhì)、微量元素及維生素，此種營養(yǎng)液可以由中心靜脈輸入，也可由周圍靜脈輸入。
協(xié)和醫(yī)院常用的是經(jīng)鎖骨下靜脈作中心靜脈插管，常用的Abbott，Vygon或Arrow雙腔或三腔導管用設(shè)備。但用15～16號金屬針頭加上塑料導管也能進行中心靜脈插管，可靈活考慮。協(xié)和醫(yī)院常用的營養(yǎng)液成分見表76－4。
表76－4 協(xié)和醫(yī)院常用營養(yǎng)成分
| 糖（葡萄糖、木糖、山梨醇)3～4g／kg·d左右 脂肪（10％脂肪及甘油乳劑)1～1.5g／kg·d左右 氨基酸（WBC／FAO模式)N＝0.15～0.2gkg·d （N：NPC＝1:160～1:200) 電解質(zhì)（包括磷) 多種靜脈用維生素（包括B12及葉酸) 微量元素（鋅、銅、碘、錳、硒) |
氮源為復(fù)合結(jié)晶左旋氨基酸，常用注射液內(nèi)均包含全部的必需氨基酸和半必須氨基酸，并含有相當數(shù)量的非必需氨基酸。國產(chǎn)復(fù)合氨基酸已有許多種，例如天津和平制藥廠生產(chǎn)的14S等，但不少產(chǎn)品仍含有適量的穩(wěn)定劑。適用于肝功能不正�；颊叩陌被峄旌献⑸湟弘m然已有商品，但療效并不理想。例如Hepatamine用于肝功能不正常患者，肝功能損害仍未見改善。至于只含3～6種氨基酸的不平衡氨基酸注射液可能對肝昏迷治療有一些效果，但從營養(yǎng)支持角度看這些不平衡氨基酸都是不理想的。目前對完全胃腸營養(yǎng)支持時胃腸道粘膜損害受到重視，應(yīng)用生長因子加強療效的設(shè)想也在研究之中。
近10年來制劑水平明顯提高，目前已經(jīng)有了可以與氨基酸混合輸入的脂肪乳劑，使用更為方便。對有脂肪代謝紊亂的患者，不宜使用脂肪乳制劑。
靜脈用多種維生素國內(nèi)有產(chǎn)品。例如無錫華瑞公司產(chǎn)品Soluvit，每支含水溶性維生素B11.2mg，維生素B21.8mg，煙酸10g，維生素B62mg，泛酸10mg，維生素C30mg，葉酸0.2mg，維生素B122μg。Vitalipid每支含脂溶性維生素A 250IU，維生素D1 120IU。成年TPN患者每日用Soluvit 1支及Vitalipid1支，基本可以滿足人體對多種維生素的需求。
關(guān)于微量元素的補充，無錫華瑞制藥公司生產(chǎn)的Addamei每支內(nèi)含Ca2＋5mmol，Mg2＋ 1.5mmol，F(xiàn)e3＋ 50μmol，Zn2＋ 20μmol，Mn2＋40μmol，Cu2＋5μmol，F(xiàn)－50μmol，I－1μmol。CI－ 13.3mmol。成人每日1支即可。協(xié)和醫(yī)院藥劑科制備的微量元素合劑含Zn2＋、Mn2＋、Cu2＋、I－四種，已經(jīng)應(yīng)用10余年，效果較好。
所有各種營養(yǎng)要素都必須在無菌條件下混合。如果患者情況差，或免疫功能差，應(yīng)該使用“終端過濾器”（孔徑0.22μm)以減少敗血癥狀或菌血癥的發(fā)生率。
為了防止患者因咳嗽等動作導致中心靜脈插管回血堵塞，為使患者可以下地活動，應(yīng)該用輸液泵，對泵的流速要定期進行校正。有微電腦的輸液泵均有氣泡報警器，加終端過濾器有防止氣栓作用。
三、臨床及實驗室監(jiān)測
使用胃腸外營養(yǎng)必須進行臨床及實驗室監(jiān)測，否則可能發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥。臨床監(jiān)測的基本項目見表76－5。
表76－5 胃腸外營養(yǎng)臨床監(jiān)測基本項目
| 中心靜脈插管后檢查有無并發(fā)癥（攝X片) 導管插入部位應(yīng)每天更換敷料，并用碘制劑作局部處理。 維持合適的輸液速率，最好應(yīng)用輸液泵。測體重，每2～7天一次。 測上臂中點周徑皮褶厚度，每周1次，作細胞免疫檢查的皮試2～4周1次（也可不做)。 體溫脈搏1日4次，血壓每天1次。記出入液量。 病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及專業(yè)護士至少每天討論病情1次。 使用臨床觀察表格、逐日填寫。 |
實驗室監(jiān)測一般要有氮平衡。血漿蛋白、血糖及血電解質(zhì)等項目（表76－6)。
表76－6 胃腸外營養(yǎng)實驗室監(jiān)測項目
| 項 目 | 第 1 周 | 1 周 以 后 |
| 氮平衡（簡化時可測尿的尿素) 氮加常數(shù)，代表總氮排出 血：糖 K、Na、CI CO2CP Ca、P BUN 轉(zhuǎn)氨酶 白蛋白／球蛋白 膽紅素 血紅蛋白 白細胞計數(shù) 凝血酶原 鎂、鋅等 血脂分析 體液免疫指標 尿：糖 管型及蛋白 殘液細菌培養(yǎng) | 每天1次 3次左右 2次左右 1次左右 1次 2次左右 1次 1次 1次 1次 4次 1次 1次 1次 1次 6h－次 1次 抽樣檢查 | 每周3～7次 每周1次左右 每周1～2次左右 每周1次左右 每周1次 每周1次左右 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周0～1次 每周1次 2～4周1次 每天1次 2～3天1次 抽樣檢查 |
有了上述監(jiān)測項目，可以總結(jié)為平衡圖www.gydjdsj.org.cn/zhicheng/，以觀察是否達到了體重增加，正氮平衡和創(chuàng)傷愈合等三項指標。
為了使輸入的營養(yǎng)基質(zhì)能更好地利用，若病情許可，應(yīng)鼓勵患者下床活動。只要胃腸道有部分功能恢復(fù)，就應(yīng)開始應(yīng)用胃腸道內(nèi)營養(yǎng)（如國產(chǎn)要素膳，Vivonex－TEN或VitA等)。
