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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 內(nèi)科疾病 > 消化病學(xué) > 正文:結(jié)腸瘺
    

結(jié)腸瘺

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  結(jié)腸瘺是一種常見的外科病理狀態(tài),因各種原因所形成胃腸道之間的異常通道,腸管與其他空腔臟器之間或腸管與體表之間的病理通道,都屬于腸瘺的范疇,若發(fā)生在結(jié)腸則稱為結(jié)腸瘺,結(jié)腸瘺可分為外瘺和內(nèi)瘺兩種類型,腸內(nèi)容物漏出體外者稱為外瘺,瘺管與另一腸管或其他空腔臟器相通者稱為內(nèi)瘺。大腸癌、損傷、炎癥穿孔、粘連梗阻及扭轉(zhuǎn)等原因需要手術(shù)治療時(shí),由于全身情況及局部原因造成的系膜損傷及局部感染等因素導(dǎo)致吻合愈合不良,致使腸內(nèi)容物外漏。一般臨床報(bào)告腸瘺在腸吻合中發(fā)生率為5%~10%。

診斷】 返回

  從腹部傷口流出糞便樣物是診斷腸瘺的確切證據(jù),檢查證實(shí)結(jié)腸與腹壁有異常通道亦可診斷!

治療措施】 返回

  

  一.結(jié)腸瘺治療原則

  1.保證維持全身營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡,提高腸瘺的自愈能力。

  2.給予大量抗生素控制腹腔感染,并在適當(dāng)時(shí)機(jī)徹底引流。

  3.設(shè)法了解瘺口位置、大小。

  4.保護(hù)外瘺口周圍的皮膚。

  5.設(shè)法找到腸瘺形成原因,對癥治療。

  6.難愈合的腸外瘺,選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)給予手術(shù)治療。

  二.腸瘺

  應(yīng)根據(jù)不同階段給予相應(yīng)的治療:

  第一階段(瘺發(fā)生后7~10日)患者處于瘺口尚未穩(wěn)定期與感染的初期,腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重,局部炎癥水腫,如手術(shù)修補(bǔ)腸瘺口往往失敗,而且會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散;應(yīng)該給患者禁食,胃腸減壓,并給予是胃腸外營養(yǎng)糾正一般情況;給予抗生素,徹底引流腹腔感染灶,并將腸內(nèi)容物徹底引流出腹腔(傷口暴露及時(shí)清除或插管引流)。

  第二階段(10~30日) 經(jīng)過第一階段處理,患者逐漸恢復(fù),瘺口經(jīng)過引流或處理已成為“被控制”的瘺,感染仍很嚴(yán)重或繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散時(shí)應(yīng)積極控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)。尤其是全靜脈營養(yǎng)是必要的手段,以供給熱量與氮源。

  第三階段(1~3月)經(jīng)1~2階段處理,效果較好的瘺口已愈合或穩(wěn)定,因腸瘺較低對營養(yǎng)的影響不大,但瘺口不愈合時(shí),應(yīng)及時(shí)了解不愈合的因素,常見的原因:

  ①瘺口遠(yuǎn)端梗阻;②瘺管的組織已上皮化;③結(jié)腸粘膜與腹壁愈合,使瘺口呈唇狀;④瘺口部有異物存在;⑤瘺口附近有膿腫引流不暢;⑥特殊感染或腫瘤存在。

  這段時(shí)間重點(diǎn)是尋找瘺口不愈合的原因,控制腹腔內(nèi)感染,尤其是腸壁間隙膿腫,高度懷疑時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查引流膿腫。當(dāng)然B型超聲能檢查證實(shí)時(shí),可在其引導(dǎo)下行穿刺抽膿,注入抗生素,以解除手術(shù)中腹腔廣泛粘連,易損傷腸管的顧慮。

  第四階段 腸瘺未愈合的患者,腹腔感染控制,瘺口局部情況好,可考慮擇期手術(shù),清除病因,以關(guān)閉瘺口。如瘺口遠(yuǎn)端梗阻應(yīng)解除后再修補(bǔ)瘺口;單純唇狀瘺,或管狀瘺,可將瘺翻向腸腔而不要過多的探查腹腔,當(dāng)然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時(shí),應(yīng)將病變切除吻合。

  三.圍手術(shù)期的處理

  1.急癥患者,及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及時(shí)糾正休克,以防腸壁缺血時(shí)間過長。術(shù)后糾正貧血及營養(yǎng)不良。

  2.擇期手術(shù),解決營養(yǎng)不良,必要時(shí)可靜脈營養(yǎng),提高手術(shù)前后的血漿蛋白,血紅蛋白,血液維生素C的含量等等,并做好術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作。

  四.手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)

  1.腸切除吻合時(shí),腸切除斷端用血管鉗鉗鉗夾過的組織應(yīng)剪除,對腸病變引起的狹窄,腸扭轉(zhuǎn),腸套迭或腸系膜血管損傷,血栓形成等,作腸切除吻合時(shí),寧可多切除一些,以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管(或病變腸管)至少3~5cm。

  2.保證腸吻合端的良好血液循環(huán),切除腸管時(shí),腸系膜對側(cè)多切除一些,以保證血運(yùn),分離系膜時(shí),不要太多,不能超過腸端1cm?p合時(shí),系膜側(cè)應(yīng)帶著部分無血管的系膜以保證血運(yùn),又不損傷供應(yīng)的血管。

  3.腸切除吻合時(shí),局部不能有感染及血腫存在,縫合必須將腸粘膜內(nèi)翻,以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面愈合。

發(fā)病機(jī)理】 返回

  由于腸瘺形成的原因不同,瘺口的大小和長短差別較大,根據(jù)腸瘺形態(tài)不同,大體將結(jié)腸瘺分為3類:①完全瘺:多由于手術(shù)造成,腸腔全口外翻,露出腹壁外,腸內(nèi)容物全部或絕大部分由瘺口流出。②管狀瘺:可為病理性或手術(shù)后,尤其是腹腔引流管硬,壓迫結(jié)腸所引起的腸壁壞死形成的瘺,管品小而瘺管長,腸內(nèi)容物大部分流入瘺口遠(yuǎn)端的腸管內(nèi),僅小部分從瘺口流出體外。③唇狀瘺:多為創(chuàng)傷所致,腸管緊貼腹壁,腸粘膜的一部分翻出瘺口處,腸內(nèi)容物部分由外瘺口流出體外,部分流入遠(yuǎn)端腸道內(nèi)。

  腸壁上的瘺口可為單個(gè),亦可為多個(gè),腹壁上的瘺外口也可為單發(fā)或多發(fā)。手術(shù)或外傷引起的腸瘺,雖然初起時(shí)為單個(gè)瘺,但有時(shí)因腹壁切口裂開,腸袢外露,腸壁因感染、水腫嚴(yán)重、換藥時(shí)損傷或腸腔壓力形成多個(gè)瘺口。

  結(jié)腸外瘺是低位瘺,其危害的嚴(yán)重性是:一方面腹腔感染,造成嚴(yán)重的腹膜炎,其次是水電解質(zhì)的丟失及營養(yǎng)不良。

臨床表現(xiàn)】 返回

  結(jié)腸損傷、炎癥或腫瘤等結(jié)腸修補(bǔ)或腸切除吻合術(shù)后,發(fā)生吻合口裂開漏液,多發(fā)生在手術(shù)后4~5日,手術(shù)后開始有腹痛減輕,后又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛加重,往往伴有毒血癥,如體溫升高,腹部壓痛、反跳痛與腹肌緊張也日漸加重,這時(shí)應(yīng)首先考腹腔感染,或有形成腸瘺的可能。腹部切口哎呀引流口內(nèi)有腸內(nèi)容物流出,是腸瘺的可靠證據(jù),但準(zhǔn)確判斷瘺內(nèi)口的部位比較困難。一般來說,回腸瘺流出物多呈黃色米粥樣或稀糊狀,結(jié)腸瘺排出物為半成形或不成形糞便!

輔助檢查】 返回

  1.口服活性炭粉或從胃管注入美藍(lán)溶液,傷口流出炭粉或藍(lán)色液體,證實(shí)有腸瘺存在,根據(jù)口服或注入藥物后至經(jīng)瘺口排出所需時(shí)間,亦可幫助確定瘺內(nèi)口的部位。

  2.X線檢查  復(fù)查腹腔立位平片,可見膈下游離氣體增加,也可證明有腸瘺存在的可能。(膈下在手術(shù)后可殘?jiān)嗄醮娣e氣,但應(yīng)逐漸減少)。

  3.瘺管造影  如有瘺管,可經(jīng)瘺管插入導(dǎo)管注入造影劑,可以幫助了解腸瘺是否存在及部位、大小、瘺管走行方向以及周圍腸管情況等。

  4.胃腸鋇劑檢查  有助于了解瘺的部位、瘺的大小及瘺遠(yuǎn)端有否梗阻等。

  5.B型超聲檢查  主要是了解腹腔有否殘余感染存在及部位、大小。

鑒別診斷】 返回

  大腸手術(shù)后腹腔殘余感染存在,需引流后才能確定有否腸瘺,對于大腸手術(shù)腹部傷口裂開的患者,引流物多,應(yīng)詳細(xì)觀察,確實(shí)無腸瘺后再二期縫合切口。

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