病理生理學:第二節(jié)　水、鈉代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂常同時或先后發(fā)生，關(guān)系密切，通常一起討論，紊亂有各種分類方法，為了便于理解，根據(jù)臨床上通常采用的方法分為脫水（包括失鈉)和水中毒進行討論。

一、脫水

脫水（dehydration)系指體液容量的明顯減少。脫水按細胞外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為高滲（原發(fā))性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā))性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水。

（一)高滲性脫水

高滲性脫水（hypertonic dehydration)以失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L)、血漿滲透壓＞310mOsm /L為主要特征。

1.原因和機制

（1).單純失水

①經(jīng)肺失水：任何原因引起的過度通氣都可使呼吸道粘膜的不感蒸發(fā)加強以致大量失水；

②經(jīng)皮膚失水：例如在發(fā)熱或甲狀腺機能亢進時，通過皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水數(shù)升；

③經(jīng)腎失水：中樞性尿崩癥時因ADH產(chǎn)生和釋放不足，腎性尿崩癥時因腎遠曲小管和集合管對ADH的反應(yīng)缺乏，故腎臟可排出大量水分。失水發(fā)生在腎單位的最遠側(cè)部分，亦即在這個部分以前，大部分鈉離子已經(jīng)被重吸收。因此，病人可排出10～15L的稀釋尿而其中只含幾個mmol的鈉。

單純失水時機體的總鈉含量可以正常。

⑵失水大于失鈉：即低滲液的喪失，見于：

①胃腸道失液：嘔吐和腹瀉時可能喪失含鈉量低的消化液，如部分嬰幼兒腹瀉的病兒，糞便鈉濃度在60mmol/L以下；

②大量出汗：汗為低滲液；大汗時每小時可丟失水分800ml左右。

③經(jīng)腎喪失低滲尿：如反復靜脈內(nèi)輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，排水多于排鈉。

在這些情況下，機體既失水，又失鈉，但失水不成比例地多于失鈉。

⑶飲水不足

上述原因在渴感正常的人，在可以得到水喝和能夠喝水的情況下，很少引起高滲性脫水，因為在水分喪失的早期，血漿滲透壓稍有增高時，就會剌激口渴中樞。在喝水后，血漿滲透壓即可恢復。因此，只有在下述情況才會發(fā)生明顯的高滲性脫水：①水源斷絕：如沙漠迷路；②不能或不會飲水：如頻繁嘔吐的病人、昏迷病人、極度衰弱的病人等；③渴感障礙：下丘腦病變可損害口渴中樞；在有些并不引起失語癥的大腦皮質(zhì)腦血管意外的老年病人，也可發(fā)生渴感障礙。

在臨床實踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。

2.對機體的影響

⑴因失水多于失鈉，細胞外液滲透壓增高，剌激口渴中樞（渴感障礙者除外)，促使患者找水喝。

⑵除尿崩癥患者外，細胞外液滲透壓增高剌激下丘腦滲透壓感受器而使ADH釋放增多，從而使腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。

⑶細胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對較低的細胞內(nèi)液中的水向細胞外轉(zhuǎn)移。以上三點都能使細胞外液得到水分補充，使?jié)B透壓傾向于回降。

可見，高滲性脫水時細胞內(nèi)、外液都有所減少，但因細胞外液可能從幾方面得到補充，故細胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯，發(fā)生休克者也較少。

⑷早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高；在晚期和重癥病例，可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。

⑸細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可導致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。

⑹脫水嚴重的病例，尤其是小兒，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，散熱受到影響，因而可以發(fā)生脫水熱。

根據(jù)脫水程度可將高滲性脫水分為輕度，中度和重度三級。①輕度：失水量相當于體重的2～5%，患者粘膜干燥，汗少，皮膚彈性減低，口渴，尿量少，尿滲透壓通常＞600mOsm/L，尿比重>1.020（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外)，可出現(xiàn)酸中毒，但不發(fā)生休克，嬰幼兒患者啼哭無淚，前囪凹陷，眼球張力低下。②中度：失水量相當于體重的5～10%。臨床表現(xiàn)有嚴重口渴，惡心，腋窩和腹股溝干燥，皮膚彈性缺乏，血液濃縮，心動過速，體位性低血壓，中心靜脈壓下降，表情淡漠，腎功能低下，少尿，血漿肌酐和尿素素氮水平增高，血清鉀濃度可在正常范圍的上限或稍高，尿滲透壓通常大于800mOsm/L，尿比重＞1.025（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外)，發(fā)生酸中毒。③重度：失水量相當于體重的10～15%�；颊呓�(jīng)常發(fā)生休克，臨床主要表現(xiàn)有少尿或無尿，血壓下降，脈搏快而弱。腎臟功能受損害，血漿肌酐和尿素氮上升；血清[K+]升高。代謝性酸中毒通常嚴重。重度脫水�？蓪е滤劳�。脫水程度超過此界限時，很少人能夠耐受。

3.防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時因血鈉濃度高，故應(yīng)給予5%葡萄糖溶液。高鈉血癥嚴重者可靜脈內(nèi)注射2.5%或3%葡萄糖溶液。應(yīng)當注意，高滲性脫水時血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細胞外液低滲。

（二)低滲性脫水

低滲性脫水（hypotonic dehydration)以失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L（＜130mEq/L)，血漿滲透壓280mOsm/L為主要特征。

1.原因和機制

⑴喪失大量消化液而只補充水分：這是最常見的原因。大多是因嘔吐、腹瀉，部分是因胃、腸吸引術(shù)丟失體液而只補充水分或輸注葡萄糖溶液。

⑵大汗后只補充水分：汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有明顯的鈉丟失（每小時可丟失30～40mEq左右的鈉)，若只補充水分則可造成細胞外液低滲。

⑶大面積燒傷：燒傷面積大，大量體液丟失而只補充水時，可發(fā)生低滲性脫水。

⑷腎性失鈉：可見于以下情況：①水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿劑（如氯噻嗪類、速尿及利尿酸等)時，由于腎單位稀釋段對鈉的重吸收被抑制，故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝入，則鈉的缺乏更為明顯；②急性腎功能衰竭多尿時期，主要是腎小管液中尿素等溶質(zhì)濃度增高，故可通過滲透性利尿作用使腎小管上皮細胞對鈉、水重吸收減少；③在所謂“失鹽性腎炎”的患者，由于受損的腎小管上皮細胞對醛固酮的反應(yīng)性降低，故遠側(cè)腎小管（近年有人認為是集合管)細胞對鈉重吸收障礙；④Addison病時，主要是因為醛固酮分泌減少，故腎小管對鈉重吸收減少。對上述些經(jīng)腎失鈉的病人，如果只補充水分而忽略了補鈉鹽，就可能引起低滲性脫水。

由此可見，低滲性脫水的發(fā)生，往往與措施不當（失鈉后只補水而不補充鈉)有關(guān)。這一點應(yīng)當引起充分的注意。但是，也必須指出，即使沒有這些不適當?shù)拇胧�，大量體液丟失本身也可以使有些患者發(fā)生低滲性脫水。這是因為大量體液丟失所致的細胞外液容量的顯著減少，可通過對容量感受器的剌激而引起ADH分泌增多，結(jié)果是腎臟重吸收水分增加，因而引起細胞外液低滲（低滲性脫水)。

2.對機體的影響

在細胞外液容量尚末減少時，由于細胞外液滲透壓降低，ADH分泌減少，故腎小管上皮細胞對水重吸收減少而導致腎臟排出的水分增多。因此，早期患者可排出較多的低滲尿。水分排出的增多一方面可使細胞外液容量進一步減縮，因而可使患者傾向于發(fā)生休克，另一方面可使細胞外液滲透壓得到一定程度的恢復，因而又具有一定的代償意義。如果細胞外液的滲透壓仍然得不到恢復，則細胞外液可向滲透壓相對較高的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故細胞內(nèi)液并無丟失而細胞外液量則顯著減少，患者易發(fā)生休克，這是本型脫水的主要特點。此外由于血鈉濃度低，致密斑（位于遠曲小管起始部)的鈉負荷減輕。故腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活性增強，醛酮分泌增多，因而可使腎小管上皮細胞對鈉的重吸收增強，尿中Na+或Cl-排出減少。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增強也與細胞外液特別是有效循環(huán)血量減少，以致腎臟入球小動脈壓力降低、牽張感受器被興奮，從而使腎素釋放增多有關(guān)。

當脫水進一步發(fā)展以致細胞外液容量嚴重不足時，又可因容量感受器受剌激而使ADH分泌增多，從而使腎臟重吸收水分增多，其結(jié)果是一方面在一定程度上維持細胞外液容量，使之不致過分減少，另一方面則又可使細胞外液滲透壓降低，從而促使水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

在臨床上，伴隨著休克傾向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏細速、四肢厥冷、尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。由于細胞外液特別是細胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷。

根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀，也可將低滲性脫水分為三度：①輕度：相當于成人每公斤體重缺失氯化鈉0.5g�；颊叱８衅７Α㈩^暈，直立時可發(fā)生昏倒（昏厥)，尿中氯化鈉很少或缺如；②中度：每公斤體重缺失氯化鈉0.5g～0.75g。此時患者可有厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加快、脈搏細弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等表現(xiàn)；③重度：每公斤體重缺失氯化鈉0.75g～1.25g，患者可有表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，關(guān)gydjdsj.org.cn/shouyi/有嚴重休克。

3.防治原則

除去除原因（如停用利尿藥)、防治原發(fā)疾病外，一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時gydjdsj.org.cn補足血管內(nèi)容量即可達到治療目的。如已發(fā)生休克，要及時積極搶救。

（三)等滲性脫水

水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時，可引起等滲性脫水（isotonicdehydration)。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水。

1.原因及機制

⑴小腸液喪失：從十二指腸到回盲部的所有小腸分泌液以及膽汁和胰液的鈉濃度都在120～140mmol/L之間。因此，小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。

⑵大量胸水和腹水形成等。

2.對機體的影響

細胞外液容量減少而滲透壓在正常范圍，故細胞內(nèi)外液之間維持了水的平衡，細胞內(nèi)液容量無明顯變化。血容量減少又可通過醛固酮和ADH的增多而使腎對鈉、水的重吸收增加，因而細胞外液得到一定的補充，同時尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴重，患者也可發(fā)生休克。

如不予及時處理，則可通過不感蒸發(fā)繼續(xù)喪失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如只補充水分而不補鈉鹽，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。（三型脫水的比較見表5-1)。

3.防治原則

防治原發(fā)病，輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜。

表5-1 三 型 脫 水 的 比 較

二、水中毒

正常人攝入較多的水時，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用�？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會發(fā)生水中毒（Water intoxication)。但給處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。

（一)原因

1.ADH分泌過多　由于ADH是具有促進腎臟遠曲小管和集合管上皮細胞重吸收水的作用，故各種原因引起的ADH分泌過多，均可使水分經(jīng)腎排出減少，從而使機體易于發(fā)生水中毒。

ADH分泌過多的原因可歸納為下列幾個方面；

⑴ADH分泌異常增多綜合征（Syndrome lf inappropriate ADH secretion，SIADH)：見于以下疾病的某些病例：①惡性腫瘤：如肺燕麥細胞癌、胰腺癌、何杰金氏病以及淋巴肉瘤等；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。喝缒X腫瘤、腦膿腫、硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管血栓形成、病毒性或細菌性腦炎、細菌性或結(jié)核性腦膜炎以及早老性癡呆等；③肺疾患：如肺結(jié)核、肺膿腫、病毒性及細菌性肺炎等。

經(jīng)生物鑒定或放射免疫法測定，發(fā)現(xiàn)上述疾病患者血清、尿及癌組織（尤其是肺燕麥細胞癌)提取液中ADH或ADH樣物質(zhì)增多。SIADH可能是由于這些腫瘤形成并釋出較多的類似ADH的多肽類物質(zhì)�；蛘呤怯捎谀承┎∽冎苯迂菁は虑鹉X，使之分泌ADH過多所致。

⑵藥物：促進ADH釋放和/或使其作用增強的藥物有異丙腎上腺素、嗎啡和撲熱息痛等�？估�尿但其機制未明者有環(huán)磷酰胺，阿米替林（amitriptyline)和氟奮乃靜等。

⑶各種原因所致的應(yīng)激：見于手術(shù)，創(chuàng)傷及強烈精神剌激等時。正常狀態(tài)下，副交感神經(jīng)興奮有抑制ADH分泌的作用；應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮而副交感神經(jīng)受抑制從而解除副交感神經(jīng)對ADH分泌的抑制，結(jié)果是ADH分泌增多而易引致水中毒。

⑷有效循環(huán)血容量減少：左心房內(nèi)膜下有容量（牽張)感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)與下丘腦聯(lián)系。血容量過多時左心房擴張，這種感受器就受剌激而興奮，傳入沖動沿迷走神經(jīng)到達下丘腦后，可使ADH釋放減少。有效循環(huán)血容量減少（如休克等)時，從左心房傳至下丘腦抑制ADH釋放的沖動減少，故ADH分泌增多；如果此時輸液過快過多可導致水中毒。

⑸腎上腺皮質(zhì)功能低下：腎上腺皮質(zhì)激素對下丘腦分泌ADH具有抑制作用。腎上腺皮質(zhì)功能低下時，由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，對下丘腦分泌ADH的抑制作用也就減弱，因而ADH分泌增多。如果此時大量進水可發(fā)生水中毒。

2.腎排水功能不足　在急慢性腎功能不全少尿期，因腎臟排水功能急劇降低，如果入水量不加限制，則可引起水在體內(nèi)潴留；嚴重心力衰竭或肝硬變時，由于有效循環(huán)血量和腎血流量減少，腎臟排水也明顯減少，若增加水負荷亦易引起水中毒。

3.低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移�？稍斐杉毎麅�(nèi)水腫，如此時輸入大量水分就可引起水中毒。

（二)對機體的影響

細胞外液因水過多而被稀釋，故血鈉濃度降低，滲透壓下降。加之腎臟不能將過多的水分及時排出，水分乃向滲透壓相對高的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起細胞水腫，結(jié)果是細胞內(nèi)、外液容量均增多而滲透壓都降低。由于細胞內(nèi)液的容量大于細胞外液的容量，所以潴留的水分大部分積聚在細胞內(nèi)，因此在輕度水中毒患者，組織間隙中水潴留的程度尚不足以引起明顯的凹隱性水腫。

急性水中毒時，由于腦神經(jīng)細胞水腫和顱內(nèi)壓增高，故腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，如凝視、失語、精神錯亂、定向失常、嗜睡、煩躁等并可有視神經(jīng)乳頭水腫，嚴重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停，輕度或慢性水中毒患者，發(fā)病緩慢，癥狀常不明顯，多被原發(fā)病的癥狀、體征所掩蓋，可有嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐、軟弱無力及肌肉攣痛等癥狀。

有人報道，水中毒時因細胞外液容量擴大，醛固酮分泌抑制（盡管細胞外液鈉濃度降低)，故遠曲小管對鈉重吸收減弱，從而引起腎持續(xù)性排鈉增多，機體出現(xiàn)鈉負平衡。但也有資料表明水中毒時醛固酮并不減少，反而可以增多，這可能與病因不同有關(guān)。至于尿比重，則主要因ADH增多而較高。

（三)防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾患，防止引起水中毒原因作用。輕癥患者在暫停給水后即可自行恢復。對于重癥急性水中毒患者，則應(yīng)立即靜脈內(nèi)輸注甘露醇、山梨醇等滲性利尿劑或速尿等強利尿劑以減輕腦細胞水腫和促進體內(nèi)水分的排出。3～5%高滲氯化鈉溶液靜脈滴注可迅速緩解體液的低滲狀態(tài)，但須密切注意，因鈉離子過多可使細胞外液容量增大而加重心臟負荷。