本帖最后由 yixing妙善 于 2012/3/27 06:49 編輯 www.med126.com一、[名家名案]
1、
頭痛：劉渡舟先生曾治療一李姓中年男子�；颊邽槠囁緳C(jī)，夏日開車時，經(jīng)常在休息空閑暢飲大量冰水或啤酒。熟料進(jìn)入秋季便發(fā)頭痛。每于夜間加重。發(fā)則需用拳掌捶擊或服些止痛藥方能緩解。本人甚為痛苦。伴有視物昏花，病程已一個多月。望其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。辯為陽虛水泛，濁陰上竄，清陽被蒙之證。
附子12克
茯苓18克
白術(shù)9克 生
姜12克
白芍9克
桂枝6克 炙
甘草6克
服藥6劑后，頭痛明顯減輕，改服
苓桂術(shù)甘湯4劑而愈。
按本證多是腎陽不足肝失溫煦陽虛水泛。寒邪內(nèi)生循肝經(jīng)上犯巔頂之證。
2、
脅痛：黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。病左季脅滿痛，上沖左脅，迫心部，苦不能耐，古朗余云初，醫(yī)治已兩月矣：香砂、
陳皮，
六君子湯，服至七十余劑，非不溫也，其病有加無減。嗣延黎先生診治：見面黃暗唇白，舌上苔滑，脈沉弦而遲。弦為水，沉為里，遲為寒。腎中生陽不能水之主；則陰寒挾水邪，迫于心部。遂定真武湯原方，無加無減。平端謂：“方中各味，皆已備嘗之矣”。先生言：“備嘗之乎？諸藥分別用之，則既不成方，亦安能有效？此方名真武者，蓋取意于鎮(zhèn)水之神。先圣制方，命名自非無因。夫經(jīng)方茍能對癥，固捷如桴鼓之相應(yīng)也�！�
次早，平端來告曰：“服方后，得熟睡，是前月來所無者！今晨，痛已不知消散何處矣。凡七十余日治之不驗者，竟一日而廓清之”！相約午刻往診。比至，患者頭束布帶，語曰：“脅痛若失，茲者，轉(zhuǎn)覺頭痛若破”。先生脈后告曰“此元陽虛損也。頭為諸陽之首，陽虛不能貫頂，腦髓空虛，故爾”。該用
吳茱萸湯，頭痛尋愈。
次日復(fù)診，脈象沉遲，而周身疼痛。作
桂枝新加湯服之，身痛又止。
再診，只云胃呆，余無所苦。擬理中湯，俾理中健胃。連服十余劑，以善其后。
3、心動過緩：陳瑞春老師曾治王某，自覺頭暈、胸悶，精神疲乏，睡眠不寧，容易驚醒。經(jīng)多方檢查，確認(rèn)為心動過緩。舌淡潤，脈緩兩尺弱。用桂枝甘草湯溫陽益氣。十劑后，脈搏稍有力。但早起心跳仍只有45次/分鐘左右，精神不振，食納量少，睡眠不實，面色恍白，大便偏軟，小便清長，舌白潤，脈緩弱兩尺無力。處方：紅參10克 制附子10克 生
黃芪20克 茯苓15克 白術(shù)10克 白芍10克 桂枝10克
炙甘草10克
生姜10克 矚文火久煎1小時，取濃汁溫服。該患斷斷續(xù)續(xù)服用
真武湯加味近200劑遂至痊愈。
4、
眩暈：陳瑞春老師治療柳某，時作眩暈。發(fā)則眼前發(fā)黑，四肢不溫，需飲熱水方可平靜。診見病者形體偏胖，面色青蒼，四肢疲乏，大便稀軟，脈細(xì)弱，舌淡潤。血壓110/70mmHg。處方：茯苓20克 桂枝10克 白術(shù)15克 炙甘草5克 生黃芪20克 靈
磁石15克 共5劑，每日一劑，分兩次溫服。
二診，服上藥后，癥狀有所改善，發(fā)作時間減少，每日1-2次。其他病癥未見好轉(zhuǎn)，血壓如前。脈細(xì)弱，舌淡潤。擬用真武湯加味：制附子10克 茯苓20克 白術(shù)15克 白芍10克 生黃芪20克
遠(yuǎn)志10克 靈磁石15克 生姜3片，矚其久煎，每日分兩次服。
三診，服前方10劑后，眩暈已止，精神好轉(zhuǎn)，四肢溫和，飲食正常，大便日一行，成形。脈緩有力，舌薄潤。該用六君子湯，調(diào)理善后。隨訪多年，身體健康。
5、
頸椎病：胡希恕先生曾治頸椎病的患者，表現(xiàn)為頭暈、
心悸、左肩背疼痛，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿頻多，舌淡苔
白根膩，脈沉滑。辯為陽虛水氣上犯。與真武湯原方不加減。處方：茯苓12克 白芍10克 生姜10克 白術(shù)10克 炮附子6克 結(jié)果，服藥三劑，頭暈即減輕，他癥變化不明顯，故于前方增炮附子為10克，并加桂枝10克 炙甘草10克，續(xù)服一周，肩背疼減。后漸增附子用量至15克，服兩月諸癥皆消。
6、
慢性腎功能衰竭：董曉初先生曾報道用真武湯治療腎功能衰竭的患者而取效。證見惡心，
嘔吐，腹部脹滿，頭暈眼花，腰膝酸重，小便色黃量少，全身呈凹陷性
水腫，下肢最重。檢查：血壓200/100mmHg,非蛋白氮242mg0/0,尿蛋白+++，僅服本方10劑，非蛋白氮降至93.3mg0/0,水腫近于消失，繼續(xù)服用本方并兼用
金匱腎氣丸，出院時癥狀完全消失，非蛋白氮為47.5mg0/0，尿蛋白+。
二、[組成用法]
茯苓3兩
芍藥3兩 生姜3兩（切) 白術(shù)2兩 附子1枚（炮、去皮、破8片)
上5味，以水8升煮取3升，去滓。溫服7合，日3服，若咳者，加
五味子半升，
細(xì)辛、
干姜各1兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥加干姜1兩；若嘔者去附子加生姜，足前成半斤。
三、[名家方解]
汪苓友：真武湯，專治少陰里寒停水，君主之藥當(dāng)是附子一味，為其走腎溫經(jīng)而散寒也。水來侮土，則
腹痛下利，故用苓、術(shù)、芍藥，以滲停水，止腹痛，四肢沉重是濕，疼痛是寒，此略帶表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍藥酸寒，當(dāng)減之，極是。然上證是里氣虛寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍藥之酸，以少斂中氣。若咳者，水寒射肺既加細(xì)辛、干姜以散水寒；不妨加五味子以斂肺，但五味子酸味太厚，不需半升之多也；小便不利者，不得云無伏水，乃下焦虛寒，不能約束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄腎氣也；若下利者，里寒者，故去芍藥加干姜；嘔者，水寒之氣，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜為嘔家圣藥，若去附子，恐不成真武湯矣。（《
傷寒論辨證廣注中寒脈證》)
劉渡舟：真武湯又稱玄武湯。玄武為北方鎮(zhèn)水之神，因本方有扶陽驅(qū)寒鎮(zhèn)水之功，所以名為真武湯。用于少陰陽虛有寒，水氣不化等證，《傷寒論》說“腹痛小便不利。。。。。。此為有水氣”，指出了本方正的病機(jī)關(guān)鍵所在。陰虛陽亢者多動風(fēng)，陽衰陰盛者每多動水。這是疾病發(fā)生發(fā)展的一個基本規(guī)律。陽虛動水，一般用苓桂劑進(jìn)行治療。如果病及于腎，陽氣虛衰，心悸頭眩站立不穩(wěn)振振欲僻地，則必須用真武湯進(jìn)行治療。服用真武湯后，腎陽得溫，而水氣猶未能盡化，則又可能用苓桂劑溫藥和之。
胡希恕：以利小便的苓術(shù)配伍除飲、溫陽、散寒的附子和滋陰、利水、止痛的芍藥。所以本方當(dāng)為水氣陷于陰證的治劑。主治大約同附子湯，只是于附子湯中去補胃氣、散心下痞的
人參而加生姜，所以用于治療附子湯證心下不痞硬而嘔者。
四、[原文匯要]
《傷寒論》第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍
發(fā)熱，心下悸、頭眩、身目閏動、振振欲僻地者，真武湯主之。
《傷寒論》第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者，真武湯主之。
五、[辨證要點]
本方臨床應(yīng)用以舌淡潤不枯、脈沉或沉弦（緩)兼有精神狀態(tài)較差的頭暈、浮腫、心悸、振顫等癥狀為準(zhǔn)則。
六、[一家之言]
真武湯中苓、術(shù)、芍、姜、附，優(yōu)勢互補，增強(qiáng)了藥效。而且方劑的主治是針對臨床上十分常見的陽虛水停或水盛陽衰。所以本方適用的空間是廣泛的。
筆者于臨床上也常用本方治療一些難治性、慢性疾病。如肺心病、慢性氣管炎、心臟神經(jīng)官能證、更年期綜合證、慢性胃腸衰弱、腎炎、
肝硬化腹水、腦外傷后遺癥、神經(jīng)衰弱性頭痛、慢性關(guān)節(jié)炎、
強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生等。
當(dāng)然在運用真武湯時一定要參照仲景原文和辨證要點。胡希恕、馮世綸二位老師常用苓、術(shù)、附加入
桂枝湯或
葛根湯或
大青龍湯中治療各種頑痹疼痛。受馮老師的啟發(fā)，我有時用真武湯原方，有時則把真武湯作為
一味藥加入其它方劑
中使用。
例一、
病者秦玉光，男，42歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化（一度懷疑
肝癌)已經(jīng)3月有余。初起因高熱、
黃疸、浮腫、
鼻衄、
便血入西醫(yī)醫(yī)院治療。經(jīng)靜點
白蛋白和對癥治療，便血和浮腫有所改善。但由于肌注退熱藥而使左臀部出血、腫痛而行步不能。診時患者被動體位，由家人攙扶走進(jìn)診室，不能坐位。見其毛發(fā)枯黃，面色灰暗，皮膚松弛，鞏膜高度黃染，指甲色黃，牙齦紫暗，有
齲齒，舌質(zhì)胖大色紅，苔浮膩滿布，左臀色紫暗、腫大疼痛、肌膚張力大、如觸石塊；口臭，聲音沙啞，低微；曾有大量飲酒史，平素脾氣暴躁，喜辛辣、味濃之飲食。現(xiàn)自覺疲乏、納差、食則胃脘賭悶，小便黃少，大便稀溏；脈沉弦無力，寸微浮，腹壁肌肉堅緊，有指痕。西醫(yī)檢驗提示：血清銅增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高，血小板減少，凝學(xué)酶原減少。病情至此，十分棘手。與真武湯、
當(dāng)歸芍藥散化裁，并參照《千金》寒熱并調(diào)法治之。
炮附子15克 茯苓25克 白術(shù)30克 生姜20克 白芍50克
澤瀉20克
川芎10克 當(dāng)歸12克
茵陳25克
山藥20克
雞內(nèi)金10克
白茅根20克
旱蓮草15克
大棗10個（掰)
五劑，每日一劑，晝?nèi)苟䴗胤�，忌房事、寒涼、粘硬、辛辣食品及過勞�；钔躺圉q或常喝泥鰍、
鯉魚（內(nèi)放
赤小豆)湯。并用黃酒調(diào)生
大黃粉外敷左臀腫痛處。
二診，服上藥，癥情平穩(wěn)，血小板已回升�，F(xiàn)納食尚可，有時微有鼻衄（因鼻癢而撮搽所致)，黃疸如久，心下硬滿，小便黃澀，大便稀溏，舌脈如前。仍宗前法化裁。
炮附子15克 茯苓30克 白芍30克 白術(shù)25克 生姜15克 澤瀉10克
黨參20克 干姜20克
黃芩12克
厚樸10克
枳實12克 茵陳20克
竹茹15克
白茅根15克 雞內(nèi)金10克
大蒜1頭（掰)
五劑，服法如前。并續(xù)用外治法化瘀消腫。
三診，服上藥，癥情穩(wěn)中有減。鼻衄不用力揩，則不發(fā)生。納食有增，心下賭悶感減輕。大便平，小便及鞏膜仍黃。左臀腫消，皮膚已出現(xiàn)皺褶，腿疼亦隨之減輕。整體精神轉(zhuǎn)佳，舌淡暗，苔薄白，口干喜冷飲，脈弦略數(shù)（有緩象)。上方五劑加
白薇10克、生
石膏30克續(xù)服。
四診，鼻衄再未發(fā)生，左臀血腫無，行走如常。但最近兩日腹脹、便血（原有
痔瘡)�？谝呀�(jīng)不干，舌淡，脈略弦，大便每日4-5次，質(zhì)平。與前方參照
黃土湯化裁，并外用坐浴藥及栓劑。
附子10克 茯苓30克 白術(shù)30克 生姜10克 白芍30克 茵陳15克 干姜10克 黃芩12克
赤石脂20克 厚樸12克 當(dāng)歸12克 枳實12克 澤瀉10克 黨參20克 大蒜1頭（掰)
外洗：
槐花10克
蒲黃20克
白芷12克
馬齒莧20克
蒲公英20克 地丁10克
生肌玉紅膏加蒲黃捻為栓劑，于夜間便后塞肛門。
五診，服上藥兼外洗、塞栓，三日痔瘡出血即無�，F(xiàn)癥情平穩(wěn)，黃疸近無，唯肋脅脹滿，小便仍然不利。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，腹部平坦，腹直肌不柔。與前方加減。
附子10克 茯苓25克 白術(shù)25克 白芍40克 生姜12克 當(dāng)歸12克 澤瀉10克 黃芩12克 醋炒
香附15克 厚樸30克 枳實15克 炒
麥芽20克 雞內(nèi)金12克 茵陳12克 黨參15克 大蒜1頭（掰)
六診，服上藥，癥平穩(wěn)。有少許黃疸，有時鼻部發(fā)癢，用力揩時略有鼻血，其他無明顯不適。舌淡脈細(xì)，小便微不利。與前方續(xù)服，并用食療鞏固療效。
附子10克 茯苓30克 白術(shù)20克 澤瀉12克 生姜15克 白芍25克 黃芩12克 干姜12克 厚樸15克 枳實20克 黨參20克 白茅根20克 雞內(nèi)金12克
黑豆15克 赤小豆20克 茵陳15克 大蒜1頭（掰)
五劑，囑隔日一劑，晝?nèi)苟?
鯉魚1尾（約1斤重) 黑豆30克 赤小豆30克 川
椒目10克
蘇葉10克 生姜10克 熬湯喝并食魚肉
結(jié)果，此人共在我處服30劑而愈。隨訪至今沒見復(fù)發(fā)。
例二、
宋某，有風(fēng)濕病史和腰椎間盤突出多年。診見腰部及下肢疼痛、汗出、惡寒。短氣，睡眠較差，夜間腳冷，納食減少，有時乏力頭暈。外觀黑瘦不榮，眼瞼皮膚發(fā)青，唇色淡暗干燥，舌淡大苔水滑。脈極沉，左弦，痛處手撫發(fā)涼。與
烏頭湯、真武湯化裁，參照《千金》三黃湯。
制附子15克 茯苓25克 白術(shù)25克 黃芪20克
麻黃10克 細(xì)辛5克 黃芩12克 白芍30克 甘草12克 生姜15克 烏頭10克
用法：將烏頭用
蜂蜜2兩加水先煎半小時左右，再同其它藥物一起熬一小時，分5-6次溫服。
二診，服上藥三劑，疼痛、汗出、短氣都有減輕。續(xù)服三劑。
三診，下肢轉(zhuǎn)溫，疼痛大減。納食仍然不多，心下痞硬，舌淡紅，苔白根膩，脈沉。與真武湯合《千金》
防己湯化裁。
制附子10克 茯苓20克 白術(shù)25克 白芍20克 桂枝15克 生姜15克 甘草10克 烏頭5克 黨參20克
木防己12克
用水醋各半，同煎1小時，分5次溫服。
結(jié)果，共服藥12余劑，疼痛再未發(fā)生。只是腰部有時著涼后，稍有酸疼而已。與藥酒鞏固。
