“沒(méi)有最高，只有更高”，“天價(jià)藥”屢屢被曝光，令人糾結(jié)。
作為醫(yī)療問(wèn)題矛盾的集中體現(xiàn)，理順?biāo)巸r(jià)是醫(yī)改理所當(dāng)然的重點(diǎn)。近來(lái)，在抨擊“藥價(jià)虛高”多年之后，“藥價(jià)虛低”的說(shuō)法又開(kāi)始流行，醫(yī)藥界已然呈現(xiàn)“藥價(jià)虛高和虛低同時(shí)存在”的扭曲之局。
本刊的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)藥價(jià)問(wèn)題備感委屈，
甚至，僅僅批判“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制都是不夠的——客觀存在的監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，使得一些企業(yè)有多種回旋空間，“變臉?biāo)帯辈煌５爻霈F(xiàn)，最終影響到價(jià)格。另一方面，“特權(quán)藥”已成醫(yī)藥界頑疾——二十多批次的藥品政策性降價(jià)，對(duì)享受超國(guó)民待遇、擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的外資藥影響甚微。
本專題對(duì)外資“特權(quán)藥”問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查剖析，并揭明扭曲藥價(jià)的影響因素，以期藥價(jià)相關(guān)機(jī)制能回應(yīng)并改變“民生多艱”之局。
“特權(quán)藥”強(qiáng)勢(shì)之局
外資“原研藥”概念混淆了專利藥和非專利藥的區(qū)別，享受著定價(jià)上的超國(guó)民待遇，“特權(quán)藥”已成醫(yī)藥行業(yè)頑疾
《望東方周刊》記者劉武 | 北京報(bào)道
近年來(lái)，中國(guó)二十多批次的藥品政策性降價(jià)，對(duì)擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的外資藥影響甚微，“特權(quán)藥”已成醫(yī)藥行業(yè)頑疾之一。
3月28日開(kāi)始實(shí)施的新一批次藥品降價(jià)重點(diǎn)列入了外資藥品，被認(rèn)為是繼2010年12月降價(jià)之后，主管部門第二次對(duì)外資特權(quán)藥動(dòng)刀。
此番，外資制藥企業(yè)不再直接拒絕降價(jià)，而是呼吁“合理評(píng)估價(jià)差，分步驟、平緩的價(jià)格調(diào)整。避免市場(chǎng)過(guò)大震動(dòng)，影響企業(yè)投資的信心”。
這樣的表態(tài)基于一種政策動(dòng)向：取消外資藥品定價(jià)特權(quán)，縮小與國(guó)產(chǎn)藥品的價(jià)差是大勢(shì)所趨。正在制定的《藥品價(jià)格管理辦法》和國(guó)家發(fā)改委在最近透露出各種信息，也都呼應(yīng)著這種趨勢(shì)。
外資特權(quán)藥不但有高價(jià)格，也占據(jù)著全國(guó)接近30%的市場(chǎng)，在一線城市的二三級(jí)醫(yī)院占比更是接近70%，在諸如心血管治療藥等醫(yī)院常用藥中，外資藥占比遙遙領(lǐng)先。
在這樣的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，取消外資特權(quán)藥的努力會(huì)出現(xiàn)怎樣的不確定性？國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)又會(huì)出現(xiàn)怎樣的格局？
特權(quán)藥爭(zhēng)議已逾十年 發(fā)改委態(tài)度趨明
2010年廣受關(guān)注的一份“國(guó)家基本藥物外資原研藥單獨(dú)定價(jià)與國(guó)產(chǎn)藥品統(tǒng)一定價(jià)對(duì)照表”中，9個(gè)外資原研藥價(jià)格平均比國(guó)產(chǎn)藥品高出13倍，最高達(dá)23倍，價(jià)格最接近的也高出6倍多。
上海羅氏的
頭孢曲松(商品名“羅氏芬”)，曾被業(yè)內(nèi)譏為國(guó)家價(jià)格主管部門的“羅氏芬難題”。
同種藥品，甚至有些同為國(guó)家基本藥物，為什么外資藥和國(guó)產(chǎn)藥價(jià)格如此懸殊？
“最主要原因在于‘原研藥’的特權(quán)�！敝袊�(guó)醫(yī)藥工業(yè)科研開(kāi)發(fā)促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖對(duì)《望東方周刊》說(shuō)。
何為“原研藥”？官方解釋是“化合物專利過(guò)期(包括行政保護(hù)期結(jié)束)的專利藥品和同類藥品(未能申請(qǐng)中國(guó)專利保護(hù)，但在國(guó)內(nèi)首次上市的藥品)”。
我國(guó)市場(chǎng)上，“原研制類”藥品主要集中在外商獨(dú)資、中外合資制藥企業(yè)中�！霸兴帯痹谡袠�(biāo)、政策性調(diào)價(jià)時(shí)的特權(quán)待遇，是國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)抱怨十余年的焦點(diǎn)所在。
為鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行藥品研發(fā)，鼓勵(lì)外企將更多創(chuàng)新藥帶入中國(guó)市場(chǎng)，2000年左右，原國(guó)家計(jì)委制定的政策給予創(chuàng)新藥品種定價(jià)優(yōu)惠，使原研藥價(jià)格逐步脫離一般藥品的價(jià)格體系。對(duì)于已過(guò)專利保護(hù)期的原研藥品的價(jià)格，原國(guó)家計(jì)委是在仿制藥品成本基礎(chǔ)上上浮30%～35%制定出來(lái)的。
然而，這一加價(jià)比例引起外資藥企的反對(duì)，他們認(rèn)為：以國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)的成本作為定價(jià)基數(shù)不足以反映他們?cè)谥袊?guó)建廠、藥品注冊(cè)、醫(yī)生教育、上市后藥品監(jiān)督等方面的真實(shí)成本，因此“原研制藥品應(yīng)該依照國(guó)際慣例定價(jià)”。
全國(guó)人大代表、揚(yáng)子江制藥企業(yè)董事長(zhǎng)徐鏡人痛陳：“在招標(biāo)時(shí)把人家的仿制藥賣高十幾倍、幾十倍的價(jià)格。同樣是仿制藥，價(jià)格卻不一樣，我們總好像比別人低一等似的，感覺(jué)很自卑�！�
而今，國(guó)家發(fā)改委也開(kāi)始直面爭(zhēng)議，態(tài)度漸趨明確。
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處處長(zhǎng)宋大才對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“逐步縮小單獨(dú)定價(jià)與統(tǒng)一價(jià)之間的價(jià)差，大幅降低過(guò)了專利期的原研藥價(jià)格是我們政策制定的方向。這些單獨(dú)定價(jià)藥品都已過(guò)了專利期，再加上這么多年時(shí)間已經(jīng)得到了合理補(bǔ)償。所以說(shuō)，這些企業(yè)還是能夠滿足生產(chǎn)、研發(fā)投入的�！�
但另一位知情人士則對(duì)本刊記者說(shuō)：“對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，即便國(guó)家發(fā)改委內(nèi)部也仍然存在著爭(zhēng)議。”
拒絕降價(jià)的軟硬兩手
大部分在華外資藥企重要利潤(rùn)源就是擁有單獨(dú)定價(jià)權(quán)的原研藥。一些機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，外資企業(yè)原研藥銷售額占其總銷售額80%以上。
可以預(yù)見(jiàn)，取消或降低外資原研藥單獨(dú)定價(jià)注定不會(huì)是件容易的事情，或許會(huì)面臨軟、硬兩方面的阻力。
中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)研制與開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)(英文簡(jiǎn)稱RDPAC)在回復(fù)《望東方周刊》的郵件中說(shuō)：“我們已經(jīng)向政府提交了一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)——通過(guò)對(duì)亞太地區(qū)內(nèi)和幾個(gè)國(guó)際市場(chǎng)間的比較，證明在中國(guó)的出廠價(jià)是合理的�！�
2011年1月10日，RDPAC也曾發(fā)布報(bào)告說(shuō)，“中國(guó)‘十一五’規(guī)劃期間，RDPAC的37家會(huì)員公司在華投資總額超過(guò)200億人民幣，其中近1/3用于研發(fā)中心建設(shè)—— 有15家企業(yè)在中國(guó)設(shè)立了19個(gè)研發(fā)中心；70%以上的會(huì)員公司中在中國(guó)設(shè)立了生產(chǎn)工廠，工廠數(shù)量達(dá)到49家�！�
他們善于將訴求的“合理性”傳達(dá)給政策制定者。比如，2005年10月底至11月初，RDPAC等機(jī)構(gòu)組織了一次為期兩周的歐洲之行—— “中國(guó)制藥知識(shí)產(chǎn)權(quán)歐洲考察”， 考察團(tuán)成員是多個(gè)主管部門共計(jì)12位官員和制藥行業(yè)代表。在后來(lái)撰寫的報(bào)告中說(shuō)“考察報(bào)告中的一個(gè)主要建議是在中國(guó)制定延長(zhǎng)專利保護(hù)證書(shū)的體系”。
有時(shí)，外資制藥企業(yè)也會(huì)直接提要求。比如2004年6月，歐美制藥企業(yè)通過(guò)協(xié)會(huì)向中國(guó)政府提出單獨(dú)定價(jià)的要求。事情由頭是我國(guó)價(jià)格主管部門在2004年及以前的多批次降價(jià)引起諾華、羅氏、惠氏、默沙東、德國(guó)先靈等幾十家外資藥企的不滿。
外資特權(quán)藥仍會(huì)存在且強(qiáng)勢(shì)
2010年10月25日，RDPAC發(fā)布《制藥企業(yè)質(zhì)量體系調(diào)研項(xiàng)目》報(bào)告。該報(bào)告由RDPAC和美國(guó)制藥研究和制造商協(xié)會(huì)(PhRMA)聯(lián)合委托機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)制藥企業(yè)質(zhì)量體系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，項(xiàng)目組對(duì)13家領(lǐng)先的中國(guó)制藥企業(yè)和大量行業(yè)利益相關(guān)者進(jìn)行了抽檢、調(diào)研�！把芯堪l(fā)現(xiàn)，同樣是GMP認(rèn)證合格的企業(yè)，由于質(zhì)量管理體系不同，藥品質(zhì)量可能存在較大差別�！�
報(bào)告還揭示一個(gè)問(wèn)題，“中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大而不強(qiáng)—— 5000多家制藥企業(yè)尚無(wú)一家進(jìn)入世界制藥50強(qiáng)，即便是從仿制藥的角度而言，中國(guó)企業(yè)距離Teva(印度企業(yè))，山德士(瑞士諾華旗下公司)等仿制藥巨頭也有不小的差距�！蓖赓Y制藥企業(yè)像導(dǎo)師一樣為中國(guó)制藥業(yè)指出了完成從“大”到“強(qiáng)”的光明之路—— 建立與國(guó)際接軌的質(zhì)量管理體系。
國(guó)家發(fā)改委也認(rèn)同縮小價(jià)差的主張，但是對(duì)于似乎“憂心忡忡”的外資藥企也不忘給予一些安撫。
宋大才對(duì)本刊記者表示：“縮小價(jià)差始終是我們堅(jiān)持的方向，但是這需要一個(gè)分步到位的過(guò)程�！�
問(wèn)題的關(guān)鍵是“過(guò)渡期已經(jīng)很多年，還將會(huì)延長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間”？有業(yè)內(nèi)知情人士曾透露，依照發(fā)改委的設(shè)想，外資原研藥與國(guó)產(chǎn)仿制藥之間的價(jià)差將在未來(lái)4年內(nèi)逐步拉平。但是，對(duì)于這一說(shuō)法目前官方回應(yīng)相對(duì)模糊——“分期分批分階段執(zhí)行”。
“系鈴”容易“解鈴”難 談判近乎無(wú)籌碼
設(shè)定過(guò)渡期的做法，也取得業(yè)內(nèi)一定程度理解。中國(guó)醫(yī)藥保健品進(jìn)出口商會(huì)綜合部主任、中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安全調(diào)查課題組牽頭人許銘對(duì)《望東方周刊》表示：“一步到位取消外資藥特權(quán)待遇不現(xiàn)實(shí)，國(guó)內(nèi)企業(yè)要適應(yīng)即將到來(lái)的高中低端市場(chǎng)全面競(jìng)爭(zhēng)也需要過(guò)渡期�！�
近些年以來(lái)，外資藥不僅占據(jù)價(jià)格高地，也占據(jù)著中高端市場(chǎng)，而國(guó)產(chǎn)藥品則主要把控著沒(méi)有多少價(jià)格主動(dòng)權(quán)的中低端藥品市場(chǎng)，從而大致形成一種“平衡”。
一旦這種“平衡”被打破，似乎誰(shuí)都輸不起。
對(duì)于國(guó)內(nèi)企業(yè)來(lái)說(shuō)，輸就意味著在本土市場(chǎng)全線潰敗，徹底抬不起頭。財(cái)大氣粗的外資藥企也輸不起。因?yàn)槌藢＠帉㈥懤m(xù)到期，后續(xù)創(chuàng)新藥物乏善可陳之外，他們還得面臨一個(gè)嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)—— 歐美傳統(tǒng)醫(yī)藥發(fā)達(dá)市場(chǎng)增長(zhǎng)明顯趨緩，但包括中國(guó)在內(nèi)的17個(gè)醫(yī)藥新興市場(chǎng)則表現(xiàn)出顯著成長(zhǎng)潛力和市場(chǎng)前景，而這能夠在股市上為股東設(shè)定一個(gè)期待。
IMS的研究認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)在2010年～2014年復(fù)合年增長(zhǎng)率將達(dá)23.2%，同期全球醫(yī)藥市場(chǎng)復(fù)合年增長(zhǎng)率下降到6.2%，全球超過(guò)45%的銷售增長(zhǎng)貢獻(xiàn)將來(lái)自新興醫(yī)藥市場(chǎng)。
“強(qiáng)基層”是此輪新醫(yī)改的重點(diǎn)舉措之一，基層藥品市場(chǎng)將大幅擴(kuò)容。有預(yù)測(cè)說(shuō)，未來(lái)幾年中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)三分之一的銷售將來(lái)自于三四線城市。
本刊記者注意到，在新醫(yī)改之初，外資藥企對(duì)基本藥物目錄多少顯得漠不關(guān)心，后來(lái)漸漸變得重視起來(lái)。外資藥企已經(jīng)著手開(kāi)辟“潛力巨大”的基層市場(chǎng)，甚至表現(xiàn)出欲薄利多銷“以量補(bǔ)價(jià)”的姿態(tài)，試圖主動(dòng)打破與國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)形成的市場(chǎng)“平衡”。
許銘對(duì)本刊記者說(shuō)：“新醫(yī)改之后，外資企業(yè)似乎比內(nèi)資企業(yè)對(duì)新醫(yī)改政策更加敏感更加關(guān)注，市場(chǎng)布局目的性更明確�！�
如果外資藥企放下身段，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)，究竟有多少勝算呢？這是未來(lái)幾年足以讓人緊張的問(wèn)題。因此，很多專家對(duì)于國(guó)家層面上推進(jìn)的重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)寄予厚望。
監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，以及機(jī)制不完善，給了企業(yè)多種回旋空間，“變臉?biāo)帯薄ⅰ疤貦?quán)藥”不斷出現(xiàn)
《望東方周刊》記者劉武 | 北京報(bào)道
“每天都在郁悶中生存。”3月份的“兩會(huì)”醫(yī)藥界代表委員座談會(huì)上，談起藥品招標(biāo)采購(gòu)，全國(guó)人大代表、神威藥業(yè)董事長(zhǎng)李振江的憤懣之情，與上一年幾無(wú)二致。
各省藥品招標(biāo)過(guò)程中“唯低價(jià)是取”，導(dǎo)致企業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，“大企業(yè)絲毫不敢越雷池一步，倒是小企業(yè)以低于成本價(jià)中標(biāo)�！崩钫窠f(shuō)，他“壓力很大”。
對(duì)此憤懣的全國(guó)人大代表還有孫耀志、李大鵬、徐鏡人⋯⋯以及四川科倫藥業(yè)董事長(zhǎng)劉革新等全國(guó)政協(xié)委員。李大鵬說(shuō)：“做藥就像做‘白面’一樣既要小心，又很吃力�！�
反觀醫(yī)療界，盡管這些年輿論將“看病貴”的根源指向“以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制”，但醫(yī)療界卻似乎異常委屈，且憤憤不平。
事實(shí)上，涉及藥品的多個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)現(xiàn)過(guò)價(jià)格違法行為。
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督檢查司2月23日發(fā)布的《2010年價(jià)格監(jiān)督檢查情況統(tǒng)計(jì)分析》顯示，在2010年查處的價(jià)格違法案件里，醫(yī)藥價(jià)格違法案件居首位，占比超3成。
那么，究竟誰(shuí)才是藥價(jià)扭曲背后的推手？
是廠家、中間環(huán)節(jié)，還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”
3月15日，國(guó)家發(fā)改委、監(jiān)察部等6部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格大檢查的通知》。對(duì)藥價(jià)實(shí)實(shí)在在的大檢查，必將深入觸及背后紛繁復(fù)雜的利益糾葛。
對(duì)于藥品的利益分成，曾廣為流傳著一個(gè)比例：按照占批發(fā)價(jià)的比例，一般藥品的出廠價(jià)占20%、國(guó)家稅收占13%、掛靠醫(yī)藥公司的配送費(fèi)占5%～8%、代理經(jīng)銷商利潤(rùn)占10%～20%、醫(yī)藥代表利潤(rùn)占10%～20%、醫(yī)院順延加價(jià)15%。
一些媒體試圖根據(jù)上述比例解讀藥品利益糾結(jié)的源頭，后來(lái)卻被眾多企業(yè)代表和學(xué)者批評(píng)為解讀膚淺偏頗。
中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“生產(chǎn)企業(yè)很委屈。2010年，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)的含稅利潤(rùn)只有10.5%，而跨國(guó)制藥企業(yè)息稅后利潤(rùn)在25%～30%。”從這條利益鏈上看，藥品生產(chǎn)企業(yè)獲益并不豐厚。
一些觀點(diǎn)則將藥價(jià)虛高的根源歸結(jié)為“過(guò)多的中間環(huán)節(jié)”。
但早在2006年前后，作為主要中間環(huán)節(jié)的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)就開(kāi)始疾呼進(jìn)入“微利時(shí)代”，行業(yè)平均利潤(rùn)率不足1%，這個(gè)充分市場(chǎng)化的領(lǐng)域不存在暴利。
至今，本刊記者還能在一些研討會(huì)上聽(tīng)到熟悉的質(zhì)問(wèn)：“讓監(jiān)管部門一味地壓縮中間環(huán)節(jié)試試，看最終受傷害的是誰(shuí)？”
那么，藥價(jià)虛高扭曲的癥結(jié)究竟在哪里？“藥價(jià)虛高”的矛頭不斷略有變換，但有一個(gè)矛頭一直沒(méi)變——“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。
大致的邏輯是：由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，患者與醫(yī)生形成了主體和代理人的關(guān)系，由于高價(jià)藥加成后獲利空間大，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高價(jià)藥的偏愛(ài)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)也樂(lè)于迎合，于是價(jià)格越高的藥品在醫(yī)院越好賣。藥品采購(gòu)和銷售上的雙向壟斷，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為左右了藥品市場(chǎng)的發(fā)展。
矛頭也指向了“拿回扣的醫(yī)務(wù)人員”。有人爆料醫(yī)生的回扣占零售價(jià)的20%～40%。多年來(lái)媒體曝光的醫(yī)生拿回扣案例一次又一次讓人大跌眼鏡。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”只是看得見(jiàn)的“禍?zhǔn)住?br >
按照業(yè)內(nèi)常用的說(shuō)法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷了藥品銷售80%左右的市場(chǎng)。城市大醫(yī)院平均至少45%的收入來(lái)自于銷售藥品，社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這個(gè)比例更高。
全國(guó)政協(xié)委員劉鳳2009年曾調(diào)查了全國(guó)范圍內(nèi)的125家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)“藥品收入占整個(gè)衛(wèi)生院收入的70%到80%”。
那么，降低藥價(jià)虛高是不是就應(yīng)以推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革作為主要著力點(diǎn)呢？
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處處長(zhǎng)宋大才對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“藥價(jià)問(wèn)題不單純是普通的價(jià)格問(wèn)題，而是體制機(jī)制中的各種矛盾的集中體現(xiàn)。如果體制機(jī)制順了，目前藥價(jià)存在的問(wèn)題自然就能夠得到解決。如果不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，患者用藥費(fèi)用還是會(huì)通過(guò)其他的方式漲起來(lái)。”
一些全國(guó)兩會(huì)的代表委員也是這樣想的。比如今年兩會(huì)期間，就有“N次下調(diào)藥價(jià)，不如一次醫(yī)藥分家”的觀點(diǎn)出現(xiàn)。
于是，公眾對(duì)每一次出臺(tái)的公立醫(yī)院改革政策都報(bào)以期待，歡呼
雀躍。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終保留不同意見(jiàn)：藥價(jià)太低我們敢用嗎？?jī)r(jià)格不是醫(yī)院定的。此外，藥品采購(gòu)是政府主導(dǎo)，藥品加成15%是政策規(guī)定的，政府給醫(yī)院的撥款只占醫(yī)院年開(kāi)支的7%。
很難從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者發(fā)言中聽(tīng)到“以藥養(yǎng)醫(yī)”，他們充其量認(rèn)同的說(shuō)法是“以藥補(bǔ)醫(yī)”。
究竟誰(shuí)才是藥價(jià)發(fā)“虛”真正幕后推手？
監(jiān)管的縫隙
有人也將矛頭指向政府管制，因?yàn)橐恍┎块T不僅監(jiān)管不力，同時(shí)部門間存在監(jiān)管“縫隙”。
這些監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，以及機(jī)制不完善，給了企業(yè)多種回旋空間，“變臉?biāo)帯�、“特�?quán)藥”不斷出現(xiàn)。
比如，按照我國(guó)目前的藥品定價(jià)機(jī)制，除了要考慮企業(yè)成本和利潤(rùn)外，還存在著對(duì)各方面的認(rèn)定，這些認(rèn)定派生出專利藥、原研藥、仿制藥、首仿藥⋯⋯這些認(rèn)定來(lái)自于政府不同部門，但是都會(huì)與價(jià)格掛鉤。
有關(guān)醫(yī)改的爭(zhēng)論中，藥價(jià)管制一直是焦點(diǎn)之一。藥價(jià)究竟是要聽(tīng)政府的，還是要聽(tīng)市場(chǎng)的？政府降價(jià)究竟有沒(méi)有用？
很多人以美國(guó)對(duì)藥價(jià)管制較寬松為據(jù)，但也有專家指出美國(guó)有一套較為嚴(yán)密的機(jī)制約束著藥價(jià)扭曲，比如醫(yī)保付費(fèi)的約束。
宋大才對(duì)本刊記者說(shuō)，“對(duì)藥價(jià)實(shí)行必要的監(jiān)管是各國(guó)政府普遍采取的一項(xiàng)措施，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程。未來(lái)還將按照既定工作計(jì)劃分期分批調(diào)整政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥價(jià)�！�
在國(guó)內(nèi)，并不缺少支持政府管制醫(yī)藥價(jià)格從而控制醫(yī)療支出的事例，但是企業(yè)界和絕大多數(shù)企業(yè)界人士反對(duì)干預(yù)：控制醫(yī)藥價(jià)格上漲并不等同于控制醫(yī)藥支出上漲，非管制藥品的價(jià)格或者其他醫(yī)療服務(wù)成本上升可能抵消政策干預(yù)的作用。
管制效果之問(wèn)
大部分經(jīng)濟(jì)學(xué)家的研究結(jié)論也不主張政府對(duì)藥價(jià)進(jìn)行干預(yù)。
比如，北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩等人2008年的一項(xiàng)研究結(jié)論認(rèn)為：政府干預(yù)政策的確降低了價(jià)格，但醫(yī)生會(huì)通過(guò)調(diào)整藥品使用結(jié)構(gòu)來(lái)應(yīng)對(duì)價(jià)格管制，大大削弱政策干預(yù)的影響。
清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院助理教授吳斌珍等人，曾經(jīng)對(duì)1997年～2008年政府藥品降價(jià)政策的效果進(jìn)行定量評(píng)估，也認(rèn)為“政府的藥品干預(yù)措施并沒(méi)有很好地實(shí)現(xiàn)政策實(shí)施的初衷”，反而“帶來(lái)了包括刺激進(jìn)口高價(jià)藥等新的行為扭曲”。
吳斌珍對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“研究表明，政府直接的降價(jià)政策僅僅在不超過(guò)5個(gè)月時(shí)間內(nèi)小幅控制藥價(jià)；降價(jià)政策對(duì)消費(fèi)者的醫(yī)療支出影響非常有限，藥品零售價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療用品消費(fèi)價(jià)格指數(shù)最大的單月降低幅度分別只有0.46 和0.27個(gè)百分點(diǎn)�！�
但是吳斌珍傾向于政府目前對(duì)藥價(jià)進(jìn)行管制“至少一定階段政府還是應(yīng)該對(duì)藥價(jià)進(jìn)行規(guī)制” 。
目前，我國(guó)政府對(duì)藥價(jià)管理總的原則是宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合。政府定價(jià)藥品雖然數(shù)目少但一般用量大。官方數(shù)據(jù)顯示，實(shí)行政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)藥品占22%左右。
制藥業(yè)巨頭離最初的崇高目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)，現(xiàn)在更多地關(guān)注股價(jià)并對(duì)其股東負(fù)責(zé)，變成一個(gè)巨大的營(yíng)銷機(jī)器而非創(chuàng)新機(jī)器
《望東方周刊》記者劉武 | 北京報(bào)道
在2010年“天價(jià)蘆筍片”事件以后，媒體接連曝出其他一批藥品價(jià)格過(guò)高問(wèn)題。
然而，“藥價(jià)虛高”多年之后，“藥價(jià)虛低”也開(kāi)始被提及。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心主任宋瑞霖對(duì)《望東方周刊》說(shuō)，“現(xiàn)在‘藥價(jià)虛高’和‘藥價(jià)虛低’同時(shí)存在�！�
這并不是說(shuō)“藥價(jià)虛高”得到了遏制，而是藥價(jià)出現(xiàn)更為復(fù)雜的扭曲，甚至危及用藥安全。
根據(jù)我國(guó)政府藥品定價(jià)機(jī)制，藥品定價(jià)根據(jù)成本加利潤(rùn)進(jìn)行定價(jià)。利潤(rùn)是建立在成本基礎(chǔ)上的，成本究竟是怎樣水平？在國(guó)內(nèi)外，藥品成本都稱得上一個(gè)暗箱問(wèn)題。
企業(yè)質(zhì)疑主管部門“沒(méi)譜”
根據(jù)國(guó)家發(fā)改委最新的“降價(jià)令”，從3月28日起，降低162個(gè)品種、近1300個(gè)劑型規(guī)格藥品的價(jià)格，平均降幅達(dá)21%。
本次降價(jià)以抗感染類藥和治療心血管疾病藥品為主，這兩類藥品銷售額排在用藥市場(chǎng)的前列。國(guó)家發(fā)改委預(yù)計(jì)，調(diào)價(jià)后每年可減輕消費(fèi)者負(fù)擔(dān)近100億元。各大券商普遍認(rèn)為，此次降價(jià)與預(yù)期相比仍屬“溫和”層級(jí)。
“主管部門究竟有沒(méi)有譜？”多次降價(jià)引起了制藥企業(yè)和行業(yè)組織的質(zhì)疑，有業(yè)內(nèi)人士就對(duì)本刊記者表示：發(fā)改委的成本調(diào)查難以獲得真實(shí)數(shù)據(jù)，因?yàn)楹茈y保證生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)向發(fā)改委提供真實(shí)的數(shù)據(jù)。
2010年引起社會(huì)廣泛關(guān)注的天價(jià)蘆筍片事件，正是因?yàn)楹鲜∥飪r(jià)部門“了解信息不夠充分”而使得制定的零售指導(dǎo)價(jià)虛高。有調(diào)查表明，一些實(shí)行零差價(jià)的城市，多數(shù)社區(qū)醫(yī)院診所藥品的零售價(jià)，仍高于社會(huì)零售藥房和連鎖藥店。
中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)《望東方周刊》說(shuō)：“價(jià)格制定部門以何種方式進(jìn)行成本調(diào)查，能不能獲得真實(shí)成本數(shù)據(jù)，究竟選擇了哪些評(píng)審專家⋯⋯這些問(wèn)題都不清楚，難免讓人產(chǎn)生疑問(wèn)�！�
各級(jí)價(jià)格主管部門了解藥價(jià)的主要渠道有4個(gè)：物價(jià)部門上報(bào)的價(jià)格、重點(diǎn)省市的醫(yī)院購(gòu)進(jìn)價(jià)、各地招標(biāo)價(jià)，以及重點(diǎn)大型商業(yè)公司的交易價(jià)。
因此，有行業(yè)企業(yè)質(zhì)疑發(fā)改委對(duì)藥品成本并不掌握，定價(jià)很大程度上參考市場(chǎng)招標(biāo)價(jià)等實(shí)際交易價(jià)格。他們一直有疑問(wèn)：政府政策性定價(jià)與市場(chǎng)交易價(jià)特別是招標(biāo)采購(gòu)價(jià)究竟是什么關(guān)系？
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處處長(zhǎng)宋大才對(duì)《望東方周刊》表示：“政府定價(jià)需要肩負(fù)一定的責(zé)任，既要考慮到產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，又要考慮到藥品費(fèi)用的社會(huì)可承受度。
國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心牽頭負(fù)責(zé)對(duì)藥品的成本和價(jià)格等情況進(jìn)行調(diào)查。”
一直以來(lái)，行業(yè)企業(yè)都將藥價(jià)與企業(yè)創(chuàng)新能力相關(guān)聯(lián)，“藥價(jià)虛低”自然會(huì)影響創(chuàng)新。但在“藥價(jià)虛高”廣受老百姓詬病的這些年，我國(guó)制藥行業(yè)大部分企業(yè)的研發(fā)投入占當(dāng)年銷售收入的比重不足1%，大企業(yè)的研發(fā)投入也很少超過(guò)年銷售收入的5%，國(guó)際上一些企業(yè)的這一比例通常在15%至20%之間。
關(guān)于成本的真實(shí)和謊言
國(guó)內(nèi)約97%的化學(xué)藥是仿制藥，因此理論上說(shuō)企業(yè)的真實(shí)成本相對(duì)較為容易掌握，更加復(fù)雜的是有著專利藥的外資制藥企業(yè)。
一個(gè)在國(guó)內(nèi)外制藥業(yè)廣為流傳的數(shù)據(jù)是，一個(gè)真正的新藥通常要用8～12年的時(shí)間，在5000～10000個(gè)化合物中才能最終篩選出一個(gè)有效的專利藥，總花費(fèi)約在8億～10億美元。
這幾個(gè)數(shù)據(jù)在業(yè)內(nèi)廣為流行，即便我國(guó)大多數(shù)從沒(méi)有研發(fā)出嚴(yán)格意義上專利化學(xué)藥的企業(yè)也都以此為論據(jù)。
在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》工作了20年、1997年被《時(shí)代》雜志提名為美國(guó)最有影響力的25人之一的瑪西婭·安吉爾(Marcia Angell)博士，在本世紀(jì)初寫成《制藥業(yè)的真相》一書(shū)嘗試撕開(kāi)全球藥價(jià)黑箱。
在書(shū)中，瑪西婭·安吉爾近乎石破天驚地揭示了“制藥業(yè)的真相”，比如多數(shù)藥物的真正成本平均在1億美元之下，所謂的8.02億美元成本(十幾年前的說(shuō)法，現(xiàn)在都認(rèn)為需要10億美元左右)是個(gè)“虛構(gòu)的數(shù)字”，這個(gè)數(shù)字最初是在2001年11月30日費(fèi)城的媒體見(jiàn)面會(huì)上，出自一群受制藥公司資助的經(jīng)濟(jì)學(xué)家之口，該研究的原始數(shù)據(jù)也都由這些公司提供；絕大多數(shù)的“新藥”根本就不新，大多情況下只不過(guò)是制藥公司在對(duì)舊藥的“模仿性創(chuàng)新”。
瑪西婭·安吉爾認(rèn)為，制藥業(yè)巨頭離最初的崇高目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)，現(xiàn)在更多地關(guān)注股價(jià)并對(duì)其股東負(fù)責(zé)，變成一個(gè)巨大的營(yíng)銷機(jī)器而非創(chuàng)新機(jī)器。
大量的投資不是用于生產(chǎn)更多的創(chuàng)新藥品和降低價(jià)格，而是進(jìn)行公關(guān)、游說(shuō)政府減少價(jià)格管制，以及鉆法律空子延長(zhǎng)專利期。
經(jīng)典老藥“降價(jià)死”真相
這些廉價(jià)的經(jīng)典老藥已經(jīng)或?qū)⒁粌r(jià)高幾倍、幾十倍甚至上百倍的“披馬甲藥品”所取代，老百姓和政府財(cái)政被迫為高價(jià)藥埋單
《望東方周刊》記者劉武 | 北京報(bào)道
“社會(huì)上關(guān)于藥品‘降價(jià)死’的說(shuō)法不成立�！�3月中旬，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處副處長(zhǎng)朱德政對(duì)《望東方周刊》說(shuō)，“很少或幾乎沒(méi)有是由于我們定價(jià)比成本還低的情況�！�
這是國(guó)家發(fā)改委首次公開(kāi)否定業(yè)內(nèi)外延續(xù)多年的藥品“降價(jià)死”說(shuō)法。朱德政的論據(jù)是中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)和
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心，對(duì)2002年～2007年社會(huì)反饋藥品政策性降價(jià)之后出現(xiàn)280多個(gè)短缺藥品進(jìn)行的調(diào)查。
“降價(jià)死”經(jīng)得起推敲嗎？國(guó)家發(fā)改委多批次降價(jià)，公眾卻感受到藥品“降價(jià)”淪為“空降”，這是不是一種幻象？
國(guó)家發(fā)改委委托調(diào)查的突破與遺憾
本刊記者最終檢索到介紹該項(xiàng)調(diào)研較詳細(xì)內(nèi)情的論文——《我國(guó)短缺藥品現(xiàn)狀調(diào)查分析》，發(fā)布在2010年第9期《中國(guó)藥房》雜志上，作者是北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文和中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)趙振東。
史錄文向《望東方周刊》證實(shí)，這篇論文正是在國(guó)家發(fā)改委委托調(diào)研項(xiàng)目基礎(chǔ)上完成的，“這項(xiàng)調(diào)研的確是受國(guó)家發(fā)改委委托，為解決我國(guó)短缺藥品問(wèn)題提供參考。”
這是“迄今為止國(guó)內(nèi)進(jìn)行過(guò)的最大規(guī)模的一次短缺藥品價(jià)格調(diào)查”，通過(guò)檢索41家媒體的報(bào)道和對(duì)114家不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)研，共計(jì)得到284種短缺藥品。
經(jīng)過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)3家大型藥品流通企業(yè)實(shí)地調(diào)查之后，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)“284種短缺藥品中，只有40種是3家流通企業(yè)均未經(jīng)銷的品種，占總品種數(shù)的14%。”
史錄文說(shuō)：“經(jīng)過(guò)對(duì)這些短缺藥品逐個(gè)再分析之后，發(fā)現(xiàn)真正短缺的只有20多種�！�
調(diào)查最終的主要結(jié)論將藥品短缺與政策性降價(jià)畫清了界限：40種供應(yīng)不足的藥品與我國(guó)的藥品價(jià)格沒(méi)有直接聯(lián)系，我國(guó)短缺藥品的生產(chǎn)供應(yīng)基本正常。
不過(guò)，調(diào)查對(duì)象是“短缺藥品”，這與公眾所稱“降價(jià)死”經(jīng)典藥品本意并不完全一致。如果廉價(jià)經(jīng)典老藥被各種“變臉?biāo)帯比〈�，同一化學(xué)通用名的高價(jià)藥仍然有很多，這種情況是否屬于“短缺”？
“在最開(kāi)始調(diào)研的時(shí)候，我就感到犯難——‘何為廉價(jià)？’并沒(méi)有科學(xué)的界定，‘降價(jià)死’‘廉價(jià)藥’等表述都是老百姓的主觀體驗(yàn)，并不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃帉W(xué)研究范疇的用語(yǔ)。
后來(lái)我們就轉(zhuǎn)而定位研究‘短缺藥品’�！笔蜂浳恼f(shuō)，“短缺包含很多種情況，比如由于突發(fā)自然災(zāi)害導(dǎo)致藥品不夠用，也是一種短缺�！�
史錄文強(qiáng)調(diào)，調(diào)研是基于2002年——2007年這個(gè)特定時(shí)間段的，其他年份的情況則不好評(píng)價(jià)。
究竟有沒(méi)有經(jīng)典老藥“降價(jià)死”？
2005年11月，上海兒童醫(yī)學(xué)中心為一位
白血病患兒曾急尋救命藥“
環(huán)磷酰胺”；2006年10月，上海兒童醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室里兩次被下達(dá)病危通知的患兒不得不等待著一種救命藥—— 經(jīng)典特效藥復(fù)方磺胺甲唑注射針劑。
2007年4月，《湖北日?qǐng)?bào)》的記者在武漢遍尋14種經(jīng)典老藥，其中80%不見(jiàn)蹤影。一位老人花費(fèi)十多天，輾轉(zhuǎn)大武漢遍尋
呋喃妥因腸溶片，最終也是失望而歸⋯⋯
類似的故事也在廣東、浙江、北京等多個(gè)省市普遍出現(xiàn)過(guò)。原因幾乎都是指向：降價(jià)之后價(jià)格低所致。
最初引起人們關(guān)注經(jīng)典老藥短缺是一種
重癥肌無(wú)力患者的救命藥——
新斯的明針。媒體報(bào)道曾有病人家屬跪求醫(yī)生給孩子用這個(gè)救命藥，但由于藥品短缺醫(yī)生無(wú)能為力。
各地媒體上報(bào)道過(guò)的在當(dāng)?shù)卣也坏降乃幤访麊伟ǜ顾亍?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072354_103391.shtml" target="_blank">青霉素、
四環(huán)素、
三黃片、
去痛片、撲爾敏、
黃連素、胃舒平、西地蘭、香蓮?fù)琛?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113072314_103329.shtml" target="_blank">長(zhǎng)春新堿、索密痛、食母生、
紅霉素軟膏、
山楂丸、
顛茄片、絡(luò)貝林、
痱子水、滴鼻凈、寶塔糖、
保濟(jì)丸、撲熱息痛、
人丹、
開(kāi)塞露、
婦科十味片、
安乃近片、
元胡止痛片、
甲紫溶液、
猴頭菌片、麻杏
止咳片、土霉素、氨
茶堿、病毒靈、舒喘靈、
舒筋活血片、
大活絡(luò)丸、八珍
益母丸、復(fù)方
利血平片、七厘散、
人參健脾丸、
氯霉素滴眼液、人工
牛黃甲硝唑、呋喃妥因腸溶片、金霉素眼藥膏、
諾氟沙星膠囊、速效
傷風(fēng)膠囊、
乙酰螺旋霉素、
利巴韋林滴眼液、
爐甘石洗劑、硫軟膏、止咳糖漿、綠藥膏、復(fù)方
甘草口服液、川貝
枇杷糖漿、
羅布麻片⋯⋯
盡管上述有些經(jīng)典老藥并不是真的“死掉”了，在部分城市藥店的柜臺(tái)角落里可能有售，但在市民看來(lái)這與“死掉”其實(shí)無(wú)異，這些廉價(jià)的經(jīng)典老藥已經(jīng)或?qū)⒁粌r(jià)高幾倍、幾十倍甚至上百倍的“披馬甲藥品”所取代。
“經(jīng)典老藥之死”不全是降價(jià)所致
在一些80后年輕人的記憶里，也許存在著被戲稱“打屁股針”經(jīng)常要用到的青霉素，但是臨床上青霉素幾乎已被連番“升級(jí)”、價(jià)格上漲數(shù)十倍的其他抗生素取代。
包括國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家藥監(jiān)局等部門在2006年、2007年前曾經(jīng)展開(kāi)過(guò)對(duì)經(jīng)典老藥的挽救舉措，但效果較有限。比如，2007年2月，國(guó)家藥監(jiān)局“從自愿申報(bào)生產(chǎn)廉價(jià)藥的數(shù)十家藥企中”選出了10家“佼佼者”，還簽訂了承諾書(shū)。時(shí)隔半年之后《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中只有4家投產(chǎn)了少數(shù)幾種廉價(jià)藥。
全國(guó)人大常委會(huì)委員烏日?qǐng)D曾對(duì)全國(guó)12個(gè)城市42家三甲醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院“廉價(jià)藥”短缺情況嚴(yán)重。一些藥品零售企業(yè)曾推出“廉價(jià)老藥專柜專區(qū)”，最終卻都難以為繼。
很多藥學(xué)專家強(qiáng)調(diào)，要辯證看待廉價(jià)老藥。比如，有些老藥由于副作用大需要升級(jí)換代，退市也是遲早事，但一些被證明是經(jīng)典的老藥從市場(chǎng)消失并非因?yàn)椤皩?shí)力不濟(jì)”。那么，究竟什么原因?qū)е滤鼈冎饾u消失？
一些所謂“升級(jí)換代”藥品使價(jià)廉經(jīng)典老藥淡出人們視線，老百姓和財(cái)政被迫為堪稱“藥品中的奢侈品”的高價(jià)藥埋單。
當(dāng)然，廉價(jià)經(jīng)典老藥的消失也跟公眾不良用藥習(xí)慣有關(guān)，也與衛(wèi)生職能部門對(duì)合理用藥知識(shí)監(jiān)管、科普不夠有關(guān)。
2009年8月，國(guó)家基本藥物目錄出臺(tái)之初，本刊采訪的多位權(quán)威專家對(duì)基本藥物推動(dòng)合理用藥寄予期望，但至今社會(huì)合理用藥水平仍未見(jiàn)明顯提高。
分析最為通俗也最為透徹的也許是衛(wèi)生部原黨委書(shū)記、部長(zhǎng)高強(qiáng)的感嘆：“整個(gè)鏈條都需要高價(jià)藥，那么到老百姓那里價(jià)格就不可能低下來(lái)。”
來(lái)源：瞭望東方周刊
－－－－－－－－－－－四字總結(jié)：罪惡管制。
