太陽(yáng)病溫病麻杏甘石湯證
——建軍白話《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之《
傷寒論講義》
張錫純老人家認(rèn)為，溫病，在上古的時(shí)候，本來與與中風(fēng)、傷寒一塊叫做傷寒，從《難經(jīng)》開始才有傷寒有五之說。到了《傷寒論》，才知道溫病初得之治法，與中風(fēng)、傷寒不同，所以在太陽(yáng)篇開始就明確分為三項(xiàng)，詳細(xì)論述了溫病，這是仲景醫(yī)學(xué)，比上古進(jìn)步的地方。
《傷寒論》原文∶太陽(yáng)病，
發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，
自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，語(yǔ)言難出。
論述溫病，也冠以太陽(yáng)病三字，是因?yàn)闇夭”貋碜蕴?yáng)。其化熱最速，不過數(shù)小時(shí)就侵入陽(yáng)明，所以以不覺惡寒轉(zhuǎn)發(fā)熱而渴。治的人不知這是溫病，而誤以熱藥發(fā)之，就會(huì)導(dǎo)致汗出不解而轉(zhuǎn)增其灼熱，這就是不受熱藥發(fā)表，所以定名為風(fēng)溫。脈陰陽(yáng)俱浮，象風(fēng)飄揚(yáng)一樣。自汗出，熱隨浮脈外透。身重，身體經(jīng)熱酸軟。多眠睡，精神經(jīng)熱昏沉。語(yǔ)言難出，上焦有熱而舌腫脹。
那么風(fēng)溫之外，又有
濕溫病與伏氣化熱溫病，而提綱中只論風(fēng)溫，因?yàn)闈駵丶胺鼩饣療嶂疁兀洳≈瘘c(diǎn)也是為風(fēng)所激發(fā)，故都可以風(fēng)溫統(tǒng)之。提綱中詳細(xì)論述了風(fēng)溫得病狀，而沒有列出治法，后世認(rèn)為很遺憾。經(jīng)過反復(fù)詳細(xì)推敲，才知道《傷寒論》中原來有治溫病的方子，因?yàn)槿珪⒇�，后來�?jīng)過叔和編輯而錯(cuò)簡(jiǎn)在后面了�！秱摗返诹�(jié)∶“發(fā)汗后，不可更行
桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與
麻黃杏仁甘草石膏湯”。此節(jié)與溫病提綱對(duì)照，那么此節(jié)的所謂發(fā)汗以后，就是提綱的所謂若發(fā)汗，此節(jié)的所謂喘，就是提綱的所謂息必鼾，從口呼吸就是喘，從鼻呼吸就是鼾。此節(jié)的無大熱，就是提綱的身灼熱，因?yàn)樽茻嵩谕獗�，心中仍無大熱。
中風(fēng)、傷寒、溫病特立三大提綱，于篇首，后則于治中風(fēng)治傷寒之方首仍加提綱，按照這個(gè)慣例，此節(jié)的確是溫病的方子，另加的提綱，也就是麻杏甘石湯是治療溫病的方子，不用懷疑。仲景那個(gè)年代，熱門治療溫病，仍然把溫病混在中風(fēng)、傷寒。剛得病得時(shí)侯，沒有詳細(xì)辨別“發(fā)熱不惡寒”這一癥狀，用溫?zé)嶂幇l(fā)汗，汗后不解�；蛘呖吹健鞍l(fā)熱不惡寒”，誤認(rèn)為病已傳里，就以藥下之，所以163條，又有下后不可更行
桂枝湯的說法。所不同的是，一個(gè)是在汗后，一個(gè)是在下后。仲景恐人見其汗出再誤認(rèn)為桂枝證，所以告誡不可更行桂枝湯，而宜治以麻杏甘石湯。傷寒定例，凡各經(jīng)病證誤服他藥以后，原病還在的，仍然可以投以正治之原方，所以103條，凡
柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者復(fù)與
小柴胡湯。那么就知道，麻杏甘石湯既是救溫病誤治之方，也是治溫病初得之主方。
【
麻黃杏仁甘草石膏湯原方】麻黃四兩去節(jié)，杏仁五十個(gè)去皮尖，甘草二兩，石膏八兩碎綿裹。上四味以水七升，先煮麻黃減二升去上沫，納諸藥煮取二升，去渣溫服一升。
方中之義，用麻黃協(xié)杏仁以定喘，伍以石膏以退熱，熱退其汗自止也。復(fù)加甘草者，取其甘緩之性，能調(diào)和麻黃、石膏，使其涼熱之力溶和無間以相助成功，是以奏效甚捷也。
這個(gè)方子是溫病之汗出無大熱者的方子，如果不汗出且熱稍重得，用此方時(shí)，宜因證而變通，張老爺子的經(jīng)驗(yàn)是：
石膏的分量總為麻黃的10倍：麻:1錢、石膏1兩，或者麻黃1.5錢、石膏1.5兩。
如果遇到有不出汗的，估計(jì)是麻黃量少而不致汗，服藥后可以服西藥阿斯匹林瓦許以助其汗。
如果遇到熱重的，石膏又可以多用。曾經(jīng)治療
白喉證及爛喉痧證（爛喉痧證必兼溫病、白喉證，亦多微兼外感)，麻黃用一錢，石膏重至二兩。喉證最忌麻黃，而能多用石膏以輔弼之，就不惟不忌，轉(zhuǎn)能借麻黃之力立見奇功。
至于肺病的起點(diǎn)，有因感受風(fēng)溫，風(fēng)邪稽留肺中化熱鑠肺，有時(shí)肺中作癢，就會(huì)連連喘嗽者，宜投以此湯，清其久蘊(yùn)之風(fēng)邪，連服數(shù)劑其肺中不作癢，嗽喘自能減輕，再徐治以潤(rùn)肺清火利痰之劑，而肺病可除矣。
麻杏甘石湯用處很廣，凡是新受外感而喘嗽，以及頭疼、齒疼、兩腮腫疼，其病因由于外感風(fēng)熱者的，都可以用，只是方中藥品餓分量，宜因證變通。
這是，張錫純老關(guān)于溫病和麻杏甘石湯的論述�？梢钥闯�，關(guān)于傷寒論的一大疑點(diǎn)：為什么傷寒論給出溫病的提綱，而沒有治方？也由此引發(fā)爭(zhēng)論：傷寒論治不治溫病？也因此產(chǎn)生了后世的溫病學(xué)派。關(guān)于這個(gè)方子，我用過一次，那是給女兒治療
感冒，反正是喝了
麻黃湯退燒，半日許又燒，服桂枝湯（誤治)，嚴(yán)重。不敢再治，延請(qǐng)老中醫(yī)，說我將孩子正氣治沒了，需要扶正，投以
人參敗毒散，服后再劇。大概已經(jīng)3天了，老婆嚴(yán)令立即送醫(yī)院。我是不死心，就按照張老爺子這段論述，果斷投以麻杏甘石湯，并以半小時(shí)退燒為條件，不退燒立即送醫(yī)院，以后再也不看中醫(yī)書。結(jié)果真是長(zhǎng)臉，半小時(shí)老婆隨時(shí)觀察的體溫表漸漸下降。我就是，把孩子治成了溫病。這個(gè)方子雖然簡(jiǎn)單，用途太廣，尤其現(xiàn)在孩子感冒，治的不及時(shí)或者方法不對(duì)路，很快就成了麻杏甘石湯證。下面是老人家的醫(yī)案。
說是，有一個(gè)人叫做林××，差不多快50歲了，受了風(fēng)溫，雖然經(jīng)過醫(yī)治好了，但是因?yàn)榉沃杏酂嵛辞�，�?dǎo)致肺陰鑠耗，釀成肺病，屢經(jīng)醫(yī)治無效。脈是一息五至，浮沉有力，自言喉連肺際，若覺癢則
咳嗽頓發(fā)，嚴(yán)重時(shí)連嗽數(shù)十聲，周身汗出，必吐出若干稠痰，咳嗽才能止住。一問，說心中常覺發(fā)熱，大便很干燥，四五日一行�？紤]他的肺際作癢，即頓發(fā)咳嗽者，一定是他從前病的時(shí)候，風(fēng)邪由皮毛襲入肺中者，到現(xiàn)在沒有盡除。肺中風(fēng)熱相助為虐，應(yīng)該用以麻黃祛其風(fēng)，石膏清其熱，就開了麻杏甘石湯方：麻黃用錢半，生石膏用兩半，杏仁三錢，甘草二錢，煎服一劑，咳嗽頓愈。診其脈仍有力，又開了善后之方，用生
山藥一兩，北
沙參、
天花粉、
天冬各五錢，川貝、
射干、
蘇子、甘草各二錢，囑其多服數(shù)劑，肺病可從此除根。過了一段時(shí)間，林××又求診視，說先生去后，我服所開善后方，肺癢咳嗽仍然反復(fù)，遂仍服第一次方，至今已連服十劑，心中熱已退，分毫不覺藥涼，肺癢咳嗽皆愈，且飲食增加，大便亦不甚干燥。聽他這么說，實(shí)在出乎老爺子意料之外。再診脈已經(jīng)不數(shù)，仍似有力，就將方中麻黃改用一錢，石膏改用一兩，杏仁改用二錢，又加生懷山藥六錢，續(xù)服，若服之稍覺涼時(shí)，即速停止，后連服七八劑似稍覺涼，遂停服，肺病從此竟愈。
治肺勞投以麻黃杏仁甘草石膏湯，且用至二十余劑，竟將肺勞治愈，未免令閱者生疑，然此中固有精細(xì)之理由。肺病所以難愈，是因?yàn)獒t(yī)生只治目前所現(xiàn)之證，而不深究其病因。比如此證，原以外感受風(fēng)成肺勞，且其肺中作癢，猶有風(fēng)邪存留肺中，且為日既久則為錮閉難出之風(fēng)邪，非麻黃不能開發(fā)其錮閉之深，惟其性偏于熱，于肺中蘊(yùn)有實(shí)熱者不宜，而重用生石膏以輔弼之，既可解麻黃之熱，更可清肺中久蘊(yùn)之熱，以治肺熱有風(fēng)勞嗽者，原為正治之方，故服之立時(shí)見功。至于此藥，必久服始能拔除病根，且久服麻黃、石膏而無流弊者，此中又有理由在，深入久錮之風(fēng)邪，非屢次發(fā)之不能透，而伍以多量之石膏以為之反佐，俾麻黃之力惟旋轉(zhuǎn)于
肺臟之中，不至直達(dá)于表而為汗，此麻黃久服無弊之原因也。至石膏性雖寒涼，然其質(zhì)重氣輕，煎入湯劑毫無汁漿（無汁漿即是無質(zhì))，其輕而且涼之氣，盡隨麻黃發(fā)表之力外出，不復(fù)留中而傷脾胃，此石膏久服無弊之原因也。所遇之證，非如此治法不愈，用藥即不得不如此也。
這樣的服法，恐怕現(xiàn)在人想都不敢想，一是人云亦云畏懼麻黃之熱石膏之涼，二是看不準(zhǔn)病，心中茫然無數(shù)。
學(xué)好麻杏甘石湯，治療咳喘不用慌！
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本帖最后由 不懂就問 于 2012/11/14 17:41 編輯 gydjdsj.org.cn/zhicheng/ 小兒
遺尿 彭憲章醫(yī)案：張某某，男，8歲，1976年7月22日初診。家屬代訴：患兒夜間遺尿已4年余。近4年多以來，每夜必遺尿l一2次，經(jīng)�？人�，口渴，大便正常，小便微黃。診查：舌苔黃而微白，脈數(shù)，右脈偏大。根據(jù)咳喘、口渴、舌苔黃白、右脈偏大而數(shù)，乃肺熱郁結(jié)之遺尿。由于肺熱郁結(jié)，肺氣宣降失常，使肺氣無權(quán)，因而影響腎水不攝，膀胱的開合失司所致。宜治以宣肺清熱之法。擬麻杏石甘湯：
麻黃6克杏仁9克生石膏18克甘草3克水煎服，2劑。
7月25日二診：服上方后，昨晚未遺尿，胃納減少，余癥同前。
原方加山藥6克，谷芽6克。二劑。7月28日三診：近三夜已未遺尿，咳嗽與口渴減輕，食量增加，二便正常，舌苔薄白，脈略數(shù)，右脈已無大象。原方再進(jìn)兩劑以清肺之余熱。以后隨訪，得知患兒自服前方后，遺尿癥己痊愈，未見復(fù)發(fā)(新醫(yī)藥學(xué)雜志1997)
按語(yǔ)：本案遺尿緣于肺熱，其辨證眼目是遺尿伴有咳喘、口渴、苔黃、脈數(shù)�！端貑�•經(jīng)脈別論》云：肺“通調(diào)水道，下輸膀胱�！狈沃喂�(jié)著水液的運(yùn)行，若肺熱蠻盛，宣降失常，則水液運(yùn)行紊亂，加之小兒腎氣不充，固攝不足，更使膀胱開臺(tái)失司，則致遺尿頻頻，治當(dāng)清泄肺熱為法，疏麻杏甘膏湯，候肺熱清，則氣宣降，水道固，而遺尿自愈。此案辨證準(zhǔn)確，用藥不疑，故雖不用塞泉之法而泉自縮也。
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水腫 博叔明醫(yī)案：李某某，男，35歲。主訴：患水腫已三個(gè)月。開始因感冒風(fēng)寒，咳嗽
氣喘，骨節(jié)痛，惡風(fēng)寒，小便減少，逐漸全身浮腫。現(xiàn)仍惡風(fēng)，口渴，尿少，全身骨節(jié)痛，難于轉(zhuǎn)側(cè)，胸滿氣急，汗多，經(jīng)常濕透衣食。檢查：體溫38℃，呼吸40次／分，苔白，脈浮緩。呈慢性病容，全身浮腫，漬漬有汗，腎區(qū)無叩擊痛，心律齊、無雜音，肺部有濕性羅音。此病先喘后腫，責(zé)當(dāng)在肺，今醫(yī)不宣肺，徒知投利尿之品，于事當(dāng)無濟(jì)�！ó�(dāng)開腠理，導(dǎo)水速行。遂用麻杏甘石湯合越婢湯去
姜、棗加姜皮與服。
麻黃15克，杏仁15克．甘草6克，石膏24克，
生姜皮9克，3劑。
服藥后汗出更多，小便亦多。第二日汗減少，小便仍通利。體溫36．8℃，呼吸正常，腫脹全消，喘平汗止，羅音消失，能下床慢行。惟全身乏力，消瘦。遂處以調(diào)和脾胃，增進(jìn)飲食之品，又半月而安。(遼寧中醫(yī)雜志1979；(6)；22)
按語(yǔ)：本案水腫由外感引發(fā)，先喘后腫，又小便不利而汗多，乃肺不能通調(diào)水道，膀胱氣化不利，水無出路，反從汗孔逼出，此水腫兼見“汗出而喘無大熱者”，必用麻杏甘膏湯宣通肺氣，開發(fā)腠理，俟肺腠一宣，則水道自通，而小水自行。此“提壺揭蓋”之法也。
－－－－－－－－－－－麻閉危證
陳玉銘醫(yī)案：陳某某，男，7歲，1959年11月1日就診。發(fā)熱咳喘已六天，前天在保健站診為“
麻疹”初期，服藥后汗出很多，早晨面部即現(xiàn)紅點(diǎn)。嗣因不慎受涼，致疹點(diǎn)忽隱不見，惡寒發(fā)抖，氣喘，煩躁不安，熱甚渴飲，譫語(yǔ)
神昏，面及胸部疹點(diǎn)宛若蚤斑，疹色紫暗不澤，喘促鼻煽，顴赤、口干，舌質(zhì)紅，苔薄白燥而不潤(rùn)，唇紺，嗆咳聲嘶，喉有痰聲。按之身熱肢厥，體溫4l℃。此是正虛邪實(shí)，熱毒內(nèi)閉。急宜扶正法邪，清泄熱毒。處方：
麻黃4．5克，杏仁9克，生石膏18克，甘草4．5克，
葦莖15克，
玄參15克，
生地15克，一日一劑，勻四次分服。
次日復(fù)診：喘逆已平，疹點(diǎn)漸現(xiàn)，色赤紅活，以原方去杏仁，加
銀花、
連翹各6克。服后疹透腳底，病得轉(zhuǎn)危為安，漸次痊愈。(福建中醫(yī)藥1965‘42)；38)
按語(yǔ)：麻疹閉證，見證不一。麻杏甘石湯適用于麻毒閉肺，正盛邪實(shí)者。其辨證要點(diǎn)是：持續(xù)高熱，胸高氣促，咳喘痰稠，鼻翼煽動(dòng)，甚則面唇及肢端發(fā)維，口干而渴，舌紅，苔白或黃，指紋青紫，脈多浮數(shù)有力。
－－－－－－－－－－－風(fēng)熱
牙疳(急性
牙髓炎)
嚴(yán)學(xué)群醫(yī)案：徐某某，男，34歲，1988年5月20日初診。牙服腫痛，伴惡寒發(fā)熱，口渴。在廠醫(yī)務(wù)室用
青霉素等消炎止痛藥3天未效，要求中藥治療。脈浮數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干。余試意用麻杏石甘湯加
薄荷，宣郁法風(fēng)，清熱解肌消腫，服2劑病愈。
(江蘇中醫(yī)19N；＜2)，30)
按語(yǔ)：本案牙疳，為陽(yáng)明郁熱與風(fēng)寒之邪相博，循經(jīng)上客所致。初期紅腫疼痛，發(fā)熱或寒熱交作，宜解表宣散郁熱，麻杏甘石湯具有發(fā)散陽(yáng)明、太陽(yáng)郁熱之功、又加薄荷辛涼透散，以增消腫止痛之效。
－－－－－－－－－－－痧疹不透
陳玉銘醫(yī)案：張某某，男，19歲，1962年12月13日就診�；颊咭虬l(fā)熱四天，經(jīng)當(dāng)?shù)乇＝≌驹\為爛喉痧�，F(xiàn)癥：咽喉紅腫，自項(xiàng)至胸而至背及腹部皆現(xiàn)紅色疹子，惟不透下肢。咳嗽，氣喘，脈數(shù)，舌赤如
楊梅，頸部淋巴結(jié)明顯腫脹。按此病以痧疹為主癥，咽喉紅腫乃次要癥侯，宜宣解痧毒使疹透發(fā)，則病可解。擬仿丁甘仁治療疫痧
不透之法，用麻杏甘石湯。處方：
麻黃3克，杏仁6克，生石膏12克，
桔梗、
馬勃各3克。
藥后汗出，疹透腳底，氣喘消失，咽喉紅腫消退，病亦減輕以
銀翹散以善其后。
(福建中醫(yī)藥l965；(2)：38)
按語(yǔ)；本案先思爛喉痧，疹后至發(fā)不透，現(xiàn)咳嗽、氣喘，咽喉腫痛，舌紅，脈數(shù)，乃郁熱在肺之征明矣。肺氣郁閉，榮衛(wèi)不暢，至痧疹不透，治療“先須解表透達(dá)為宜，即或宜兼清散，總以散字為重，所謂火郁發(fā)之也”(《吳醫(yī)匯講》)。故以本方清散肺熱，使邪從肌表而散，郁開熱除，則痧疹自透。
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脫肛 劉洪鈞醫(yī)案：翟某，女，24歲，1989年9月4日初診�；颊咭蚍置浜罄^發(fā)脫肛已一年多，合并有內(nèi)
痔，經(jīng)常肛脫痔垂，肛門腫痛。服過中西藥均無效。來診見：口渴低熱，胸悶不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮滑而數(shù)。處方：
麻黃6克，杏仁10克，石膏．30克(先煎)，甘草10克，
升麻、
黃芩、
黃柏各10克，水煎后，—半藥液剛內(nèi)服，一半藥液乘熱熏洗，坐浴15分鐘，1日2次。
服用3劑，紅腫消退，肛門末見脫出。一年后隨訪，未再發(fā)作。(黑龍江中醫(yī)藥1993)
按語(yǔ)：肺與大腸相表里，肺熱下移大腸則致肛腫痔痛，直腸下治但宣散肺熱，下病治上可也。
－－－－－－－－－－－麻閉危證
陳玉銘醫(yī)案：陳某某，男，7歲，1959年11月1日就診。發(fā)熱咳喘已六天，前天在保健站診為“麻疹”初期，服藥后汗出很多，早晨面部即現(xiàn)紅點(diǎn)。嗣因不慎受涼，致疹點(diǎn)忽隱不見，惡寒發(fā)抖，氣喘，煩躁不安，熱甚渴飲，譫語(yǔ)神昏，面及胸部疹點(diǎn)宛若蚤斑，疹色紫暗不澤，喘促鼻煽，顴赤、口干，舌質(zhì)紅，苔薄白燥而不潤(rùn)，唇紺，嗆咳聲嘶，喉有痰聲。按之身熱肢厥，體溫4l℃。此是正虛邪實(shí)，熱毒內(nèi)閉。急宜扶正法邪，清泄熱毒。處方：
麻黃4．5克，杏仁9克，生石膏18克，甘草4．5克，葦莖15克，玄參15克，生地15克，一日一劑，勻四次分服。
次日復(fù)診：喘逆已平，疹點(diǎn)漸現(xiàn)，色赤紅活，以原方去杏仁，加銀花、連翹各6克。服后疹透腳底，病得轉(zhuǎn)危為安，漸次痊愈。(福建中醫(yī)藥1965‘42)；38)
按語(yǔ)：麻疹閉證，見證不一。麻杏甘石湯適用于麻毒閉肺，正盛邪實(shí)者。其辨證要點(diǎn)是：持續(xù)高熱，胸高氣促，咳喘痰稠，鼻翼煽動(dòng)，甚則面唇及肢端發(fā)維，口干而渴，舌紅，苔白或黃，指紋青紫，脈多浮數(shù)有力。
