問診單格式
1、基本情況性別： 女
年齡： 29
出生：82 年 4 月 7 日 時
職業(yè)： 教師
婚否： 否
身高： 155 cm
體重： 105 斤
膚色： 健康的那種
體形： 外表看去是均勻的胖
腰圍： 70cm ，腰周圍的肉特別的軟，往里使勁的按也不覺得痛
籍貫：福建省南平市建甌市
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：福建省 南平市 邵武市
當?shù)刈罱欢螘r間溫度、天氣情況：多云 5°-16°
有無不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：就是較晚睡覺，凌晨0、1、2點
現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請詳細填寫)：
大學之前很胖，但是重量差不多最重時候111斤。我的體重從高中到現(xiàn)在一直沒有很大的變化。就是現(xiàn)在好像瘦了蠻多，腰圍也變小了，現(xiàn)在105斤。以前沒怎么注意肉結不結實�，F(xiàn)在我的臀部以下不會胖，但是腰部以上就肉非常的多，而且還超級的軟，腰周圍的肉特別的軟，往里使勁的按也不覺得痛，所以褲子可以穿腰圍小的，不覺得擠壓難受，肉像
棉花一樣還可以提起來，背部的肉也蠻多的，同樣不怎么結實，肩膀很厚。以前試過一些減肥藥，別人很有效，我是減肥藥里面出現(xiàn)的癥狀都有，但是就是不減肥也不增肥，和沒吃一樣，沒有利用節(jié)食來減肥法過，減肥藥和排毒藥多吃久點就開始鬧肚子�，F(xiàn)在開始嘗試運動減肥，主要是慢跑，兩個月了，也沒減肥，肉也沒變結實。不過根據(jù)同事講，我現(xiàn)在外表上同事們說一點也不肥，掀起衣服她們才會覺得我真的很多肉。在飲食方面，我沒有去限制。就是大家吃什么我都吃什么。
肚子會經(jīng)常脹氣，所以感覺蠻經(jīng)常放屁的。我有鼻炎，之前蠻經(jīng)常
感冒，一個月至少一次，現(xiàn)在跑步后就很少了。以前經(jīng)常流鼻血�，F(xiàn)在就偶爾吃上火了就會。高中的時候有大腸炎，現(xiàn)在都沒發(fā)作了。
主癥特點（那些條件可使癥情加重或減輕？相關伴隨癥狀) ：
2、請選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復制到后面冒號后，有不同癥狀者請另注明，沒有者請?zhí)顭o/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)： 有光澤
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右) ：經(jīng)常有眼屎，特別是早上起床，中午睡覺起來也會有
舌象、舌質 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？何處？舌尖紅，舌邊紅？)
舌頭的顏色前面粉紅，后面有點白但是中間有點點的紅，沒有牙印，沒有瘀點，舌苔不粘
舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)： 胖瘦看不來，但是沒有不適感
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？有無剝脫？)
脈象（直接按病歷本寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)
*右： （快，慢，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時加重？睡醒？活動干活？)：目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無味？有無泛酸？有無異味？潰瘍？腫痛？睡時是否流口水？)：
口唇（紅潤，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺有異物)：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)： 經(jīng)期會脹痛
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質，何時加重？飯前，飯后？)：
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：坐在電腦面前久了會有點麻
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：在跑步的時候，有時弓足那里會脹痛，繼續(xù)慢跑一會就不會
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 喝比較多的水
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)： 會吃點零食
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否
失眠？多夢？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)： 晚睡，但是一天加起來睡眠有8個小時。
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)： 2-3天一次
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無 渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？)： 次數(shù)較多，喝水越多就越經(jīng)常。
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊，
閉經(jīng))：
周期：28天。顏色黯暗，有無血塊，量很少。
白帶（有，無，多，少，白，黃，腥，臭)
胎產情況（有無經(jīng)歷胎產？孕幾產幾？有無
流產史？)
4、請回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，
早泄，
陽痿，不孕)：
5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸) 性格外向,性急。但是基本上是喜悅的，不開心的事情去的很快
6、 所做的檢查（盡可能詳細)：
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內窺鏡檢，ct，核磁等等
以前如何治療，所用的時間： 沒有去看過，就是知道胖，自己吃的減肥藥和排毒的
所用的藥物（中藥，西藥)：
療效：
前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷
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黃芪30
生地30
白茅根50
白術15
知母15
黨參15
山藥30伏苓30
當歸10
柴胡5
木香5
郁金10
山楂30女貞15
陳皮3，買3副，每副奧3次兌在一起分5次服每天3次，也可抓5副做成藥丸分一個月吃！吃后聯(lián)系！
