初學教室:中藥配伍的“十八反”、 “十九畏”的淺析

關于中藥配伍的“十八反”、 “十九畏”的探討和爭論從古至今也沒有休止過，眾說紛紜，有人認為是老祖宗傳下來的東西，是上萬次經驗總結的結晶，永遠不可以改變。有人則認為：應當給“十八反”、 “十九畏”平反！就這個問題，我受論壇管理團隊的委托，搜集大量了有關方面資料，并結合自己對這方面的一點粗淺認識，經過極其短暫時間的整理，用貼發(fā)出來，提供大家共同探討學習。錯誤在所難免，還各位老師，勘正指導。
十八反最早見于張子和《儒門事親》，列述了三組相反藥，分別：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；烏頭（川烏、附子、草烏)反半夏、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、天花粉)、貝母（川貝、浙貝)、白蘞、白芨；藜蘆反人參、南沙參、丹參、玄參、苦參、細辛、芍藥（赤芍、白芍)。
《神農本草經》稱這些藥物之間的關系為“相惡”和“相反”。據《蜀本草》統(tǒng)計，《本經》所載藥物中，相惡的有六十種，而相反的則有十八種。歷代關于配伍禁忌的認識和發(fā)展，在古籍中說法并不一致。金元時期概括為“十九畏”和“十八反”，并編成歌訣至今相傳。
《十九畏》
硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。
《十八反》
本草明言十八反
半蔞貝蘞芨攻烏
藻戟遂芫具戰(zhàn)草
諸參辛芍叛藜蘆
就“十九畏”和“十八反”來說，歷代醫(yī)家也有所論及，證明某些藥物仍然可以合用。
“十九畏”和“十八反”諸藥，有一部分同實際應用有些出入，引古方為據。如：人參畏五靈脂有學者統(tǒng)計，從宋代《太平圣惠方》、明代《普濟方》，至現(xiàn)代的《全國中成藥處方集》，具有代表性的幾部方書中關于人參五靈脂配伍的方劑就多達31方�？祭顣r珍《本草綱目》也有人參與五靈脂合用的記載，人參補氣，五靈脂行氣，一補一行其作用是相反的，氣以通為補，補而不滯，似相反又相成。李中梓曾言“兩者同用，功乃益增”；張石頑言其“畏而不畏，最能浚血，為血蠱之的方也”。
現(xiàn)代不少醫(yī)生將兩藥同用治療氣虛血瘀、虛實夾雜的冠心病，五靈脂并不能抵消人參“扶正”的作用，臨床觀察也未見任何不良反應。兩藥同用還可治療胃潰瘍、肝脾腫大、小兒疳積等病證，常收到滿意的療效。
官桂畏石脂。有人報告官桂配赤石脂在中醫(yī)古今成方中，占十九畏配伍之首位。其中肉桂氣厚純陽，補命門火，助脾胃氣化，兼能溫通經脈，引火歸原；赤石脂甘溫酸澀，固下澀腸止瀉。二者合用固澀中有溫化，溫化中能固澀，適以相激相成。
據考查兩藥合用的方劑，《外臺秘要》中27個，《千金方》中43個，《圣惠方》中55個，《普濟方》中198個。其他文獻中二藥同用的方劑亦不少，如《胎產心法》之胎產金丹，《景岳全書》之女金丹，《圣濟總錄》桂附丸、《和劑局方》之熟干地黃丸、澤蘭丸、鐘乳健脾丸、伏龍肝散等。兩藥同用以治婦科病為多見。如痛經、月經不調、癥瘕積聚、宮寒不孕、崩漏、產后血暈、瘀血腹痛等。據報道，臨床用于慢性結腸炎患者，對腹痛、腹瀉的癥狀有明顯治療效果。
《儒門事親》卷十二:《進食丸》中的巴豆與牽牛同用(牽牛1兩，巴豆3粒【去油心膜】)，治酒食所傷以致心腹痞鞭脹滿疼痛等證；古方感應丸以巴豆與牽牛同用于攻堅破積�！陡仕彀胂臏�》（甘遂粉1.5g （沖)半夏10g 白芍15g 甘草6g )白蜜一匙一劑，以甘草同甘遂并用；《海藻玉壺湯》甘草和海藻共同（海藻貝母陳皮昆布青皮川芎當歸連翹半夏甘草節(jié)獨活各3克海帶1.5克)；《十香返魂丹》是將丁香、郁金同用（《春腳集》 本方由丁香、木香、沉香、藿香、乳香、降香、香附、檀香、訶子肉、僵蠶、郁金、天麻、礞石、瓜蔞仁、蓮子心、甘草、麝香、琥珀、朱砂等)；《大活絡丹》烏頭與犀角同用（蘄蛇（酒制)、制草烏、豹骨（制)、人工牛黃、烏梢蛇（酒制)、天麻、熟大黃、麝香、血竭、熟地黃、天南星（制)、犀牛角等50味。)。有些實驗研究表明，如甘草、甘遂兩種藥合用時，毒性的大小主要取決于甘草的用量比例，甘草的劑量若相等或大于甘遂，毒性較大；又如貝母和半夏分別與烏頭配伍，未見明顯的增強毒性。而細辛配伍藜蘆，則可導致實驗動物中毒死亡。
相惡與相反所導致的后果不一樣。相惡配伍可使藥物某些方面的功效減弱，但又是一種可以利用的配伍關系，并非絕對禁忌。而“相反為害，深于相惡性”，可能危害患者的健康，甚至危及生命。故相反的藥物原則上禁止配伍應用。目前醫(yī)藥界共同認可的配伍禁忌。
對于十八反、十九畏作為配伍禁忌，歷代醫(yī)藥學家雖然遵信者居多，但亦有持不同意見者，有人認為十八反、十九畏并非絕對禁忌；有的醫(yī)藥學家還認為，相反藥同用，能相反相成產生較強的功效。尚若運用得當，可愈沉疴痼疾。名老中醫(yī)李可就持有相同的觀點。
朱良春教授更是打著“應當給“十八反”平反！”的先鋒，并列舉了大量的事實，和臨床實例證明，并無此說。
現(xiàn)代對十八反、十九畏進行了藥理實驗研究，取得了不少成績。但由于十八反、十九畏牽涉的問題較多，各地的實驗條件和方法存在差異，使實驗結果相差很大。簡單的毒性試驗大多得到負結果或互相矛盾的結果。早期的研究結果趨向于全盤否定；近年來，觀察逐漸深入，“不宜輕易否定”的呼聲漸高。此外，還有的實驗證明，十八反、十九畏藥對對人體毒副作用的大小，與藥物的絕對劑量及相互間的相對劑量有關。
還有人認為：反藥畏藥不一定都反都畏。就拿甘草所反之藥來說，據文獻記載，甘草與大戟、莞花、甘遂三藥共浸組的毒性較分浸組的毒性顯著增高，從而抑制三者的利尿、瀉下作用。甘草乃調和諸藥，清熱解毒之品，對于一些有拮抗作用的中藥合用，便能調和。 　　
不存在配伍，便無所謂反、畏。 “十八反十九畏”中的一些藥本風馬牛不相及，因而不存在配伍的問題。如藜蘆乃催吐之品，與補氣之人參，和血之丹參，養(yǎng)陰潤燥之沙參、玄參，以及解表之細辛，和陰之芍藥;大辛大熱之烏頭，與潤肺止咳祛痰的貝母、瓜蔞，以及清熱解毒、止血的白蘞、白芨等。凡通曉中醫(yī)藥的理、法、方、藥，便不會將不相干的反、畏之藥配伍使用。
合用單用皆“反”皆“畏”之品。有些中藥本身就有劇毒，合用單用均有反、畏的后果。如砒霜、水銀、硫黃因系含砷、汞的礦物品，具有很強的腐蝕、燒灼性，如果內服，會突發(fā)急性胃腸炎、咽部燒灼，甚至還會導致胃大出血等中毒癥狀。
   　從古至今，有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。“十八反十九畏”諸藥，有一部分同實際應用有些出入，歷代醫(yī)家也有所論及。;甘遂半夏湯以甘草同甘遂并列;散腫潰堅湯、海藻玉壺湯等均合用甘草和海藻。現(xiàn)代名老中醫(yī)干祖望先生自稱喜并用海藻與甘草，以加強其藥力，治療聲帶小結、乳腺纖維瘤、乳腺增生  。   　
我認為：對于“十八反十九畏”，我們不能簡單地否定或肯定，要在繼承中發(fā)展，同時也反對談“反、畏”色變者，不尊重客觀事實的看法�！督饏T要略》、《千金翼方》、《儒門事親》、《景岳全書》等書中有不少反藥同用的方劑。無論古代和現(xiàn)代，既有反藥同用可產生毒性反應的論點和報道，也有反藥同用能治療一些疑難病證，不僅無害，反可增強療效的實例。近代藥理實驗研究結果也不一致，因此對十八反還要做深入研究、去偽存真才能得出一致的結論。在沒有充分根據及實際經驗時，應避免盲目配伍應用。
摘引一例典型病例加以說明   　　
患者，男，24歲，學生，2004年3月23日就診:患者訴聲音嘶啞、少氣懶言，感到喉中有異物，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。查喉鏡示“聲帶小結”。乃氣滯痰結所致。治宜消痰理氣。方用二陳湯加減:陳皮12g，半夏15g，甘草6g，訶子10g，石菖蒲10g，柴胡15g，枳殼12g，貝母10g（沖服)，僵蠶12g，郁金12g，黨參30g，黃芪20g，蟬衣12g，昆布10g，海藻10g，瓦楞子30g，水煎4劑，兼服黃氏響聲丸。
  　　二診:患者訴上述癥狀減輕，上方去貝母、半夏、僵蠶，加生地20g，麥冬15g，黃精15g，竹黃6g，水煎4劑。
   　周后隨訪:患者訴癥狀好轉，查肝功、腎功未見異常。
成都中醫(yī)藥大學2001年做一次試驗觀察。
觀察十八反中部分禁忌中藥 (甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花 )同用后的毒副反應。方法 :分為單味藥組 5組和配伍藥組 4組 ,每組又各分為對照組及實驗組。實驗組灌胃給藥 ,對照組灌服生理鹽水。用藥 7天后檢測肝功、腎功及心肌酶譜 ,同時作肝臟、腎臟及心臟組織病理切片 ,并觀察實驗動物各系統(tǒng)癥狀指征。結果 :單味藥甘草、甘遂、大戟、海藻、芫花對實驗大鼠均無明顯影響 ,對腎功之尿素氮、肌酐及肝功之總蛋白等亦無明顯影響。但大戟、芫花可導致ATL升高 ,而甘遂和芫花可導致CPK、LDH、HBDH的升高。配伍藥物對實驗大鼠循環(huán)、消化、神經系統(tǒng)有不同程度的損害。甘草配甘遂、甘草配芫花可導致實驗動物心率加快。配伍組藥物可導致實驗動物ALT升高、心肌酶譜各指標異常變化。各配伍組藥物對實驗動物臟器組織及血管影響較單味藥物明顯增強。大部分配伍藥物組對實驗動物各系統(tǒng)的損害及對肝功、心肌酶譜等的影響較單味藥物組增強。
結論：:相反藥物配伍后存在著一定的毒副作用。同時，甘草配芫花可導致實驗動物心率加快的結論。與此同時，也為治療心臟竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯的表現(xiàn)的治療提供了研究課題。
－－－－－－－－－－－經常附子與半夏或花粉瓜蔞同用未見任何負作用.
－－－－－－－－－－－謹慎為好。
－－－－－－－－－－－用過，在消瘰湯加味中有海藻20克，炙甘草15 克，服后沒見不適。