前兩次課談到治療少陽病的主方小柴胡湯，小柴胡湯是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機、解郁結(jié)、行氣機、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎(chǔ)方，小柴胡湯攻補兼施，寒熱同調(diào)，它溫而不燥，寒而不凝，而且我們在講少陽概說的時候曾經(jīng)談到，膽腑氣機調(diào)暢，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清，三焦氣機通達，水升火降，氣通津布，太陽表氣就可以調(diào)和。所以凡是表里寒熱虛實，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱，郁證用它可以解郁；配合補藥，可以扶正袪邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽的藥，可以調(diào)氣以通陽；配合袪寒的藥，可以行氣以袪寒；配合養(yǎng)陰的藥呢，又可以行氣以育陰。
上次課我說過，只要加減得當(dāng)，不管表里寒熱虛實，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。就《傷寒論》來說，小柴胡湯的適應(yīng)證除了治療少陽膽腑、少陽經(jīng)腑受邪，樞機不利的證候以外，還可以治療少陽兼有太陽的不和，可以治療少陽兼有陽明的郁熱，或者兼有陽明的不大便，也可以治療三陽同病，還可以治療陽微結(jié)等等。由于小柴胡湯這張方子它的適應(yīng)證，我們在后面的一些篇章里還會涉及到，所以我們在這里不再作更多的總結(jié)和復(fù)習(xí)。
關(guān)于柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個方子合在一起，把劑量減少的一張合方。從《傷寒論》的原文來看，它治療太陽表證又兼有少陽不和，太陽表證也不重，少陽不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候，把桂枝湯和小柴胡湯合起來，減少劑量，來治療這種證候�？墒俏覀冊趯W(xué)小柴胡湯適應(yīng)證的時候曾經(jīng)提到過，說傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具，這樣一個少陽和太陽同病的證候，專用小柴胡湯不就可以了嗎？為什么要小柴胡湯和桂枝湯合起來用呢？最主要的是它有一個支節(jié)煩疼的癥狀，支節(jié)煩疼就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，煩猶劇也，上次課提到過這個問題，四肢劇痛的原因，這是一個什么證候呢？這個證候不見于太陽表證而見于太陰中風(fēng)。在太陰病篇有太陰中風(fēng)，四肢煩疼。這個證候如果正氣恢復(fù)、邪氣衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的話，在太陰病篇，是用桂枝湯來治療的。正由于柴胡桂枝湯適應(yīng)證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕，但是它有一個四肢劇烈疼痛的這種太陰中風(fēng)的臨床表現(xiàn)，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽郁熱、解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、疏絡(luò)止痛的效果。
臨床上柴胡桂枝湯主要用于哪些方面呢？它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時候，治療整個消化系統(tǒng)的病，小柴胡湯不是治療整個消化系統(tǒng)的病嗎？整個消化系統(tǒng)的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統(tǒng)的病變用小柴胡湯，如果又伴有四肢關(guān)節(jié)肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有痹證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療痹證又伴有肝氣郁結(jié)的，比方說治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這種痹證，或者甚至痛風(fēng)又兼有氣郁的，也可以用柴胡桂枝湯。
上次課還提到用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說經(jīng)常見到老年婦女情緒不穩(wěn)定的時候見到全身竄痛，可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑郁癥，可以用柴胡桂枝湯加減應(yīng)用。另外還有報導(dǎo)用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱、怕冷、乏力，甚至是肢節(jié)酸疼，四肢關(guān)節(jié)酸疼。
這個病我只遇到過兩例，第一例病人，我是無意識的用了柴胡桂枝湯，因為她有明顯的氣機郁結(jié)的情況，而肚子、腹部皮下一個疙瘩一個塊，一個疙瘩一個塊，她又有一陣冷一陣熱的少陽病的表現(xiàn)，又有四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。那個時候我不認識這個病，她也沒有到西醫(yī)的醫(yī)院做具體的診斷。給她治療之后，發(fā)燒退了，四肢關(guān)節(jié)疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。后來我就請教一個西醫(yī)大夫，他說這很可能就是一個脂膜炎。我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個病人，他是西醫(yī)明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。
除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過不安腿綜合癥。不安腿綜合癥這個證候，我們前面曾經(jīng)提到過在講芍藥甘草湯的時候，這種病人是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒地方待，沒有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中方把它叫做不安腿綜合癥，也有人把它叫做不寧腿綜合癥。如果是辨證為陰血不足、筋脈失養(yǎng)的，你可以用芍藥甘草湯，如果又有輕度的陽氣不足，或者陽氣不能通達的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽氣不能通達，血虛失養(yǎng)，又有肝氣郁結(jié)的，你就可以用柴胡桂枝湯。我觀察到的不安腿綜合癥的病人常常見于年輕的女性，沒干什么活，腿就是酸懶疼痛，怎么待著都不合適。我用過芍藥甘草湯，用過桂枝湯，用過柴胡桂枝湯，主要根據(jù)辨證情況來用都有一定的效果。這個病過上一個階段，它容易反復(fù)，反復(fù)你再用這些方子還是有一定的效果。關(guān)于柴胡桂枝湯，就介紹這么多。
少陽病的第三個方子是大柴胡湯證，學(xué)習(xí)大柴胡湯的適應(yīng)證，我想換一種方法，先看方解，再看它的適應(yīng)證。
大柴胡湯是由什么藥物組成？講義145 頁，柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗，這就是小柴胡湯去掉了人參和甘草，把兩個補氣的藥去掉了，它加了芍藥，加了枳實四枚。在方子里面沒有說大黃，實際上大柴胡湯這張方子應(yīng)當(dāng)是有大黃的。這就是說，原書它就是這樣，但是其他地方的大柴胡湯都是有大黃的，但是《翻刻宋版《傷寒論》》在這地方，宋版原書就沒有大黃，所以后面有一句話說，“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”。既然是叫大柴胡湯證，它一定要用大黃。大黃和枳實是半個承氣湯，或者說是半個大承氣湯吧，再加芒硝和厚樸，這不就是大承氣湯嗎？加芍藥，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，所以從方藥組成來看，它以小柴胡湯為基礎(chǔ)，它肯定有和解少陽的作用，它又加了半個大承氣湯，那它肯定有清泄陽明的效果，因此大柴胡湯和第一個適應(yīng)證就是少陽不和兼有陽明里實。
這樣的條文在《傷寒論》中，哪一條是呢？一個是104條，147頁，“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。”胸脅滿，這是少陽經(jīng)氣不利；嘔吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利的證候表現(xiàn)，經(jīng)腑同病。日晡所發(fā)潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，我們在陽明病篇不是有那么一句話嗎，“其熱不潮，未可與承氣湯”嗎，所以有潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，這就是少陽不和兼有陽明里實，如果要用大柴胡湯來和解少陽、清泄陽明的話，還需要有一個癥狀，那就是大便秘結(jié)，大便不通。所以這104 條的前半條“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”，再加上不大便，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，是少陽不和兼有陽明里實，我想大家沒有疑義吧。
“胸脅滿而嘔”肯定是少陽病，“日晡所發(fā)潮熱”肯定是陽明病，再加上一個不大便，如果再結(jié)合我們前面所講的那個陽明病不大便那一條，兼有少陽不和，舌上白苔者用小柴胡湯，如果結(jié)合那條來看的話，我們給這個證候再補充一個癥狀，就是舌苔黃燥。好，四個癥狀：胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證。
非常遺憾的是，這樣一個大柴胡湯的適應(yīng)證，別的醫(yī)生用過辛熱的瀉下劑，用過瀉下劑以后，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒有去，這個時候就不再用大柴胡湯了，而用柴胡加芒硝湯，關(guān)于柴胡加芒硝湯的適應(yīng)證，下面講104 條的時候具體再講�，F(xiàn)在要說的，104條的前半條，這個病最開始的階段是一個大柴胡湯的適應(yīng)證，是指的少陽不和，兼有陽明里實。
還有一個是74頁的136條，倒數(shù)第5行，“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。”這里是用大柴胡湯證和大結(jié)胸證相鑒別的。這個熱結(jié)在里，我們講這一條的時候，已經(jīng)說過了，是熱結(jié)在陽明，復(fù)往來寒熱，這顯然是少陽經(jīng)有寒邪，正邪交爭，互有進退，才出現(xiàn)了往來寒熱，因此這里的證候也是一個少陽不和兼有陽明里實，當(dāng)然要用大柴胡湯來治療了。所以《傷寒論》中大柴胡湯的適應(yīng)證之一是少陽不和兼有陽明里實，見于104條，見于136條。
大柴胡湯的適應(yīng)證之二是少陽膽腑熱實證。應(yīng)當(dāng)說，少陽膽腑熱實證這個名詞，我們的教材并沒有提出來過，見于103條，請看講義的145 頁，“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。”這一段是講這個病人的一個簡單的病史。
所謂“太陽病，過經(jīng)十余日”也就是說一個太陽病，邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)十多天了，醫(yī)生反而用了兩三次的瀉下的方法，又過了四五天，病程雖然拖得很長，但是，如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證就用是方，你還可以繼續(xù)給他用小柴胡湯，這個就沒有什么問題了。下面就講，病情發(fā)生了新的變化，“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。”這個時候，就不是用小柴胡湯能夠解決的問題了，“與大柴胡湯下之則愈”。不少人認為這里的“嘔不止，心下急”和“郁郁微煩”是少陽兼有陽明里實。就“嘔不止”這個癥狀來說，我認為是少陽病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”，喜嘔這個癥狀的加重，它不是陽明腑實證的臨床特征。我們在講陽明腑實證的時候，陽明腑實證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？有沒有？陽明腑實證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？沒有吧！不僅沒有，還有一句話說，陽明病，其人嘔多，不可下，所以嘔吐這個證候，不僅不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的，你還應(yīng)當(dāng)禁用承氣湯瀉下，所以你不能把嘔不止當(dāng)成陽明病，那絕不是陽明病的臨床表現(xiàn)�！�心下急”是陽明病嗎？陽明病的三個承氣湯證，腹部的實證表現(xiàn)是腹?jié)M，腹脹滿，腹大滿不通，繞臍痛、腹?jié)M痛，哪一個提到心下了呢？都沒有。所以陽明腑實證的病位在腹部，不在心下。陽明腑實證的病位不僅不在心下，而且還有一條說“陽明病，心下硬滿者，不可下”，還記得吧？所以絕對不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的這個癥狀當(dāng)作陽明腑實證。心下急這個癥狀，應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯適應(yīng)證的那個心下支結(jié)的這個癥狀的加重。我們講柴胡桂枝湯適應(yīng)證的時候不是有一個心下支結(jié)嗎，你看146 條，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”，就是胃脘部有一種支撐的、結(jié)滯的感覺。心下拘急疼痛應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯證心下支結(jié)，這個癥狀的加重。所以“嘔不止，心下急”，從病位來說，沒有離開少陽，“嘔不止”是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支結(jié)的加重，病位沒有離開少陽，顯然也沒有入陽明，那么為什么癥狀加重了呢，這是由于少陽膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實。這個話似曾相識，邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽膽腑熱實證。陽明胃腸屬于六腑之一，少陽膽腑也屬于六腑之一。邪在陽明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽明的糟粕相結(jié)，我們把它叫做陽明腑實證。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，那是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)，膽汁濃縮，這就形成了少陽膽腑的熱實證。這個概念我們過去可能沒有聽過，這基本上是我提出來的，這相當(dāng)于現(xiàn)在的什么病呢，就是我們今天見到的急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作，以致急性胰腺炎。大家想一想，急性膽囊炎也罷、膽道結(jié)石的急性發(fā)作也罷、急性胰腺炎也罷，你能把它診斷為陽明腑實證嗎？不能把它診斷為陽明腑實證。另外，這些證候都有一個特點，它的病變部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰腺炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？另外急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作和胰腺炎的病人不都有嘔吐不止嗎？都有嘔吐不止。所以這里所說的嘔不止，心下急，病位不在陽明而仍然在膽腑，只不過小柴胡湯的適應(yīng)證那是一個膽腑的郁熱證，而大柴胡湯的適應(yīng)證是一個膽腑的熱實證。陽明有熱證，那就是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明也有腑實證，那就是三承氣湯證，少陽病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實，少陽病也應(yīng)當(dāng)有腑實證，膽也屬于六gydjdsj.org.cn/hushi/腑之一。只不過我們以前的醫(yī)生沒有提出過少陽膽腑熱實證這個話，因為確實我們不能把心下急和嘔不止這兩個癥狀歸屬陽明。所以我把它看成是大柴胡湯的第二個適應(yīng)證，叫做少陽膽腑熱實證。
大柴胡湯用小柴胡湯來清解少陽的熱，但畢竟是熱已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)而出現(xiàn)了實像，所以才加了大黃，加上枳實使膽腑的實熱邪氣通過腸道排出體外，你要給邪氣以出路啊，膽汁它就是排入腸道的啊，排入十二指腸的啊，所以膽腑的實熱邪氣也用大黃、枳實，通過消化道來排出體外。這種病你不用管它大便如何，它病不在陽明，用芍藥顯然是養(yǎng)血柔筋，緩急止痛，來治療這種膽絞痛，治療胰腺炎的這種上腹痛。
至于這里的“郁郁微煩”，這是邪熱和膽腑的精汁相結(jié)，邪熱就內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，因此通常情況下，他表現(xiàn)不了更多的煩。熱邪內(nèi)郁、內(nèi)聚，和膽腑的精汁相結(jié)，從表面現(xiàn)像來看，心煩的癥狀反而不太重了，所以他就郁郁微煩�！盀槲唇庖�，與大柴胡湯下之則愈”，下什么呢？不是下陽明的里實，而是下少陽膽腑的實熱邪氣。
少陽膽腑熱實證，第165 條講的還是這個問題，第165 條講的還是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，少陽膽腑熱實證。
打開講義146 頁，看165 條，“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”首先一個外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒有緩解�！靶闹衅τ病边@是少陽實熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔吐是膽熱犯胃，也就是我們剛才103 條的那個嘔不止，膽腑實火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個下利是膽腑實火下迫腸道就出現(xiàn)了下利，你看急性膽囊炎的病人，膽道結(jié)石急性發(fā)的病人，沒有不嘔吐下利的，急性胰腺炎的病人也沒有不嘔吐下利的，所以這里描述的不是陽明腑實證，而就是一個膽腑的熱證、膽腑的實證。這是大柴胡湯的第二個適應(yīng)證，治療膽腑熱實證。
大柴胡湯的第三個適應(yīng)證代承氣湯用以治療陽明腑實證和雜病的腹?jié)M、雜病腹?jié)M之實證。大柴胡湯的這個適應(yīng)證不見于六經(jīng)病證篇，六經(jīng)病證篇里沒有，少陽病篇里也沒有，而在什么地方呢，在我們《傷寒論》后八篇的那個“辨可下病脈證并治篇”里�！氨婵上虏∶}證并治篇”里頭說“陽明病同，發(fā)熱汗多者，急下之�！痹诹�(jīng)病證篇不是說“宜大承氣湯”嗎，在“可下病脈證并治篇”說“宜大柴胡湯”，“陽明病，發(fā)汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“病腹中滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”，這說明什么，說明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用�！案�?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”，在我們的陽明病篇說，“宜服大承氣湯”，可是在“可下病脈證并治篇”說“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯。”所以我們在臨床上不要光把大柴胡湯當(dāng)成治療少陽不和兼有陽明里實的一個方子，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來用，還可以代替調(diào)胃承氣湯來用。在“辨可下病脈證并治篇”里頭原文在這里不再引用了，用它來代替調(diào)胃承氣湯，因為它既有瀉熱導(dǎo)實的作用，又有宣通氣機的作用。
第四點，治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實者。大病好了之后，由于種種原因造成病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個時候，仲景用了一個非常簡單的方法來治療病后的復(fù)發(fā)熱。怎么簡單呀？脈浮者，就用發(fā)汗的方法，脈沉實者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。這個內(nèi)容我上次在講小柴胡湯適應(yīng)證的時候已經(jīng)談到過，但是在六經(jīng)病證當(dāng)中，沒有提到發(fā)汗用什么方子，瀉下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨可汗病脈并治篇”里頭說病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的，發(fā)汗用桂枝湯，在“辨可下病脈證并治篇”里頭說病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實的應(yīng)當(dāng)用下法，用什么方子呢？用大柴胡湯，不用承氣湯，而用大柴胡湯。大柴胡湯和樞機、解郁結(jié)、瀉里實，對病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實，兼有里實的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實作用，所以用大柴胡湯是非常合適的。
第五個，治熱厥屬于里熱實證者，這也不見于六經(jīng)病證篇，在六經(jīng)病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什么證候呢？講太陽病篇的“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”的時候曾經(jīng)提到過，所以熱厥，是陽熱邪氣內(nèi)伏，陽熱邪氣內(nèi)閉、內(nèi)郁，然后使陽氣不能外達，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼。一摸，手腳是涼的，這就是身大寒。可是，病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個真熱假寒證，這是個熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏，使陽氣不能外達的的一個證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥，對于熱厥病的治療，如果里熱沒有成實的，用清法，用白虎湯。
講陽明病篇的白虎湯適應(yīng)證時曾說：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”，那就是熱厥，里熱沒有成實的，我們用清法，熱厥，里熱已經(jīng)成實的，我們用哪個方子治療呢？大柴胡湯是最好的，因為大柴胡湯不僅是瀉在里的實熱，而且還可以和樞機、暢氣機，解決熱邪內(nèi)閉內(nèi)郁，而使陽氣內(nèi)郁不能外達這種氣機疏泄不利的問題。
這是《傷寒論》的大柴胡湯的適應(yīng)證，因為以后就不再遇到大柴胡湯了，所以我就說得多一些。這絕不是我們《傷寒論》講義教材中所列的簡單的兩條能夠概括的問題。學(xué)103 條要特別注意“嘔不止”不是陽明病，“心下急”不是陽明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當(dāng)作陽明病的話，我們對陽明病的基本癥狀表現(xiàn)，對陽明病的基本概念就會發(fā)生嚴重的混淆。特別注意陽明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽明病，心下硬滿者，不可下，所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當(dāng)成陽明腑實證的臨床表現(xiàn)。學(xué)165 條時，注意到有一個“心中痞硬”，“心中痞硬”這個癥狀很容易使我們和我們以前所學(xué)過的心下痞的證候（相混淆)，這里又有嘔吐，又有下利，把這一條單獨列出來的話，你很可能會用瀉心湯。你看“心中痞硬，嘔吐而下利者”，讓你填空填原文的話，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫就有這樣的題啊，把這道題列出來，讓你去選擇，好多同學(xué)看都選用半夏瀉心湯來治療。這就需要我們把這個原文特別熟悉�！�傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”到此為止，在《傷寒論》中，一共10 個方子，10 個方證出現(xiàn)過心下痞，或者心中痞硬。我們回憶回憶，都是哪些方證。
首先是5 個瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的。除此之外，還有4 個方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞硬，這4 個方證是什么呢？首先是桂枝人參湯證，那是一個里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫協(xié)熱而利。在桂枝人參湯證適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個心下痞是由于脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯于中焦所造成的。這個不是桂枝人參湯適應(yīng)證的最主要的癥狀，最主要的癥狀是里虛寒的下利又兼有表證的發(fā)熱。另外在太陽病篇類證學(xué)過十棗湯證，十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里叫做懸飲，由于水邪阻滯中焦氣機，可以兼見心中痞硬，因此心中痞硬對于十棗湯來說它也是個兼證，或者是或見證，也不是主證。在太陽蓄水證提到過太陽蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機，可以兼見心下痞。所以五苓散證中，可以出現(xiàn)心下痞。再有一個方證，現(xiàn)在學(xué)的大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實熱邪氣阻滯，這個熱字前面一定要加個實，實熱邪氣阻滯膽腑氣機，就出現(xiàn)了心下氣機壅遏而見到心中痞硬。后面提到的這4 個方證，應(yīng)當(dāng)說，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，也不它們關(guān)鍵的癥狀，所以后面4 個方證沒有歸屬于心下痞的范圍來討論，這是應(yīng)當(dāng)提醒大家所注意的。
大柴胡湯在現(xiàn)代臨床上怎么用？首先，治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作。應(yīng)當(dāng)說，對于膽囊結(jié)石排石效果比較差。對于膽道結(jié)石，尤其是膽道結(jié)石在急性發(fā)作的時候，像我上次曾經(jīng)給大家提到的寒戰(zhàn)高熱、膽絞痛、黃疸這三聯(lián)綜合癥周期性發(fā)作的時候，這叫夏科氏綜合癥，我用中文的話，是這兩個字。這是典型的膽道結(jié)石，它包括肝內(nèi)膽管的，膽管的，膽總管的結(jié)石，都叫膽道結(jié)石，這是膽道結(jié)石急性發(fā)作的一種表現(xiàn)。膽絞痛急性發(fā)作時，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，四金湯，金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，可以加元胡，加川棟子。不過川棟子我不太喜歡它，川棟子里頭有川棟子素，如果病人胃里有小的潰瘍，能夠引發(fā)胃痛，所以對于一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛，用元胡可以，千萬不要用川棟子，用上川棟子他疼痛會加重。這里，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個藥慎用。蒲黃五靈脂也是一個止痛的小方，但是五靈脂這個藥，煮湯又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川棟子我也很少用，木通這個藥我現(xiàn)在也不用。
某個醫(yī)院有一個老大夫，他有個學(xué)術(shù)觀點，認為人的肝火常盛。你看北京市公共汽車上、大馬路上常有人吵架。北京人肝火常盛，要保健怎么辦呢？常吃龍膽瀉肝湯（丸)。結(jié)果北方好多藥廠生產(chǎn)的龍膽瀉肝湯（丸)，里頭用的都是關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科的植物，結(jié)果長期做保健品來吃，導(dǎo)致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎病。這個老大夫家里頭（大概孩子輩的)兒子、閨女輩的有兩個尿毒癥，孫子、外孫輩的也有兩個尿毒癥，其中一個死亡，其中兩個在作透析。這種教訓(xùn)我們應(yīng)當(dāng)吸取。其實，對于馬兜鈴酸，有的人對它并不敏感，即使吃了也不會引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對它就非常敏感。什么樣的人對它敏感，什么樣的人對它不敏感，我們現(xiàn)在還沒有能夠找到甄別的這種方法。要是這樣的話，這類的藥，我們寧可不用，也不要給病人帶來不應(yīng)有的損害。
大柴胡湯用于治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。gydjdsj.org.cn/zhicheng/大柴胡湯也用于重證急性肝炎的治療。重證急性肝炎在治療的過程中常常加茵陳，茵陳可以用到30 克、50 克、100 克，這是一天的量，比張仲景那個時候用的量要多，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。當(dāng)然大柴胡湯也可以治療單純性腸梗阻。大承氣湯用于治療陽明腑實證，這是熱病，治療雜病的腹?jié)M屬于實證的，這就是單純性的腸梗阻�！案�?jié)M不減，減不足言，按之則痛”這就是雜病腹?jié)M的實證，用大柴胡湯來治療。它和承氣湯來比較有什么優(yōu)勢呢？因為它有疏通氣機的藥，又有通腑瀉濁的藥，結(jié)合起來，它比單純用承氣湯的通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥。我非常建議今后遇到單純性的腸梗阻首選大承氣湯。
天津南開醫(yī)院有一個清胰湯，這是很著名的治療急腹癥的一個方子，它治療急性胰腺炎400 余例，當(dāng)然在急性期，包括輸液和相應(yīng)的西醫(yī)的保守療法，效果顯著。這個清胰湯是什么藥物組成？它有柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關(guān)鍵藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯，芍藥、大黃，再加枳實，那不就是大柴胡湯的另外三個關(guān)鍵藥嗎。柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開醫(yī)院的清胰湯。它在臨床上隨機選擇400 余例的急性胰腺炎的病人，它有報導(dǎo)的，療效很好。所以大柴胡湯的主要的適應(yīng)證，我覺得不是第一個而是第二個，就是少陽膽腑的熱實證。大柴胡湯的適應(yīng)證我們就談完了。
我們說少陽病應(yīng)當(dāng)禁吐、汗、下，這是少陽病在治療上應(yīng)當(dāng)特別注意的問題，因為汗吐下對于少陽的邪氣起不到袪除作用，只能損傷它的正氣，少陽又是個小陽，又是個弱陽，經(jīng)不起打擊，所以少陽病要禁汗、吐、下。但是當(dāng)少陽兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達到疏解表邪效果的時候，可以在和解的基礎(chǔ)上，配合發(fā)汗。當(dāng)少陽兼有里實證，光用小柴胡湯不能夠達到通里實的目的的時候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎(chǔ)上兼以發(fā)汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通里，這不算違犯少陽三禁，但是有一個前提，一定要以和解為先導(dǎo)，一定要以治療少陽為基礎(chǔ)，為治療少陽來讓路，而不能單獨的用汗、用下，這是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的問題。
少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明里實證，也可以兼有太陰脾虛證。如果兼有太陰脾虛證，我們用什么呢？下次課再談。
