關(guān)于少陰病的兼變證，上次課談到了太少兩感，也就是少陰兼有太陽病，所謂太少兩感，是太陽和少陰同時(shí)感受外寒，它的臨床證候有太陽病的發(fā)熱，頭疼，身疼，有少陰陽虛的脈沉，我們特別要?jiǎng)澏ㄒ粋�(gè)界限，就是少陰病僅僅是脈沉，如果這個(gè)少陰病出現(xiàn)了“下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脈微細(xì)”的話，那我們不能夠按照太少兩感溫經(jīng)發(fā)汗的方法來治療，必須先用四逆湯來回陽救逆，等里陽恢復(fù)以后；如果表邪還沒有解除，那就再解表。所以對于太少兩感這個(gè)證候，里陽虛的程度應(yīng)當(dāng)是很輕很輕，只有脈沉，這個(gè)時(shí)候可以用溫經(jīng)發(fā)汗的方法，《傷寒論》提供了兩個(gè)方子，如果是太少兩感的初期，那就用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)發(fā)汗，表里同治，如果兩三天以后，這個(gè)癥狀還是持續(xù)存在，那就用麻黃附子甘草湯溫經(jīng)微發(fā)汗，把細(xì)辛去掉，加上甘草，使藥物作用更加溫和，如果用上這兩個(gè)方子，這個(gè)病還是沒好，這個(gè)時(shí)候盡管里虛寒的證候還沒有進(jìn)一步加重，但是那就不要再用溫經(jīng)發(fā)汗的方法了，那就直接用四逆湯，先溫里，后解表，因此，仲景在治療太少兩感的過程中是非常小心翼翼的，這是關(guān)于太少兩感的復(fù)習(xí)。
少陰兼證的第二組證候是：“少陰急下三證”一看這個(gè)題目我們就會想，少陰病我們學(xué)過的不就是寒化和熱化兩大類么？
寒化證可以有“真陽衰微”，臨床表現(xiàn)：“畏寒蜷臥，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清長，小便不利，但欲寐，脈微細(xì)，脈微欲絕”，這個(gè)證候能下么？絕對禁下，少陰寒化證不能下；
少陰熱化證，陰虛火旺，心腎不交的心煩不得臥，能下么？也絕對不能下；少陰熱化證中的陰虛水熱互結(jié)的“豬苓湯證”能下么？也不能下。
所以少陰急下證是什么樣的少陰病才可以急下？這是歷代醫(yī)家一直爭議不休，到現(xiàn)在仍然在爭論。
看原文320 條:“少陰病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”
既然“少陰寒化”、“少陰熱化”都沒有可下的道理，那這個(gè)少陰病，我們就把它看成是“少陰亡陰失水證”。來一個(gè)脫水的病人，他有精神萎靡不振的表現(xiàn)，有脈細(xì)數(shù)的表現(xiàn)，兩眼深陷，亡陰失水，口燥咽干，這樣一個(gè)亡陰失水的證候，我們是給他補(bǔ)液呢？還是進(jìn)一步尋找這種亡陰失水證候的原因呢？從病史上看，這個(gè)病人可能前幾天，你看現(xiàn)在亡陰失水剛得了兩三天，可能前些日子有“陽明腑實(shí)”的特征，“因陽明燥熱內(nèi)盛，下傷真陰所致”，所以這種少陰病實(shí)際上是一個(gè)陽明病發(fā)展到后期，而傷了少陰真陰的一個(gè)證候。“因陽明燥熱內(nèi)盛，下傷真陰”造成的這種少陰病，那么這種少陰病，我們是揚(yáng)湯止沸，給他加點(diǎn)水？還是釜底抽薪，把陽明的火撤掉啊？仲景當(dāng)然采取的是：“急下陽明以救少陰”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，來制止津液的繼續(xù)耗竭。從今天的角度來說，我們遇到這種病人，是雙管齊下，既釜底抽薪，也要增液補(bǔ)水，增液補(bǔ)水的方法除了用藥物外，直接輸液效果最快，所以今天我們在臨床上，很少遇到“少陰急下證”的原因就是我們有很好的增液補(bǔ)水的方法，更何況我們也不等到病人的“燥熱內(nèi)盛，下傷肝腎之陰”的嚴(yán)重程度的時(shí)候，就及早采取了措施，這就是今天“少陰急下證”比較少見的原因。
那有人說了，光憑口燥咽干那你就敢貿(mào)然瀉下么？這還是我以前曾經(jīng)說過的，當(dāng)一個(gè)人亡陰失水正氣大耗的時(shí)候，它對邪氣的反應(yīng)能力就下降了，因此正邪斗爭的激烈程度就不明顯，所以臨床的這種證候，特別是邪熱、燥熱內(nèi)盛的這種證候，它就表現(xiàn)不突出，甚至表現(xiàn)不出來了，我不是舉過例子么，我上次曾經(jīng)說過的肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在劇烈的疼痛，用進(jìn)口的實(shí)際上就是麻醉藥來止痛，在臨終前兩天，不再用麻醉藥了，全身不疼了，為什么不疼了？沒有反應(yīng)能力了。痛覺下降了，機(jī)體反應(yīng)不上來了，所以對一個(gè)“少陰亡陰失水證”，為什么沒有“繞臍痛，腹?jié)M痛，日晡所發(fā)潮熱、譫語”，這些陽明燥熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，仲景就當(dāng)機(jī)立斷急用大承氣湯來瀉下呢？因?yàn)檫@種病人在這種情況下，正邪斗爭的趨勢已經(jīng)緩和，正氣無力抗邪，那些實(shí)熱的癥狀表現(xiàn)不出來了，但是仲景心里有把握，一看舌紅苔黃燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判斷，那在漢代那種社會條件下，只有“急下陽明來救少陰”，“陽明急下三證”和“少陰急下三證”應(yīng)當(dāng)是同一個(gè)病，我的理解。從邪氣的角度來講這是陽明病，“陽明急下”是因?yàn)榭吹搅岁柮鞑∮邢聜文I之陰的危險(xiǎn)所以要“急下陽明來救少陰”，之所以把它叫做陽明病是從正氣的角度來講；“亡陰失水”這是少陰病，但是治療這種“亡陰失水”的少陰病，是從祛除病因的角度來處理的，那就是因?yàn)樗嘘柮鞯脑餆�，所以�?span>陽明急下三證”和“少陰急下三證”是同一個(gè)證候的兩個(gè)階段，或者說同一個(gè)證候從邪氣的角度而言是陽明病，從正氣的角度來說是少陰病。這是320 條。
321 條我們待會兒再說，現(xiàn)在看322 條：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯�！�
這仍然指的是“少陰亡陰失水”的證候，追溯他的病史，觀察他目前的臨床癥狀，除了“少陰亡陰失水”的證候之外，還有“腹脹滿，腑氣不暢”的表現(xiàn)，還有不大便這種“陽明腑實(shí)”的特征，所以“急下陽明以救少陰” 。
322 條和320 條一樣，雖然癥狀表現(xiàn)有所不同，都是陽明燥熱已傷肝腎之陰。只有321 條講起來比較困難。“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”。
“少陰病，自利清水”，這個(gè)清字已經(jīng)解釋過多次，廁清的清，活用如動詞，當(dāng)便、排、拉來講，“自利清水”就是自發(fā)的下利，清就是便、排，排的是什么，拉的是什么？拉的是水樣便，拉的這個(gè)水，它的顏色怎么樣？“色純青”，青色是什么顏色？是青綠色。拉的是青綠色的東西。在現(xiàn)代漢語中，青指的是黑色，所以有人說，這是“黑水瀉”，如果是黑水瀉，那是上消化道出血，對這個(gè)病人來說好像不是，要是黑水瀉，要是上消化道出血，你還敢用大承氣湯么？所以這個(gè)青應(yīng)當(dāng)是青綠色的水，在什么情況下能夠見到青綠色的水啊？膽道疾病，有膽道梗阻的時(shí)候，發(fā)著高燒，底下一個(gè)癥狀，“心下必痛”這正是膽道梗阻、膽絞痛的一個(gè)部位，“心下”就是上腹部，雖然確切地說，膽絞痛的病人在右上腹有明顯的壓痛，叫：莫菲氏征陽性，但是當(dāng)病人疼起來的時(shí)候，它不可能確切地指我是右上腹，而是整個(gè)上腹部疼痛，所以“心下必痛”不應(yīng)當(dāng)是“陽明病”的病位，而應(yīng)當(dāng)是“膽腑熱實(shí)癥”。
“膽腑熱實(shí)癥”的問題，我過去談過，“因少陽膽腑實(shí)熱邪氣，下傷少陰真陰”，所以我不把它叫做“急下陽明以救少陰”，而把它看成是“急下膽腑實(shí)熱以救少陰”，呵呵，這個(gè)從來沒有有人說過，我這里給大家說，就是我是結(jié)合臨床來的。我曾經(jīng)遇到過梗阻性化膿性膽管炎（西醫(yī)診斷)的病人，用過一次大承氣湯，暫時(shí)通了，第二天病人拉下來的全是青綠色的，把他白色的內(nèi)褲染成那種黃綠色的東西了，可是燒還是沒有退，心下還是疼痛，為什么？暫時(shí)通了一次之后，排出一些郁積的膽汁，最后還是沒有完全通，癥狀還存在，是不是張仲景看到的病人就是這樣的一個(gè)病人呢？那么，這樣一個(gè)病人是用大承氣湯好還是用大柴胡湯好啊？當(dāng)然還是用大柴胡湯好！所以在“可下病脈證辨治篇”這條就是說：“可下之”，或者說“急下之”，“宜大承氣湯或大柴胡湯”。這里的口干燥是“少陰真陰耗傷”的表現(xiàn)，在治療上，用大柴胡湯。
導(dǎo)致少陰急下三證的一個(gè)是“陽明燥熱下傷肝腎之陰”，一個(gè)是“少陽膽腑燥熱下傷少陰腎陰”，這兩種情況都有。按理說，我遇到這樣的臨床觀察，這個(gè)病人確實(shí)拉的是青綠色的水，把白色的內(nèi)褲都給染成黃綠色，好像就可以定論了吧？
又有一次我到外地，在我哥哥的門口乘涼，然后有一個(gè)中年婦女，她一看見我就說：“你回來了？”。我說：“您是哪位？”她說：“你不認(rèn)識我？我是這個(gè)縣的副縣長�！蔽艺f：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她說：“我找你哥哥商量給我女兒轉(zhuǎn)院的事情（我哥就是那個(gè)醫(yī)院的院長)，我女兒就在你哥哥的那個(gè)醫(yī)院住院，發(fā)燒，肚子疼，大便有膿血，內(nèi)科看了說是急性痢疾，治了一個(gè)星期燒不退，請外科會診說是闌尾炎，做了手術(shù)一個(gè)星期，然后輸液，大量的抗菌素，現(xiàn)在不輸液了，又燒了，還是肚子疼，大便還有膿血，你說內(nèi)科也看完了，外科也看完了，燒就是不退，我來找你哥哥商量商量，是轉(zhuǎn)省城還是轉(zhuǎn)北京？”她突然想到我是學(xué)醫(yī)的，她說：“你來了，那你去給孩子看看去�！蔽乙宦犑钱�(dāng)?shù)氐母改腹�，那我就跟著他走吧，病房是一個(gè)很漂亮的單間，我一進(jìn)到病房里頭，我就覺得好像有一股生屎味，我就四處尋摸是不是她孩子排的大便，盆還沒有拿走，后來我又不好意思四處找，等我走到這個(gè)病孩子跟前的時(shí)候，我一聞，孩子一跟我說話，口臭噴人，看護(hù)她的是她的妹妹，她說：“我姐姐一到了下午就說胡話，嚇得我都不敢陪著她”，然后給我學(xué)了兩段她的胡話，真是令人毛骨悚然，說：“你瞧，窗戶上下來個(gè)人，哎呀，她辮子在地上拖著�！本拖竦芍劬φf瞎話，就像是真的一樣，那可不是“獨(dú)語如見鬼狀”么。她妹妹嚇得直往門后頭縮，它手老在衣服里摸著，肚子難受，那我自然要做檢查了，我一看，把她衣服打開，一摸肚子平平的，肚臍周圍有一點(diǎn)兒壓痛，我說：“你想大便么”，她說：“老想大便，就是沒有大便�！边@時(shí)她媽媽從她褲子里頭拿出一團(tuán)紙來，衛(wèi)生紙，那紙就染成黃黃的微微帶一點(diǎn)兒綠色的，我說：“這是尿出來的還是大變出來的？”她說：“肛門老流這種東西，這種水。”我作為一個(gè)醫(yī)生，因?yàn)榭吹綍纤枋龅摹跋吕逅兦唷边@種色純青的大便必然是臭穢難聞的，我就輕輕的靠近一點(diǎn)兒，你還不能說，拿到跟前聞聞，讓人笑話，靠近一點(diǎn)兒并沒有什么氣味，口臭噴人，濁熱在上，下面流出來的東西倒沒有多少氣味，看起來，下午高熱，有繞臍痛，自己覺得是肚子脹，實(shí)際上并不是腹脹如鼓，腹肌是柔軟的，有壓痛，沒有反跳痛，所以她沒有腹膜刺激征，我想這是不是古人說的：“熱結(jié)旁流”？是不是屬于“下利清水色純青”？我怕她因?yàn)橛惺中g(shù)的過程，會不會有肛周膿腫這類的，她老有便意嘛，我說：“你把一個(gè)婦科醫(yī)生找來，給她做一個(gè)肛診，除外一下肛周膿腫�！�，馬上婦科醫(yī)生就來了，查完了告訴我，“郝大夫沒有問題，肛周沒有膿腫，都非常好”，那我這就明白了，我用什么？調(diào)胃承氣湯加公英、地丁，因?yàn)樗?span id="xuot112" class=r>熱盛，公英、地丁我就覺得藥房里的那個(gè)效果不好，我說：您去找?guī)讉�(gè)人，到地里（因?yàn)槟莻�(gè)地方是一個(gè)縣城)采點(diǎn)蒲公英，采一點(diǎn)兒紫花地丁，那個(gè)地方盛產(chǎn)藥材，當(dāng)?shù)氐娜藗兌贾�，好，小筐給采回來一筐，我說：“這個(gè)方子，你把這個(gè)藥抓上兩大把煮，煮完了就喝”，這是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便，我想了想這還是十幾年前的事情，因?yàn)槟莻�(gè)時(shí)候我聽有的人講課，說大承氣湯的適應(yīng)癥大便是屎球，小承氣湯的適應(yīng)癥大便是硬條，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)癥就是沒有大便，所以我想看看到底拉出來的是什么，另外排出大便以后我也想讓它化驗(yàn)化驗(yàn)，我跟她媽媽說：“等她吃完這個(gè)藥以后，就吃一次藥，大便通了，排出的大便你都留著，我要做化驗(yàn)”，到了下午3、4 點(diǎn)鐘，我正睡的舒服的時(shí)候，咚咚敲門，我一看是她，她說：“郝醫(yī)生，拉了，東西都還給你留著呢。”你說這個(gè)副縣長就是這么潑辣，當(dāng)時(shí)我哭笑不得，我趕緊跟著去，哎呀，我一看，那半痰桶膿一樣的糞便，那真是稀稀的膿樣糞便，當(dāng)天下午，就4、5 點(diǎn)鐘吧，體溫就降到36度左右，這個(gè)孩子眼睛也不睜，她說：“郝大夫，燒是不燒了，胡話也不說了，你看看這個(gè)小紅（女兒叫小紅)，這是不是又發(fā)生了什么變化呀，怎么一點(diǎn)兒精神也沒有�。俊比缓笏秃八|女，“小紅，睜開眼睛看看媽媽，給媽媽說句話”，又和我商量，“郝大夫，咱們是不是轉(zhuǎn)院啊，你看怎么成這個(gè)樣子了”，我說，“你不要?jiǎng)铀�，大邪已去，正氣未�?fù)，”她說：“正氣沒有恢復(fù)，我給她用點(diǎn)什么補(bǔ)的，我家既有元魚，又有烏雞”，我說：“你現(xiàn)在什么東西都不可以給她吃，你現(xiàn)在只許給她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，頂多吃點(diǎn)咸菜末，什么纖維素的東西都不吃�！睘槭裁次疫@樣強(qiáng)調(diào)，因?yàn)樗蟊愦蠖嗍悄�，腸道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想這種情況為什么出現(xiàn)大便老流水，那就是“毒熱內(nèi)盛，逼迫津液下泄”的一種表現(xiàn)。
我不是上次在《陽明病篇》講過嗎，“毒熱內(nèi)盛，逼迫津液外越”，可以表現(xiàn)為“多汗”；“毒熱內(nèi)盛，逼迫津液下泄”，可以表現(xiàn)為“下利清水色純青”；“毒熱內(nèi)盛，逼迫津液偏滲”，就表現(xiàn)為“小便數(shù)多”。
我看完這個(gè)病，這個(gè)孩子自從這次一瀉下，她就不再燒了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提著兩盒點(diǎn)心，說：“叔叔，我是小紅，我躺在床上，你可能沒有認(rèn)清我，我可認(rèn)清您了”我說：“你怎么樣�。俊彼f：“我這幾天您讓我吃粥，我吃到什么時(shí)候？我現(xiàn)在是食欲特別好，光想吃其他的東西，可是你就讓我吃三天粥，我想我現(xiàn)在能吃其他的東西了�！蔽艺f：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧�！边@個(gè)病就這樣好了，通過這樣一個(gè)病人，給我們一個(gè)什么體會啊，對于“下利清水色純青”，我們也不能夠斷然判定，她就見于“少陽膽腑實(shí)熱邪氣下迫”，也可能是“陽明有局灶性的毒熱，逼迫津液下泄”所造成的。
仲景這三條都用大承氣湯，從今天的醫(yī)療水準(zhǔn)和角度來看，我們覺得應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施，比方說用增液承氣，比方說中西醫(yī)結(jié)合，配合西醫(yī)的輸液和糾正水電失調(diào)，療效可能比單用大承氣湯效果好一些。有的時(shí)候改用大柴胡湯，可能更穩(wěn)妥一些，“調(diào)暢氣機(jī)，兼以清泄里實(shí)熱”。這是我們對少陰急下三證所作的討論。應(yīng)當(dāng)說，少陰急下三證，從古到今一直爭論不休，我講的觀點(diǎn)不一定正確，只供大家作參考。
下一個(gè)證候是：少陰陽郁證。
原文第318 條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
這里的“少陰病，四逆”沒有提到“脈微細(xì)”，沒有提到“下利清谷，畏寒蜷臥，冷汗自出，四肢痛（聽抄者注：原文為四肢厥)”也沒有提到“但欲寐”，所以他不是“真陽衰微”所造成的四肢厥冷，而是一個(gè)“少陰陽氣內(nèi)郁，不能外達(dá)四末”，因此表現(xiàn)了手腳發(fā)涼，所以我們把它叫做“少陰陽郁證”，而不是把它叫做“少陰陽虛證”。陽氣郁在體內(nèi)，在體內(nèi)它會有什么變化呢？會有心煩，會有急躁，氣有余便是火，陽郁也會化火，所以里邊煩，外面涼。有人把它比作燈籠，里邊熱，有人把它比作暖水瓶，這種情況在我們平常日常生活中，非常多見，我們現(xiàn)在經(jīng)常在臨床上遇到我以前說過的，病人以看病，一摸脈，脈既沉，又弦又細(xì)，你的手雖然是摸在寸關(guān)尺三部脈上，但是你能感覺到病人的手冷氣逼人，（病人)容易焦慮，容易急躁，容易激惹，一點(diǎn)事兒就不能控制自己的情緒，理智不能控制感情，那這肯定是“陽氣內(nèi)郁”的一種表現(xiàn)，這就是四逆散證，正因?yàn)椤瓣枤鈨?nèi)郁”，所以就可能出現(xiàn)各種各樣的“或見證”：
“或咳”，就是咳嗽，這是陽郁氣滯以后，氣行則血行，氣行則水行，氣郁以后，水液代謝就會失調(diào)，就容易生痰，容易生飲，寒飲犯肺，就可能出現(xiàn)咳嗽。所以氣郁怎么造成的咳嗽呢？氣郁，水液代謝就容易失調(diào)，飲邪就內(nèi)生，飲邪就犯肺，就容易出現(xiàn)咳嗽，所以在遇到咳嗽的時(shí)候，張仲景要加五味子和干姜這兩個(gè)藥，溫肺化飲，斂肺氣；
“或悸”，心慌心跳，這正是飲氣凌心所造成的，所以遇到有心慌心跳的時(shí)候，仲景加桂枝來溫通心陽；
“或小便不利”，這是陽郁氣滯，水道不調(diào)的表現(xiàn)，所以要加茯苓來利水，暢達(dá)三焦；
“或腹中痛”，這是陽郁寒凝，陽氣郁，脾氣就失去了腎陽的這種協(xié)助，就導(dǎo)致了陰寒凝滯于腹部，陽郁寒凝，筋脈拘攣，所以就出現(xiàn)了腹中疼痛，那這個(gè)時(shí)候仲景加了炮附子，來溫里祛寒，這個(gè)腹痛他沒有用芍藥，因?yàn)槭顷栍艉�，所以他用炮附子來溫里祛寒�?p>“或泄利下重”，這個(gè)泄利從加五味子和干姜來看，這個(gè)下利應(yīng)當(dāng)是寒飲下注，五味子和干姜是治療寒飲常用的一對兒藥，見到下利，他用五味子、干姜這是寒飲下注所造成的。這個(gè)下重，他加薤白，薤白是通陽的，是宣痹的，這個(gè)下重不是濕邪凝滯，而應(yīng)當(dāng)是陽氣不能通達(dá)，是氣郁的表現(xiàn)，陽氣不能通達(dá)，是氣機(jī)不暢的表現(xiàn)。
“或見證狀”雖然多，但都不外乎是氣郁所造成的，治療的基本方是四逆散，四逆散的藥物組成是：柴胡、芍藥、枳實(shí)，甘草——枳，甘，柴，芍，這個(gè)方子是輸肝的祖方，后世的柴胡疏肝散，是在這個(gè)方子的基礎(chǔ)上，加減化裁而來的，王清任的少腹逐淤湯，也是以這個(gè)方子為底方，加了活血化瘀藥，現(xiàn)在我們市場上有血腑逐淤沖劑來治療胸痹，來治療冠心病，應(yīng)用非常廣泛。
少陰陽郁，為什么用疏肝的藥，四逆散是疏肝的祖方，為什么要用疏肝的藥？這是因?yàn)楦问侵魇栊沟�，全身氣機(jī)的調(diào)暢，全仰賴肝的疏泄的功能，所以每個(gè)臟的陽氣內(nèi)郁都要疏肝，所以“少陰陽郁”也要疏肝。后世醫(yī)家把這一條，有的人主張這就是肝氣郁結(jié)，你把它放到厥陰病篇更合適一些，但是張仲景在《傷寒論》中就把它叫做少陰病，這是治療“少陰陽郁”的。四逆散確實(shí)是一個(gè)很好用的方子，在現(xiàn)代社會，人們的壓力大，工作緊張，所以經(jīng)常有肝氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)，從幼稚園的小孩到70、80 歲的老人都有精神情志不爽，肝氣內(nèi)郁的這種可能，所以四逆散在臨床上用的機(jī)會就非常多。
有一年我到外地，帶著學(xué)生實(shí)習(xí)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生中有一個(gè)老醫(yī)生，他的病人特別特別的多，我每次出去都是和劉渡舟老師一起，劉渡舟老師就說：“你呀，就穿上白大衣，今天也不要帶學(xué)生，你看我們北京的來了呢，還不如人家當(dāng)?shù)氐囊粋�(gè)老唐大夫的病人多，你去看看這個(gè)老唐大夫有什么絕招”，那個(gè)時(shí)候我和學(xué)生的年齡差不多，我也穿上白大衣當(dāng)作學(xué)生，那個(gè)唐大夫也給我們帶學(xué)生嘛，我就跟同學(xué)們在一起看唐大夫去開方，結(jié)果我發(fā)現(xiàn)他半天要看40 個(gè)病人當(dāng)中，有25 到30 個(gè)病人，他開的是同一張方子，這個(gè)方子什么藥物組成的呢？
柴胡、黃芩、陳皮、赤白芍、枳殼、甘草、還有生熟山楂，我們一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就這么一組藥，初診病人也是這個(gè)，復(fù)診病人也是這個(gè)，腎病也是這個(gè)，肝病也是這個(gè)，可是病人復(fù)診的時(shí)候，“哎呀，唐大夫，吃了您的這個(gè)藥真痛快，心里也不煩了，睡覺也睡得好了，也能吃點(diǎn)兒飯了，您再接著看吧，我不再找別人了，我就靠您了”，看的時(shí)間長了，我就問唐大夫，我說：“唐大夫，怎么不管什么病您都是這個(gè)方？”他說：“你說說，人得了慢性病的話，比方說支氣管哮喘，一喘喘了20年了，你一開頭就用大劑量的治支氣管哮喘的藥，能給他解決問題么？”我說：“不能�！薄澳憧次覀冞@個(gè)地方都窮，你給他開三付藥他還拿，你給他開七付藥他就不拿，他想這七付藥太貴，你要是三付藥沒有一點(diǎn)效果的話，人家就不來找你看了，所以我開頭就拿這個(gè)方子開道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的問題，都有食欲不振的問題，你吃完這個(gè)方子，心里很痛快，食欲一增加，他就對你建立了一種信任的感覺，以后他就靠著你來看病，等他對你完全有信任感的時(shí)候，你再給他發(fā)揮治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里頭也能接受。”原來唐大夫是這樣的思路，而這個(gè)方子你分析分析，是什么組成的呀？小柴胡湯兩個(gè)主要藥，四逆散的三個(gè)主要藥，再加上陳皮，和生熟山楂，這就像二陳湯，二陳湯用到陳皮，那不是疏肝、調(diào)胃清膽，暢氣、導(dǎo)滯的嗎。對這種慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那時(shí)，病就好了一半，所以四逆散在臨床上應(yīng)用是非常廣泛的，講義上寫了一大段這個(gè)方子的臨床應(yīng)用，看講義的183 頁，中間“本方是治療肝胃（脾)氣滯的基本方劑，運(yùn)用范圍極廣，慢性肝炎、胰腺炎、膽囊炎、肥厚性胃炎、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、闌尾炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、食道痙攣、胃腸神經(jīng)官能癥，肋間神經(jīng)痛”等等。你看看他的應(yīng)用范圍多廣泛，所以要學(xué)疏肝，這個(gè)方子是個(gè)很好的方子。
好了，少陰病的兼證，太少兩感，少陰急下，少陰陽郁，我們就談完了。
下面看：熱移膀胱證“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”
少陰，能夠出現(xiàn)熱移膀胱，這是寒化證不能夠做到的，“少陰寒化證”如果不用藥物治療，尤其是那個(gè)陽衰、真陽不足的那種寒化證，不去用溫?zé)岬乃幬镏委煟茈y自愈。所以這里的少陰病，能夠外出膀胱，應(yīng)當(dāng)是一個(gè)“少陰熱化證”。少陰陰虛有熱，當(dāng)少陰的正氣恢復(fù)的時(shí)候，就移熱于膀胱，出現(xiàn)了尿血，熱在膀胱，熱迫血行，出現(xiàn)了尿血。膀胱是一個(gè)太陽，大陽，如果熱在膀胱的話，他可以見到一身手足盡熱，就出現(xiàn)了“陽熱證”的表現(xiàn)，這正是“陰病出陽，臟邪還腑”的臨床特征，我們在學(xué)太陰病篇的時(shí)候，曾經(jīng)談到：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便硬者，為陽明病也�！蹦鞘恰疤幉 钡摹芭K邪還腑，陰病出陽”。我們現(xiàn)在學(xué)的293 條，“一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血。”這是“少陰病”的“臟邪還腑，陰病出陽”，既然出現(xiàn)了熱在膀胱，熱迫血妄行的尿血，那我們臨床怎么治療呢，還仍然用治療 “少陰熱化證”的那個(gè)豬苓湯，用豬苓湯加涼血止血的藥：白茅根、仙鶴草、三七粉，就可以了。
太陽和少陰相表里，所以當(dāng)我們研究生入學(xué)考試也罷，或者我們研究生做小論文，考試的時(shí)候做小論文，我們經(jīng)常問到：試論太陽與少陰相表里。那一定要以《傷寒論》的原文為依據(jù)了。要回答這個(gè)問題的話，那么首先說：太陽和少陰臟腑相連，腎和膀胱是相連的，經(jīng)脈相互絡(luò)屬。在生理上，膀胱氣化機(jī)能是靠腎中陽氣的溫煦，而腎主水的這種功能，是靠膀胱來實(shí)現(xiàn)的；在病理上，太陽和少陰可以同時(shí)感受邪氣而發(fā)病，叫太少兩感，那你就可以舉上“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之�！保荒憧梢耘e上“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也�！边@就提示了太少兩感，它可以同時(shí)發(fā)�。荒阋部梢耘e上太陽誤治或者失治以www.gydjdsj.org.cn后邪傳太陰（字幕上是：少陰？？)的例子，比如說“太陽病下之后復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，夜而安靜”等等。干姜附子湯主之，也可以舉上“太陽病，發(fā)汗不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動（聽抄者注：shun，掣動;顫動 。如:瞤動(肌肉掣che動))，振振欲擗地者，真武湯主之。”這提示了太陽之邪可能內(nèi)傳少陰；那么，少陰之邪可以外出太陽，那你就舉293 條的例子，“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血。”這樣的話，就以《傷寒論》原文為依據(jù)，把太陽和少陰之間的在病理上的相互影響就都談得很清楚了。
如果說前面我們談到的是少陰病的“氣分證”的話，其實(shí)少陰病也有“血分證”。
看少陰的傷津動血證，284 條：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。”有咳嗽，有下利，這可以是“寒化證”的真武湯證；陽虛水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵漬腸道就下利，也可以是“少陰熱化證”的豬苓湯證，水熱互結(jié)，水邪犯肺，水熱邪氣犯肺就可以出現(xiàn)咳嗽，水熱邪氣下侵腸道可以有下利。但是這兩個(gè)證候，無論是“寒化”或“熱化”，都不可能出現(xiàn)“譫語”，那么現(xiàn)在為什么出現(xiàn)了譫語了呢？“被火氣劫故也”，是被醫(yī)生誤用火療，強(qiáng)迫發(fā)汗所造成的，然后火熱入內(nèi)，傷津化燥，燥熱上饒心神，而出現(xiàn)了“譫語”，在這個(gè)病程中，它必然出現(xiàn)了小便難，小便難就是沒有尿，尿少。這是因?yàn)檎`用火療，傷津耗液，化源不足，當(dāng)然尿少。所以仲景解釋它的原因，“以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”，這是因?yàn)槟阌没鸠煹姆椒ǎ瑏韽?qiáng)迫這個(gè)少陰病來發(fā)汗，不管是少陰寒化還是熱化，你都不能用汗法，因?yàn)樗旧黻幰翰蛔�，你用了汗法�?qiáng)迫發(fā)汗，汗血同源，發(fā)不出汗來就要傷陰，這是傷津證。
下面看動血證：“少陰病，但厥，無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動其血�！�
這個(gè)“但厥”是陽虛，這個(gè)“無汗”是陰虧，別的醫(yī)生看到病人沒有汗，而用發(fā)汗的方法，本來他津虧，化源不足，就沒有汗，這樣就必動其血，就容易動血，那么動血的話這個(gè)血從什么地方出來呢？“未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。”這個(gè)出血呢，從上部來出血，或者是結(jié)膜出血，眼結(jié)膜出血，或者是口鼻出血，這叫什么證候？
這叫“下厥上竭”，陽氣虛下，而見到厥冷，陰血脫于上，而見到陰血的枯竭，把這個(gè)證候，張仲景把他叫做“下厥上竭”，下厥上竭這個(gè)名詞我們講義上有注，我們的題庫里的名詞解釋中，也經(jīng)常出現(xiàn)這個(gè)詞，所以我們學(xué)習(xí)這一條就知道，對一個(gè)少陰病來說，應(yīng)當(dāng)禁用發(fā)汗，發(fā)汗就容易傷津，或者容易動血，上面這一條是傷津，下面這一條是動血，好，這個(gè)問題我們就討論完了。
我們說少陰經(jīng)脈循喉嚨，挾舌本，所以當(dāng)少陰經(jīng)有邪氣的時(shí)候，他就可能出現(xiàn)咽喉疼痛的證候，下面一組咽痛證，我們可以把它看成是少陰經(jīng)證。先看310 條，“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之�！边@里的“下利”，沒有提到“脈微細(xì)”，也沒有見到“但欲寐”，還沒有伴有“手足厥冷”，這就是一個(gè)一般的下利�！跋吕站茫骊幒膫��！闭骊幒膫蜁摶穑摶鹕涎�，于是乎就出現(xiàn)了咽痛的證候。
有一年北京兒童秋季腹瀉流行的很多，秋季腹瀉對兒童來說，是常發(fā)的一種病，有好多小孩兒拉肚子，我那個(gè)時(shí)候在門診，一般的中醫(yī)門診呢，兒科也看，婦科也看，內(nèi)科也看，有個(gè)老太太抱著孫子就去了，說：“我們這個(gè)孩子拉了好長時(shí)間了，都拉出火來了。”拉出火來了？我們的同學(xué)在旁邊說：“拉出火來了？這叫什么話？怎么能拉出火來呢？”我說：“他這是怎么回事兒��？他這種下利時(shí)間長了，然后就傷陰了，虛火就上炎了，所以他一定是有口腔潰瘍，舌上有潰瘍�！蔽艺f：“你這個(gè)孫子是不是有口腔潰瘍啊？”她說：“是啊”，“你張開嘴看看�！睆堥_嘴一看，舌面上有潰瘍，頰粘膜有潰瘍，所以老太太說這就拉出火來了，你看，下利，拉著拉著就傷陰，然后病機(jī)就發(fā)生了轉(zhuǎn)折，就有了虛火上炎。我們的310 條正是講的這種證候。
所以，“少陰虛火循經(jīng)上擾”，我們不是說“少陰經(jīng)的支脈”過胸部嘛，他的一個(gè)分支還和心相聯(lián)系嘛，溝通了心和腎的這種“水火既濟(jì)，心腎相交”的關(guān)系嘛，可是在病理上他們也相互影響，所以少陰浮火循經(jīng)上擾，出現(xiàn)了胸滿、心煩，出現(xiàn)了咽喉疼痛，什么東西都不能太過頭。
有一年夏天，那還是我兩個(gè)孩子小的時(shí)候，暑假我妻子出差，她一出差，我做飯沒有什么興趣，平常我也不做。到了中午，我們沒有什么事，早晨起床很晚，到中午，我說孩子們，你們是想吃飯呢，還是想吃西瓜？倆孩子小，吃西瓜，好，我切開西瓜，我們都吃得滾溜圓，吃完肚子都飽飽的了。我說，孩子們還想吃飯么？他們說不吃了。我說，那咱們睡覺，午睡，到了晚上（天很熱)，我說你們是吃飯還是吃西瓜？他們說吃西瓜，就這樣我們吃了三天西瓜。對孩子們我也偶爾給他們吃點(diǎn)面包、牛奶等。結(jié)果我這個(gè)上顎發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇怪的現(xiàn)像，我上顎一側(cè)特別干燥，這一側(cè)正常，我這么一摸，沒感覺，你要知道，當(dāng)一個(gè)粘膜，局部沒有感覺的時(shí)候你要小心點(diǎn)，我馬上就到東直門醫(yī)院去做檢查，口腔科的主任，就是現(xiàn)在國家中醫(yī)藥管理局的副局長李振吉，我們是同學(xué)了，他一測也是這邊沒感覺，他拿棉簽擦這邊我不知道，擦這邊知道，他很緊張，說：“趕快做（那時(shí)候沒有CT)頭顱的照片”，拍完了請耳鼻喉科會診，報(bào)告是：未見骨質(zhì)破壞。什么情況才能有骨質(zhì)破壞？上頜竇的腫瘤。什么情況出現(xiàn)一側(cè)感覺缺失？腫瘤壓迫神經(jīng)。
我很緊張的回到學(xué)校，碰到一個(gè)從外地新調(diào)來的老師，說：“你怎么了？這么沒精打采�！蔽腋嬖V她這個(gè)癥狀，她說：“哎呀，我們單位也有這么個(gè)情況，三個(gè)月以后就死了�！蔽一氐郊依锟吹竭@兩個(gè)孩子都這么小，我心里暗暗的盤算，這可怎么辦？我不能再給孩子吃西瓜了，我就留下這三個(gè)月的時(shí)間好好給孩子們做飯吧，我就好好給孩子們做飯，我在想我還有哪些工作沒做完？第二天我就去找劉老師，我說：“劉老師，我可能身體有些問題，我一側(cè)感覺缺失�！眲⒗蠋熃o我開了清肝的藥，我對中藥也不怎么喜歡吃，別看我是學(xué)中醫(yī)講中醫(yī)的，回去之后我抓了藥了，其實(shí)我也沒吃。我們就吃了這二、三天的飯，我一摸，感覺有了，下樓后我挺高興，又碰著那個(gè)老師，她問我：“您怎么樣��？”我說：“我現(xiàn)在感覺又恢復(fù)了�！彼f：“這個(gè)病就是鋸齒狀的發(fā)展，階梯樣的走�！蔽乙宦牐パ�，要真是這樣，還是很糟糕。我說，得了，我?guī)е⒆觽內(nèi)タ纯次覌寢屓グ�，我就帶著孩子們坐火車了上外地去了。上車坐在我旁邊的是一個(gè)老大爺，拿著一大卷畫，看起來是退休以后畫畫的，我們就聊起來了，他說：“我吃西瓜上火�！蔽艺f：“嗯？您再說一遍。”他說：“我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就長口腔潰瘍。”我突然意識到，我不吃西瓜，這感覺好了，正經(jīng)吃飯了，我再吃西瓜，這兒又沒有感覺了。原來是吃西瓜利尿，利尿就容易傷陰，傷陰就虛火上炎，上顎反而干了，所以我就得到一個(gè)結(jié)論就是，什么事情都要適可而止，西瓜確實(shí)有生津止渴的作用，但它還有個(gè)作用就是利尿，利尿的你吃得太多了，利尿太多就要傷陰，傷陰他就干燥，到現(xiàn)在不是過了3 個(gè)月，我好像覺得快過了20 年了吧，也沒有什么大問題。所以這里的虛火上炎是怎么來的？怎么由一個(gè)“下利”就轉(zhuǎn)成了“虛火上炎”呢？就是“下利傷陰”，陰傷以后，就有虛火內(nèi)生，虛火循經(jīng)上擾，就出現(xiàn)了胸滿、心煩。
仲景怎么治療的呢？他用的是豬膚湯。豬膚就是豬皮，我們用豬膚湯時(shí)，一定要告訴病人把豬皮里面的脂肪(肥肉)一定要刮干凈，本來病人就有下利，給他吃上豬油的湯，那他拉得更厲害了，另外還要問問是什么族的，回族人這個(gè)方子最好不用。豬膚一斤，上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升（蜂蜜)，白粉五合，熬香。粉，我過去講過，米分也，你看這個(gè)“粉”字，就是“研米使米分散也”。
粉字本身就是米粉，為什么叫做白粉呢？“稻曰白”，這是《周禮》鄭玄注的話，在漢代，一說白，都是指的稻米，所以白粉就是稻米粉，就是普通的大米粉，有一次我們考試，名詞解釋白粉，有一個(gè)同學(xué)居然注成大煙土。熬香就是炒香，北京有一道菜叫米粉肉，不就是把米粉放在鍋上小火炒，炒到焦黃就炒出香味來了么？炒熟了。所以你看看這個(gè)方子，豬皮煮的水，把豬皮去掉，再加上蜂蜜，在加上炒香的米粉，和令相得，溫分六服，在口腔中滿滿的含化，起到“清浮火，潤喉嚨，利咽喉”的作用。
在50 年代，我們國家的火車都是用蒸汽機(jī)車，司爐就是拿鐵鍬往蒸汽機(jī)車?yán)锏拿和袄镧P煤，勞動強(qiáng)度大，特別是夏天，圍著個(gè)大火爐，你想那個(gè)大鍋爐多么熱啊，許多司爐包括火車司機(jī)在內(nèi)，都得咽喉疼痛，口腔潰瘍。到中醫(yī)學(xué)院，那時(shí)候劉渡舟在世，劉老給他們出的是豬膚湯的方子。這些工人每人上班的時(shí)候都帶上一瓶豬皮煮的水，加上蜂蜜，再加上炒香的米粉，還真是有效，后來那些司爐工都說這是好東國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)西。我想這個(gè)方子我們還沒有開發(fā)，如果有人想用食療的方法，來清浮火，潤咽喉，可否可把這個(gè)方子開發(fā)開發(fā)，放在易開罐里，或者放在罐頭盒里頭，恐怕也是不錯(cuò)的。你看我們開發(fā)了烏雞精，桂圓精，人參精啊，也可以開發(fā)狐貍精嗎，你看狐貍是一種聰明的動物，不過動物保護(hù)協(xié)會該找我了。豬膚湯是一個(gè)很好的方子，這是治療咽痛的一個(gè)方子。
治療咽痛的第二個(gè)方子，311 條，“少陰病，二三日，咽痛者，可以甘草湯，不差者，與桔梗湯�！�
甘草湯只有一味生甘草，在《傷寒論》中，其他方子用的都是炙甘草，只有甘草湯和下面所說的桔梗湯用的是生甘草，生甘草有什么作用，它有清熱解毒的作用，它是“清解陰經(jīng)毒熱”，少陰經(jīng)被毒熱所傷，出現(xiàn)了咽喉疼痛，用一位生甘草煮水喝就可以了�！�不差者，與桔梗湯。”如果吃了一味生甘草，咽痛沒有緩解，再加一味桔梗來開喉痹，這叫桔梗湯，現(xiàn)在用生甘草，用桔梗治療慢性咽炎，是我們臨床上經(jīng)常用的。
東直門醫(yī)院有個(gè)清咽飲，它的藥物組成就是：麥冬、元參，桔梗，甘草，根據(jù)情況可以適當(dāng)?shù)募优虼蠛�，有肝熱的可以適當(dāng)?shù)募?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053122_92666.shtml" target="_blank">菊花，菊花茶嗎，開水沖泡，代茶喝，治療慢性咽炎、咽喉干燥有一定的效果，如果要泡茶，每一味藥用3 克就可以，不要太多。如果沒有糖尿病，又喜歡稍稍的甜一點(diǎn)兒，那你加一點(diǎn)兒冰糖，潤肺，生津，利咽，喝水的時(shí)候就這樣泡，治療慢性咽炎。我經(jīng)常用這個(gè)方子，有很好的效果。少陰咽痛證還沒有談完，下堂課繼續(xù)。
