我們上次課的最后談到了桂枝湯的加減應(yīng)用舉例。我們談的第一個方證是桂枝加葛根湯證。桂枝加葛根湯的適應(yīng)證主要是治療風邪在經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利，它的臨床表現(xiàn)是太陽病項背強幾幾，反汗出、惡風這樣一個證候。由于風邪在太陽經(jīng)脈，太陽經(jīng)氣不利，它的臨床表現(xiàn)就以太陽病的頭項強痛、頭疼，項強，一直連及后背拘緊不柔和。
使用桂枝湯解肌袪風，調(diào)和營衛(wèi)，加葛根以后，葛根在這個方子里作用有三，一是助桂枝湯解肌袪風，解表，這樣就增強了桂枝湯的發(fā)汗力量，所以服桂枝加葛根湯的時候就不用喝熱稀粥了，當然還要蓋被子保溫；葛根的第二個作用是疏通經(jīng)脈，驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣；葛根的第三個作用是升津液、起陰氣來滋潤經(jīng)脈，因為凡是經(jīng)脈拘攣的證候，都有津液不能滋潤的因素。因此治療經(jīng)脈拘攣這種證候的時候，一定要注意保護陰液，而且必要的時候要加滋津、潤燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常主要的藥物。這張方子，我們看它的藥物組成和煎服方法。
打開講義第22頁，葛根四兩，桂枝二兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚（擘)，麻黃三兩。應(yīng)當說，桂枝加葛根湯中沒有麻黃。原書為什么有麻黃呢？這也許是傳抄的錯誤。宋臣在�？薄�傷寒論》的時候，就在這條后面加了一段按語，如果要有麻黃的話，它就是葛根湯的藥物組成，而不是桂枝加葛根湯的藥物，這個方子是沒有麻黃的�！吧掀呶�，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升”，為什么先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫？因為這兩個藥都是辛散的，它采的都是新鮮的藥，辛溫燥烈，容易傷陰，所以在煮麻黃、葛根的時候，要求先煮，減少它的辛溫燥烈的這種特性，當然這個方子沒有麻黃，所以就不存在先煮麻黃的問題了。在今天也不用先煮葛根，葛根在藥房里，不知道存放了多長的時間，辛溫燥烈的特性也沒有那么嚴重，所以今天和其他的藥一塊兒煮�！皟�(nèi)諸藥，煮取三升，去滓”，因此上面這個量也是三次治療量，“溫服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是蓋被子，蓋被子來取微汗，“不需啜粥”，特別強調(diào)這個方子的發(fā)汗力量，由于加了葛根也比較強了，不需要借熱粥來助藥力了�！坝嗳绻鹬Ψ▽⑾⒓敖伞保Ｏ碌木拖窆鹬胶笏蟮哪菢�，你看，桂枝湯法，如桂枝法，就是像桂枝湯方后所要求的那樣。我們上幾次課用了很多的時間來強調(diào)桂枝湯方后那種護理的、服藥的方法，一般具有普遍的意義。在這里可以體現(xiàn)到，喝桂枝加葛根湯的時候，藥后的護理方法，就像桂枝湯方后那樣�！皩⑾ⅰ笔鞘裁匆馑�？將者養(yǎng)也，將就是養(yǎng)的意思，息就是休息，“將息”就是養(yǎng)息，就是調(diào)養(yǎng)，像桂枝湯方后那樣進行調(diào)養(yǎng)，還有禁忌，那些飲食禁忌。因為桂枝加葛根湯的適應(yīng)證，畢竟也是表證，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，對胃有刺激的這些飲食物，防止由于飲食不當而把正氣調(diào)向體內(nèi)。你吃了生冷的，不好消化的，對胃有刺激的，人體的正氣就趨向于體內(nèi)來消化這些食物，表氣就不足，降低了人體的抗邪能力。所以在患表癥期間，要對這些飲食要進行禁忌。
桂枝加葛根湯，是由桂枝加葛根所組成的，我們今天在臨床上用它治什么病呢？首先在外感病，比方說病毒性感染而引起了項背部的肌肉痙攣的，用這個方子療效特別好，當然這種病臨床上不太多見。
我記得可能是1984年，我?guī)е覀?2級的同學(xué)在懷柔中醫(yī)院實習(xí)。一天晚上11點多，到病房實習(xí)的同學(xué)回到宿舍里，我已經(jīng)睡覺了，把我叫起來，“老師，今天下午病房新收了個病人，現(xiàn)在病情很重，院長希望你去看看�！蔽野岩路┖镁陀值讲》咳チ�，我大體了解了他的病情，這個病人從上午開始又發(fā)冷又發(fā)燒，然后一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，這一側(cè)胸鎖乳突肌一抽筋，病人的頭就往這邊歪，把她送到醫(yī)院，我們同學(xué)在門診就給她做按摩。這一按摩呢，這邊不痙攣了，又往這邊歪，然后就把院長找去了，院長是神經(jīng)內(nèi)科的，是一個比較年輕的專家，做了神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，懷疑她有腦血栓形成的可疑，就以“腦血栓形成醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)的早期”打一個問號，就收住院了。收住院以后，實習(xí)的同學(xué)對病人特別關(guān)心，一看她這么歪對脖子，又給她做按摩，一做按摩又往這邊歪。反反復(fù)復(fù)歪來歪去的，后來醫(yī)院在她入院以后，給她輸上清開靈，沒想到清開靈輸了一個多小時以后，雙側(cè)胸鎖乳突肌都痙攣，項背部的肌肉也痙攣，同學(xué)就按摩后脖子，按摩了半天還是不行，這樣折騰來折騰去就到了11點了，又發(fā)高燒，一試表到四十多度，這么痙攣著，眼睛也往上看。院長年輕，也開始有點緊張。他說去叫郝老師吧，我不知道下午收了這么一個人。我到病房一看，病人是一個四十多歲的女性。這個年齡得腦血栓的不多，她的癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發(fā)燒、有怕冷這些表證的現(xiàn)像。顱壓不高，沒有嘔吐，有頭痛，但沒有劇烈的頭疼，我就覺得這不是一個太嚴重的病，我就給她開了桂枝加葛根湯。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，實際上是桂枝加葛根湯，把芍藥的量給加重了，我主要是為了緩解肌肉痙攣，還有一些什么其他的藥，當然桂枝湯的所有藥我都用到了，其他的可能也加了什么雞血藤，可能也用到了這些藥，我現(xiàn)在記不太清楚。我說現(xiàn)在你就想辦法把這藥煮上，煮上就給她吃了，現(xiàn)在不是輸?shù)那彘_靈嗎，我倒建議你把清開靈撤掉，因為她舌淡而不紅，鼻流清涕，沒有熱像，清開靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過制劑的改造，改造而來的，它對于熱證，痰熱內(nèi)陰的證候有效，它是安宮牛黃丸的一種注射液，所以用上這個藥一個多小時以后，整個頸部出現(xiàn)了肌肉的痙攣，我覺得用藥太涼了，我就建議把它撤掉。那院長一聽，就把輸液器給拔掉了。開完方子，我就回宿舍休息去了。第二天早上八點鐘一上班，我就到病房去了，這個病人盤著腿坐在床上，穿著高領(lǐng)衫就在那里待著，脖子也不轉(zhuǎn)，但是不抽了。我說你怎么樣了？她看見我居然笑了，說大夫，吃了你的藥，大概也就是30多分鐘，40分鐘左右，我那后背就像火燒的那么熱，隨后出了一身大汗，襯衣全濕了，背心都濕透了，脖子不抽筋了。我說脖子不抽筋了，你怎么還這樣待著呀。她說我的脖子還疼。我說為什么疼呀。她把那領(lǐng)子一打開，這一條皮下出血，這一條皮下出血，然后我從她那后領(lǐng)子一看，后面整個都是皮下出血。我說，這是怎么回事呀？她說您的學(xué)生昨天給我按摩按的。那個時候是二年級的學(xué)生，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痙攣我就使勁捏，弄得皮下出血。其實就這一付藥，就吃了一次，汗出熱退，痙攣緩解。后來又在醫(yī)院住了三四天院，為什么再住這三四天？你得讓她皮下出血消退、吸收幾天，不能一退燒就讓病人走。后來院長問我，郝老師，你看這病人出院診斷怎么診斷，不能診斷腦血栓，人家胳膊活動很好。我說就寫病毒性感染性項肌痙攣吧。
所以它治療病毒性感染性項肌痙攣可以說是立竿見影，效如桴鼓。實際上這種病在臨床上很少見，我這么多年來，也就見到了這么典型的一例，它很難遇到。我們常常遇到的是什么呢？頸肩肌肉緊張綜合癥、頸椎病，這是知識份子常見的一個證候，尤其是現(xiàn)在搞電腦的人，每天坐在電腦面前干這個，姿勢不動，這個姿勢很固定，所以頸肩肌肉緊張導(dǎo)致的頭疼，頸椎病導(dǎo)致的頸肩疼痛，造成頭痛，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子。我們怎么用呢？我一般是這樣，葛根30克，看情況，有時候用的少一點就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，實際上就是桂枝加芍藥湯，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起來，酸甘化陰，緩解頸肩部肌肉的痙攣，用上這么幾個藥以后，炙甘草6-10克，生姜、大棗一般在治療頸椎病、頸肩部肌肉緊張綜合癥時不太用，而且我們還觀察到一個問題，這些人坐在那里不動，肌肉緊張，氣血活動不流暢，特別容易受風、受寒，尤其是在夏天的時候，電腦的房間都是開著冷氣，涼風在吹著，所以都有一種風濕的問題，活動活動就舒服了，所以我就常常加一點袪風濕的藥。加哪兩味藥呢？威靈仙10克，秦艽10克，氣血失和以后，常常有津液不能滋潤，血液運行有點不暢的感覺，所以我就又加上雞血藤30克，養(yǎng)血疏絡(luò)。在一般情況下就用這個方子，你要是愿意，再加上一點大棗，或加上一點生姜，這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽、雞血藤這么一個方子，緩解頸肩部肌肉的緊張、痙攣，有比較好的療效。有很多人吃了這個方子之后，就出現(xiàn)頸項部的肌肉痙攣緩解了。
原文第18條，“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。”這一條的斷句，我的建議是“喘家”，逗點，而不是“喘家作”，逗點。“喘家作”那是喘病發(fā)作，喘病發(fā)作那不一定用桂枝湯�！按�，作桂枝湯”是什么意思呢？是醫(yī)生給病人開的桂枝湯�！白鳌笔且粋�謂語，這里把主語省掉了。《傷寒論》里經(jīng)常說“作湯，作什么什么湯”，經(jīng)常有這樣的話，作桂枝湯是醫(yī)生給病人開桂枝湯。為什么要給病人開桂枝湯？因為病人新得了太陽中風。新得太陽中風叫“新感”，病人原來有多年的喘這叫“宿喘”，喘家就是平素有多年喘病的人，你看他哮喘都成專家了，這才叫做喘家，喘家就是有多年喘病史的病人。這種病人新感中風以后，就容易引發(fā)肺氣宣發(fā)肅降的失調(diào)，然后引發(fā)宿喘的發(fā)作，所以這條講的是新感引發(fā)宿喘。這個時候你是治新感呢還是治老喘？這個老喘，喘了十幾、二十年了，你能夠立竿見影的有效嗎？所以你必須治療新感，治新感用桂枝湯�？墒撬吘褂蟹螝獠焕倪@種喘，所以要加厚樸、杏子，比不加厚樸、杏子要好，為什么加厚樸、杏子佳呀？這樣的一個新感引發(fā)宿喘的病人，你再給他用桂枝湯治療的時候，加厚樸、杏子兼以寬胸、利氣、降肺、平喘，比不加厚樸、杏子要好，是這樣一個意思。這是加厚樸杏子湯的第一個適應(yīng)證。
接著看第43條，“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”
太陽病應(yīng)當發(fā)汗，瀉下是一種錯誤的治療。瀉下以后，邪氣陷于胸中，肺氣不利，出現(xiàn)了輕微的喘，這是個什么證候呢，是個新感新喘。新感用桂枝湯解肌袪風、調(diào)和營衛(wèi)，由于中風誤下，風邪陷于胸中，使肺氣不利，出現(xiàn)了新喘。肺氣不利，你用厚樸和杏子寬胸、降肺、利氣，同時也能治這個新喘。所以它才說，“桂枝加厚樸杏子湯主之”。所謂“主之”，就是這個病用這個方子是最恰當?shù)�，主者，當也。主和當在古漢語音是接近的。我們現(xiàn)代漢語讀起來，主和當聲音完全沒有關(guān)系，在古音里它的音是相近的，主就是當?shù)囊馑�，就是�?yīng)當。這個證候，新感而導(dǎo)致新喘，風邪雍肺所造成的這個喘，用桂枝加厚樸杏子湯，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才說，最適當用桂枝加厚樸杏子湯，所以才說，桂枝加厚樸杏子湯主之�？梢妰蓷l，第18條和第43條，它的癥狀不一樣，新感引發(fā)宿喘的，用桂枝湯加上厚樸杏子，比不加厚樸杏子要好，所以說，加厚樸、杏子佳；而第43條，桂枝加厚樸杏子湯既可治新感，也可以治新喘，所以它說主之�？梢娭倬霸谟梦淖稚鲜呛車乐�?shù)摹?
桂枝加厚樸杏子湯今天在臨床上用的不是太多。我們學(xué)校有個體育老師，他的孩子小的時候經(jīng)常感冒咳嗽，喘。兒童醫(yī)院說是肺炎，每一次去都說是肺炎，反復(fù)發(fā)作。兒童醫(yī)院總是給清肺1號、清肺2號，那就是麻杏石甘湯的加減方，總是按肺熱來治。確實，用完這個方子之后，發(fā)燒退了，喘暫時緩解，過幾天她又發(fā)。那個時候任應(yīng)秋老師在世，我說請任老師看看吧。任老師一看，說你用的什么方子呢，我說用的兒童醫(yī)院的清肺1號、清肺2號。他說清肺1號、清肺2號由什么藥物組成？我說麻杏石甘湯為基本方，加銀花、連翹、蘆根、白茅根、黛葛散組成。他說你看這孩子臉色淡白，舌像淡白，不能再用清熱的藥了，用桂枝加厚樸杏子湯。這孩子吃了一個星期的桂枝加厚樸杏子湯，說來也怪，從此她的咳喘發(fā)燒沒有再犯過了。這給我很深刻的印像，當我們遇到一個發(fā)燒、喘的病人，如果他的舌是淡的，沒有更多里熱的征像，我們不一定就想到麻杏石甘湯，我們要想到桂枝加厚樸杏子湯。好，這是第二個加減方，桂枝加厚樸杏子湯。
在太陽病篇有四個治喘的方子，這是我們遇到的第一個。后面我們遇到后三個的時候，一定還會回來和我們現(xiàn)在遇到的桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證相鑒別。
下面看第20條，“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”
太陽病應(yīng)當發(fā)汗，或者汗不得法，藥量太重了，該用桂枝湯的或者用了麻黃湯，結(jié)果造成了“遂漏不止”。這個漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，結(jié)果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而出于陽，汗是陰液所化，出汗太多，就會導(dǎo)致陰陽兩傷。有的同學(xué)可能會說，老師，出汗不是流出的水嗎，造成傷陰、傷津我能理解，它怎么能傷陽氣？其實出汗可以帶走許多熱量，熱量不就是陽氣嗎？出汗的時候有許多熱量外泄了，那不就會傷陽嗎？但是具體到每一個病人，是傷陰為主，還是傷陽為主，還是陰陽兩傷，和他的身體素質(zhì)是有關(guān)系的。如果這個病人平素是陰虛的話，那可能是以傷陰為主；如果這個病人平素是陽虛的話，那么汗出太多，傷陽的癥狀對他來說，就可能最突出。而我們現(xiàn)在講的這一條，是汗出太多，導(dǎo)致了陰陽兩傷。你怎么知道是陰陽兩傷？我們是根據(jù)他的臨床癥狀表現(xiàn)�！捌淙藧猴L”，一個因素是表邪未解，仍然有惡風寒，再有一個因素是因為汗出太多，陽氣被傷，溫煦失司。
下面一個癥狀：“小便難”。什么叫難？求之不得謂之難。想尿，有小便的意思，結(jié)果尿不出來，尿少，這一方面是陰液被傷，化源不足，另一方面是陽氣被傷，氣化失司，所以才導(dǎo)致了小便難。小便難這個癥狀，提示了陰陽兩傷。下面講“四肢微急，難以屈伸”，四肢輕度的拘急，活動不太利索，這是陰傷呢還是陽傷呢？應(yīng)當說，這仍然是陰陽兩傷，因為陰液被傷，筋脈不能夠滋潤，陰液被傷，筋脈失濡，失去了濡潤，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣。其實，陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的時候也可以出現(xiàn)拘急痙攣。
我們北京在冬天是寒冷的，當你穿著很少的衣服，為了漂亮，結(jié)果在外面等車等了很長時間，好不容易回到了家了，你坐的車又不是空調(diào)車，車上又是很冷，回到家里之后，家里給你來了電話，你拿起筆來記電話號碼。結(jié)果你拿起筆之后，手不會寫字了，北京人叫“凍拘攣兒”，那是不是寒冷邪氣傷了陽氣，陽氣被傷，溫煦失司，經(jīng)脈失去了溫煦而造成的拘攣啊？所以這里的原文“四肢微急，難以屈伸”，既可以是被陰液所傷，經(jīng)脈失濡的表現(xiàn)，也可以是陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的特征。因此我們分析這一條，它的基本病機是什么呢？太陽病，出汗太多，陰陽兩傷，表未解。在這種情況下，表未解我們要解表。陰陽兩傷，按照我們常規(guī)的思路，應(yīng)當陰陽雙補，但是張仲景用的是桂枝加附子湯，他只用了補陽的藥，沒有用補陰的藥，這是一種什么樣的治療思路呢？這是固陽以攝陰的思路。我引用后世的一句話，來闡述它的機理。后世有一句話說“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。這是針對大失血的病人，氣隨血脫的時候，先用大劑量的獨參湯來益氣固脫。我用這個道理來解釋仲景在這里固陽以攝陰，有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固。所以仲景沒有用沙參、玉竹、麥冬這些滋陰補液的藥去補它的津液，而先用了附子助陽氣，固陽以攝陰，先讓他不出汗了，陰津和陽氣不再繼續(xù)丟失，這就是桂枝加附子湯的用意。這種重視固護陽氣的思想，固陽以攝陰的治療思路和方法，特別值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
有一年修三環(huán)路的時候，我們北京中醫(yī)藥大學(xué)門前修和平東橋、和平西橋，那些工人為了趕進度，真的是24小時施工，有一個水泥工，他的工作就是把水泥裝到模具里之后，然后拿電動的工具把水泥杵實，那個東西很重的，我是拿不動的，這么一個工人他感冒了，隊里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工地上工作，老吃著發(fā)汗藥，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個工具杵水泥。后來，這個東西拿不動了，出了汗燒暫時退，一上班又發(fā)燒起來，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了，再去工作。后來不動也出汗，那個東西拿不動了。施工隊里的人說，你看都成這個樣子了，真的是沒勁了，你這個棒小伙子，那學(xué)校旁邊有個中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂，你到那里看看，正好我在那兒。小伙子說我感冒一星期了，就是發(fā)燒，出汗，出完汗就干活，現(xiàn)在別說拿那個東西，我連走路都走不動了，一會兒一身汗，一量體溫還發(fā)燒，舌頭淡淡的，我用的就是桂枝加附子湯，炮附子用了15克，讓他煮的時間長一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克吧。這藥吃了兩回，燒就退了，汗就止了，很快體力就恢復(fù)了，所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學(xué)習(xí)，在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時候，這是一個很好的方法。
下一個方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證。
“太陽病，下之后，脈促胸滿（men4)者，桂枝去芍藥湯主之。”這是第21條。
“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”這是第22條。
大家可能注意到了，我在讀第21條的時候說“太陽病，下之后，脈促胸滿（men)者”，把這個滿字讀成（men4)。這個滿字在漢代有兩個讀音，有兩個意思，第一個是如果一個容器盛滿了水，水滿，這個時候讀（man3)，水滿謂之（man3)；如果這容器不是盛水的，而是盛氣的，氣滿就不能讀（man3)了，氣滿謂之滿（men4)，這個滿字，后來寫成懣，再后來就改成了門字下面一個心，再簡化就成了“悶”。悶是胸悶的悶，但是最古的時候，不是這么寫，而是寫成滿，所以我們在這里讀“太陽病，下之后，脈促胸滿（men4)者，桂枝去芍藥湯主之�！睘槭裁醋x（men4)呢，因為胸為氣海，所以當氣機不利，出現(xiàn)胸悶的時候，它寫這個滿字我們當然讀（men4)了�！秱摗防�，凡是這個滿字和胸相聯(lián)系的，和脅相聯(lián)系的，我們都讀（men4)。但是在習(xí)慣上，和腹相聯(lián)系的、腹部的我們就讀（man3)，腹部不是胃腸系統(tǒng)嗎，胃腸系統(tǒng)是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛飲食物的，我們就可以說腹脹滿（man3)，而不讀腹脹（men4)。
太陽病，不應(yīng)當瀉下，瀉下以后，造成了胸悶，這是表邪內(nèi)陷胸中，因為表離胸是最近的，所以表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機不暢快，出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快，這個脈快是邪陷胸中，胸中陽氣抗邪的一種表現(xiàn)。它為什么快？在這里還沒有完全化熱，因為胸陽不足，胸陽不振，奮力抗邪，它就是以這種增快心率的方式，來勉強抗邪的一種表現(xiàn)。我這句話沒有說得太清楚，比方說，一個人平常扛上30斤的大米走路，什么事都沒有，心率不會加快，現(xiàn)在讓你扛上100斤的大米，恐怕走上一段路以后，你就開始心率加快了，你說這個心率加快是熱嗎？它不是熱，它是一個虛性的代償。現(xiàn)在邪氣陷于胸中，胸中陽氣不足，所以奮力抗邪，它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力，在這個證候里這種脈快、脈促是無力的，所以我們說是胸陽不振，邪陷胸中，也就是胸中陽氣不足，治療的方法是用桂枝去芍藥湯，溫振胸陽，袪邪達表。
桂枝去芍藥湯這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，純辛甘的藥物，這就符合辛甘合化為陽，因此是補心陽、補衛(wèi)陽的，再加上桂枝和生姜的發(fā)散，它就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達表，可能起到這種作用。為什么不用芍藥，芍藥這個藥，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里用它是為了養(yǎng)營斂汗，現(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀還沒有呢，沒有了，邪氣陷于胸中了，體表沒有邪氣了，那種自汗出，營陰外泄的癥狀沒有了，它就失去了治療目標，芍藥本來是斂汗的，養(yǎng)營的，現(xiàn)在沒有汗出的問題，只是脈促、胸悶，沒有它的治療目的。不僅沒有它的治療目的，芍藥這個藥酸斂陰柔，還不利于胸中陽氣的暢達，它是收的，不利于胸中陽氣的暢達。它對桂枝、生姜、甘草、大棗這個純辛甘的、溫補心陽的這些藥物有制約的作用，所以要把芍藥去掉。
張仲景用藥有一個規(guī)律，凡是胸悶的，他都不用芍藥，因為胸悶，胸中氣機不暢，用一種酸斂的，陰柔的藥物，他認為不利于胸中陽氣的暢達，這是他的一個用藥規(guī)律。由此引發(fā)我們一個想法，現(xiàn)在許多冠心病的病人常常有胸悶，可是我們醫(yī)生一想到是冠心病就想到是冠狀動脈堵塞，就有血瘀，就會想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍問題一般還不大，但是不應(yīng)當用白芍，用白芍肯定對胸悶不利。仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥。凡是見到臍下悸或臍上悸的，都不用白芍，這是后話，我們以后會談到。桂枝去芍藥湯是治療胸陽不振的。
22條，“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”這個“微寒”就是脈微、惡寒。為什么把這個微寒解釋成脈微、惡寒，而不把它說成微惡寒呢，這主要是以方測證，以藥測證，測是推測的“測”。因為作為一個經(jīng)典，它用了附子，那一定存在著腎陽虛，表陽不固這樣的病變，這樣的病機。既然腎陽虛，它就應(yīng)當有脈微，脈微是里陽虛的表現(xiàn)，里陽不足，腎陽不足，自然它表陽就不固。表陽不固，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽虛的一種病證，這就叫以方測證，以藥測證。不過我們要提醒大家的是，以方測證、以藥測證的思路是建立在我們對張仲景充分信任的基礎(chǔ)上。不信的話，我們在座的同學(xué)隨便寫一個病例，開一個方子，結(jié)果你寫的病例中丟了好幾個最關(guān)鍵的癥狀，另外一個人在分析你的方子的時候說，使用的方子里頭用了附子和干姜，所以這個病人一定有腎陽虛衰，所以還應(yīng)該有什么什么癥狀。別的大夫就說，哎呀，他是個年青大夫，他用藥有沒有權(quán)威性呀？你采取以方測證、以藥測證。所以一般認為，我們不能采取以方測證、以藥測證的研究方法，只有對醫(yī)圣張仲景，研究《傷寒論》、研究《金匱要略》的時候可以采取這種方法。在這里把“微寒”解釋成脈微、惡寒，脈微是里陽虛，惡寒是表陽不足，溫煦失司，所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上加附子來溫腎陽，固表陽。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，今天常常用于心腎陽虛而導(dǎo)致的各種疾病，比方說冠心病，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作，那是心腎陽虛的一種表現(xiàn)，單純的心陽虛的，用桂枝去芍藥湯，如果兼有年齡大，腎陽虛的，那就用桂枝加附子湯，治療冠心病心陽虛，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作，很有療效。
我們學(xué)校有一個老師，過去正好和我住鄰居，他那時頂多就50來歲，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛，胸悶、憋氣。因為和我住鄰居嗎，她一發(fā)作起來就害怕，她家只有一個小女孩，沒有別人，那是一個女老師。那個老師把我叫起來，我怎么辦呢？就給她吸氧氣，扎人中，扎內(nèi)關(guān)，有時候給她含硝酸甘油就能緩解，后來我說你不能老這樣，每天夜里吵得我也不能睡覺，那個時候我也年輕，這個老師比我大20歲，我說咱們請劉渡舟老師看看，劉老師開始給他開的就是桂枝去芍藥湯。吃了一段時間，她夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少，因為叫我的次數(shù)少了。
桂枝湯的加減方，在這里舉最后一個例子，是新加湯證。
原文第62條，“發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩，新加湯主之。”這是《傷寒論》中方名最長的一個方子，我這個教材，把方名中間點的那個逗號，你們的教材有嗎？你說一個方名中間能點逗號嗎，所以把那個逗號去掉。由于方名太長，我們干脆就把它叫做桂枝新加湯，或者再簡稱新加湯。
在《傷寒論》中，有新加湯這張方子，這說明其他絕大多數(shù)方子，張仲景是對古代文獻的一種繼承。前面我曾經(jīng)引用了晉朝皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)．序》中的一段話，說“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》，以為湯液……。仲景論，廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗�！薄稖航�(jīng)》是古經(jīng)方的著作，所以張仲景的《傷寒雜病論》大量的繼承了《湯液經(jīng)》中復(fù)方的成就，而這張方子把它叫做新加湯，劉渡舟老師說這是張仲景自己加的一個方子。他在古《湯液經(jīng)》的桂枝湯的基礎(chǔ)上把芍藥生姜的量各加上一兩，現(xiàn)加上人參，因為它是自己新創(chuàng)的方子，所以叫做新加湯。發(fā)汗后仍然有身疼痛，這表邪沒解，還是病情發(fā)生了新的變化，這個時候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮，肯定表示表邪未解，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛，病在里。脈遲主什么？我們今天的脈學(xué)是脈遲主陽虛，可是仲景在這里的脈遲卻是主營血不足。你怎么知道主營血不足？我們打開講義第32頁，看原文第50條，“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故爾�！彼灾倬暗倪t脈主營氣不足，主血少，是他自己的話，我們以仲景言釋仲景義。所以這里脈沉主病在里，脈遲主營氣不足，主血少，因此這肌膚的疼痛就是營血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，有的書說“虛則痛”，還有的書說“失養(yǎng)則痛”，意思都是一樣的。關(guān)于疼痛的病機，我們都非常熟悉的是“不通則痛，通則不疼”，這里又引進了虛則痛，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。
任應(yīng)秋老師在世的時候，我和他討論過一次，有個醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥，有些病人吃完活血化瘀的藥之后，療效確實不錯，心絞痛的發(fā)生頻率少了，發(fā)作的程度輕了，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解，甚至越吃越?jīng)]勁兒，這些病人就跑到我們中醫(yī)藥大學(xué)找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點，他認為是失養(yǎng)則痛，虛則痛，就用補氣養(yǎng)血的藥來治療，用補氣養(yǎng)血的藥以后，這些病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了，發(fā)作程度減輕了，所以這些病人很高興。可是，也有的病人，初診就找任老師看，任老師用補法，越補越胸悶，他們就跑到醫(yī)院里治，用活血化瘀的藥，逐漸逐漸緩解。任老師認為，之所以有心絞痛是因為心肌供血不足，失養(yǎng)則痛，不榮則痛，有的醫(yī)院之所以用活血化瘀的藥是認為冠狀動脈硬化而導(dǎo)致的供血不足，不通了。根據(jù)這種臨床現(xiàn)像，我就有一次和任老師專門討論。我說心絞痛，任老，你說是失養(yǎng)則痛還是不通則痛？他說真真確確，缺氧就是失養(yǎng)所致。我說血管堵住了，不就不通了嗎？他說是血管堵的那個地方痛，還是心肌痛��？這讓我弄得不知道怎么回答好。實際上，不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時發(fā)生的，是一個問題的兩個側(cè)面，就拿冠心病來說，病人以不通為主的，那你就要活血化瘀，病人是以心肌失養(yǎng)為主的，那你就用益氣養(yǎng)血。對醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，兩種思路都應(yīng)當掌握，都應(yīng)當學(xué)習(xí)。就像痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療，有的人用補氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng)。用活血化瘀的，基于她氣滯血瘀，而用補氣養(yǎng)血的，是基于她血虛，胞宮失養(yǎng)。臨床上去看我們怎么去辨證。
所以現(xiàn)在講的這個身疼痛，它是個營血不足，肌膚失養(yǎng)的證候，它屬于虛則痛，失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中，加重芍藥的量來養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛，加生姜的量是引藥達表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。我們說氣血不足也罷，營血不足也罷，內(nèi)臟失養(yǎng)的，我們用八珍湯，用人參養(yǎng)榮湯是可以的，肌膚失養(yǎng)而見身疼痛的，我們用八珍，用人參養(yǎng)榮常常效果不理想，而新加湯是很好的方子。
我前面曾經(jīng)舉過病例，還記得吧，我說紙上得來終覺線，絕知此事要躬行。我治療產(chǎn)后身疼痛的時候，用了人參養(yǎng)榮，用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯，結(jié)果我用生姜的量少了，它療效還是不好，加重了生姜的量，有了療效了。所以我們用了這張方子治療營血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時候，一定要按照方中劑量的比例要求來用藥。
這樣我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了。在這里，有的是表證的兼證，有的不是表證的兼證，比方說新加湯證就不是表證，它是營血不足，肌膚失養(yǎng)，還沒有表邪，所以用桂枝、生姜在這里不是解表的。可見，桂枝湯在臨床應(yīng)用的時候，可以加藥，也可以減藥，仲景在這里只是舉例示范來提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減，靈活運用。
桂枝湯的適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運招生簡章用舉例都談完了。太陽病的表癥有兩大類，一類中風，一類傷寒。中風由桂枝湯為主方，由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其他適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運用舉例，這組證候我們就全部講完了。下次課，我們將講傷寒表實證和麻黃湯有關(guān)的若干問題。
