上次課主要講了厥陰病的提綱證�！�厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。 (326)"這個證候是寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火郁極乃發(fā)，相火上沖，因此就出現(xiàn)了心中疼熱，氣上撞心的臨床表現(xiàn)。消渴是厥陰郁火傷津的表現(xiàn)。饑是厥陰郁火橫逆犯胃，所以他有一種煩餓的感覺，不是胃有熱則消谷善饑嗎？不欲食呢，是厥陰陰寒未退，陰寒犯脾，陰寒運化失司，所以不欲食，這個證候，熱是真熱，寒是真寒，所以不能看到他有消渴，氣上撞心，心中疼熱，而當(dāng)做一個實熱癥狀，用苦寒瀉下藥。用苦寒瀉下藥以后，必然更助下寒，更傷脾陽，而出現(xiàn)下利不止的變證。
對于厥陰病來說，因為它是錯綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)�，或寒熱錯雜，或厥熱進退，它具有兩極轉(zhuǎn)化的這樣一個特點。因此，用一個上熱下寒證候 做為一個厥陰病的提綱，能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化、錯綜復(fù)雜的特征，這就可以了。我們對一個提綱證，不能求其全。
上節(jié)課的后半節(jié)課，講了臟厥與蛔厥。臟厥和蛔厥，它們都有煩躁，既然是厥，也都有手足厥冷，所以要進行鑒別。對于臟厥來說，它的成因是由于心腎真陽衰微，在少陰病的基礎(chǔ)上，邪氣進一步傳厥陰，而厥陰心包和厥陰肝的相火也衰竭，也就是人體五臟六腑的真陽都虛衰，而造成了厥冷，這才叫臟厥。臟厥，是內(nèi)臟真陽衰微造成的厥冷，因此它的臨床癥狀除了手足厥冷以外，還有全身皮膚的發(fā)涼，這應(yīng)當(dāng)是一個外感病，寒邪傷陽，或者真陽衰微的證候，發(fā)展到中末期的一種表現(xiàn)。預(yù)后不良。所以仲景并沒有提出他的治法。正因為真陽衰微，正不勝邪，所以有“躁無暫安時”，這種肢體躁動不寧的危重證的臨床特征。
仲景在這里講臟厥，主要是和蛔厥相鑒別。所謂蛔厥，在診斷上，(1) 有吐蛔史，(2) 時煩時止。得食而煩，須臾復(fù)止。以便育和臟厥的躁無暫安時相鑒別。對于蛔厥證來說，病人首先有上熱下寒，所以蛔蟲才上擾。按照張仲景的解釋，人在吃飯的時候，蛔蟲聞到了飲食的香味就擾動，所以人就煩，隨后蛔蟲安靜了，人就不煩了。按照我的分析， 這是病人在熱病后，體內(nèi)寒熱失調(diào)，胃腸蠕動的機能發(fā)生了紊亂，或者異常，當(dāng)見到飯之后，唾液開始分泌，胃腸開始蠕動，消化液開始分泌，但是由于胃腸蠕動機能有些失調(diào)，所以見到飲食之后的這種條件反射，就有些紊亂，人就感到一種嘈雜、一種心煩，這么一種感覺。治療用烏梅丸，或者烏梅湯，清上溫下，對于調(diào)整這種胃腸功能的失調(diào)，有很好的療效。
烏梅丸既可以治蛔厥，又可以治我們剛才提到，第326條的厥陰病提綱所談到的消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食的證候。又可以治久利。所以我們現(xiàn)在就來分析分析烏梅丸這張方子。
講義191頁，烏梅丸的方義： 從長期的臨床實踐中，體察到蛔蟲也得酸則靜，得苦則下，得辛則伏的特性。所以要治療蛔蟲病，酸味的藥，苦味的藥，辛味的藥要并用。農(nóng)村有些小孩肚子疼，家長認(rèn)為肯定是蛔蟲，就給孩子熱上一碗醋來喝，把醋溫?zé)崃�，給孩子喝上一碗，特別是山西人，家家都備有醋，各種各樣的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸則靜。有的時候，小孩蛔蟲肚子疼，家長給煮上一碗花椒水喝，當(dāng)然麻麻的也不好喝，喝完肚子不疼了，這就是蛔得辛則伏。當(dāng)然沒有人用苦藥來給孩子治蛔蟲病。孩子不愛喝。所以用醋是取它的酸，用花椒煮水喝是取它的辛。
烏梅丸這張方子，烏梅和醋是酸的，醋泡烏梅，川椒、桂枝、干姜、附子、細辛這幾個藥是辣的，辛味的；而黃連和黃柏是苦味的。幾乎涵蓋了治療蛔蟲病的所有的味，酸苦辛所有的味，它再配合上當(dāng)歸、人參，這 是氣血雙補，米飯，他是用的蒸之五斗米下，最后做這個藥丸的時候，把米飯也和藥混和在一起，做為一個附形劑，是藥的成份之一。還有蜂蜜，這幾個藥是補養(yǎng)氣血的。從祛蛔的角度來說， 它實際上是給蛔蟲一個誘餌，像我們劉渡舟老師說，你既然要祛蛔，給它個誘餌，就像我們釣魚一樣，有個誘餌才能把魚釣上來。有回蟲病就會有氣血兩虛，所以我覺得用這些藥是在補益氣血，是扶正的，扶正以祛邪，這是我們從祛蛔的角度來說。
烏梅丸、烏梅湯這張方子，又可以治久利。久利是什么情況呢？ 就是長期的慢性的腹瀉，這種證候，你覺得他有一點輕度的里急，你用一點清熱藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用清熱藥，他拉的更厲害了。你覺得他是虛寒，你用溫補藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用溫補藥，他下重得更厲害。光用涼藥不行，光用熱藥不行，人比較消瘦，你用補藥，它整個肚子都脹，光用補藥不行，你給他用行氣藥，用行氣藥他業(yè)拉，也不行。這就提示了種種久利是虛實兼見，寒熱混雜的。而烏梅丸這張方子，它正是寒熱同調(diào)，攻補兼施，它用黃連黃柏清熱，是針對熱象，它用干姜、附子、細辛、川椒，還有桂枝來散寒祛寒。而且這些藥里頭，大多是辛味的。辛還可以疏通氣郁，因為慢性腹瀉的病人，常常伴有肝氣的疏泄失調(diào)，而肝氣的疏泄失調(diào)，肝氣郁結(jié)，也最容易犯脾，也最容易出現(xiàn)下利。有的人就是一生氣就拉肚子，你說這種腹瀉是寒是熱？其實寒熱都有，虛實都有，在這里頭，他用了疏氣的藥，疏肝的藥，實際上也是防止肝郁克脾土。這慢性腹瀉，寒熱錯雜，虛實兼見，又有氣郁，所以要用一些疏肝解郁的藥。
當(dāng)歸養(yǎng)肝血，人參補陰補氣，這是針對氣血不足的。烏梅酸收以養(yǎng)肝之體，實際上很多慢性腹瀉，都有一種過敏的成份，這是我從另外一個角度，而不是從中醫(yī)傳統(tǒng)的角度來談，這種過敏性結(jié)腸炎，你再用烏梅、防風(fēng)、蒿本這類祛風(fēng)藥，防風(fēng)和槁本是散的、是祛風(fēng)的，你光用祛風(fēng)藥，耗散得太厲害，你要用烏梅的酸收，有收有散， 在客觀上它可以對過敏性結(jié)腸炎有很好的調(diào)整作用。在這里是用烏梅酸收來養(yǎng)肝之體，對于寒熱錯雜、氣血兩虛、肝郁氣滯所造成的久利，用烏梅丸常�？梢匀〉茂熜�。當(dāng)然我們今天沒有烏梅丸，就用烏梅湯了，用烏梅湯常�？梢匀〉茂熜А�
我們在用的時候，這些藥并不全用，你可以根據(jù)具體的病證情況來選擇應(yīng)用。如果我們用于治療蛔厥，或者治療膽道蛔蟲證，我們在用烏梅丸的時候，要加使君子、苦楝根皮這些祛蛔的藥。而治久利的時候，就不需要用這些藥。
烏梅丸既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罷，蛔厥也罷，他它們的臨床表現(xiàn)完全不同，為什么都可以用烏梅丸、烏梅湯來治療呢？就是因為它們病機是一樣的。這就是抓病機，活用經(jīng)方。這個用方的思路，我以前曾經(jīng)多次提到，我們從小建中湯適應(yīng)證的時候就提到，小建中湯的適應(yīng)證：“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”一個是腹中拘急疼痛，一個是心中悸而煩，都可以用小建中湯，是因為它們病機是一樣的，都是氣血兩虛。用小建中湯就可以益氣養(yǎng)血、溫中補虛，這就是抓病機用方。我們現(xiàn)在講的烏梅丸既治蛔厥，又治膽道蛔蟲證，又治久利，也是因為它們在病機是寒熱錯雜、虛實兼見。這個用方思路，是我們特別應(yīng)當(dāng)注意學(xué)習(xí)的。
有許多老的大夫，他高明就高明在他會抓病機。把這個古方應(yīng)用的范圍大大的擴大了。
寒熱錯雜證（上熱下寒證)的第二條，359條，講義192頁：”傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。 ”傷寒，一個外感病，本，是原來，原來是個什么證候呢？是虛寒性的下利。這個病的來路，原本來自于虛寒性的下利，醫(yī)復(fù)吐下之，醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了寒格，就是寒邪的阻隔，寒邪阻隔于中焦，上面有嘔吐，下面有下利，更逆吐下， 就是使吐下更逆，也就是使吐下更嚴(yán)重。這個時候，我們首先想到的，下利肯定是虛寒性的，而這個嘔吐呢，也很可能是胃寒的嘔吐，如果是虛寒性的下利，又伴有胃寒的嘔吐的話，那么嘔吐的臨床表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是什么呢？ 應(yīng)當(dāng)是朝食暮吐，暮食朝吐。這就是脾胃虛寒，上下皆寒的證候，這時候用什么方子治療？下寒的下利，脾寒的下利，我們用理中湯。上面胃寒的嘔吐，我們加丁香和吳茱萸，溫胃散寒，降逆止嘔，遮方子叫什么？叫丁萸理中湯。是《醫(yī)宗金鑒》的一張名方。用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。
朝食暮吐，暮食朝吐，我們以前多次提到過，這是胃家虛寒，腐熟無權(quán)的一種表現(xiàn)�？墒俏覀儸F(xiàn)在看到的這個病人，他是若食入口即吐，他是隨吃隨吐，因此這就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利�；鹦约保┳⑾缕�，所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上沿，所以隨吃隨吐。所以現(xiàn)在看到的359條，張仲景所描述的這個病案，下面是虛寒性的下利，毫無問題，由于寒邪阻隔在中焦，上熱不得下達，而出現(xiàn)了胃熱氣逆的嘔吐，這就形成了上熱下寒證，就不能用丁萸理中湯了，那就用干姜黃芩黃連人參湯來治療。干姜黃芩黃連人參湯，它是用黃芩、黃連來清胃熱，這兩個藥也是苦的，苦可以降，清胃熱降胃氣，治嘔吐；用干姜和人參，這正是半個理中湯，或者說是半個四君子湯，不過四君子湯是后世的方子，它益脾氣、溫脾陽、散下寒，是個很好的清胃溫脾、清上溫下的一張方子。這又是寒熱并用，攻補兼施的代表方。
我們說在《傷寒論》中，寒熱并用，攻補兼施的方劑不少。在這方面，張仲景的組方成就也很高。我們回憶一下， 我們已經(jīng)學(xué)過的寒熱并用，攻補兼施的方子，它們都有什么特點？首先是
(1)瀉心湯類。 半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯。
它們是寒熱并用，攻補兼施，但是偏于和中消痞。那么多方子都是寒熱并用，攻補兼施，你得把握它的一個特點呀！我們就從這些方子中的特點，來學(xué)習(xí)他的組方思路。
(2) 烏梅丸，我們剛剛學(xué)過的。它是寒熱并用，攻補兼施，偏于酸收驅(qū)蛔。
它有偏于和的，有偏于收的。實際上是在調(diào)整氣的運動。
(3) 干姜黃芩黃連人參湯，也就市我們現(xiàn)在正講的這個方子，它是偏于苦降止嘔。因為它的特點是食入口即吐，隨吃隨吐。所以用它來止嘔，它是偏于降。
(4) 麻黃升麻湯，這張方子藥物比較子雜，證候比較奇特，現(xiàn)在臨床應(yīng)用極少。所以我不準(zhǔn)備具體講這條原文，但是它的組方上，有它的特色。麻黃升麻湯寒熱并用，攻補兼施，它偏于辛散祛邪。
寒熱并用，攻補兼施是這類方子的共同特點，但是在這個前提下，這個方子的作用傾向，都有特點。瀉心湯類偏于和，烏梅丸偏于收，干姜黃芩黃連人參湯偏于降，麻黃升麻湯偏于散。你看它的組方，他注重調(diào)整全身的氣機，那你就根據(jù)你的具體病人，是氣逆的，你就寒熱并用，攻補兼施，偏于降；是氣郁的，你就寒熱并用，攻補兼施，偏于散；是氣耗散而不能內(nèi)收的，那寒熱并用，攻補兼施，你要偏于收；如果清陽不升的，《傷寒論》沒有這種方子，那你還是寒熱并用，攻補兼施，那你就應(yīng)當(dāng)偏于升陽，李東垣的升陽散火湯，可不可以屬于這一類？大家可以琢磨琢磨。
我們剛才提到了麻黃升麻湯，這個原文，我們下去自己看一看，這個證候，看看原文就可以了。但這個證候在臨床上幾乎很少見。這個方子應(yīng)用的報導(dǎo)也很少。麻黃升麻湯在治法上，它有發(fā)熱郁陽、清上溫下的作用。所以它是屬于散的。在藥物組成上，我們要注意，他這里用了“分”做衡重單位�！�麻黃二兩半，去節(jié)，升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母十八銖”，這個分，在漢代，做為計量單位的話，沒有，所以張仲景寫書，絕對不會在他的方中寫出用分來做為衡重單位的。在晉朝以后，在銖和兩之間，加了一個分，怎么加的呢？是六銖等于一分，四分等于一兩。 24銖等于一兩。
我們以前曾經(jīng)提到過，根據(jù)班固《漢書．律歷制》的記載，也根據(jù)出土文物的實際考察，漢代的一斤等于250克，斤和兩之間是16進制，1兩等于15.625克，銖和兩之間是24進制，1銖等于0.65克，銖和分之間是6進制，6銖等于1分。因此，一分等于3.9克。所以我們看到《傷寒論》和《金匱要略》以分做為計量的時候，千萬不要把它當(dāng)成是宋朝以后那個斤、兩、錢、分、厘的那個分。這兩個概念不是一回事。我已經(jīng)遇到這個事情，也一個信息中心，它統(tǒng)計古代用藥藥量的規(guī)律，它就把唐代以前的那部份的分，當(dāng)作后世的錢、分、厘的分來統(tǒng)計，結(jié)果說怎么古人用藥的藥量怪怪的，不適合實際應(yīng)用。我一看他的原因，是把兩個分給混淆了。這里的分，等于3.9克，這個我在這里特殊的提一下。顯然易見，仲景是不會把分作為衡重的單位的，在《金匱要略》里，有不少方子在劑量上出現(xiàn)了以分作為衡重單位，那顯然是經(jīng)過晉朝以后的人給他改的。
關(guān)于厥陰病的寒熱錯雜證（上熱下寒)，我們就談這么多了。重點是烏梅丸證和干姜黃芩黃連人參湯證 。我現(xiàn)在想問大家一個問題，黃連湯是不是寒熱并用，攻補兼施的？ 還記得嗎？黃連湯。黃芩湯是不是寒熱并用，攻補兼施的？黃芩湯，溫病學(xué)家很重視它的組方成就，盡管黃芩湯就是黃芩、芍藥兩個主要藥。黃芩湯，它不是寒熱并用，它是清熱的。黃連湯是寒熱并用，攻補兼施，它治療胸中有熱，胃中有邪氣、腹中痛，欲嘔吐。那是我們在太陽病篇講了瀉心湯的適應(yīng)證以后，為了和瀉心湯適應(yīng)證的上熱下寒 相鑒別的時候提到的。所以要把黃芩湯和黃連湯分別開。
下面我們看厥陰病篇的第三節(jié)， 辨厥熱勝復(fù)證。 我們在講厥陰病概說時提到一段話：“厥陰病，寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)，相火暴發(fā)，陽有余便是火。”于是乎就出現(xiàn)了陽復(fù)太過的一些熱證。我們也提到了當(dāng)厥陰陽氣的恢復(fù)，如果是時進時退的話，那就出現(xiàn)厥熱勝復(fù)證，或者叫厥熱進退證。陽氣恢復(fù)占優(yōu)勢，也就是說相火暴發(fā)占優(yōu)勢，病人就出現(xiàn)發(fā)熱，陽氣衰退，病人又出現(xiàn)了厥冷和下利，因為什么呢？，陽氣衰退的話，陰寒邪氣就占了優(yōu)勢，所以病人又出現(xiàn)了厥冷和下利。
我們下面講的這些條文， 就是以厥冷、下利和發(fā)熱天數(shù)的多少來鑒別，這個病人是陽氣恢復(fù)占優(yōu)勢呢？還是陽氣衰退占優(yōu)勢。以此來判斷他的預(yù)后。看原文331條：“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復(fù)利。這條文我們應(yīng)當(dāng)這樣讀，”“傷寒，先厥而利者”，這是寒邪盛，陽氣退的表現(xiàn)，所以有厥而利下者，后發(fā)熱，后來出現(xiàn)了發(fā)熱，見到發(fā)熱以后，手腳就不涼了，這和少陰病陰盛格陽是不同的，這個發(fā)熱是厥陰陽氣恢復(fù)，陽熱占優(yōu)勢，所以見到發(fā)熱，見到發(fā)熱他手腳就不涼了，手腳不涼了，這種虛寒下利必自止。見厥復(fù)利。見厥，那是陽氣退，陽氣一退，虛寒下利又出現(xiàn)了。這一條就提示了仲景將要用厥利和發(fā)熱的時間長短的比較，來談陽氣的進和退的問題。
原文336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”
“傷寒病，厥五日，熱亦五日”，天數(shù)是相等的，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。到第六天，手腳不發(fā)涼，那提示了這是陽氣的恢復(fù)占優(yōu)勢，陽復(fù)保持住了，所以這個病就可以自己好了。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。厥冷沒有超過五天，而這個發(fā)熱，陽氣恢復(fù)呢，保持了五天以上，所以這個病就好了。
原文342條：“傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。 "
傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，這顯然陽氣的恢復(fù)不占優(yōu)勢，而陰寒邪氣占優(yōu)勢，其病為進，這個病是加重了，是發(fā)展了，為什么？ 寒多熱少，陽氣退，故為進也。陽氣衰退了，病情當(dāng)然加重了，文字寫得非常通順，一讀就明白。
原文334條：“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。 "
傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。一個外感病，先有厥冷和下利，這是陽氣虛，陰寒盛，隨后出現(xiàn)了發(fā)熱，這是陽氣復(fù)，陽氣恢復(fù)以后，這種虛寒性的下利就會停止。這種厥冷也會消失。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。下利停止以后，出現(xiàn)了發(fā)熱，伴隨著發(fā)熱，又出現(xiàn)了汗出，又出現(xiàn)了咽痛，仲景把它叫做喉痹，痹是什么意思？痹是疼痛又伴有不通的證候。在古代，這個痹的含義比較廣泛，比方說，咽喉疼痛，呼吸不利，吞咽困難的叫喉痹；胸痛、呼吸困難的叫胸痹；心前區(qū)疼，心慌心跳，有憋氣的叫心痹；脅痛，氣機不暢的叫肝痹；胃脘脹滿疼痛，肚子脹滿疼痛，可以叫腸痹；少腹疼痛，小便不利的可以叫做胞痹；關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動不利的，那叫風(fēng)寒濕痹；所以痹字就是疼痛又伴有氣血不利；氣機不暢的證候。這里的喉痹，就是指咽喉疼痛，呼吸和吞咽不暢。這個汗出咽痛形成的喉痹，是怎么回事呢？這是陽復(fù)太過，陽盛則熱，陽熱上傷陽絡(luò)的表現(xiàn)。這是我們在概說中已經(jīng)提過的。人體的機能活動常常也一個慣性，本來寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火祛寒邪外出，厥陰相火暴發(fā)，陽氣來復(fù)，陽氣恢復(fù)到適可而止的地步，陰寒退卻了，這個病就好了。問題是恢復(fù)到適可而止的地步之后，它陽氣的恢復(fù)又繼續(xù)往前發(fā)展，按照慣性繼續(xù)往前發(fā)展，這樣的話，就導(dǎo)致了陽熱有余，陽有余便是火，反而形成了熱證。這就由一個寒證轉(zhuǎn)成了熱證。當(dāng)然由寒能夠轉(zhuǎn)熱，這必須是在心腎真陽不衰的基礎(chǔ)上，僅僅是寒邪郁遏厥陰的相火，才能夠由寒轉(zhuǎn)熱，由陰轉(zhuǎn)陽。如果這個厥陰病是由少陰心腎真陽虛衰兒傳來的話，那是沒有這種陽復(fù)的機轉(zhuǎn)的。機體的這種陽復(fù)的慣性，就像我們一個運動員，在參加比賽之前，運動量很大，積極參加訓(xùn)練，所以機體代謝旺盛，飯量也多，吃得多，吃的質(zhì)量也好，增強體能，比賽完了，拿到冠軍了，讓他去休息一個月，好這一休息，不運動了，可是食欲還是那么好，吸收機能還是那么好，這一個月體重一下增加了20公斤有的是。為什么？你說不運動了，可是他消化機能還是個慣性，還是那么好。所以現(xiàn)在這個病陽氣恢復(fù)了，恢復(fù)到適可而止的地步，它按照它的慣性發(fā)展，它繼續(xù)恢復(fù)得太過頭了，太過頭就出現(xiàn)了陽熱盛的證候。
接著往下看，“發(fā)熱無汗，而利必自止” ，這個發(fā)熱是陽氣恢復(fù)，這個無汗，它是指的沒有出現(xiàn)陽復(fù)太過，陽熱逼迫津液外越的汗出，和上面的反汗出來對照的，而這種虛寒性的下利，它就會停止�！�若不止”，如果說已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱，下利還在下利，這個下利的性質(zhì)就發(fā)生了變化。原來是虛寒的下利，現(xiàn)在發(fā)熱以后，陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，還在下利，這個想利就已經(jīng)是熱傷陰絡(luò)，熱迫血行，于是乎就出現(xiàn)了大便膿血。這是陽熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)。陽復(fù)太過，是陽熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)�！�便膿血者，其喉不痹”，如果陽熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)了大便膿血，那就不會出現(xiàn)汗出和喉痹。為什么呢？這個熱它傷了陰液的話，傷了絡(luò)脈的話，它總是有一個傾向，它不能既傷上又傷下，傷了上面不傷下面，傷了下面不傷上面，這是厥陰太過的第二個證候。第一個是汗出喉痹，第二個是大便膿血。
現(xiàn)在看341條，"傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日" ，這明顯的是厥少熱多，陽氣的恢復(fù)占優(yōu)勢，”其病當(dāng)愈“，這個病當(dāng)然會好。”四日至七日熱不止者“，沒想到從第四天開始的第七天，熱不除，這就是陽復(fù)太過的表現(xiàn)。于是乎”必便膿血“，這還是陽熱下傷陰絡(luò)。陽復(fù)太過所出現(xiàn)的第二個證候。
現(xiàn)在看332條，"傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈�？直醽沓龆鴱�(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿。 ”
傷寒始發(fā)熱六日，記住，開始有六天是發(fā)熱，這是陽氣的恢復(fù)占優(yōu)勢，厥反九日而利， 厥冷和下利九天，那說明陰寒邪氣盛，凡厥利者，當(dāng)不能食，凡是見到厥冷和下利的，這是真陽衰微，陰寒內(nèi)盛，那應(yīng)當(dāng)不能消化飲食，不能食，今反能食者，結(jié)果病人現(xiàn)在呢，本來是有厥冷有下利的虛寒現(xiàn)象，反而有食欲，還能夠吃，恐為除中，怕就怕的是除中。除中是什么證候？講義上的詞解說，指胃氣垂絕，而反能食的反常現(xiàn)象。除就是消除，中就是中氣，除中這個證狀，是指的中氣在敗絕之前，中氣敗絕前，引食自救的回光返照現(xiàn)象。其實一個生命將要終結(jié)的時候，他殘存的能量常常會發(fā)露無遺。我們上次講吃了白通加豬膽汁以后，脈暴出者死，那就是病人臨終前的回光返照現(xiàn)象�，F(xiàn)在講的這個除中，本來是一派虛寒證的前提下，應(yīng)當(dāng)食欲低下，吃得很少，結(jié)果他反而出現(xiàn)了能吃，甚至還吃得比較多。這個要特別提高警惕，會不會是中氣消除之前回光返照的一種現(xiàn)象。有些情況下，病人吃上一碗米飯，吃上一碗餃子，幾個小時以后病人就死了。
我小時候有一個極深的印象， 我三舅媽，那時候才二十八、九歲，在我小不點的時候，我覺得我三舅媽特別漂亮，結(jié)果她得了肺結(jié)核，空洞型肺結(jié)核大咯血，人逐漸逐漸消瘦，長期臥床不起，“老怕傷寒少怕癆”，你想那是五十幾年前的事情，那個時候少怕癆的問題沒有解決。今天抗結(jié)核藥當(dāng)然廣泛的應(yīng)用，“少怕癆” 的問題基本問題不大了。那個時候是不行的。我三舅，就是我媽媽的三弟，有一天突然跑到我家給我媽媽說，“姐姐，她要好了！”我媽媽說，你憑什么說她要好了？因為j我媽媽心里有數(shù)，知道這個弟媳婦的生命時間不太長了。說她一直不能夠吃飯，因為她長期臥床，褥瘡都好幾塊，都好不了。說她一直不能吃飯，她現(xiàn)在要吃餃子，要吃羊肉餃子。我媽媽說，老三，你給她包餃子吃了嗎？他說：吃了，包了。吃了多少？吃了一碗。我媽媽說，你趕快給她準(zhǔn)備后事。我那三舅當(dāng)時目瞪口呆，給我的印象特深刻。他說，她已經(jīng)能坐起來了，又說話了，又能吃飯了，怎么要準(zhǔn)備后事？ 我媽媽當(dāng)時說了一句話， 這句話我怎么也想不起來，她是說的當(dāng)?shù)氐囊环N民間的話，實際上就是除中。第二天的晚上，我三舅媽就去世了。當(dāng)時才29歲，留下兩個小男孩。所以給我的印象極其深刻。等我后來學(xué)醫(yī)，學(xué)到除中這個詞的時候，我一下子就想到了那個非常典型的病例。
其實我們在病房看到的臨終的病人，不管那個病人，臨終前都有回光返照的現(xiàn)象，這個現(xiàn)象有的是多言多語，有的是食欲突然旺盛，有的是一直臥床不起，突然有了精神了，能夠下地了，遇到這種情況，在全身癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)的情況下，突然也一些多言多語，有了食欲，我們要提高警惕。不要說，你看病人好了。你們外地的家屬走吧！外地的家屬剛離開北京，病人就沒有了。所以這種情況我們要特別注意。
這樣一個虛寒性的厥冷和下利的病人， 你怕他是除中，怎么辦呢？ "食以索餅" ,食就是給他吃，索就是條索，餅是什么意思呢？餅的意思，“餅，并也。溲面使合并也”餅從食從并，合并的意思。溲就是加上水之后，把松散的面粉合在一起(揉成面團)。所以溲面使合并也。這就叫餅。我們今天，餅成了一個專指的，把面食做成片狀的食品叫餅，如餅干，烙餅，實際上古代不是，你只要把面和成面團，這就叫餅。和成面團以后怎么吃呢？蒸著吃的叫蒸餅，那不就是我們的饅頭嗎？饅頭古代叫蒸餅。煮著吃的叫湯餅，那不就是我們的面片湯嗎？古代叫蒸餅。索餅是什么意思？那就是做成條索狀的面食，那不就是面條嗎？
有一本書上說，像今天北方的炒餅，這樣一個危重的病人，你怕他是除中，你給他吃今天北方的炒餅，醫(yī)學(xué)檢驗網(wǎng)炒餅不好消化呀，那病人一吃完馬上就死了，那病人家屬還不找你算帳呀。所以這里的索餅是稀軟的面條湯，給他吃完稀軟的面條湯以后，看看他的反應(yīng)怎么樣？你千萬不要給他吃不好消化的食物。所以我那個三舅就犯了個大錯誤，我那三舅媽臨終前回光返照，出現(xiàn)了除中，你不要給她吃羊肉餃子，吃完她絕對不能消化，唯一的一點正氣，來消化這點羊肉餃子，那肯定她是死亡，促進她死亡。所以我媽媽就說，趕快給她準(zhǔn)備后事。你要是給她吃一點稀稀的面條湯，也許給她調(diào)養(yǎng)調(diào)養(yǎng)胃氣，還能多活半天。所以“食以索餅” ,給她吃一點稀軟的面條湯，看看他的反應(yīng)，“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”，這個不發(fā)熱是指沒有出現(xiàn)突然的發(fā)熱，而是慢慢慢慢的發(fā)熱 ，這提示了這個能食是胃氣在的反應(yīng)，而不是除中，是陽氣恢復(fù)的反應(yīng)，“必愈”，這就會好了。在一派陰寒證的前提下，出現(xiàn)了能食，給他稍稍的吃一點稀面條湯，這病人沒有出現(xiàn)暴熱，而是熱慢慢慢慢的出現(xiàn)了。這提示了這個能食是胃陽的恢復(fù)，是陽氣的恢復(fù)，那這個病就會好�！�恐暴熱來而復(fù)醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)去也”，怕的是吃完這碗面條湯以后，突然發(fā)熱，這個熱也突然退掉，那正是真陽發(fā)露無遺，真陽在消亡之前的回光返照的反應(yīng)，這就像我們在講白通加豬膽汁湯的時候提到“脈暴出者死” 意思是一樣的。
"后三日脈之”， 吃完這碗稀面條湯以后，又過了三天，你去檢查他，這個脈之是指的檢查病人，“其熱續(xù)在者”，你看這個熱呢，從吃完這個稀面條湯以后，不是指的那個暴熱來而復(fù)去，而是慢慢慢慢出現(xiàn)這種熱，持續(xù)又存在了三天，“期之旦日夜半愈”，就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，這個病人就好了。為什么這樣呢？“所以然者”，之所以是這樣，然就是這樣，“本發(fā)熱六日”，本就是原來，原來有六天發(fā)熱，厥反九日，結(jié)果后來厥冷和下利有九天，現(xiàn)在吃完這碗稀面條湯以后，"復(fù)發(fā)熱三日"，這三天，并前六天，合起來也是九天，“與厥相應(yīng)”，發(fā)熱的天數(shù)和厥冷的天數(shù)是一樣的。"故期之旦日夜半愈"，就是這個發(fā)熱持續(xù)到第九天結(jié)束的時候，沒有再出現(xiàn)厥冷，沒有再出現(xiàn)下利，那就是陰陽相平衡了，陽復(fù)而陰退了，病就會好了，“后三日脈之而脈數(shù)”，結(jié)果吃完這碗碗稀面條湯以后，又過了三天，你去檢查他，不僅脈數(shù)，“其熱不罷”，我們在講陽復(fù)太過的時候，不是提到第四個證候，有熱不罷、熱不止嗎？這就是這個其熱不罷，持續(xù)高熱，持續(xù)發(fā)熱不退，“此為熱氣有余” ，這正是陽復(fù)太過，熱氣有余的表現(xiàn)，“必發(fā)癰膿。” 陽熱泛于肌膚，而導(dǎo)致了身發(fā)癰膿。
到此為止， 關(guān)于厥陰陽復(fù)太過的四種表現(xiàn)，我們都談到了。
陽熱上傷陽絡(luò)：出現(xiàn)汗出、咽中痛、喉痹。
陽熱下傷陰絡(luò)：出現(xiàn)大便膿血。
陽熱泛溢肌膚：出現(xiàn)身發(fā)癰膿，全身皮膚多處化膿性的感染病灶。
陽熱太過：出現(xiàn)其熱不罷。
對于厥陰陽復(fù)太過出現(xiàn)的這四種情況，我們都應(yīng)當(dāng)按照熱證來治療，而且是真正的熱證來治療。熱利的可以用白頭翁湯來治療，熱證的咽喉疼痛，可以參考甘草湯、桔梗湯來治療，身發(fā)癰膿的，《傷寒論》沒有方子，用后世的真人活命飲來治療，其熱不罷的，那我們用了這些清熱的方劑以后，來看看他的熱退不退。
仲景怕讀者不知道除中是什么，所以在333條舉了一個除中的例子，"傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒"你看，這里的脈遲是主寒，"今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。"本來脈遲是寒盛的證候，用了黃芩湯來清熱，這就是寒上加寒，一派陰寒內(nèi)盛的證候，他不能夠消谷引食，所以當(dāng)不能食，結(jié)果他反常的出現(xiàn)了能食，這正是胃氣敗絕之前，回光返照的一種現(xiàn)象，那這個病絕對預(yù)后不好，所以他舉了這么個例子來說明除中的預(yù)后之差。同時也提示對傷寒病來說，用寒涼的藥，一定要特別特別的謹(jǐn)慎。反過來對溫?zé)岵碚f，用溫?zé)岬乃幰欢ㄒ貏e特別的謹(jǐn)慎。
我們現(xiàn)在要討論的是《傷寒論》中，神乎其神地講到了厥熱勝復(fù)，熱幾天，冷幾天，這是仲景客觀觀察到的證候呢？還是仲景只不過舉熱和厥的天數(shù)的對比，來說明陽氣時進時退呢？到現(xiàn)在沒有定論，因為我們現(xiàn)在在臨床上看不到什么樣的病，能夠是發(fā)燒幾天，厥冷下利幾天，又發(fā)燒幾天，又厥冷下利幾天，我們今天在臨床上看不到，所以有人說，這是在古代存在的，今天已經(jīng)消亡的一種傳染病，但是我們沒有更多的依據(jù)。有人就說，這是仲景在理論上用厥熱天數(shù)的對比，來描述人體陽氣的時進時退，可是我們有一個習(xí)慣(認(rèn)識)，就是仲景這些事情都來自于臨床，他不是假設(shè)的東西，而是一個真實的東西，所以對厥陰病的厥熱勝復(fù)證，厥熱進退證，到底是怎么回事，還有待我們在座的今后繼續(xù)研究和探討。
六經(jīng)病都有發(fā)熱，
太陽病的發(fā)熱，是發(fā)熱惡寒同時并見， 它的熱型特征是什么呢？翕翕發(fā)熱惡風(fēng)寒，這是太陽病發(fā)熱的特征。
陽明病的發(fā)熱是“但熱不寒”，這是個前提，一旦邪入陽明，但熱不寒，這是陽明病發(fā)熱。如果是胃熱彌漫的話，它是熱結(jié)在里，表里俱熱，這是陽明病的熱型。但熱不寒，胃熱彌漫者，熱結(jié)在里，表里俱熱。調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是蒸蒸發(fā)熱， 大承氣湯的適應(yīng)證是日晡所發(fā)潮熱。
少陽病，也以發(fā)熱為主要特征，它的熱型有兩個：邪在經(jīng)則往來寒熱；邪在腑，就是發(fā)熱。或者是嘔吐而發(fā)熱，或者是偏頭疼而發(fā)熱。
對太陰病來說， 太陰，中陽不足，邪入太陰，不能出現(xiàn)全身的發(fā)熱， 充其量只能出現(xiàn)手足自溫，所以才有“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰”這樣的話，所以太陰病沒有全身的發(fā)熱，因為中陽不足，抗邪無力，他表現(xiàn)不了全身的發(fā)熱。
對少陰病來說，它是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰微的證候，在一般情況下，它沒有發(fā)熱。一旦發(fā)展到真陽衰微，陰盛格陽的時候，它在一派陽衰陰盛的前提下，出現(xiàn)身熱反不惡寒，因此這個發(fā)熱是真寒假熱，里寒外熱，原文是里寒外熱，我們后世說真寒假熱，這是少陰發(fā)熱的特征。
厥陰病，它的熱型是厥熱進退，厥熱勝復(fù)。
六經(jīng)病是辨外感病的，外感病就以發(fā)熱為主要特征，這就是我們歸納的六經(jīng)病的發(fā)熱的特點。
今天的課就講到這。
