作者：周三林
不寐是常見疾病，傳統(tǒng)的辨治方法一般都遵明代醫(yī)家張景岳，以虛實(shí)辨證為綱，虛者如心脾虧虛用
歸脾湯，心
膽氣虛用安神定志丸，肝血不足用
酸棗仁湯，
陰虛火旺用
黃連阿膠湯，
心腎不交用
交泰丸。實(shí)者如痰熱內(nèi)擾用
溫膽湯，肝郁化火用
龍膽瀉肝湯，瘀血內(nèi)阻用
血府逐瘀湯等。筆者欲從研讀古代經(jīng)典著作的角度來(lái)探討治療的新思路，以期拋磚引玉。
營(yíng)衛(wèi)不和，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑�！薄鹅`樞·邪客篇》：“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜行于陰……行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”可見營(yíng)衛(wèi)不和為不寐的基本病機(jī)。張仲景首先用
桂枝湯來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，雖未明確提出用
桂枝湯系列方來(lái)治療不寐，但已用桂枝加龍牡湯來(lái)治療“男子失精，女子
夢(mèng)交”，并將其與治療“
虛勞虛煩不得眠”的
酸棗仁湯放在同一篇章討論，用小建中湯治療“心中悸而煩”，用桂枝去
芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨湯治療“臥起不安”等。用桂枝湯加減治療不寐得到了后世醫(yī)家的廣泛應(yīng)用。這種不寐的病人常常是食欲不振，伴有
自汗，
盜汗，惡風(fēng)。這種病人并不見煩躁，正如徐守愚所云：“汗出不寐非陰陽(yáng)之不足乃陰陽(yáng)之不和也。”提出用
桂枝湯加味治療。還常見的一種情況就是
失眠與
嗜睡交替出現(xiàn)，失眠的時(shí)候可以連續(xù)幾天，但是精神卻還好，嗜睡的時(shí)候連續(xù)十幾個(gè)小時(shí)也還是覺不夠。此時(shí)就需調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而非一般的安神方法可治。常常是用桂枝湯加入龍骨，牡蠣等。加龍牡者正如《杏軒醫(yī)案》所說(shuō)，“心為虛靈之臟，草木無(wú)情，非假物類以靈以引之，焉能望效，擬以純甘，加入
龜板，
虎睛，
龍齒，
琥珀，
珍珠，諒當(dāng)有應(yīng)。”張肇青醫(yī)案治療王右不寐案就是用桂枝加龍牡湯再加制
半夏。唐容川提出用二加龍牡(桂枝加龍牡湯再加
白薇附子)加棗仁，阿膠，
五味子治療。
清氣不升，補(bǔ)氣升清
《素問·通平虛實(shí)論》：“
頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”這九竅便包括心竅、腦竅。此二竅常需清氣的滋養(yǎng)，清氣不升，心腦失養(yǎng)必然會(huì)致不寐。李東垣在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，認(rèn)為清陽(yáng)不升，必定陰火內(nèi)生，“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也�！闭J(rèn)為清陽(yáng)不升，陰火上沖可以導(dǎo)致不寐諸疾。諸多醫(yī)家只知道用補(bǔ)氣升清的方法治療嗜睡，其實(shí)這種不寐與嗜睡表現(xiàn)相反，病機(jī)卻完全一樣。這種病人失眠時(shí)輕時(shí)重，時(shí)有時(shí)無(wú)，遇勞加重，休息減輕，伴有神疲乏力，氣短懶言，便溏自汗，陰火上沖也可以見到煩躁的表現(xiàn)。治療常用
補(bǔ)中益氣湯加減，需加五味子、
麥冬等降陰火。千萬(wàn)不可再加重鎮(zhèn)藥物。
水氣凌心，溫化水飲
《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥者，是水氣之客也�！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰：“諸水病者，不得臥，臥則驚，驚則咳甚也�！薄吨夂蠓健酚邪胂�
茯苓湯專治虛煩不寐，即半夏湯加一味茯苓更好地化水飲。張仲景更加具體地闡述了水氣病所導(dǎo)致的“咳逆倚息不得臥”，《
傷寒論》139條“太陽(yáng)病二三日不得臥，但欲起，心下必結(jié)……”治用茯苓
甘草湯。319條“咳而嘔渴，心煩不得眠，”治療用
豬苓湯。可見仲景已經(jīng)用了化水飲法治療不寐。張錫純說(shuō)：“方書謂痰飲停于心下，其人多驚悸不寐，蓋心火也，痰飲水也，火畏水刑故驚悸至于不寐也�！标U述了水飲致不寐的病機(jī)�，F(xiàn)代經(jīng)方大師胡希恕常用茯苓甘草湯加龍骨、牡蠣，朱進(jìn)忠教授則取
五苓散加味，均治此型不寐�！墩吧结t(yī)案》治林氏之女案，先以
六君子湯加
姜、附、
白芥子，他癥有轉(zhuǎn)但不寐依然，復(fù)以五苓散化水飲才愈。
無(wú)證可辨，調(diào)和陰陽(yáng)
臨床上無(wú)證可辨的往往治療頗費(fèi)周折�！鹅`樞·寒熱病》謂：“入腦乃別陰蹺，陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰……陽(yáng)氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目。”張琪教授認(rèn)為陰陽(yáng)相交就是陰陽(yáng)保持平衡，現(xiàn)代的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材也指出失眠的基本病機(jī)是陰陽(yáng)失衡。調(diào)和陰陽(yáng)常用的配伍有：(1)
半夏與
夏枯草 《冷廬醫(yī)話》引《醫(yī)學(xué)秘旨》：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補(bǔ)之藥，遍嘗不效。診其脈，知為陰陽(yáng)違和，二氣不交。以半夏夏枯草二味濃煎。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng)，是陰陽(yáng)配合之妙也�！�
(2)半夏與
秫米 來(lái)自《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯，張錫純謂：“觀此方之意，其用半夏并非為其利痰，誠(chéng)以半夏生當(dāng)夏半乃陰陽(yáng)交換之時(shí)，實(shí)為由陽(yáng)入陰之候，故能通陰陽(yáng)和表里……”“內(nèi)經(jīng)之方多奇驗(yàn)，取半夏能通陰陽(yáng)，秫米能和脾胃，陰陽(yáng)通，脾胃和，其人即可安睡�！薄侗鄙结t(yī)案》并強(qiáng)調(diào)要按《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的用法，“但不先揚(yáng)其水，只以生水煎成，則無(wú)斯大驗(yàn)矣。”吳鞠通謂秫米如南方難得則以苡米代之。
(3)
百合與
蘇葉 陳修圓在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中引《侶山堂類辨》云：“于植百合，其花朝開暮合；紫蘇之葉，朝聽暮垂；俱能引陽(yáng)氣而歸陰分。”范文甫治療黃振聲案就只用百合3g，紫蘇9g，三帖而安。
(4)
合歡花與
夜交藤 合歡花一味就是黃昏湯，是取其黃昏即合的特征，有交陰陽(yáng)之妙；夜交藤，《神龍本草經(jīng)》：“安五臟，和心志，令人歡樂無(wú)憂�！薄侗静輦湟贰耙箘t藤交，一名六藤，有陰陽(yáng)交合之象�！倍吖灿闷鹫{(diào)和陰陽(yáng)而成安睡之功。
(5)龍骨與牡蠣
徐靈胎謂龍骨得純陽(yáng)之氣而生，張錫純謂牡蠣乃海中水氣而成。鄭欽安謂龍骨是一陽(yáng)藥，牡蠣是一陰藥，二者共同起交合陰陽(yáng)之功。綜合以上幾個(gè)對(duì)藥，對(duì)于這種失眠嘗取一方：百合15g，紫蘇10g，夏枯草30g，法半夏15g，苡米30g，合歡花15g，夜交藤30g，龍骨20g，牡蠣20g，炒棗仁30g，茯苓15g，棗仁配茯苓乃是取仲景酸棗仁湯之意�？晒﹨⒖际褂�。
(文章出處：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 第2771期)
