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一般描述：
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急性心肌梗塞屬冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急性減少 |
| 或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床上有劇烈胸 | |
| 痛及心肌壞死引起的全身反應(yīng)。常并發(fā)心律失常、心力衰竭和心原性休克。死亡率高。 | |
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癥狀描述：
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疼痛：典型的梗塞后疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，時間常發(fā)生在安靜或睡眠時，程度較重 |
| ，范圍較廣，持續(xù)時間長可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油片多不能緩解，常伴煩躁 | |
| 不安，出汗、恐懼、瀕死感。20％病例表現(xiàn)不典型疼痛，部位可于上腹部、下凳部、頸部 | |
| 、咽部、右胸等，老年患者可無疼痛癥狀。 | |
| 發(fā)熱：發(fā)病后24－48小時始發(fā)熱，一般在38℃左右，持續(xù)一周左右退熱。 | |
| 胃腸道癥狀：30％的病人發(fā)病早期伴惡心、嘔吐、上腹脹痛、重癥者呃逆。 | |
| 心律失常：24小時內(nèi)發(fā)生率最高，持續(xù)期1－2周。Holter監(jiān)測發(fā)病率為75％－ | |
| 95％，室性心律失常最多見，其他類型有房室分離。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo) | |
| 阻滯，泵衰患者易發(fā)生室上性心律失常，如室上性心動過帶，心房顫動。 | |
| 低血壓和休克：梗塞后疼痛期，多發(fā)生血壓下降，可持續(xù)數(shù)周，血壓回升，但多數(shù)不能達(dá)到 | |
| 病前水平。若疼痛緩解，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)脈壓<2.7kPa | |
| (20mmHg)尿量減少（每小時少于20ml)。提示休克發(fā)生。若能除外血容量不足 | |
| 因素（肺毛細(xì)血管楔壓PCWP低于12mmHg)即為心源性休克（多數(shù)病人兩種因素均 | |
| 存在)。 | |
| 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，發(fā)病最初數(shù)日及疼痛休克好轉(zhuǎn)階段易發(fā)生。呼吸困難、咳 | |
| 嗽、紫紺、煩躁等，嚴(yán)重發(fā)生肺水腫，進(jìn)而發(fā)展呈左心衰竭表現(xiàn)，頸靜脈怒張，肝腫痛及水 | |
| 腫等。 | |
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體癥描述：
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心界：心濁音界輕度至中度增大。 |
| 心率：增快或減慢。 | |
| 心音：心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音。 | |
| 心臟雜音：心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音出現(xiàn)，提示二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)；胸骨左下緣響亮的 | |
| 收縮期雜音的出現(xiàn)，提示室間隔穿孔。 | |
| 心包磨擦者：持續(xù)數(shù)小時至1周左右，多數(shù)在1－2天內(nèi)消失。 | |
| 心律：各類型心律失常。 | |
| 血壓：血壓較正常下降，甚至出現(xiàn)休克。 | |
| 急性左心衰竭體征：亦稱為泵衰竭，按killip分級法。Ⅰ級指急性心肌梗塞患者無心 | |
| 力衰竭；Ⅱ級示有輕度至中度的心力衰竭，體檢時可聽到第三音心，并可在背部下半肺野聽 | |
| 到羅音；Ⅲ級指有嚴(yán)重心力衰竭肺水腫；Ⅳ級為心源性休克的患者。 | |
| 右心衰竭體征：頸靜脈怒張，肝腫大，質(zhì)地軟，有觸痛，肝參返流征（＋)，指凹性水腫。 | |
| 臨床分型。急性心肌梗塞按梗塞灶大小及其在心室壁的分布情況，分為三型：★ 透壁性心 | |
| 肌梗塞：病變累及心室壁全層或大部分，病灶直徑>2.5cm，心電圖上出現(xiàn)病理Q波。 | |
| ★ 灶性心肌梗塞：梗塞范圍小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處。★ 心內(nèi)膜下心肌梗 | |
| 塞：梗塞灶小，或廣泛分布在左心室壁內(nèi)層一半以內(nèi)，心電圖上無病理Q波。 | |
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發(fā)病原因：
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其病因95％以上是由冠狀動脈粥樣硬化所致，少數(shù)由冠狀動脈炎癥（梅毒性主動脈炎累及 |
| 冠狀動脈開口、結(jié)締組織病、血管閉塞性脈管炎等)，冠狀動脈體塞及冠脈痙攣（尤其在冠 | |
| 脈粥樣硬化基礎(chǔ)上痙攣)所致。 | |
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診斷要點(diǎn)：
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根據(jù)國際心臟病學(xué)會，心臟病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告，心肌梗塞 |
| 診斷有病史，心電圖和血清酶學(xué)3項(xiàng)條件。★ 病史�！� ★ 典型病史是嚴(yán)重而持久的胸 | |
| 痛。★ ★ 不典型病史中疼痛輕微或無痛，可以表現(xiàn)其它癥狀�！� 心電圖�！� ★ 心 | |
| 電圖肯定論斷燭新近出現(xiàn)異常，持久的Q波或QS波，以及持續(xù)24小時以上的演進(jìn)型操作 | |
| 電流�！� ★ 心電圖不肯定診斷改變包括★ ★ ★ 靜止的操作電流；★ ★ ★ T | |
| 波對稱性倒置；★ ★ ★ 單次心電圖記錄中有一病理Q波；★ ★ ★ 傳導(dǎo)阻滯�！� | |
| 血清心肌晦譜。★ ★ 肯定性改變：指血清心肌酶濃度，活力隨發(fā)病時間開始升高和繼 | |
| 之降低，呈現(xiàn)規(guī)律性變化的酶活力曲線�！� ★ 不肯定性改變；指開始心肌酶濃度升高， | |
| 而不伴隨后的降低，無規(guī)律性變化的酶活力曲線�！� 診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上以心電圖和血清心 | |
| 肌酶譜為決定因素。★ ★ 急性心肌梗塞：心電圖和/或血清心肌酶肯定性改變，無論病 | |
| 史典型或不典型均可明確診斷急性心肌梗塞�！� ★ 可能的急性心肌梗塞：心電圖表現(xiàn)序 | |
| 列，不肯定改變持續(xù)超過24小時以上，伴有或不伴有血清心肌酶不肯定性改變，病史可典 | |
| 型或不典型，可論斷為可能急性心肌梗塞。★ ★ 陳舊性心肌梗塞：★ ★ ★ 有肯定 | |
| 性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞的病史和血清酶變化。★ ★ ★ 沒有遺留心肌梗塞心 | |
| 電圖肯定變化，但既往病史有典型肯定性心電圖改變或肯定性血清心肌酶改變�！秶鴥�(nèi)外最 | |
| 新疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》 | |
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實(shí)驗(yàn)室檢查：
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白細(xì)胞計(jì)數(shù)：發(fā)病后1周內(nèi)白細(xì)胞增高至10000－20000.mmn3，中性粒細(xì)胞 |
| 75％－90％，嗜酸細(xì)胞減少或消失。紅細(xì)胞沉降率：增快，持續(xù)約1周。 | |
| 血清心肌霉升高：呈規(guī)律性變化曲線有診斷意義。 | |
| 心電圖診斷。最早在起病后3小時是異常高聳的T波；以后出現(xiàn)ST段弓背形抬高與T波倒 | |
| 置構(gòu)成單相曲線，一般24小時后ST段逐漸下降，經(jīng)數(shù)目回到等電線，而T波倒置不斷加 | |
| 深并呈對稱性（冠狀T波)，于3－6周T波逐漸變淺、變平、雙相而后直立、正常；起病 | |
| 10小時后Q波增寬增深（＞1/4R波)，或呈QS波，Q波一旦發(fā)生將持久存在（陳舊 | |
| 性心肌梗塞)，30％患者以后可變淺、變窄。 | |
| 超聲心動圖用于老年急性心肌梗塞，除可直接觀察病變心肌活動異常－室壁節(jié)段性運(yùn)動障礙 | |
| 以及左心室射血分值、心室容量以判斷左室功能外，還可早期發(fā)現(xiàn)心肌梗塞的并發(fā)癥。 | |
| 放射核素心肌顯影：99m锝、131碘先進(jìn)核素選擇性地集中在缺血，便塞心肌中，“造 | |
| 成熱點(diǎn)”成像，提示急性心肌梗塞。 | |
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疾病辨析：
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心絞痛。 |
| 急性肺動脈栓塞。 | |
| 急性心包炎。 | |
| 急腹癥。 | |
| 主動脈夾層分離。 | |
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治療方法：
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心氣不足、心脈瘀阻 |
| 證候：心胸隱隱作痛，胸悶不適，心悸氣短，神疲頭暈，倦怠懶言舌淡紫苔薄白，脈細(xì)弱而 | |
| 澀。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 | |
| 氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻 | |
| 證候：心痛胸悶，食欲太息，心煩易怒，口唇爪甲青紫，舌質(zhì)青紫，尖邊有瘀點(diǎn)，脈沉澀。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 | |
| 寒凝陽遏、心血瘀阻 | |
| 證候：心胸劇烈疼痛，胸痛徹背，四肢逆冷，面色爪甲青紫，舌暗或青紫、苔白，脈沉弦或 | |
| 沉緊。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 | |
| 脾虛失運(yùn)、痰濁壅塞 | |
| 證候：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，形體肥胖，肢體沉重，氣短喘促痰多，脘腹脹滿悶痛， | |
| 納呆惡心，舌體胖舌暗淡，苔濁膩脈濡緩或滑。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 | |
| 氣陰兩虛、心失所養(yǎng) | |
| 證候：心悸怔忡，胸悶氣短，面色無華，倦怠無力，頭暈?zāi)垦＃谠镅矢�，舌質(zhì)暗紅，脈結(jié) | |
| 代或遲或數(shù)。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 | |
| 陽虛水泛、上凌心肺 | |
| 證候：心悸不安，夜臥憋醒或咳喘憋悶，不能平臥，腎則咳吐泡沫紅痰，手足發(fā)涼，唇甲淡 | |
| 白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或脈弦沉。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 | |
| 心氣驟虛、心陽暴脫 | |
| 證候：面色晦暗，肢體逆冷發(fā)青，冷汗淋漓，氣短息微，神疲乏力，或神志不清，舌淡紫暗 | |
| ，脈微欲絕。 | |
| 治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。 | |
| 主方：人參湯加減 | |
| 用法： | |
| 加減：若見面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，加煅龍 | |
| 骨、煅牡蠣30g以回陽救逆固脫。 |
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