粵衛(wèi)函〔2014〕234號(hào)
各地級(jí)以上市和順德區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局（委)，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及委直屬醫(yī)院：
為進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作，保障人民群眾身體健康和生命安全，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、進(jìn)一步落實(shí)“四早”原則。各地要堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”的原則，按照我委印發(fā)的《廣東省人感染H7N9禽流感臨床工作指引》（粵衛(wèi)函〔2014〕28號(hào))和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引》（粵衛(wèi)明電〔2013〕11號(hào))要求，對相關(guān)流感樣患者和肺炎等患者及早使用磷酸奧司他韋（“可威”，兒童使用顆粒劑)，無需等待檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)予抗病毒治療。
為進(jìn)一步做好醫(yī)療救治工作，省衛(wèi)生計(jì)生委和省中醫(yī)藥局組織專家分別制定了《廣東省人感染H7N9禽流感診療指導(dǎo)意見(2014年版)》和《廣東省人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥診療方案(2014年版)》（見附件)，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
二、進(jìn)一步集中患者進(jìn)行救治。目前，各地病例仍處于散發(fā)狀態(tài)，按照“四集中”（集中患者、集中專家、集中資源、集中救治)原則，各地要結(jié)合實(shí)際，對發(fā)熱等可疑患者可集中救治；對疑似病例及確診病例，原則上集中在重癥病例定點(diǎn)收治醫(yī)院救治。
三、提高重癥病例搶救成功率，降低病死率。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中要主動(dòng)篩查、識(shí)別早期重癥病例，并及時(shí)轉(zhuǎn)往重癥病例定點(diǎn)收治醫(yī)院集中收治，同時(shí)請省、市專家會(huì)診，集中力量救治，提高搶救成功率，降低病死率。
請各重癥病例收治醫(yī)院于每日12時(shí)前將當(dāng)日病情用電子郵件方式發(fā)送至省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處，以便省專家進(jìn)行指導(dǎo)，電子郵箱：wstyizhengchu@126。com。
四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救治培訓(xùn)工作。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)工作，特別要加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握國家衛(wèi)生計(jì)生委《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版)》、《廣東省人感染H7N9禽流感臨床工作指引》、《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（試行)》和《廣東省人感染H7N9禽流感診療指導(dǎo)意見(2014年版)》、《廣東省人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥診療方案(2014年版)》等要求，對相關(guān)患者科學(xué)施治。
五、總結(jié)分析，加強(qiáng)督導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要建立重癥病例及死亡病例討論分析制度，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，找出醫(yī)療救治工作中存在的問題，分析原因，進(jìn)行整改，進(jìn)一步落實(shí)、完善醫(yī)療救治各項(xiàng)措施。各市衛(wèi)生計(jì)生行政部門要按照省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于填報(bào)人感染H7N9禽流感重癥病例醫(yī)療救治情況追蹤調(diào)查材料的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2014〕44號(hào))要求，對每例重癥病例及死亡病例填報(bào)《人感染H7N9禽流感重癥病例醫(yī)療救治情況追蹤調(diào)查表》，并報(bào)送相關(guān)病歷資料。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促醫(yī)療救治各項(xiàng)措施落實(shí)到位。
附件：1.廣東省人感染H7N9禽流感診療指導(dǎo)意見(2014年版)
2.廣東省人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥診療方案(2014年版)
省衛(wèi)生計(jì)生委
省中醫(yī)藥局
2014年3月3日
附件1
廣東省人感染H7N9禽流感診療指導(dǎo)意見
（2014年版)
人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。2013年8月以來，我省陸續(xù)有病例出現(xiàn)，且重癥病例較多，突出臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征（ARDS)，常合并感染性休克，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS)，病情復(fù)雜、治療難度大。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)診治過程中的細(xì)節(jié)管理，是減少重癥病例、提高治愈率、降低病死率的重要手段�，F(xiàn)根據(jù)前階段的診治實(shí)踐，對我省人感染H7N9禽流感的診療提出以下意見。
一、關(guān)于早期診治
由于條件的限制，我們不可能對所有的感冒病人都做人感染H7N9禽流感的相關(guān)病毒篩查，但目前流感的類型以甲型流感為主，而對流感病毒最有效的藥物仍是神經(jīng)氨酸酶抑制劑（磷酸奧司他韋)，故對具有典型流感樣癥狀的感冒病人，應(yīng)該盡早給予磷酸奧司他韋治療，不應(yīng)該等到H7N9禽流感病毒檢測陽性才用藥，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)；即使臨床判斷發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過48小時(shí)甚至更長時(shí)間，也應(yīng)該及時(shí)給予抗病毒治療。這是早期治療、減少重癥病例、降低病死率的關(guān)鍵。
有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀者、發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣癥狀者，或者有典型病毒性肺炎特征的患者，在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本做相關(guān)檢查。
神經(jīng)氨酸酶抑制劑的種類和用法：（1)奧司他韋：成人劑量75mg每日2次，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液；將膠囊打開，把膠囊內(nèi)的藥物顆粒分成若干份，分次給幼兒服用是否恰當(dāng)，值得商榷。（2)帕拉米韋：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天；可根據(jù)病情及呼吸道病毒荷載量適當(dāng)延長療程；目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察療效和不良反應(yīng)。（3)扎那米韋：成人及7歲以上青少年使用，每日2次，間隔12小時(shí)；每次1醫(yī)學(xué)全.在線0mg（分兩次吸入)。
重癥者抗病毒藥物的劑量應(yīng)該加倍，療程也應(yīng)該延長，一般需要連用兩周左右，我省發(fā)現(xiàn)有重癥病例，雖經(jīng)積極抗病毒治療，但發(fā)病31天后仍能檢測到病毒。
臨床觀察發(fā)現(xiàn)，下呼吸道分泌物病毒的檢出率要比咽拭子等上呼吸道采集物的檢出率高，咽拭子檢測陰性者下呼吸道分泌物的檢測仍可能陽性。故應(yīng)當(dāng)盡量采集下呼吸道分泌物做相關(guān)病毒檢測，根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長抗病毒藥物的療程。
二、輕癥病例的處理
（一)對出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽等流感樣癥狀的患者，尤其是有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病、高齡、孕婦等人群出現(xiàn)流感樣癥狀者，應(yīng)及時(shí)行胸部影像學(xué)檢查（胸部常規(guī)X線照片，有條件者可行胸部CT檢查)；檢查血常規(guī)（必要時(shí)進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)檢查)；有上述基礎(chǔ)疾病者，建議做動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測；并應(yīng)該盡早使用抗病毒治療。
（二)做好器官功能評估。注意患者各系統(tǒng)器官功能的變化，重癥肺炎多在發(fā)病后3～7天出現(xiàn)，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有咯血痰。對具備這些特征的患者，尤其要注意呼吸系統(tǒng)功能的變化，動(dòng)態(tài)觀察呼吸和氧合情況的變化。
（三)對癥、支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水以保持一定尿量、給予易消化的飲食以增加營養(yǎng)。對癥治療措施包括吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。
（四)抗菌藥物應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況，在明確繼發(fā)細(xì)菌感染、或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才使用。
三、重癥病例的處理
重癥病例具備以下特征：（1)吸氧2L/min狀態(tài)下SpO2＜92%和/或PaO2≤60mmHg（COPD患者需結(jié)合臨床)；（2)呼吸頻率≥24次/分；（3)胸部X光檢查顯示滲出范圍大、進(jìn)展快等；（4)臨床符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和/或出現(xiàn)多臟器功能障礙（MODS)等。
（一)重癥病例救治場所：（1)重癥病例應(yīng)該轉(zhuǎn)到具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科病房中救治。（2)如果重癥醫(yī)學(xué)科病房不具備隔離條件，應(yīng)該轉(zhuǎn)到其他具備隔離條件的www.med126.com病房救治，但相關(guān)病房必須具備供氧、供氣等基礎(chǔ)條件，并能保證重癥救治相關(guān)設(shè)備（后述)的正常使用。
（二)救治團(tuán)隊(duì)：（1)重癥病例應(yīng)由具備重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，并受過規(guī)范培訓(xùn)、有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)全面救治工作。（2)如果因?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)或相關(guān)科室不具備隔離條件，病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科救治，則必須由上述相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)具體負(fù)責(zé)救治。
（三)重癥救治基本設(shè)備：（1)具備衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號(hào))規(guī)定的基本設(shè)備。（2)可以隨時(shí)調(diào)用血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、血液凈化儀、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀、醫(yī)用震動(dòng)排痰儀、床邊X線機(jī)和超聲診斷儀等設(shè)備。
（四)重癥救治相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)
1、機(jī)械通氣。重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。達(dá)到中度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn))的患者，應(yīng)該考慮及時(shí)建立人工氣道（氣管插管/氣管切開)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。（1)機(jī)械通氣參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行�？梢愿鶕�(jù)病情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥物。但使用肌松藥前應(yīng)該首先使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，重度ARDS患者如不能達(dá)到氧合、潮氣量、呼吸頻率和氣道峰壓等通氣目標(biāo)，可考慮早期短時(shí)使用肌松藥物。（2)通氣期間應(yīng)努力保持SpO2≥95%和/或PaO2≥65mmHg。根據(jù)需要調(diào)整FiO2和PEEP。如果開始使用純氧，當(dāng)氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2)≥200時(shí)，建議逐步降低FiO2，待FiO2≤60%后，再逐步降低PEEP。注意參數(shù)調(diào)整的幅度不宜過大，應(yīng)該努力保持氧合指數(shù)≥200，每調(diào)整一次參數(shù)，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治鲆栽u估效果，再?zèng)Q定后續(xù)各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)整間隔時(shí)間。若使用純氧的同時(shí)PEEP初始設(shè)定水平高于20cmH2O才能維持上述氧合目標(biāo)，建議在氧合指數(shù)≥150-200時(shí)，先逐步降低PEEP水平，直至PEEP水平低于18cmH2O后，再執(zhí)行上述參數(shù)調(diào)整方案。（3)通氣期間要加強(qiáng)氣道管理，慎重實(shí)施需要分離呼吸機(jī)管路的氣道管理方式。應(yīng)該創(chuàng)造條件使用密閉式吸痰管，嚴(yán)格實(shí)施按需吸痰，如果分泌物較多，要發(fā)揮纖支鏡直視下高效管理氣道和醫(yī)用震動(dòng)排痰儀的作用。（4)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮手法肺復(fù)張、俯臥位通氣等措施。
2、循環(huán)支持。加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。最好每小時(shí)計(jì)算一次液體出入量（最少每3小時(shí)計(jì)算一次)，努力實(shí)現(xiàn)出入量平衡。如果休克難以糾正和/或氧合不理想，應(yīng)該進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)（如肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或PICCO)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。
3、血液凈化。出現(xiàn)以下狀況可以考慮使用血液凈化：（1)腎功能損傷進(jìn)行性加重；（2)內(nèi)環(huán)境平衡難以維持；（3)液體出入量難以平衡。血液凈化應(yīng)該盡可能24小時(shí)持續(xù)進(jìn)行，待上述狀況得到有效糾正時(shí)，再逐步減少血液凈化時(shí)間。如果無法持續(xù)進(jìn)行，建議在停機(jī)更換管路時(shí)密切觀察、暫緩上機(jī)，觀察指標(biāo)包括停機(jī)時(shí)患者病情的客觀資料（如呼吸、尿量、血流動(dòng)力學(xué)等臨床情況，以及血?dú)�、生化電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù))，停機(jī)后每1-2小時(shí)再評估一次，決定再上機(jī)的時(shí)機(jī)和后續(xù)治療方案。
4、抗菌藥物的使用。應(yīng)該根據(jù)病人的既往病史、發(fā)病后的治療情況和基礎(chǔ)疾病、臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果等，推測發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物，再根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素。
5、糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法。有以下狀況可以考慮使用激素，總療程一般不超過1周：（1)經(jīng)積極液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物，休克仍難以糾正。具體用法參照感染性休克指南執(zhí)行。（2)肺部滲出多、進(jìn)展快，經(jīng)積極抗感染等綜合治療無法逆轉(zhuǎn)。（3)患者原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病�？蓞⒄栈颊呒韧褂眉に氐那闆r、結(jié)合病情酌情使用。激素用藥期間要注意胃黏膜的保護(hù)和其他相關(guān)并發(fā)癥。
6、其他。應(yīng)當(dāng)重視心肺腎以外其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測并給予相應(yīng)處理；預(yù)防并及時(shí)評估、發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
四、重視醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、收治原則
所有人感染H7N9禽流感病例原則上均應(yīng)落實(shí)就地救治的基本原則。重癥病例經(jīng)治療達(dá)到轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)后，可轉(zhuǎn)到普通隔離病房或科室進(jìn)一步治療。
重癥病例如確需轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)經(jīng)過臨床專家組專家的病情評估，與患者家屬進(jìn)行良好溝通、做好充分的知情告知，并獲得相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門的批準(zhǔn)方可實(shí)施。
附件2
廣東省人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥診療方案
（2014年版)
去冬今春以來，我省部分地區(qū)出現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例， 中醫(yī)藥的救治實(shí)踐證明，中醫(yī)藥早期、全程參與本病治療，可顯著改善癥狀，對阻斷病程發(fā)展、減少重癥病例發(fā)生率和降低患者病死率具有積極作用。根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版)》和國家中醫(yī)藥管理局《人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治專家共識(shí)（2014版)》，結(jié)合嶺南地區(qū)地域特點(diǎn)，制定我省人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥診療方案。
本病屬于中醫(yī)“溫病”范疇，基本符合溫病學(xué)“衛(wèi)氣營血”及“三焦”傳變規(guī)律。發(fā)病急，初期邪毒犯肺或夾濕犯肺，多見衛(wèi)氣或衛(wèi)營同病，表現(xiàn)為高熱、咳嗽；傳變快，疫毒壅肺，耗傷元?dú)猓瑵駶崽叼鰮p及臟腑，表現(xiàn)為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；繼而毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、化源竭絕，表現(xiàn)為四肢厥冷、喘脫；本病恢復(fù)期多表現(xiàn)為余熱未盡，氣虛陰傷；重癥病死率較高。
一、發(fā)病初期多見邪毒犯肺，衛(wèi)氣同病。癥見發(fā)熱，或伴微惡風(fēng)寒，汗少或無汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，或頭重、肌肉疼痛、腹痛腹瀉，舌紅苔薄，脈滑數(shù)。
治 法：清熱解毒，宣肺化濕。
參考藥物及劑量：
桑葉15g 金銀花15g 連翹15g 炒杏仁10g
生石膏30g（先煎) 知母10g 佩蘭 10g 黃芩15
青蒿10 g（后下)生甘草6
加減：高熱無汗加麻黃、荊芥，咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母，腹脹嘔吐加藿香、蒼術(shù)，咽痛加崗梅、土牛膝，疲倦少氣加太子參、大棗，肌痛甚者加羌活、威靈仙，大便不通加大黃、枳實(shí)。
煎服法：水煎服，日1劑，必要時(shí)一日可用2劑，每4-6小時(shí)口服1次。
中成藥：可選用清熱消炎寧膠囊、蓮花清瘟膠囊、雙黃連口服液、抗病毒口服液、清開靈口服液、新雪丹等。
中藥注射液：熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、清開靈注射液等。
二、病情加重，多出現(xiàn)毒熱壅肺，損及肺絡(luò)。癥見持續(xù)發(fā)熱，或壯熱不退，咳嗽，乏力，喘憋氣促，或伴痰中帶血，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或膩，脈數(shù)。
治 法：瀉肺通腑，清熱解毒
參考藥物與劑量：
炙麻黃9g 生石膏30g（先煎) 杏仁10g 大棗10g
全瓜蔞30g 大黃10g 銀花30g 葶藶子30g
枳實(shí)10g 赤芍20g 生甘草5g
煎服法：水煎服，日1劑，必要時(shí)2劑，每4-6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減：煩躁、神昏者，上方送服安宮牛黃丸；痰中帶血重者加仙鶴草、三七粉，正氣不足加人參。
中成藥：可選用清熱消炎寧膠囊、蓮花清瘟膠囊、雙黃連口服液、抗病毒口服液、清開靈口服液、新雪丹等。
中藥注射劑：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射液等。
三、發(fā)病極期，多見毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。癥見高熱難退，煩躁不寧，神識(shí)昏蒙，唇甲青紫，呼吸淺促，痰少色黃，胸腹灼熱，四末不溫或厥逆，腹脹尿少，舌淡暗，苔白膩，脈微欲絕。
治 法：回陽固脫，解毒開竅
參考藥物及劑量：
人參20g（另燉) 炮附子10g（先煎) 山萸肉30g
干姜10g 茯苓20g 炙甘草15g
煎服法：水煎，加用安宮牛黃丸后，每次鼻飼30-50毫升，每2-3小時(shí)1次，或每小時(shí)30毫升胃腸泵入、結(jié)腸滴注。
中藥注射劑：參附注射液、生脈注射液、參麥注射液、血必凈注射液、痰熱清注射液等。
四、恢復(fù)期多見余熱未盡，氣虛陰傷。癥見神倦乏力，氣短，咳嗽遷延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗紅，苔薄白或黃，脈細(xì)。
治 法：清解余熱，益氣養(yǎng)陰
參考藥物與劑量：
太子參20g 麥冬15g 北沙參15g 茯苓15g
炒杏仁10g 生麥芽15g 蘆根20g 炒白術(shù)15g
淮山30g 炒扁豆30g 生甘草5g
煎服方法：水煎服，日一劑。
