靈璧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案(2013版)

靈璧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案

（2013版)

一、指導思想

根據(jù)2013年縣級醫(yī)院醫(yī)療改革和全省新農(nóng)合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，努力引導病人在縣內或基層就診，在《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號)的基礎上，結合《關于調整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》皖衛(wèi)農(nóng)[2012]59號 ，根據(jù)我縣2012年新農(nóng)合運行的實際情況，科學合理使用新農(nóng)合基金，以擴大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應的、具有基本醫(yī)療保障性質的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”)，讓參合病人廣泛得到更多的實惠，特制定本方案內容如下。

二、基本原則

（一)著力引導參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣�點醫(yī)療機構住院。

（二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

 三、統(tǒng)籌基金預算總額分配

新農(nóng)合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預算總額按以下六個部分進行分配：

（一)當年結余基金（含風險基金)。當年統(tǒng)籌基金結余不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金)；統(tǒng)籌基金累計結余不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風險基金)。

 （二)門診統(tǒng)籌基金。占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

（三)一般診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在實行一體化管理的村衛(wèi)生室，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫(yī)療機構上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、績效考核、分期支付”的辦法支付。

(四) 診察費新農(nóng)合支付基金

縣級醫(yī)改的公立醫(yī)院門診及住院診察費按照《縣級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2012〕61號)執(zhí)行。對縣級醫(yī)院門診診察費新農(nóng)合基金支付以參合出院人次數(shù)為基準，與住院藥品及材料費控制情況掛鉤，實行“總額控制、質量考核、按季結算”的辦法支付。

（五)住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金)。即為扣除上述當年結余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一年度定點醫(yī)療機構的實際發(fā)生情況，并結合新農(nóng)合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預算額度。

（六)大病保險支付基金。參照省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財政廳等部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會〔2012〕1012號)文件規(guī)定執(zhí)行。

四、定點醫(yī)療機構分類

省內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構分以下為五類：

I類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級)醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

III類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級)醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

IV類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的III類醫(yī)院。

V類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。V類醫(yī)療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫(yī)療機構可參照V類執(zhí)行。

  五、住院補償

（一)起付線和補償比例

1、起付線設定

不同的醫(yī)療機構實行不同的起付線。起付線的設定是根據(jù)各定點醫(yī)療機構2012年次均住院醫(yī)藥費用水平乘以相關系數(shù)而確定，計算公式如下：

起付線=該醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。其中，“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構2012年度的前9個月和上一年度的后3個月（連續(xù)12個月)的平均數(shù)，計算結果四舍五入取整數(shù)。

 其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機構的X%分別為14%、13%、12%、11%，Ⅴ類醫(yī)療機構的X%為25%。Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別不低于150元、400元、500元、700元。Ⅴ類醫(yī)療機構的起付線不低于800元。具體標準如下：

縣內Ⅰ類醫(yī)療機構起付線為150元。

省內Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構和V類醫(yī)療機構的起付線按照省農(nóng)合辦文件規(guī)定執(zhí)行�？h醫(yī)院起付線420元，中醫(yī)院、二院400元（附縣外就診病人較多醫(yī)院起付線一覽表)。

在省外定點協(xié)議醫(yī)院住院的起付線按上述計算公式統(tǒng)一計算，對惡意轉診至病人集中流向某醫(yī)院起付線按省《關于調整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》皖衛(wèi)農(nóng)[2012]59號文件第四條規(guī)定提高其醫(yī)院起付線為3000元。

對與本統(tǒng)籌地區(qū)無協(xié)議關系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的縣外“雜牌”醫(yī)院和省預警管理的二級以下（含二級)醫(yī)院住院起付線3000元，其可報費用按30%比例予以補償，封頂線1萬元（不執(zhí)行保底)。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內其他醫(yī)療機構”住院，參照執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。

2、補償比例的確定

在省內五類醫(yī)療機構及省外醫(yī)療機構住院費用的補償比例見下表：

有關說明：

（1)多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象A、B類、需要分療程間段多次住院的特殊慢性病年度只設該年度內首次住院起付線。

（2)補償金額與其當次住院總費用相比，如達不到45%，按“保底補償”有關規(guī)定執(zhí)行（詳見后述)。

（3)基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，任何特殊情況下的新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。

（二)保底補償比例（保底線)

（三)封頂線

每位參合人員當年住院補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為25萬元。

（四)住院分娩補助（補償)

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術產(chǎn))定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（五)意外傷害住院補償（不實行即時結報)

1、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場)或工地作業(yè)時負傷等)，新農(nóng)合基金不予補償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

3、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章)，并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼�，供新農(nóng)合經(jīng)辦機構調查備用。

4、對調查后無他方責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用起付線以上的部分，按50%的比例給予補償，年度封頂4萬元，不實行保底。調查后仍無法判定有無他方責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，年度封頂2萬元，不實行保底。

5、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

（六)住院費用支付實行總額預算管理。深化和推進實行縣內公立定點醫(yī)療機構、縣外協(xié)議定點醫(yī)療機構總gydjdsj.org.cn/zhuyuan/額預算管理。

（七)繼續(xù)推動實施按病種付費工作。擴大實施范圍，相關病種必須結合臨床路徑管理。

六、門診補償

（一)普通慢性病門診補償

1、普通慢性病門診補償，設該年度內首次起付線50元，其可補償費用的補償比例50%，慢性病年度補償總額上限為3000元，縣內定點醫(yī)療機構應即時結報，村級衛(wèi)生室不開展慢性病結報。

慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退)、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕)性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、丙肝、溶血性貧血、戊肝、干燥綜合癥。

2、特殊慢性病的門診補償，設該年度內首次起付線，根據(jù)就診醫(yī)院類別參照住院起付線設置門診起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指針對該病必須（或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用�！奥�特病”的鑒定和認定程序要嚴格按照《靈璧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（二)普通門診補償

1、參合患者在縣內定點醫(yī)療機構門診實際發(fā)生的可補償費用（不含一般診療費)，縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、村級補償比例分別為35%、45%、45%。靈璧縣二院、中醫(yī)院門診按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)級比例，靈璧縣婦幼保健所門診按縣級比例執(zhí)行。村級醫(yī)療機構每位參合人員當日門診補償費用不得超過15元，每年每人封頂50元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構每位參合人員當日門診補償費用不得超過60 元。參合戶為單位設立累計年度封頂線,參合戶門診補償累計封頂線為人均200元。

2、嚴格管理門診統(tǒng)籌基金，按門診基金的20%實行總額預算管理，按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，統(tǒng)籌使用門診統(tǒng)籌基金。原則上當年用完，超支不補。

（三)大額門診

非特殊慢性病患者在縣外二級以上公立醫(yī)療機構產(chǎn)生的大額門診費用，根據(jù)就診醫(yī)院類別參照住院起付線設置門診起付線。其門診醫(yī)藥費用中的可補償費用起付線以上的部分，按50%的比例給予補償，不實行保底，年度補償總額封頂限為3000元。

七、其他補償

（一)住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項)特殊檢查（治療)費用按80%計入可補償費用；單次（項)特殊治療性的材料費用，國內生產(chǎn)的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

（二)按照衛(wèi)生部、財政部、民政部《關于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（ 衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號)的要求，本年度出生的新生兒，父母雙方同時參合的可隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，有一方或雙方都沒參合的，新生兒參合需全額繳納當年各級財政配套資金，自第二年起按規(guī)定隨父母一起繳納參合費用。

（三)參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補助比例提高到50%。

（四)自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件、保險公司結報單據(jù)和保險合同原件等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待�？h外打工患者就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用在所在單位其他基金補助過的，新農(nóng)合按費用余額進行補償（限普通住院)。

（五)參合患者在縣級以上定點醫(yī)療機構住院前3日的門診檢查費用以及住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關的門診檢查費用按規(guī)定標準納入本次住院的可補償范圍，按當次住院報補類型結算，不包括住院期間的門診檢查和門診取藥費用。

（六)實行逐級轉診和雙向轉診制度。參合患者可在縣內任何一家新農(nóng)合定點醫(yī)療機構選擇首診，確需轉診的，由首診醫(yī)療機構實行逐級轉診，即村衛(wèi)生室轉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉縣級醫(yī)院；確需轉往縣外上級醫(yī)院（含同級專科醫(yī)院)的參合患者，轉診時由縣級醫(yī)院轉診辦和新農(nóng)合管理中心辦理審核手續(xù)，縣醫(yī)院轉診辦并于當日將轉診信息報縣農(nóng)合中心備案。

在縣級及以上定點醫(yī)療機構就診患者在病情基本穩(wěn)定情形下應轉往縣內住地就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療，直至治愈出院，以最大限度維護參合患者利益。

凡未按規(guī)定程序轉診的，將在正常住院補償比例基礎上下調5%報補。對因縣內醫(yī)療機構的醫(yī)生錯誤引導而造成參合患者未按規(guī)定程序辦理轉診手續(xù)的，將追究該醫(yī)生的相關責任。

（七)醫(yī)療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。

八、就醫(yī)管理與監(jiān)督

（一)具備定點資格的醫(yī)療服務機構，要與縣農(nóng)合管理中心簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確責任、權利和義務。

（二)定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛定點醫(yī)療機構標牌，供參合農(nóng)民識別；在顯著位置宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合補償政策，公布就診及報銷流程，公示醫(yī)療服務項目價格、參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償情況等；在出院結算或出院結報窗口設置意見箱，公布投訴、舉報電話，認真收集與處理參合農(nóng)民的投訴、意見和建議。

（三)各定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員對新農(nóng)合有關政策和規(guī)定的學習、宣傳，嚴格遵守有關規(guī)章制度，增強費用控制意識，次均住院費用應控制在合理范圍內。出院帶藥根據(jù)病情控制在7日量內。切實為參合人員提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。因病情確需要使用基本用藥目錄之外藥品或提供自費服務項目的，必須征得患者或其家屬同意簽字后方可使用，否則，參合人員有權拒付相關費用，縣農(nóng)合管理中心也不予審核報銷。參合患者《目錄》外用藥費用，已經(jīng)醫(yī)改的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構和村級衛(wèi)生室嚴格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》用藥制度，縣級定點醫(yī)療機構（或二級醫(yī)院)不得超過10%，省市級定點醫(yī)療機構（或三級醫(yī)院)不得超過25%。

（四)參合患者需住院治療時，經(jīng)治醫(yī)生要根據(jù)病情需要，嚴格把握住院指征，對確需住院治療的病人方可辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機構應將參合患者門診處方或住院每日費用清單交患者或親屬或委托人簽名，要做到合理收治、合理診療、合理用藥。

（五)各醫(yī)療機構盡可能健全HIS系統(tǒng)，與新農(nóng)合管理中心互聯(lián)互通，實行刷卡直接報銷。完善電子病歷、電子處方。發(fā)揮信息化系統(tǒng)的優(yōu)勢，提高病歷書寫質量。各醫(yī)院電子病歷應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和新農(nóng)合費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、目錄外藥品使用比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。 

（六)定點醫(yī)療機構要積極配合新農(nóng)合管理中心核查參合農(nóng)民住院情況與住院費用情況，根據(jù)省市新農(nóng)合檢查驗收特色，為加強醫(yī)療機構新農(nóng)合病歷管理，出院結算時通過病歷，并保證新農(nóng)合病歷資料客觀、真實、完整。醫(yī)療機構要加強新農(nóng)合檔案管理工作，應當成立新農(nóng)合檔案管理部門并配備專職人員，具體負責本機構新農(nóng)合結報材料及門（急)診病歷和住醫(yī)學全在線院病歷的收集、保存、調閱等管理工作，對新農(nóng)合相關資料統(tǒng)一裝訂歸檔，任何人不得遺失、留存、轉移或損毀新農(nóng)合資料檔案，嚴防檔案遺失和失泄密事件的發(fā)生。

（七)五保戶、低保戶等弱勢群體就醫(yī)應在戶籍所在地 的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構就近就醫(yī)，任何醫(yī)療機構不得違規(guī)車接車送變相吸引、轉診弱勢患者。

（八)對已參合農(nóng)民在下一年未繼續(xù)參合者，原就診卡信息自動作廢，卡要適當保存不得遺失，再下一年度參合后導入信息仍可繼續(xù)循環(huán)使用。

（本方案由縣衛(wèi)生部門負責解釋，過去文件中與本方案規(guī)定相沖突的內容不再執(zhí)行。)